**市中医医院会诊邀请函
医院：
院 科患者 原：□1患者求□2患者病情需特邀请贵院专家院会诊□3
邀请
专家
科室
姓名
专业
职称
联系电话
患者病历摘
姓名
性
年龄
诊断
病情简介治疗
会诊
目
□明确诊断□指导治疗□会诊手术
时间
费
联系
电话
治医师：
科室意见：
年 月 日
邀请医院（盖章）
年 月 日
会诊医院（盖章）
年 月 日
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