____镇____村委____组
_____
家庭情况相关材料
____镇____村委脱贫攻坚责组
二零七年十月
目录
家庭基情况
1基情况（参考附件1） 2收入状况（参考附件1）
3老户赡养协议（参考附件2）
二四保障情况（参考附件3）
（）住房保障情况
（二）学情况
（三）医疗保障情况
（四）安全饮水情况
三民评议会议记录（复印件）
四责组出具证明（参考附件4）
出综合判定意见责组全体签字认签字
五相关证件
附件1
***家庭基情况
户***男身份证号 412828*******45362016年病配偶**女身份证号 412828********4529夫妻育三子已三子分户生活年**便生活清净方便愿意子生活长子***身份证号 412828*******4512家6口具备电工技术常年外务工已父母分户生活次子***身份证号 412828********4516家4口公办教师**明英中学教全家
4口父母户口实际起生活**县城居住三子***身份证号 412828*******453X家4口父母分户生活懂电工技术常年外出务工说搞装修包工头年收入观
收入状况
（）土收入
该户**拥耕4亩年迈耕子耕种亩补贴（1122元亩）年领取获补贴4488元
（二）赡养费收入
**三子生活条件相较完全赡养老义务力子年1200元付出赡养费年获取赡养费3600元
综**年收入40488元均纯收入40488元
附件2
赡养协议
赡养：**
赡 养 ：***
维护老年合法权益弘扬中华民族尊老敬老养老传统美德发挥家庭养老基础作促进家庭睦谐切实保障老年晚年生活根宪法中华民国老年权益保障法婚姻法等关规定赡养赡养签订家庭赡养协议
赡养容
1赡养愿独生活
2赡养生活等切费成年子女承担月付民币_____元赡养费分半年半年两次付清
3果赡养生病需住院治疗费成年子女承担
4赡养终老需切费成年子女承担
二附
1协议永久性契约赡养必须切实遵守赡养关系存然终止日
2赡养执行协议约定义务愿意接受法强制执行
3协议村委会监督执行
4协议司法公证
5协议未事项参中华民国老年权益保障法办理
6协议式三份赡养赡养村委执份
赡养（签字手印）： 年 月 日
赡养（签字手印）： 年 月 日
监督单位（盖章）： 年 月 日
附件3
__________四保障情况
住房保障：
该户房屋 间 结构 方米否危房
结： （）住房安全
（二）住房安全力改造
（三）住房安全没力改造
三种情况三选果第三种情况应纳入贫困户
二学保障：
（）该户学生
（二）否存贫辍学学致贫
两种情况二选
三医疗保障：
该户参加城乡居民医疗保险病保险医疗保障
四饮水安全：
该户饮水安全（县基存饮水安全问题水质取水量取水时间均问题）
附件4
证 明
兹证明村荒坡村民组户汪青身份证412828194507204536
家庭口1村脱贫责组核实该户年度家庭纯收入4048元均纯收入4048元收入稳定超国家贫困线全家参加新农合病保险义务教育保障（义务教育阶段辍学学生）住房安全
根贫困户识标准该户符合贫困户标准
农户签字：
______村脱贫责组成员签字：
包组村干部签字：
____________村委会
2017年10月31日
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____镇____村委____组
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家庭情况相关材料
____镇____村委脱贫攻坚责组
二零七年十月
目录
家庭基情况
1基情况（参考附件1） 2收入状况（参考附件1）
3老户赡养协议（参考附件2）
二四保障情况（参考附件3）
（）住房保障情况
（二）学情况
（三）医疗保障情况
（四）安全饮水情况
三民评议会议记录（复印件）
四责组出具证明（参考附件4）
出综合判定意见责组全体签字认签字
五相关证件
附件1
***家庭基情况
户***男身份证号 412828*******45362016年病配偶**女身份证号 412828********4529夫妻育三子已三子分户生活年**便生活清净方便愿意子生活长子***身份证号 412828*******4512家6口具备电工技术常年外务工已父母分户生活次子***身份证号 412828********4516家4口公办教师**明英中学教全家
4口父母户口实际起生活**县城居住三子***身份证号 412828*******453X家4口父母分户生活懂电工技术常年外出务工说搞装修包工头年收入观
收入状况
（）土收入
该户**拥耕4亩年迈耕子耕种亩补贴（1122元亩）年领取获补贴4488元
（二）赡养费收入
**三子生活条件相较完全赡养老义务力子年1200元付出赡养费年获取赡养费3600元
综**年收入40488元均纯收入40488元
附件2
赡养协议
赡养：**
赡 养 ：***
维护老年合法权益弘扬中华民族尊老敬老养老传统美德发挥家庭养老基础作促进家庭睦谐切实保障老年晚年生活根宪法中华民国老年权益保障法婚姻法等关规定赡养赡养签订家庭赡养协议
赡养容
1赡养愿独生活
2赡养生活等切费成年子女承担月付民币_____元赡养费分半年半年两次付清
3果赡养生病需住院治疗费成年子女承担
4赡养终老需切费成年子女承担
二附
1协议永久性契约赡养必须切实遵守赡养关系存然终止日
2赡养执行协议约定义务愿意接受法强制执行
3协议村委会监督执行
4协议司法公证
5协议未事项参中华民国老年权益保障法办理
6协议式三份赡养赡养村委执份
赡养（签字手印）： 年 月 日
赡养（签字手印）： 年 月 日
监督单位（盖章）： 年 月 日
附件3
__________四保障情况
住房保障：
该户房屋 间 结构 方米否危房
结： （）住房安全
（二）住房安全力改造
（三）住房安全没力改造
三种情况三选果第三种情况应纳入贫困户
二学保障：
（）该户学生
（二）否存贫辍学学致贫
两种情况二选
三医疗保障：
该户参加城乡居民医疗保险病保险医疗保障
四饮水安全：
该户饮水安全（县基存饮水安全问题水质取水量取水时间均问题）
附件4
证 明
兹证明村荒坡村民组户汪青身份证412828194507204536
家庭口1村脱贫责组核实该户年度家庭纯收入4048元均纯收入4048元收入稳定超国家贫困线全家参加新农合病保险义务教育保障（义务教育阶段辍学学生）住房安全
根贫困户识标准该户符合贫困户标准
农户签字：
______村脱贫责组成员签字：
包组村干部签字：
____________村委会
2017年10月31日
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