理州遍访贫困村访谈问卷
访 问 者：姓名： 单位： 职务：
访 问 ： 州（市） 县（市区） 乡（镇） 村
访问者：姓名： 性： 年龄：
身份（村干部村民）： 联系电话：
访谈日期： 年 月 日
贫困村基情况
（）然村 户 劳动力 中外出务工 全村建档立卡贫困口 户 贫困发生率 全村低保口 户 中五保户 低保户 户
（二）国土面积 方公里耕面积 亩林面积 亩林果园 亩荒山荒坡 亩产业
发展产业贫困户 户
（三） （填）村集体济组织（农民合作社） 参加合作社贫困户
户年村级集体济收入 元
（四）基础设施建设情况
1行政村乡镇否通沥青（水泥）路？
□通 □通 通 公里
2 然村村道路硬化
3行政村否卫生室？
□ □
4行政村否文化（图书）室？
□ □
5行政村否通广播电视？
□ □否
6行政村否通宽带？
□ □否
7没实现饮水安全 户
8住房住危房 户
（五）村里否发生影响社会稳定问题？
□没 □济类 □安全生产类 □治安类
□刑事类 □
（六）驻村结帮扶工作开展情况
1村里否驻村工作队（组）？
□ □没
2驻村干部否帮助村里拟定发展思路？
□ □否
3驻村干部否帮助村里解决实际问题？
□ □否
4村里贫困户否干部结帮扶？
□ □否
二致贫原
（七）导致村贫困原（选）
□交通便 □饮水困难 □社会事业落
□电困难 □通讯设施落 □缺少劳动力
□缺少致富办法 □缺技术 □病方便
□然灾害突发事件 □
三帮扶需求
（八）希帮扶需求（选）
□结帮扶 □产业发展
□旅游业带动 □山高效农业带动
□建筑建材业带动 □第三产业
□教育培训 □村组道路硬化
□便民侨建设 □饮水安全
□生态移民搬迁 □电网升级改造
□解决电话宽带 □村寨整治
□村级集体济组织建设 □学校建设
□卫生室建设 □文化室建设
□农家书屋建设 □
（九）扶贫开发什意见建议
四访问者建议
（十）建议村级集体发展
（1）
（2）
（3）
（十）建议采取脱贫致富措施
（1）
（2）
（3）
理州遍访贫困村回访问卷
回 访 者：姓名： 单位： 职务：
访 问 ：理（州） 县 乡（镇） 村
回访者：姓名： 性： 年龄： 民族：
身份（村干部村民）
身份证号： 联系电话
回访日期： 年 月 日
驻村结帮扶工作开展情况
（）村里否驻村工作组？
□ □没
选驻村工作组否帮助村里解决实际问题？
□ □否
（二）否村里贫困户干部结帮扶？
□ □否
选结干部年 次选否 户没干部结帮扶
二受扶持情况
□结帮扶 □产业发展 □工业化带动
□城镇化带动 □旅游业带动 □山高效农业带动
□建筑建材业带动 □第三产业 □教育培训
□村组道路硬化 □产业路
□便民侨建设 □安全饮水 □生态移民搬迁
□电网升级改造 □解决电话宽带 □村庄整治
（三）措施（选）
□村级集体济组织建设 □学校建设
□卫生室建设 □文化室建设 □农家书屋建设
□
三行政村发展现状
（四）然村 户 劳动力 中：外出务工 贫困口 户 贫困发生率 低保口 户
中五保户 低保户 户
（五）村否已出列（脱贫）？
□ □否
（六）国土面积 方公里田 亩 亩林面积 亩林果园 亩荒山荒坡 亩产业 发展产业贫困户 户
（七）（填） 村集体济组织（农民合作社）？ 参加合作社贫困户 户年村级集体济收入 万元
（八）基础设施建设情况
1行政村乡镇否通沥青（水泥）路？
□通 □通 通 公里
2 然村道路硬化
3行政村否卫生室？
□ □否
4行政村否文化室？
□ □否
5行政村否通广播电视？
□ □否
6 行政村否通宽带？
□ □否
7没达安全饮水 户
8住房住危房 户
（九）村里否发生影响社会稳定问题？
□没 □济类 □安全生产类 □治安类
□刑事类 □
村委会领导审核（签字）：
乡（镇）领导审核（签字）：
帮户干部签字： 包村单位负责签字：
6
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访 问 者：姓名： 单位： 职务：
访 问 ： 州（市） 县（市区） 乡（镇） 村
访问者：姓名： 性： 年龄：
身份（村干部村民）： 联系电话：
访谈日期： 年 月 日
贫困村基情况
（）然村 户 劳动力 中外出务工 全村建档立卡贫困口 户 贫困发生率 全村低保口 户 中五保户 低保户 户
（二）国土面积 方公里耕面积 亩林面积 亩林果园 亩荒山荒坡 亩产业
发展产业贫困户 户
（三） （填）村集体济组织（农民合作社） 参加合作社贫困户
户年村级集体济收入 元
（四）基础设施建设情况
1行政村乡镇否通沥青（水泥）路？
□通 □通 通 公里
2 然村村道路硬化
3行政村否卫生室？
□ □
4行政村否文化（图书）室？
□ □
5行政村否通广播电视？
□ □否
6行政村否通宽带？
□ □否
7没实现饮水安全 户
8住房住危房 户
（五）村里否发生影响社会稳定问题？
□没 □济类 □安全生产类 □治安类
□刑事类 □
（六）驻村结帮扶工作开展情况
1村里否驻村工作队（组）？
□ □没
2驻村干部否帮助村里拟定发展思路？
□ □否
3驻村干部否帮助村里解决实际问题？
□ □否
4村里贫困户否干部结帮扶？
□ □否
二致贫原
（七）导致村贫困原（选）
□交通便 □饮水困难 □社会事业落
□电困难 □通讯设施落 □缺少劳动力
□缺少致富办法 □缺技术 □病方便
□然灾害突发事件 □
三帮扶需求
（八）希帮扶需求（选）
□结帮扶 □产业发展
□旅游业带动 □山高效农业带动
□建筑建材业带动 □第三产业
□教育培训 □村组道路硬化
□便民侨建设 □饮水安全
□生态移民搬迁 □电网升级改造
□解决电话宽带 □村寨整治
□村级集体济组织建设 □学校建设
□卫生室建设 □文化室建设
□农家书屋建设 □
（九）扶贫开发什意见建议
四访问者建议
（十）建议村级集体发展
（1）
（2）
（3）
（十）建议采取脱贫致富措施
（1）
（2）
（3）
理州遍访贫困村回访问卷
回 访 者：姓名： 单位： 职务：
访 问 ：理（州） 县 乡（镇） 村
回访者：姓名： 性： 年龄： 民族：
身份（村干部村民）
身份证号： 联系电话
回访日期： 年 月 日
驻村结帮扶工作开展情况
（）村里否驻村工作组？
□ □没
选驻村工作组否帮助村里解决实际问题？
□ □否
（二）否村里贫困户干部结帮扶？
□ □否
选结干部年 次选否 户没干部结帮扶
二受扶持情况
□结帮扶 □产业发展 □工业化带动
□城镇化带动 □旅游业带动 □山高效农业带动
□建筑建材业带动 □第三产业 □教育培训
□村组道路硬化 □产业路
□便民侨建设 □安全饮水 □生态移民搬迁
□电网升级改造 □解决电话宽带 □村庄整治
（三）措施（选）
□村级集体济组织建设 □学校建设
□卫生室建设 □文化室建设 □农家书屋建设
□
三行政村发展现状
（四）然村 户 劳动力 中：外出务工 贫困口 户 贫困发生率 低保口 户
中五保户 低保户 户
（五）村否已出列（脱贫）？
□ □否
（六）国土面积 方公里田 亩 亩林面积 亩林果园 亩荒山荒坡 亩产业 发展产业贫困户 户
（七）（填） 村集体济组织（农民合作社）？ 参加合作社贫困户 户年村级集体济收入 万元
（八）基础设施建设情况
1行政村乡镇否通沥青（水泥）路？
□通 □通 通 公里
2 然村道路硬化
3行政村否卫生室？
□ □否
4行政村否文化室？
□ □否
5行政村否通广播电视？
□ □否
6 行政村否通宽带？
□ □否
7没达安全饮水 户
8住房住危房 户
（九）村里否发生影响社会稳定问题？
□没 □济类 □安全生产类 □治安类
□刑事类 □
村委会领导审核（签字）：
乡（镇）领导审核（签字）：
帮户干部签字： 包村单位负责签字：
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