安全生产监督理局
安全生产违法案件
案卷（首页）
( )安监案〔 〕 号
案件名称：
案
处
理
结
果
立案： 年 月 日
结案： 年 月 日
承办：
档日期： 年 月 日
档号：
保存期限：
卷 目 录
序号
文件名称编号
日期
页号
备注
安全生产行政执法文书
立案审批表
( )安监立〔 〕 号
案：
案件源： 时间：
案件名称：
事： 电话：
事基情况：
事址： 邮编：
案件基情况：
承办意见：
承办（签名）： 证号：
证号： 年 月 日
审核意见：
审核（签名）：
年 月 日
审批意见：
审批（签名）：
年 月 日
安全生产行政执法文书
现场检查记录
检查单位：
址：
法定代表（负责）： 职务： 联系电话：
检查场：
检查时间： 年 月 日 时 分 日 时 分
安全生产监督理局执法员 证件号码 证件（出示证件）现法单位进行现场检查请予配合
检查情况：
检查员（签名）：
检查单位现场负责（签名）：
二0二年九月四日
1页 第1 页
安全生产行政执法文书
责令限期整改指令书
( )安监责改〔 〕 号
：
查单位存列问题：
1．
2．
3．
4．
（栏够附页）
现责令单位述第 项问题 年 月 日前整改完毕达关法律法规规章标准规定求逾期整改达求法予行政处罚造成事法追究关员责
果服指令法60日 民政府者
申请行政复议者三月法 民法院提起行政诉讼指令停止执行法律规定外
安全生产监执法员（签名）： 证号：
证号：
检查单位负责（签名）：
安全生产监督理部门（公章）
年 月 日
文书式两份：份安全生产监督理部门备案份交检查单位 页 第 页
安全生产行政执法文书
整改复查意见书
( )安监复查〔 〕 号
：
机关 年 月 日作出
决定[( )安监 〔 〕 号]单位整改情况进行复查提出意见：
复查单位负责（签名）：
安全生产监执法员（签名）： 证号：
证号：
安全生产监督理部门（公章）
年 月 日
文书式两份：份安全生产监督理部门备案份交复查单位
安全生产行政执法文书
强制措施决定书
( )安监强措〔 〕 号
：
局现场检查时发现单位（现场）存列问题：
存问题法保障安全生产
决定采取强制措施：
果服决定法60日 民政府者
申请行政复议者三月法 民法院提起行政诉讼决定停止执行法律规定外
安全生产监督理部门（公章）
年 月 日
文书式两份：份安全生产监督理部门备案份交检查单位
安全生产行政执法文书
行政处罚告知书
( 尉 )安监罚告〔 2012 〕 10904 号
**县洧川王利加油站（原中石化洧川加油站）：
查（单位）未取危险化学品营许证擅营危险物品（汽油）
行
行违反 危险化学品理条例第三十三条
规定 拟（单位）作出 行政处罚
述处罚异议根中华民国行政处罚法第三十条第三十二条规定（单位）权 安全生产监督理部门进行陈述申辩
安全生产监督理部门址：
联系： 联系电话： 邮编：
安全生产监督理部门（公章）
年 月 日
文书式两份：份安全生产监督理部门备案份交拟处罚事
安全生产行政执法文书
听证告知书
( )安监听告〔 〕 号
：
查（单位）
行
行违反 规定 拟（单位）作出
行政处罚
根中华民国行政处罚法第四十二条规定（单位）求举行听证权利（单位）求举行听证请接告知书日起3日 安全生产监督理部门提出书面听证申请逾期提出申请视放弃听证权利
特告知
安全生产监督理部门址：
联系： 联系电话： 邮编：
安全生产监督理部门（公章）
年 月 日
文书式两份：份安全生产监督理部门备案份交拟处罚
安全生产行政执法文书
行政处罚决定书（单位）
( )安监罚〔 〕 号
处罚单位：
址： 邮编：
法定代表（负责）： 职务： 联系电话：
违法事实证：
（栏够附页）
事实违反
规定 规定决定予
行政处罚
处罚款罚款收决定书日起15日缴 账号 期缴日罚款数额3加处罚款
果服处罚决定法60日 民政府者
申请行政复议者三月法 民法院提起行政诉讼决定停止执行法律规定外逾期申请行政复议提起行政诉讼履行机关法申请民法院强制执行者关规定强制执行
安全生产监督理部门（公章）
年 月 日
文书式两份：份安全生产监督理部门备案份交处罚单位
安全生产行政执法文书
行政处罚决定书（）
( )安监罚〔 〕 号
处罚： 性： 年龄： 联系电话：
家庭住址： 单位：
职务： 单位址： 邮编：
违法事实证：
（栏够附页）
事实违反
规定 规定决定予
行政处罚
处罚款罚款收决定书日起15日缴 账号 期缴日罚款数额3加处罚款
果服处罚决定法60日 民政府者
申请行政复议者三月法 民法院提起行政诉讼决定停止执行法律规定外逾期申请行政复议提起行政诉讼履行机关法申请民法院强制执行者关规定强制执行
安全生产监督理部门（公章）
年 月 日
文书式两份：份安全生产监督理部门备案份交处罚
安全生产行政执法文书
案件处理呈批表
( )安监处呈〔 〕 号
案件名称：
事基情况
处罚单位
址
法定代表
职务
邮编
处罚
年龄
性
单位
单位址
家庭住址
联系电话
邮编
违法 事实处罚
事申辩意见
承办意见
承办（签名）： 年 月 日
审
核
意
见
审核（签名）：
年 月 日
审
批
意
见
审批（签名）：
年 月 日
安全生产行政执法文书
行政处罚集体讨记录
案件名称：
讨时间： 年 月 日 时 分 日 时 分
点：
持： 汇报： 记录：
出席员姓名职务：
讨容：
讨记录：
结性意见：
出席员签名：
安全生产行政执法文书
文书送达回执
( 尉 )安监回〔2012 〕10904号
案件名称：**县洧川王利加油站（原中石化洧川加油站）证营案
受送达单位（）
**县洧川王利加油站（原中石化洧川加油站）
送达文书名称文号
收件签名
者盖章
送达
点
送达
日期
送达
方式
送达
安全生产监督理部门（公章）
备注：
注：1案件类文书送达统份送达回执
2类文书送达参民事诉讼法关送达规定执行
3代收代收收件栏签名备注栏注明送达关系留置送达备注栏说明情况证明签名
安全生产行政执法文书
结案审批表
( )安监结〔 〕 号
案件名称：
事基情况
处罚单位
址
法定代表
职务
邮编
处罚
年龄
性
单位
单位址
家庭住址
联系电话
邮编
处
理
结
果
执行
情况
承办（签名）： 年 月 日
审
核
意
见
审核（签名）：
年 月 日
审
批
意
见
审批（签名）：
年 月 日
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安全生产监督理局
安全生产违法案件
案卷（首页）
( )安监案〔 〕 号
案件名称：
案
处
理
结
果
立案： 年 月 日
结案： 年 月 日
承办：
档日期： 年 月 日
档号：
保存期限：
卷 目 录
序号
文件名称编号
日期
页号
备注
安全生产行政执法文书
立案审批表
( )安监立〔 〕 号
案：
案件源： 时间：
案件名称：
事： 电话：
事基情况：
事址： 邮编：
案件基情况：
承办意见：
承办（签名）： 证号：
证号： 年 月 日
审核意见：
审核（签名）：
年 月 日
审批意见：
审批（签名）：
年 月 日
安全生产行政执法文书
现场检查记录
检查单位：
址：
法定代表（负责）： 职务： 联系电话：
检查场：
检查时间： 年 月 日 时 分 日 时 分
安全生产监督理局执法员 证件号码 证件（出示证件）现法单位进行现场检查请予配合
检查情况：
检查员（签名）：
检查单位现场负责（签名）：
二0二年九月四日
1页 第1 页
安全生产行政执法文书
责令限期整改指令书
( )安监责改〔 〕 号
：
查单位存列问题：
1．
2．
3．
4．
（栏够附页）
现责令单位述第 项问题 年 月 日前整改完毕达关法律法规规章标准规定求逾期整改达求法予行政处罚造成事法追究关员责
果服指令法60日 民政府者
申请行政复议者三月法 民法院提起行政诉讼指令停止执行法律规定外
安全生产监执法员（签名）： 证号：
证号：
检查单位负责（签名）：
安全生产监督理部门（公章）
年 月 日
文书式两份：份安全生产监督理部门备案份交检查单位 页 第 页
安全生产行政执法文书
整改复查意见书
( )安监复查〔 〕 号
：
机关 年 月 日作出
决定[( )安监 〔 〕 号]单位整改情况进行复查提出意见：
复查单位负责（签名）：
安全生产监执法员（签名）： 证号：
证号：
安全生产监督理部门（公章）
年 月 日
文书式两份：份安全生产监督理部门备案份交复查单位
安全生产行政执法文书
强制措施决定书
( )安监强措〔 〕 号
：
局现场检查时发现单位（现场）存列问题：
存问题法保障安全生产
决定采取强制措施：
果服决定法60日 民政府者
申请行政复议者三月法 民法院提起行政诉讼决定停止执行法律规定外
安全生产监督理部门（公章）
年 月 日
文书式两份：份安全生产监督理部门备案份交检查单位
安全生产行政执法文书
行政处罚告知书
( 尉 )安监罚告〔 2012 〕 10904 号
**县洧川王利加油站（原中石化洧川加油站）：
查（单位）未取危险化学品营许证擅营危险物品（汽油）
行
行违反 危险化学品理条例第三十三条
规定 拟（单位）作出 行政处罚
述处罚异议根中华民国行政处罚法第三十条第三十二条规定（单位）权 安全生产监督理部门进行陈述申辩
安全生产监督理部门址：
联系： 联系电话： 邮编：
安全生产监督理部门（公章）
年 月 日
文书式两份：份安全生产监督理部门备案份交拟处罚事
安全生产行政执法文书
听证告知书
( )安监听告〔 〕 号
：
查（单位）
行
行违反 规定 拟（单位）作出
行政处罚
根中华民国行政处罚法第四十二条规定（单位）求举行听证权利（单位）求举行听证请接告知书日起3日 安全生产监督理部门提出书面听证申请逾期提出申请视放弃听证权利
特告知
安全生产监督理部门址：
联系： 联系电话： 邮编：
安全生产监督理部门（公章）
年 月 日
文书式两份：份安全生产监督理部门备案份交拟处罚
安全生产行政执法文书
行政处罚决定书（单位）
( )安监罚〔 〕 号
处罚单位：
址： 邮编：
法定代表（负责）： 职务： 联系电话：
违法事实证：
（栏够附页）
事实违反
规定 规定决定予
行政处罚
处罚款罚款收决定书日起15日缴 账号 期缴日罚款数额3加处罚款
果服处罚决定法60日 民政府者
申请行政复议者三月法 民法院提起行政诉讼决定停止执行法律规定外逾期申请行政复议提起行政诉讼履行机关法申请民法院强制执行者关规定强制执行
安全生产监督理部门（公章）
年 月 日
文书式两份：份安全生产监督理部门备案份交处罚单位
安全生产行政执法文书
行政处罚决定书（）
( )安监罚〔 〕 号
处罚： 性： 年龄： 联系电话：
家庭住址： 单位：
职务： 单位址： 邮编：
违法事实证：
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事实违反
规定 规定决定予
行政处罚
处罚款罚款收决定书日起15日缴 账号 期缴日罚款数额3加处罚款
果服处罚决定法60日 民政府者
申请行政复议者三月法 民法院提起行政诉讼决定停止执行法律规定外逾期申请行政复议提起行政诉讼履行机关法申请民法院强制执行者关规定强制执行
安全生产监督理部门（公章）
年 月 日
文书式两份：份安全生产监督理部门备案份交处罚
安全生产行政执法文书
案件处理呈批表
( )安监处呈〔 〕 号
案件名称：
事基情况
处罚单位
址
法定代表
职务
邮编
处罚
年龄
性
单位
单位址
家庭住址
联系电话
邮编
违法 事实处罚
事申辩意见
承办意见
承办（签名）： 年 月 日
审
核
意
见
审核（签名）：
年 月 日
审
批
意
见
审批（签名）：
年 月 日
安全生产行政执法文书
行政处罚集体讨记录
案件名称：
讨时间： 年 月 日 时 分 日 时 分
点：
持： 汇报： 记录：
出席员姓名职务：
讨容：
讨记录：
结性意见：
出席员签名：
安全生产行政执法文书
文书送达回执
( 尉 )安监回〔2012 〕10904号
案件名称：**县洧川王利加油站（原中石化洧川加油站）证营案
受送达单位（）
**县洧川王利加油站（原中石化洧川加油站）
送达文书名称文号
收件签名
者盖章
送达
点
送达
日期
送达
方式
送达
安全生产监督理部门（公章）
备注：
注：1案件类文书送达统份送达回执
2类文书送达参民事诉讼法关送达规定执行
3代收代收收件栏签名备注栏注明送达关系留置送达备注栏说明情况证明签名
安全生产行政执法文书
结案审批表
( )安监结〔 〕 号
案件名称：
事基情况
处罚单位
址
法定代表
职务
邮编
处罚
年龄
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单位
单位址
家庭住址
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邮编
处
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果
执行
情况
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