医院质量理体系
医疗质量医院生存根推进医院发展支柱体现医院综合竞争力重指标更加科学高效做医院医疗质量理工作保障医院医疗安全建立医院医疗质量理体系
目标
通医疗质量理体系建设院医疗质量理工作达规范化科学化系统化效避免减少医疗服务活动中造成直接潜医疗伤害医疗风险控制程度
二组织理
（）成立医院医疗质量安全理委员会委员会委员院长XXX副委员业务副院长XXX兼职部门负责相关工作员兼委员XXX院长医疗质量理委员会第责负责委员会全面工作
第责工作职责
负责全院医疗护理院感教学科研等项业务工作
1持制定健全医院医疗业务理制度
2督促检查科室医疗制度医疗常规操作规程执行情况
3深入科室解检查关诊断治疗护理院感等情况定期分析医疗指标完成情况纠正医疗护理工作中出现偏差断提高医疗护理质量
4持指挥全院性会诊型抢救学术交流新技术项目开展等医疗技术活动做出科学决策
5负责组织实施床科研教学员工医疗保健等工作
6常深入科室解病诊情况征求病意见督促医护员断改进服务工作
7组织检查转诊会诊疫情报告预防保健卫生宣教工作
8医疗业务部门床医技科室职业道德建设医疗服务措施等进行例行检查发现问题时处理保证医疗工作正常序开展
9实施员工学新技术新业务创造条件开展医疗技术新项目断提高医疗技术水服务质量完成总理委托行发展工作
10处理医院医疗纠纷等突发事件
委员会职责：
1负责全院医疗质量护理质量院感药事医技病案理输血质量等工作
2负责医疗质量理员进行质量教育培训工作断提高全院员工质量意识树立质量第观念
3制定医院质量理标准质量控制评价体系组织实施制定关质量理制度进行质量考核奖惩
4根医院发展情况调整修订医疗服务质量理质量控制评价体系保证医疗服务质量持续改进
5负责组织实施医疗医技药事护理院感输血病案质量检查评价考核提出整改措施反馈情况检查落实等工作
6协调部门科室质量理环节组织科室质量理组开展活动负责督促检查科室部门质量理工作
7负责调查分析医院发生医疗护理缺陷原判定缺陷性质制定改进控制措施组织医疗差错医疗纠纷医疗事鉴定工作
8做医疗服务质量分析院领导决策提供参考学国外先进理验断提升医疗质量理水组织医护员进行业务学三基三严培训考核开展新技术新项目进行审核规定报
9季度召开次委员会工作会议讨审定医疗质量护理质量院感药事医技病案输血质量理中存问题提出落实整改措施特殊情况时召开会议
10委员会全面负责委员会项工作副协助做委员会相关工作秘书委员会领导负责开展委员会日常工作组织筹备委员会会议负责会议记录会议文件保
（二）床科室科室护士长牵头科室骨干成员参成立医疗质量控制组
职 责：
1科室质量理组科领导负责科室质量理教育培训
2负责执行落实项医疗护理质量关规章制度执行情况进行监督检查包括查纠病历评审纠纷事报告处理整改措施记录
3持续落实核心制度常抓懈
4院感医疗质控求严格科室质量控制工作遵守合理药原月少应1次质量控制活动医疗质量中存缺陷应改进措施时纠正
5加强医疗技术准入理规范开展新技术手术理严格执行手术分级授权理制度严格围手术期相关讨安全核查制度保障医疗 安全稳步提高医疗水
三容
（）建立健全医疗质量相关制度院医疗质量理规范化制度化
国家相关卫生法律法规执业医师法河北省病历书写基规范医疗机构理条例医疗事处理条例中华民国侵权责法等标准结合医院实际情况组织部门相关专家断完善医院医疗护理核心制度技术规范相关规章制度完善制度体系建设
健全科室工作制度级员岗位职责落实科室级医务员责权利
（二）完善质控体系强化质量监督
1健全医疗质量监控组织级组织严格履行职责
医院建立全员参层次动态三级医疗质控网络（院级质控职部门质控科室质控质控）制定质控目标明确质控网络工作职责分工级组织定期开展监督检查效进行控互控实施环节终末医疗质量全面监控促进院领导职部门业务科室间理互动形成全员参全院齐抓医疗质量良格局
（1）级网络：科室医务员进行控互控医务员切实做质量身边做起约束互相监督科质控员（质控医师质控护师质控技师）严格医院规章制度质控标准实时监控科相关部门医疗质量动态检查项规章制度技术操作规程贯彻执行医疗文件书写质量报告科医疗差错情况提出改进医疗质量合理化建议
（2）二级网络：科室科护士长质控员组成科室质控组实施第二级质控月计划组织科室医疗护理技术质量测评工作根相应质控指标时检查全科医务员履行工作职责情况分析科室病投诉情况质量缺陷问题查找医疗隐患时制定质量改进方案措施设计新质量目标实现科室单位组织理严密性规章制度严肃性技术操作严格性床思维严谨性
（3）三级网络：医院医疗质量理委员医护质量理工作关职部门负责实施第三级质控护理部月进行次院护理质量检查院感办院感染进行全面综合性监控目标监控时掌握医院感染动态做院感染调查预防消毒隔离等控制工作医务科负责督促协调述职部门科室考评工作收集反馈层面质控信息定期定期重点深入科室开展医疗调研工作调查核实医疗缺陷情况检查结果时书面反馈关科室制订考评标准质量控制方案组织月次医疗质量专项检查工作定期抽查种医疗文件书写质量医生值班岗情况等
2 突出重点握关键加强薄弱环节质控
实施环节质量重点全程控制理模式尤抓重点环节重点科室重点群易出医疗安全问题重点质量环节采全面检查抽样检查定期检查采取相应控制措施时纠正存质量问题
（1）针病历质量监控位情况加强病案文书质量理住院病历实施三级质量控制：①科室质控员负责科室住院病历档前质量监控工作②病案室工作员检查病历完整性缺陷病历（资料缺失记录全等）时登记通知修正次质检合格方档入库
（2）实行月次医疗质量查房制度检查员业务副院长医务科护理部药剂科院感部门等关员组成容包括：①检查项规章制度三级查房制度抢救制度会诊制度术前讨制度死亡病例讨制度等贯彻执行情况②检查医疗护理文书质量疑难病例讨会诊记录病诊断检查治疗否合理效急危重病抢救否时外科重点检查围手术期处理发症院感染处理等③疑难危重病组织进行专项检查分析诊断治疗中难点提出处理意见次查房情况定期通报形式发科室互相学验改正足提高医疗质量
3 强化约束机制严格实施奖惩制度做奖罚分明责明确
（1）运激励约束相结合方式月医疗质量交叉检查考评分数纳入科室综合目标考核作科室绩效评价指标科室奖金分配员评聘晋升晋级挂钩增强质控工作约束力
（2）质量理工作突出科室予精神物质奖励
（3）建立医疗缺陷责追究制度违反医疗规章制度者坚决严肃处理视情节轻重医院相关规定予相应济处罚延迟责评聘晋升发生重医疗差错事科室取消年终评优资格承担相应济赔偿责
全院级质控网络成员履行职责层级质控三级检查动态监控级级负责双反馈环节紧密结合形成分片分点查互控闭环监控体系加日常质控工作督查力度
（三）建立健全检查考核标准完善医疗质量评价体系建设医疗质量评价体系规范化标准化
1组织专家修订项医疗质量检查考核标准制度建立健全考核标准制度执行考核标准医务员法执业考核标准患者安全考核标准医疗文书考核标准等规范医疗质量理检查工作科学高效推动医疗质量持续改进
2质控容强调质量问题否整改措施改进措施否时突出医疗质量持续改进形成质控良性循环
（四）实施床路径加强病种质量理
规范床诊疗行提高医疗质量保障医疗安全力推进院床路径工作
（五）建立效医患沟通机制保障患者知情意权利
鉴国知名医院成功验进步完善医疗知情告知统项诊疗操作知情意书容格式患者时解掌握治疗信息配合医务员完成治疗效防范安全隐患医疗纠纷提供知情保障
（六）严格医疗技术准入理防范医疗风险 保证医疗安全
严格医疗技术床应理办法医院新技术新材料准入制度相关规定严医疗技术准入关认真执行级手术准入制度规定引进应新技术新项目必须符合国家关法律法规求违背医学伦理道德严格执行新技术新项目申报评审工作
（七）加强医疗质量培训强化医务员质量控制意识营造良质量文化氛围
1开展全方位途径层面医疗质量培训工作
2医护员定期开展医疗法律法规维权律医疗安全讲座加强法行医法制观念增强防范医疗差错事力
3加强岗前培训继续教育工作提高医务员业务素质
（1）新床医师进行岗前培训轮转考核加强基础理基操作基技学（2）认真抓岗员业务学计划重点进行形式样新知识新技术培训住院医师加强三基三严重点规范化培训专科员突出高精尖专科技术培训选派技术骨干省外医院进修提高专业技水（3）具备执业资格达执业标准医务员计划针性加强执业技培训考核
（八）加强信息理系统建设提升医疗质量理水
利医院信息理系统医疗质量进行实时动态监控年新趋势院步工作中加强医院信息系统建设医疗质量监测缺陷监控环节质量警示分析纳入信息系统医院质量理网络化信息化数字化台化提高医疗质量控制理效率水
附件1：
医院医疗质量理委员会
委员：院 长 XXX
副委员：业务院长XXX
委 员：院感科 XXX
护理部 XXX
药剂科 XXX
检验科 XXX
功科 XXX
床科室 XXX
附件2：部分医疗质量控制组员名单
1科：组长：XXX
副组长：XXX
成 员：XXX
2外科：组 长：XXX
副组长：XXX
成 员：XXX
3．妇科：组 长：XXX
副组长：XXX
成 员：XXX
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医疗质量医院生存根推进医院发展支柱体现医院综合竞争力重指标更加科学高效做医院医疗质量理工作保障医院医疗安全建立医院医疗质量理体系
目标
通医疗质量理体系建设院医疗质量理工作达规范化科学化系统化效避免减少医疗服务活动中造成直接潜医疗伤害医疗风险控制程度
二组织理
（）成立医院医疗质量安全理委员会委员会委员院长XXX副委员业务副院长XXX兼职部门负责相关工作员兼委员XXX院长医疗质量理委员会第责负责委员会全面工作
第责工作职责
负责全院医疗护理院感教学科研等项业务工作
1持制定健全医院医疗业务理制度
2督促检查科室医疗制度医疗常规操作规程执行情况
3深入科室解检查关诊断治疗护理院感等情况定期分析医疗指标完成情况纠正医疗护理工作中出现偏差断提高医疗护理质量
4持指挥全院性会诊型抢救学术交流新技术项目开展等医疗技术活动做出科学决策
5负责组织实施床科研教学员工医疗保健等工作
6常深入科室解病诊情况征求病意见督促医护员断改进服务工作
7组织检查转诊会诊疫情报告预防保健卫生宣教工作
8医疗业务部门床医技科室职业道德建设医疗服务措施等进行例行检查发现问题时处理保证医疗工作正常序开展
9实施员工学新技术新业务创造条件开展医疗技术新项目断提高医疗技术水服务质量完成总理委托行发展工作
10处理医院医疗纠纷等突发事件
委员会职责：
1负责全院医疗质量护理质量院感药事医技病案理输血质量等工作
2负责医疗质量理员进行质量教育培训工作断提高全院员工质量意识树立质量第观念
3制定医院质量理标准质量控制评价体系组织实施制定关质量理制度进行质量考核奖惩
4根医院发展情况调整修订医疗服务质量理质量控制评价体系保证医疗服务质量持续改进
5负责组织实施医疗医技药事护理院感输血病案质量检查评价考核提出整改措施反馈情况检查落实等工作
6协调部门科室质量理环节组织科室质量理组开展活动负责督促检查科室部门质量理工作
7负责调查分析医院发生医疗护理缺陷原判定缺陷性质制定改进控制措施组织医疗差错医疗纠纷医疗事鉴定工作
8做医疗服务质量分析院领导决策提供参考学国外先进理验断提升医疗质量理水组织医护员进行业务学三基三严培训考核开展新技术新项目进行审核规定报
9季度召开次委员会工作会议讨审定医疗质量护理质量院感药事医技病案输血质量理中存问题提出落实整改措施特殊情况时召开会议
10委员会全面负责委员会项工作副协助做委员会相关工作秘书委员会领导负责开展委员会日常工作组织筹备委员会会议负责会议记录会议文件保
（二）床科室科室护士长牵头科室骨干成员参成立医疗质量控制组
职 责：
1科室质量理组科领导负责科室质量理教育培训
2负责执行落实项医疗护理质量关规章制度执行情况进行监督检查包括查纠病历评审纠纷事报告处理整改措施记录
3持续落实核心制度常抓懈
4院感医疗质控求严格科室质量控制工作遵守合理药原月少应1次质量控制活动医疗质量中存缺陷应改进措施时纠正
5加强医疗技术准入理规范开展新技术手术理严格执行手术分级授权理制度严格围手术期相关讨安全核查制度保障医疗 安全稳步提高医疗水
三容
（）建立健全医疗质量相关制度院医疗质量理规范化制度化
国家相关卫生法律法规执业医师法河北省病历书写基规范医疗机构理条例医疗事处理条例中华民国侵权责法等标准结合医院实际情况组织部门相关专家断完善医院医疗护理核心制度技术规范相关规章制度完善制度体系建设
健全科室工作制度级员岗位职责落实科室级医务员责权利
（二）完善质控体系强化质量监督
1健全医疗质量监控组织级组织严格履行职责
医院建立全员参层次动态三级医疗质控网络（院级质控职部门质控科室质控质控）制定质控目标明确质控网络工作职责分工级组织定期开展监督检查效进行控互控实施环节终末医疗质量全面监控促进院领导职部门业务科室间理互动形成全员参全院齐抓医疗质量良格局
（1）级网络：科室医务员进行控互控医务员切实做质量身边做起约束互相监督科质控员（质控医师质控护师质控技师）严格医院规章制度质控标准实时监控科相关部门医疗质量动态检查项规章制度技术操作规程贯彻执行医疗文件书写质量报告科医疗差错情况提出改进医疗质量合理化建议
（2）二级网络：科室科护士长质控员组成科室质控组实施第二级质控月计划组织科室医疗护理技术质量测评工作根相应质控指标时检查全科医务员履行工作职责情况分析科室病投诉情况质量缺陷问题查找医疗隐患时制定质量改进方案措施设计新质量目标实现科室单位组织理严密性规章制度严肃性技术操作严格性床思维严谨性
（3）三级网络：医院医疗质量理委员医护质量理工作关职部门负责实施第三级质控护理部月进行次院护理质量检查院感办院感染进行全面综合性监控目标监控时掌握医院感染动态做院感染调查预防消毒隔离等控制工作医务科负责督促协调述职部门科室考评工作收集反馈层面质控信息定期定期重点深入科室开展医疗调研工作调查核实医疗缺陷情况检查结果时书面反馈关科室制订考评标准质量控制方案组织月次医疗质量专项检查工作定期抽查种医疗文件书写质量医生值班岗情况等
2 突出重点握关键加强薄弱环节质控
实施环节质量重点全程控制理模式尤抓重点环节重点科室重点群易出医疗安全问题重点质量环节采全面检查抽样检查定期检查采取相应控制措施时纠正存质量问题
（1）针病历质量监控位情况加强病案文书质量理住院病历实施三级质量控制：①科室质控员负责科室住院病历档前质量监控工作②病案室工作员检查病历完整性缺陷病历（资料缺失记录全等）时登记通知修正次质检合格方档入库
（2）实行月次医疗质量查房制度检查员业务副院长医务科护理部药剂科院感部门等关员组成容包括：①检查项规章制度三级查房制度抢救制度会诊制度术前讨制度死亡病例讨制度等贯彻执行情况②检查医疗护理文书质量疑难病例讨会诊记录病诊断检查治疗否合理效急危重病抢救否时外科重点检查围手术期处理发症院感染处理等③疑难危重病组织进行专项检查分析诊断治疗中难点提出处理意见次查房情况定期通报形式发科室互相学验改正足提高医疗质量
3 强化约束机制严格实施奖惩制度做奖罚分明责明确
（1）运激励约束相结合方式月医疗质量交叉检查考评分数纳入科室综合目标考核作科室绩效评价指标科室奖金分配员评聘晋升晋级挂钩增强质控工作约束力
（2）质量理工作突出科室予精神物质奖励
（3）建立医疗缺陷责追究制度违反医疗规章制度者坚决严肃处理视情节轻重医院相关规定予相应济处罚延迟责评聘晋升发生重医疗差错事科室取消年终评优资格承担相应济赔偿责
全院级质控网络成员履行职责层级质控三级检查动态监控级级负责双反馈环节紧密结合形成分片分点查互控闭环监控体系加日常质控工作督查力度
（三）建立健全检查考核标准完善医疗质量评价体系建设医疗质量评价体系规范化标准化
1组织专家修订项医疗质量检查考核标准制度建立健全考核标准制度执行考核标准医务员法执业考核标准患者安全考核标准医疗文书考核标准等规范医疗质量理检查工作科学高效推动医疗质量持续改进
2质控容强调质量问题否整改措施改进措施否时突出医疗质量持续改进形成质控良性循环
（四）实施床路径加强病种质量理
规范床诊疗行提高医疗质量保障医疗安全力推进院床路径工作
（五）建立效医患沟通机制保障患者知情意权利
鉴国知名医院成功验进步完善医疗知情告知统项诊疗操作知情意书容格式患者时解掌握治疗信息配合医务员完成治疗效防范安全隐患医疗纠纷提供知情保障
（六）严格医疗技术准入理防范医疗风险 保证医疗安全
严格医疗技术床应理办法医院新技术新材料准入制度相关规定严医疗技术准入关认真执行级手术准入制度规定引进应新技术新项目必须符合国家关法律法规求违背医学伦理道德严格执行新技术新项目申报评审工作
（七）加强医疗质量培训强化医务员质量控制意识营造良质量文化氛围
1开展全方位途径层面医疗质量培训工作
2医护员定期开展医疗法律法规维权律医疗安全讲座加强法行医法制观念增强防范医疗差错事力
3加强岗前培训继续教育工作提高医务员业务素质
（1）新床医师进行岗前培训轮转考核加强基础理基操作基技学（2）认真抓岗员业务学计划重点进行形式样新知识新技术培训住院医师加强三基三严重点规范化培训专科员突出高精尖专科技术培训选派技术骨干省外医院进修提高专业技水（3）具备执业资格达执业标准医务员计划针性加强执业技培训考核
（八）加强信息理系统建设提升医疗质量理水
利医院信息理系统医疗质量进行实时动态监控年新趋势院步工作中加强医院信息系统建设医疗质量监测缺陷监控环节质量警示分析纳入信息系统医院质量理网络化信息化数字化台化提高医疗质量控制理效率水
附件1：
医院医疗质量理委员会
委员：院 长 XXX
副委员：业务院长XXX
委 员：院感科 XXX
护理部 XXX
药剂科 XXX
检验科 XXX
功科 XXX
床科室 XXX
附件2：部分医疗质量控制组员名单
1科：组长：XXX
副组长：XXX
成 员：XXX
2外科：组 长：XXX
副组长：XXX
成 员：XXX
3．妇科：组 长：XXX
副组长：XXX
成 员：XXX
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