病例分析医学考试

案例题1
案例题：
1．病历摘：
男性37岁腹痛3月
患者3月前劳累出现脐周痉挛性疼痛进餐加重排便肛门排气缓解服PPI黄连素效果佳
出现腹泻日2～4次粪便呈糊状含脓血伴里急重伴午低热盗汗乏力消瘦体重降
约8kg进步诊治院发病患者饮食睡眠差便正常
结核肝炎糖尿病冠心病高血压肿瘤病史传染病接触史药物食物敏史外伤手术
史
查体：T378℃P90次／分R19次／分BP10070mmHg般情况差贫血貌心率90次／分患者腹肌略紧
张右腹中度压痛反跳痛肠鸣音略亢进移动性浊音阴性
辅助检查：血Hb93gL血沉60mmh便常规镜见少量脓细胞红细胞隐血试验阳性结核菌素试验强
阳性
影学检查：全消化道钡餐检查示升结肠回盲部呈激惹征象排空快充盈佳结肠镜检查镜取活组织
病理检查示结肠黏膜呈慢性炎症淋巴细胞浸润见干酪坏死性肉芽肿
正确答案
分析步骤：（22分）
1．初步诊断诊断（8分）
(1)初步诊断：（4分）
肠结核贫血（轻度）
(2)诊断：（4分）
①中年男性慢性病程
②腹痛腹泻伴发热盗汗消瘦乏力体重降3月
③体健
④查体T378℃贫血貌右腹中度压痛
⑤辅助检查Hb93gL血沉60mmh结核菌素试验强阳性钡餐见回盲部激惹征结肠镜检查示结肠黏膜呈慢
性炎症淋巴细胞见酪坏死性肉芽肿
2．鉴诊断（6分）
①Crohn病：病程较长结核中毒症状PPD试验般呈强阳性结肠镜表现节段性病变病理示非干
酪坏死性肉芽肿
②阿米巴病：感染史疫水接触史粪便镜检见阿米巴滋养体
③右侧结肠癌：见老年钡餐见充盈缺损结肠镜+病理活检证实
3．进步检查（4分）
①肝肾功
②血涂片铁代谢检查维生素B 叶酸
4．治疗原（4分）
①休息营养
②抗结核药物治疗
③症治疗纠正贫血
④手术治疗
案例题1191
 
2．病历摘：
患者女32岁关节疼痛2年眼睑浮肿16月干咳1月神志欠清20天2004年12月23日收入院
2年前患者诱出现双手端指间关节疼痛16月前出现眼睑浮肿脱发外院查尿蛋白(+)14月前出
现发热体温高40℃外院查尿蛋白（+++）诊断肾炎（具体详）予泼尼松30mgd2天症状消失
10天激素减量2周减25mg125mgd维持2月前劳累次出现高热伴四肢端肌肉疼痛力泼
尼松增量30mgd症状略转1月前出现失眠焦虑咳嗽痰先予红霉素头孢呋新头孢啶
（复达欣）等抗感染治疗咳嗽转20天前出现躁狂骂急诊入院
面部蝶形红斑口腔溃疡光敏雷诺现象否认结核结核接触史否认肝病肾病史否认药物
敏史否认家族中类似疾病史
入院体检：T394℃P130次／分R28次／分BP12570mmHg神志欠清躁狂强迫观念控制妄想皮肤
黏膜未见皮疹出血点浅表淋巴结双瞳孔等光反射存颈抵抗心律齐未闻病理杂音双肺
呼吸音等未闻干湿啰音腹（）四肢端肌肉压痛肌力Ⅱ～Ⅲ级远端肌力V级
实验室检查：血红蛋白78gL白细胞52×10 ／L血板120×10 L尿常规：蛋白5gL血白蛋白18gL
肝肾功未见异常肌酶谱：肌酸激酶(CK)天冬氨酸氨基转移酶(AST)正常红细胞沉降率98mm／lh补体C
409mgL抗核抗体(ANA)1640(+)均质型抗双链DNA(dsDNA)抗体(+)抗SmRNPrRNP类风湿子(R
F)抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)抗心磷脂抗体(ACL)均阴性
正确答案
分析步骤：（22分）
1．诊断诊断：（8分）
(1)诊断：系统性红斑狼疮（重型活动期）狼疮脑病狼疮肾炎肾病综合征贫血（中度）
(2)诊断：
①中年女性慢性病程隐匿起病
②患者关节疼痛2年渐出现眼睑浮肿脱发发热尿蛋白阳性予激素治疗转2月前出现肌
力继出现失眠干咳20天前突然出现神志异常
③殊
④查体T394℃P130次／分R28次／分BP12570mmHg神志欠清躁狂强迫观念控制妄想四肢
端肌肉压痛肌力Ⅱ～Ⅲ级远端肌力V级
⑤辅助检查：血红蛋白78gL尿常规：蛋白5gL血白蛋白18gL红细胞沉降率98mm／lh补体C 409mg
L抗核抗体(ANA)1640(+)均质型抗双链DNA(dsDNA)抗体(+)
2．鉴诊断（6分）
(1)慢性肾球肾炎：肾脏疾病首发表现表现血尿蛋白尿高血压水肿般早期关节疼痛
脱发表现非进展尿毒症期神志异常般常见ANAdsDNA般阴性肾功常异常考虑患
者性较行肾穿刺行病理检查免疫荧光染色进步外
(2)类风湿关节炎：表现关节持续性称性疼痛压痛伴关节肿胀晨僵RF阳性抗dsDNA般阴
性考虑患者性完善影学检查进步外
(3)发性肌炎：患者表现称性端肌力应考虑病病肌受累首表现严重肾脏神
系统受累较少见伴肌酶升高考虑性进步查肌电图必时肌活检进步外
3．进步检查（4分）
(1)胸部X线片
(2)痰找结核菌痰培养
(3)脑电图
案例题1291
 
(4)头颅CT
(5)肌电图
(6)脑脊液检查
4．治疗原（4分）
(1)般治疗：注意休息
(2)防治种感染
(3)糖皮质激素
(4)免疫抑制剂
(5)症治疗
3．病历摘：男性33岁半时前左胸部汽车撞伤呼吸困难急诊入院体健
查体：P148次／分R40次／分BP8050mmHg神清合作痛苦状呼吸急促吸氧呼吸紧迫反加重伴口
唇青紫颈静脉轻度充盈气移右侧左胸廓饱满呼吸动度较右胸弱左胸壁骨擦音（第456
肋）局部压痛明显皮气肿颈部胸部腹部均握雪感左胸叩诊鼓音呼吸音消失未闻
啰音右肺呼吸音较粗未闻啰音左心界叩诊清心律规整心率148次／分心音较弱未闻杂
音腹部软压痛肌紧张肝脾未肠鸣音正常肢浮肿四肢活动正常未引出病理反射
正确答案
分析参考：（总分22分）
1．诊断诊断（8分）
(1)诊断（3分）
①创伤性休克
②张力性气胸
③发肋骨骨折（左456肋）
(2)诊断（5分）
①创伤性休克（胸外伤史BP8050mmHg）
②发肋骨骨折（左胸第456肋骨擦音局限性压痛）
③张力性气胸（外伤性肋骨骨折休克呼吸困难青紫广泛性皮气肿气右移左胸叩诊鼓音呼吸
音消失）
2．鉴诊断（6分）
(1)闭合性气胸（发绀休克等）
(2)心脏压塞（颈静脉怒张脉压缩等）
(3)血胸（胸腔积液体征伤侧胸部叩浊等）
(4)根处肋骨骨折（浮动胸壁反常呼吸等）
3．进步检查（4分）
(1)胸正侧位片
(2)胸穿胸腔测压
(3)心电图血压持续监测血气分析等
4．治疗原（4分）
(1)纠正休克输血输液保证呼吸道通畅吸氧
(2)胸腔穿刺闭式引流必时开胸探查
(3)抗生素防治感染症治疗：镇痛固定胸廓局部麻醉
案例题1391
 
4．病史摘：男性50岁工发热咳嗽5天诊患者5天前雨淋出现寒战发热体温高达40℃
伴咳嗽咳少量白色黏痰痰中带血胸痛咽痛关节痛门诊口服退热止咳药红霉素片体
温高38～40℃间波动病纳差睡眠差便正常体重变化体健药物敏史
史家族史特殊
查体：T382℃P96次／分R20次／分Bp12080mmHg发育正常急性病容营养中等神清皮疹浅
表淋巴结头部器官致正常咽充血扁桃体颈静脉怒张气居中胸廓畸形呼吸
稳左肺叩浊语颤增强闻湿性啰音心界心率96次／分律齐杂音腹软压痛肝脾未

实验室检查：Hb140gLWBC128×10 L中性79嗜酸1淋巴20尿常规（）粪便常规（）
正确答案
分析参考：（总分22分）
1．诊断诊断
(1)诊断（4分）
左侧肺炎（肺炎球菌性）（4分）
(2)诊断（4分）
①发病急高热咳嗽白黏痰（1分）
②左肺叩诊浊音语颤增强闻湿性啰音（2分）
③血象WBC数增高伴中性粒细胞例增高（1分）
2．鉴诊断（6分）
(1)类型肺炎：葡萄球菌肺炎干酪性肺炎革兰阴性杆菌肺炎（2分）
(2)肺脓肿（2分）
(3)肺癌（2分）
3．进步检查（4分）
(1)X线胸片（2分）
(2)痰培养+药敏试验（2分）
4．治疗原（4分）
(1)抗感染：抗生素（2分）
(2)症治疗（2分）
5．病历摘：男性30岁司机发热乏力消瘦半年诊
患者半年前明显诱发热呈低热般超38℃伴乏力全身适厌食便天2～3次正常
稀便脓血腹痛恶心呕吐逐渐消瘦咳嗽病初医院摄胸片化验血尿粪便常规
未见异常遂服中药治疗见转半年体重降约8kg睡眠尚
5年前阑尾炎化脓穿孔手术输血肝肾疾病结核病史药物敏史吸烟10年天1盒饮
酒冶游史
查体：T375℃P84次／分R18次／分BP12080mmHg略消瘦皮肤未见皮疹出血点右颈部左腋窝
触12cm×2cm淋巴结活动压痛巩膜黄染咽（）甲状腺双肺叩清音未闻啰音心
界叩诊心率84次／分律齐杂音腹软压痛肝肋2cm软压痛脾侧位肋刚触移动性
浊音（）肠鸣音4次／分肢肿
实验室检查：Hb120gLWBC35×10 LN70L30PLT78×10 L血清抗HIV(+)
案例题1491
 
正确答案
分析步骤：（22分）
1．诊断诊断：（8分）
(1)诊断：艾滋病Kaposi肉瘤外（4分）
(2)诊断：（4分）
①中年男性慢性病程（05分）
②低热乏力厌食腹泻伴消瘦半年（05分）
③5年前输血冶游史（1分）
④查体见颈部腋窝淋巴结肿压痛肝脾肿（1分）
⑤血WBCPLT偏低血清抗HIV阳性（1分）
2．鉴诊断（6分）
(1)病毒性肝炎：输血史发热厌食肝脾肿病肝区压痛般淋巴结肿肝功异常
关肝炎病毒学指标检查助鉴（2分）
(2)结核病：低热乏力厌食消瘦病常结核病接触史体查结核病部位肺结核抗HIV
阴性PPD呈强阳性（2分）
(3)恶性淋巴瘤：发热淋巴结痛性肿肝脾肿鉴诊断淋巴结活检（2分）
3．进步检查（4分）
(1)淋巴结活检：确定Kaposi肉瘤病变（1分）
(2)X线胸片：观察肺隔情况外肺结核（05分）
(3)肝功肝炎病毒学指标检查（05分）
(4)血液T淋巴细胞（CD CD ）检查（1分）
(5)必时做骨髓检查（1分）
4．治疗原（4分）
(1)症治疗（1分）
(2)抗HIV治疗（2分）
(3)发症（Kaposi肉瘤）化疗（1分）
6．病历摘：
女性37岁右乳房肿胀疼痛2年疼痛月前明显10～14天月缓解查体发现右乳房外象限片
状增厚未触明显局限性肿块B超见右乳腺回声稍增厚增强纹理紊乱腺体见回声区
正确答案
分析步骤：（22分）
1．初步诊断诊断
(1)初步诊断：乳腺囊性增生病
案例题1591
 
(2)诊断：
①中年女性慢性病程病史：周期性乳房疼痛
②右乳房肿胀疼痛2年疼痛具周期性月前明显缓解
③殊
④查体发现右乳房外象限片状增厚未触局限性肿块
⑤B超见右乳腺回声稍增厚增强纹理紊乱腺体见回声区
2．鉴诊断（6分）
(1)急性乳腺炎：发哺乳期局部红肿热痛全身发热乏力表现患者属急性乳腺炎
高发群乳房局部红肿全身发热表现支持诊断
(2)乳腺癌：乳腺癌发现局限肿块疼痛患者体格检查B超检查均
未发现肿块支持病
3．进步检查（4分）
钼靶X线检查：发现增生腺体时排早期乳腺癌存
4．治疗原（4分）
(1)症治疗
(2)中药调理
(3)定期访
7．病历摘：
男性76岁已婚退休教师进行性排尿困难1年半
患者1年半前明显诱出现尿频尿急排尿费力尿滴沥夜尿增病发病血尿尿潴留
病史便正常体重明显减轻高血压肝炎糖尿病肾病史
查体：BP13080mmHg神清发育正常营养中等体位查体合作全身皮肤巩膜黄染浅表淋巴结
肿两肺呼吸音清心率85次／分律齐腹软压痛肝脾肋未肠鸣音正常直肠指检：前列腺
明显增表面光滑边缘清楚质中触痛中央沟变浅肛门括约肌肌力正常
正确答案
分析步骤：（22分）
1．初步诊断诊断（8分）
(1)初步诊断：良性前列腺增生症（4分）
(2)诊断：（4分）
①老年男性慢性病程
②尿频夜尿增排尿费力尿滴沥1年半
③糖尿病肾病史
④直肠指检：前列腺明显增表面光滑边缘清楚质中触痛中央沟变浅
⑤辅助检查：暂缺
2．鉴诊断（6分）
(1)前列腺癌：直肠指诊前列腺坚硬呈结节状查PSA前列腺穿刺活检进步外
(2)膀胱颈硬化症：发病年龄较轻直肠指诊前列腺体积考虑性较
(3)神源性膀胱功障碍：常中枢周围神系统损害病史体征时存肢感觉运动功障
碍会阴部皮肤感觉肛门括约肌张力减退消失尿流动力学检查鉴
3．进步检查（4分）
案例题1691
 
(1)B超
(2)尿流率检查
(3)尿流动力学检查
(4)PSA
4．治疗方案（4分）
(1)药物治疗：5a原酶抑制剂α受体阻滞剂
(2)手术治疗：首选尿道前列腺切术
8．病史摘：男性60岁咳嗽咳痰20年加重伴发热1周入院患者20年前明显诱常秋冬季节
出现咳嗽咳痰晨起夜间入睡时重痰量白色泡沫状伴发热胸痛咯血等间断服中药
治疗效7年前述症状较前加重患者3层楼明显气促喘憋行肺功检查：FEV FVC50FE
V 占预计值40诊断COPD予抗感染解痉喘治疗症状转出院1周前受凉出现发热体温3
8℃痰量增黄色脓痰口唇发绀气短喘憋加重休息时感呼吸困难进步诊治入院
否认高血压冠心病等病史吸烟40年日20支毒物粉尘接触史家族史特殊
查体：T38℃P100次／分R25次／分BP110／70mmHg慢性病容神志清楚端坐呼吸喘息口唇发绀
浅表淋巴结未肿巩膜黄染心界心音低心率100次／分律齐杂音桶状胸双肺叩诊
清音呼吸音低散哮鸣音右肺闻少量湿啰音腹软肝脾未双肢轻度凹性水肿
实验室检查：血常规：WBC10×10 LN85PLT180×10 LHb150gL尿常规（）
正确答案
分析参考：（总分22分）
1．诊断诊断（8分）
(1)诊断（4分）
慢性阻塞性肺病：COPD（重度）（4分）
(2)诊断：（4分）
①老年男性咳痰喘20年长期吸烟史（1分）
②肺功检查：FEVFVC50FEV 占预计值40（2分）
③1周症状加重伴发热脓痰肺部闻啰音（1分）
2．鉴诊断：（6分）
(1)支气扩张（2分）
(2)支气哮喘（2分）
(3)肺炎（2分）
3．进步检查：（4分）
(1)胸部影学见肺部阴影确定肺部感染急性加重诱（2分）
(2)血气分析确定呼吸衰竭类型（1分）
(3)痰涂片培养感染病原学证指导抗生素治疗（1分）
4．治疗原：（4分）
(1)控制性氧疗：维持氧合水PaO >60mmHgSaO >90避免吸入氧浓度高引起二氧化碳潴留（1分）
(2)抗生素：选β酰胺类β酰胺酶抑制剂喹喏酮类等根痰菌检查结果调整抗生素（1分）
(3)支气舒张剂：抗胆碱药（）β 肾腺素受体激动剂雾化吸入（1分）
(4)短期静脉糖皮质激素（1分）
9．病历摘：
案例题1791
 
患者女性55岁关节肿痛4月余诊4月前出现右手端指间(PIP)(45)关节掌指(MCP)(12)关
节肿痛晨僵10分钟右膝关节肿痛逐渐加重伸屈明显受限局部皮温增高抗感染治疗效2月
前双腕右踝右足跖趾(MTP)关节肿痛伴双肩左足MTP左手PIP(3)颈部疼痛皮结节光敏雷
诺现象口眼干患白癜风6年
查体：般状况颜面颈背四肢远端见发等片状色素脱失斑心肺腹部见异常双腕关节
肿(+)压痛(++)背伸受限右手PIP(45)左手PIP(3)关节肿(+)压痛(+)右手MCP(12)关节压痛(+)
右膝关节肿(++)压痛(++)伸屈受限右踝关节肿(++)压痛(++)右足MTP关节(++)压痛(++)
实验室检查：血常规尿常规肝肾功正常ESR97mmhCRP138mgdlRF2651Uml
正确答案
分析步骤：（22分）
1．诊断诊断（8分）
(1)诊断：类风湿关节炎
(2)诊断：
①中老年女性慢性病程隐匿起病
②患者关节称性持续性肿胀疼痛4月累手足关节
③皮结节光敏雷诺现象口眼干
④查体关节肿胀压痛累手足关节
⑤辅助检查RF明显升高ESRCRP明显升高
2．鉴诊断（6分）
(1)骨性关节炎：累膝髋等负重关节手远端指间关节骨性膨特点ESRCRP增高明显RF阴
性
(2)系统性红斑狼疮：关节外表现较突出血清抗核抗体抗dsDNA抗ANA抗体阳性
(3)强直性脊柱炎：见青年男性常家族史脊柱炎骶髂关节炎特点血清RF阴性
3．进步检查（4分）
①抗核周子抗环状瓜氨酸抗体
②关节X线检查
③关节液检查
4．治疗原：（4分）
(1)般治疗：关节肿痛明显时应注意休息制动缓解期应注意功锻炼
(2)药物治疗
①非甾体抗炎药
②缓解病情抗风湿药免疫抑制剂
10．病历摘：女性26岁工1年间断颜面肢水肿2周加重入院
患者1年前诱出现面部水肿晨起明显伴双肢轻度水肿尿少乏力食欲振医院血
压高(15095mmHg)化验尿蛋白(+)～(++)尿RBCWBC情况清服中药病情时时差1周前着凉咽
痛水肿加重尿少尿色较红发热咳嗽尿频尿急尿痛进食睡眠稍差恶心呕吐发病
关节痛光敏便正常体重似略增加（未测量）体健高血压病肝肾疾病史药物
敏史月史特殊家族中高血压病患者
查体：T368℃P80次／分R18次／分BP160100mmHg
般状况皮疹浅表淋巴结肿双眼睑水肿巩膜黄染结膜苍白咽稍充血扁桃体（）
心肺（）腹软肝脾肋未触移动性浊音（）双肾区叩击痛肢轻度凹陷性水肿
案例题1891
 
实验室检查：Hb112gLWBC87×10 LN72L28PLT240×10 L尿蛋白(++)WBC0～1HPRBC10～2
0HP颗粒型0～1HP24时尿蛋白定量30g血BUN83mmolLCr156μmolLAlb36gL
正确答案
分析参考（总分22分）
1．诊断诊断（8分）
(1)诊断：慢性肾球肾炎（5分）
(2)诊断（3分）
①间断颜面肢水肿蛋白尿病史1年（已两年）1周着凉加重尿少尿色较红高血
压病史
②血压高(160100mmHg)颜面肢水肿
③化验尿蛋白(++)镜血尿型尿化验血氮质血症
2．鉴诊断（6分）
(1)高血压病肾损害
(2)继发性肾球肾炎
(3)感染急性肾球肾炎
3．进步检查（4分）
(1)腹部B超
(2)ANA谱
(3)眼底检查
(4)肾活检
4．治疗原（4分）
(1)般治疗：注意休息限制盐蛋白磷入量
(2)积极控制高血压：首选利尿ACEI类药物
11．病历摘：患女孩11月睡眠安2月诊
患约2月前起出现睡眠安夜间重常夜间醒哭闹白天患烦躁易安慰爱出汗夜间
重史特殊
史：第1胎第1产足月然分娩（4月份出生）生母乳喂养时添加辅食未补充维生素D钙剂
查体：T369℃．P120次／分R35次／分BP8050mmHg体重92kg身长73cm见肋膈沟双肺呼吸音清
心率135次／分律齐腹膨隆呈蛙腹肝脾未肢轻度O形腿
实验室检查：血清钙稍低血磷降低碱性磷酸酶增高
正确答案
分析步骤：（22分）
案例题1991
 
1．诊断诊断（8分）
(1)初步诊断：营养性维生素D缺乏性佝偻病（激期）
(2)诊断：
①11月慢性病程
②患睡眠安2月夜间重伴哭闹烦躁易出汗
③4月份出生生未补充维生素D钙剂
④查体见肋膈沟腹膨隆呈蛙腹肢轻度O形腿
⑤实验室检查：血清钙稍低血磷降低碱性磷酸酶增高
2鉴诊断（6分）
(1)先天性甲状腺功低：患没智力低生长发育迟缓考虑性查TSHT 等外
(2)软骨营养良：患四肢手指短粗腰椎前突臀部突等考虑性骨骼X线鉴
(3)病致佝偻病：查尿磷观察维生素D治疗效果家族性低磷血症鉴患代谢性酸中毒
远端肾酸中毒鉴患肾功正常肾性佝偻病鉴
3．进步检查（4分）
(1)血25(OH)D <8ngml时诊断病
(2)X线检查见干骺端时钙化带模糊消失呈毛刷样杯口状改变
4．治疗原（4分）
(1)口服维生素D：日50～150μg视床X线改善情况2～4周改维生素D日10μg
(2)时补充钙剂
12．病历摘：男性32岁间断腹痛反酸胃灼热8余年加重2天呕血黑便6时入院8余年前开始
明显诱间断腹胀痛反酸胃灼热餐半时明显服制酸胃药缓解2天加重纳
差服药效6时前突觉腹胀恶心头晕先两次解柏油样便约500g呕吐咖啡样液体1次
约200ml心悸头晕出冷汗发病发热素二便正常睡眠30年前查体时发现肝功
异常保肝治疗恢复正常手术外伤药物敏史烟酒嗜
查体：T367℃P108次／分R22次／分BP9070mmHg神清面色稍苍白四肢湿冷巩膜黄染皮肤黏
膜出血点蜘蛛痣全身浅表淋巴结心肺异常腹软未见腹壁静脉曲张中腹轻压痛肌紧
张反跳痛全腹未触包块肝脾未移动性浊音（）肠鸣音10次／分双肢水肿
实验室检查：Hb80gLWBC50×10 L分类N65L32M3PLt300×10 L便隐血强阳性
正确答案
分析参考：（22分）
1．诊断诊断：（8分）
(1)诊断（4分）
①胃溃疡合出血（3分）
②失血性贫血休克早期（1分）
(2)诊断（4分）
①规律性餐腹痛制酸药缓解（2分）
②呕血黑便便隐血阳性（1分）
③查体腹中压痛四肢湿冷脉压变Hb80gL(<120gL)（1分）
2．鉴诊断：（6分）
(1)胃癌（2分）
案例题11091
 
(2)肝硬化食胃底静脉曲张破裂出血（1分）
(3)出血性胃炎（2分）
3．进步检查：（4分）
(1)急诊胃镜（2分）
(2)X线钡餐检查（出血停止）（2分）
(3)肝肾功（1分）
4．治疗原：（4分）
(1)症治疗必时抗休克输血（2分）
(2)抗溃疡病药物治疗（2分）
13．病历摘：
男性55岁乏力腹胀半年加重1周
半年前开始乏力腹胀服酵母片效未系统诊治入院前1周开始症状加重伴腹痛发热（体温
高达385℃）遂门诊诊发病食欲差尿色深尿量少便正常体重增加2kg10年前体检时
发现HBsAg阳性长期服药史特殊嗜
查体：T380℃P96次／分R20次／分BP12060mmHg神志清查体合作慢性病容巩膜轻度黄染颈部
见2蜘蛛痣双肺呼吸音清叩诊心界心率96次／分心律齐瓣膜区未闻杂音腹部膨隆
压痛反跳痛肝脏肿脾肋3cm移动性浊音(+)肠鸣音4次／分双肢水肿
辅助检查：血常规：血WBC55×10 LN85L15Hb79gLPlt53×10 L肝功：ALT62ULAST85U
LAG08HBVDNA513×10 腹水检查：外观黄色略混浊重1016WBC660×10 L中性粒细胞7
2腹水细菌培养肠杆菌生长抗酸染色（）未见肿瘤细胞
正确答案
分析步骤22分
1．初步诊断诊断（8分）
(1)初步诊断：（4分）
肝硬化（失代偿期）
发性细菌性腹膜炎
脾功亢进
贫血（中度）
慢性乙型肝炎
(2)诊断：（4分）
①中年男性慢性病程急性加重
②乏力腹胀半年症状加重伴腹痛发热1周
③发现HBsAg阳性10年
④查体慢性病容巩膜轻度黄染见蜘蛛痣腹膨隆压痛反跳痛脾移动性浊音(+)双肢水肿
⑤辅助检查血红蛋白血板降低中性粒细胞例增高ALTAST升高AG倒置HBVDNA高载量腹水提示
渗出液核白细胞细菌培养出肠杆菌细胞学检查阴性抗酸染色（）
2．鉴诊断（6分）
(1)结核性腹膜炎：见年轻出现低热盗汗腹部触诊揉面感腹水渗出液改变血沉增快AD
A升高抗结核治疗效
(2)化脓性腹膜炎：脏器穿孔外伤等基础疾病常伴全身中毒症状腹部症状体征明显腹腔抽出
案例题11191
 
脓性液体
(3)肿瘤性腹水：患者慢性乙型肝炎伴腹水应注意外肝癌肝癌表现肝脏肿质坚硬结节状肝
癌腹水介渗漏间找肿瘤细胞患者符结合AFPALPγGT腹水LDH血LDH腹部B
超CT等进步外
3．进步检查（4分）
(1)尿常规粪便常规肾功血电解质
(2)AFP
(3)乙肝五项
(4)腹部B超
(5)腹部CT
(6)胃镜
(7)难明确行肝组织活检
(8)胸片超声心动图解心肺情况
4．治疗原（4分）
(1)饮食疗法：选择高热量富含维生素易消化食物优质蛋白
(2)应抗菌药物：首选针革兰阴性杆菌头孢三代抗生素
(3)腹水治疗：限制钠水量酌情应利尿剂输注白蛋白提高胶体渗透压
(4)保肝治疗症处理
14．病历摘：患者男性35岁水肿5年夜尿增2年乏力厌食1月诊
患者5年前明显诱出现晨起眼睑水肿乏力纳差腰痛血尿等医务测血压15090mmHg未
规律诊治水肿间断出现时时时轻时重未予重视2年出现夜尿增3～4次／夜未诊
治患者1月诱感乏力厌食时伴恶心腹胀腹痛腹泻发热服潘立酮（丁啉）
效乏力厌食症状进行性加重遂诊患者发病睡眠便正常尿量明显改变1年体重
降（具体详）
史：糖尿病史药物滥史药物敏史
查体：T368℃P90次／分R20次／分BP160100mmHg慢性病容贫血貌双眼睑轻度浮肿皮肤氨味
浅表淋巴结肿巩膜黄染心肺腹部查体未见异常双肢水肿
实验室检查：血常规：Hb88gL尿常规：蛋白(++)RBC(++)粪便常规（）血生化：Cr900μmolLHC0315m
molL血磷升高B超：双肾缩左肾87cm×40cm右肾90cm×41cm．双肾皮质回声增强皮髓质分界
清
正确答案
分析步骤：（22分）
1．诊断（4分）
(1)慢性肾衰竭（尿毒症期）
(2)肾性高血压
(3)肾性贫血（中度）
(4)代谢性酸中毒
(5)高磷血症
(6)慢性肾球肾炎？
2．诊断（4分）
案例题11291
 
(1)中年男性慢性病程隐匿起病
(2)患者间断晨起眼睑水肿发现血压升高5年出现夜尿增2年厌食乏力进行性加重1月
(3)殊
(4)查体BP160100mmHg慢性病容贫血貌双眼睑轻度浮肿皮肤氨味
(5)辅助检查Hb88gL尿常规：蛋白(++)RBC(++)血生化：Cr900μmolLHCO 15mmolL血磷升高B
超：双肾缩
2．鉴诊断（6分）
(1)急性肾衰竭：病般起病较急肾功迅速恶化B超见肾脏正常增该患者符考虑
性
(2)原发性高血压：长期高血压导致肾损害患者长期高血压病史期方出现肾功受损表现常伴
高血压靶器官损害表现该患者首先出现水肿时伴血压升高考虑病性必时行肾
活检进步外
3．进步检查（4分）
(1)病筛查：血糖眼底检查肾血超声身抗体肾活检等
(2)发症检查：血常规凝血血气分析电解质胸片超声心动肾球滤率24时尿蛋白定量
等
4．治疗原（4分）
(1)营养治疗：低蛋白饮食
(2)降压治疗
(3)纠正肾性贫血
(4)纠正代谢性酸中毒高磷血症
(5)防治发症
(6)肾脏代治疗
15．病历摘：女性28岁腹剧痛2时伴头晕恶心2001年12月5日急诊入院
患者素月规律4～535天量痛末次月2001年10月17日11月20日开始阴道出血量较
少色暗淋漓净4天常感头晕乏力腹痛两天前某中医门诊诊治服中药调阴道出血量
增少时月量晨班时突感腹痛肛门坠难忍受伴汗头晕乏力休息稍
缓解日午2时感腹剧痛坠头晕厕晕倒遂院急诊12月5日午4时收入
院
月14岁初潮4～535天痛25岁结婚G P （妊2产1）末次生产3年前带环25年
体健否认心肝肾等疾患
查体：P102次／分BP8050mmHg急性病容面色苍白卧头颈心肺致正常妇科检查：外阴
血迹阴道畅宫颈光举痛(+)子宫前位正常稍软活动轻压痛子宫左方8cm×6cm
×6cm规包块压痛明显右侧（）陷凹饱满
辅助检查：Hb90gLWBC108×10 L血板数945×10 L尿妊娠试验(±)B超：见宫避孕环子宫
左78cm×66cm囊性包块形状欠规包膜反射陷凹液性暗区
正确答案
分析步骤（22分）
1．诊断诊断（8分）
(1)初步诊断（4分）
案例题11391
 
异位妊娠破裂出血
失血性休克
(2)诊断（4分）
①育龄期女性急性病程
②突发腹疼痛2时伴头晕乏力昏倒
③伴阴道规流血出血量较时月量少
④脉搏增快血压降仅8050mmHg面色苍白宫颈举痛子宫左包块触痛明显
⑤Hb降低尿HCG(±)B超见子宫囊性包块陷凹液性暗区
2．鉴诊断（6分）
例急性腹痛诉应腹痛疾患相鉴
(1)科腹痛：急性肠炎菌痢等中腹部伴腹泻发热等症状
(2)外科急腹症：急性阑尾炎穿孔炎性肠病尿路结石等
(3)妇科疾患：卵巢滤泡黄体囊肿破裂等表现相似症状较轻停史
3．进步检查（4分）
(1)尿便常规镜检：鉴肠道炎症尿路结石感染等
(2)穹隆穿刺：异位妊娠破裂出血时穹隆穿刺抽出凝血液
4．治疗原（4分）
(1)输液必时输血做术前准备
(2)开腹探查清洗腹腔左输卵切
16．病历摘：患者女性25岁面色苍白头晕乏力1年余加重伴心慌1月诊1年前明显诱头
晕乏力家发现面色前红润常班1月加重伴活动心慌医院检查说血红蛋
白低（具体详）硫酸亚铁口服胃难受仅1天病进食正常挑食二便正常便血黑
便尿色异常鼻衄齿龈出血睡眠体重明显变化体健胃病史药物敏史结婚半年
月初潮14岁末次月半月前2年月量半年更明显
查体：T36℃P104次／分R18次／分Bp12070mmHg般状态贫血貌皮肤黏膜出血点浅表淋巴结
巩膜黄口唇苍白舌乳头正常心肺异常肝脾
化验：Hb60gLRBC30×10 LMCV70flMCH25pgMCHC30WBC65×10 L分类：中性分叶70淋巴2
7单核3plt260×10 L网织红细胞15尿蛋白（）镜检（）便潜血（）血清铁50gdl
正确答案
分析参考（总分22分）
1．诊断诊断（8分）
(1)诊断
①缺铁性贫血：月致（3分）
②月原查（2分）
(2)诊断
①月（1分）
②化验：细胞低色素性贫血（1分）
③血清铁低（1分）
2．鉴诊断（6分）
(1)慢性病贫血（2分）
案例题11491
 
(2)海洋性贫血（2分）
(3)铁幼粒细胞贫血（2分）
3．进步检查（4分）
(1)骨髓检查+铁染色（15分）
(2)血清铁蛋白总铁结合力（15分）
(3)妇科检查：包括B超必时诊刮（1分）
4．治疗原（4分）
(1)病：治疗妇科病（2分）
(2)补充铁剂（2分）
17．病历摘：女性67岁饮食消瘦10余年肢浮肿伴麻木1月10年前明显诱出现烦渴
饮饮水量日达4000ml伴尿量增食6两／日增1斤／日体重6月降5kg门诊查血糖1
25mmolL尿糖(++++)服降糖药物治疗转1年逐渐出现视物模糊眼科检查轻度白障视网膜
新生血1月出现双肢麻木时针刺样疼痛伴肢浮肿便正常睡眠差7年时血
压偏高药物敏史史家族史特殊
查体：T36℃P78次／分R18次／分Bp160100mmHg皮疹浅表淋巴结未触巩膜黄双晶体稍混
浊颈软颈静脉怒张心肺异常腹软肝脾未触双肢凹性浮肿感觉减退膝腱反射消失
Babinski征（）
化验：血Hb123gLWBC65×10 LN65L35Plt235×10 L尿蛋白(+)尿糖(+++)WBC0～3高倍
血糖13mmolLBUN70mmolL
正确答案
分析参考：（22分）
1．诊断诊断（8分）
(1)诊断
①2型糖尿病：白障糖尿病周围神病变糖尿病肾病
②高血压病I期（2级中危组）
(2)诊断
①2型糖尿病发症：典型糖尿病症状：饮尿食消瘦起病缓慢相较轻空腹血糖≥70m
molL糖尿病史10年白障肢麻木时针刺样疼痛感觉减退膝腱反射消失支持糖尿病周
围神病变糖尿病史10余年尿蛋白(+)
②高血压病（2级中危组）：血压高正常脏器损害客观证
2．鉴诊断（6分）
(1)糖尿病1型
(2)肾性高血压
(3)肾病综合征
3．进步检查（4分）
(1)24时尿糖尿蛋白定量
(2)糖化血红蛋白胰岛素C肽释放试验
(3)肝肾功检查血脂检查
(4)眼科检查
(5)B超超声心动图
案例题11591
 
4．治疗原（4分）
(1)积极治疗糖尿病：控制饮食调整降糖药适运动
(2)症治疗：肾脏神眼科等合症处理
(3)控制血压：降压药物低盐饮食
18．病历摘
男性38岁持续性腹部剧烈疼痛10时
10时前饱食突然出现腹部刀割样疼痛迅速波全腹部呕吐胃容物数次
服止痛药效某卫生治予注射镇痛剂抗生素等腹痛缓解出现发热口渴尿少等
消化性溃疡病史
体格检查：T38℃P120次／分R22次／分BP6040mmHg急性痛苦病容汗淋漓动体位双肺叩诊清
音未闻啰音心率120次／分律齐腹略胀全腹明显压痛反跳痛肌紧张尤腹部明显肝浊音
界缩移动性浊音阳性肠鸣音消失
辅助检查：血白细胞162×10 L中性粒细胞75
正确答案
分析参考：（总分22分）
1．诊断诊断（8分）
(1)诊断（4分）
①感染性休克
②弥漫性腹膜炎
③消化性溃疡穿孔（胃十二指肠溃疡穿孔）
(2)诊断（4分）
①中年男性急性起病心率快血压低
②全腹明显压痛反跳痛肌紧张肝浊音界缩移动性浊音阳性肠鸣音消失
③WBC162×10 L中性粒细胞75
2．鉴诊断（6分）
(1)急性胆囊炎
(2)急性胰腺炎
(3)急性阑尾炎
3．进步检查（4分）
(1)立位腹片
(2)诊断性腹腔穿刺
4．治疗原（4分）
(1)胃肠减压
(2)急诊手术
(3)纠正休克输液
(4)抗感染
19．病史摘：男性44岁工右腹疼半年加重伴腹部包块1月入院半年前明显诱出现右
腹钝痛持续性时右肩背部放射恶心呕吐服痛片缓解1月右腹痛加重服止痛药
效果觉右腹饱满包块伴腹胀纳差恶心医院诊B超显示肝脏占位性病变进
步明确诊治转院患者发病呕吐腹泻偶发热（体温高378℃）便正常体重降约
案例题11691
 
5kg乙型肝炎病史年否认疫区接触史烟酒嗜药物敏史家族史中遗传性疾病类似
疾病史
查体：T367℃P78次／分R18次／分Bp11070mmHg发育正常营养般神清合作全身皮肤黄染
巩膜轻度黄染双锁骨窝未肿淋巴结心肺（）腹软右腹饱满腹壁静脉曲张右腹压
痛肌紧张肝脏肿肋5cm边缘钝质韧触痛脾未Mruphys征（）腹叩鼓音移动性浊
音肝界叩诊第5肋间肝区叩痛听诊肠鸣音8次／分肛门指诊未异常
实验室检查：Hb89gLWBC56×10 LALT84ULAST78ULTBIL30μmolLDBIL10μmolLALP188ULGG
T64ULAFP880ngmlCEA24mgmlB超：肝右叶实质性占位性病变8cm肝外胆扩张
正确答案
分析参考：（22分）
1．诊断诊断（8分）
(1)诊断肝癌（原发性肝细胞性）（4分）
(2)诊断（4分）
①右腹痛逐月加重伴纳差体重降（1分）
②乙型肝炎病史（1分）
③巩膜轻度黄染TBIL升GGT升AFP升（1分）
④B超见（1分）
2．鉴诊断（6分）
(1)转移性肝癌（3分）
(2)肝占位病变：血瘤腺瘤等（3分）
3．进步检查（4分）
(1)消化道造影钡灌肠检查（1分）
(2)CT（2分）
(3)必时行肝穿刺活检（1分）
4．治疗原（4分）
(1)手术（1分）
(2)介入治疗（2分）
(3)肝移植（1分）
20．病历摘：
患者男性65岁诉：反复咳嗽咳痰15年加重伴意识障碍2天
患者15年前开始年入冬出现咳嗽咳黄痰偶伴发热喘憋诊头孢类抗生素氨茶碱治
疗定效果第二年春暖时方完全缓解2天前患者受凉咳嗽加重伴发热38℃咳黄黏痰时
喘憋加重服头孢氨苄缓解逐渐出现意识障碍嗜睡日家属发现呼醒遂120送急诊发
病常出现双肢水肿间断服利尿剂治疗：高血压史8年高17090mmHg未规律服药吸烟
史50余年30支／日
查体：生命体征：T381℃P85次／分R25次／分BP15080mmHg声音反应法话口唇发绀球
结膜水肿颈静脉充盘双肺散哮鸣音右肺湿啰音心（）腹膨隆肝脾未触移动性浊音
疑双肢胫前凹性水肿病理征未引出
实验室检查：血常规：WBC112×10 LN78Hb130gLPLT138×10 L尿常规（）便常规（）血气
分析：pH728PCO 84mmHgPO 55mmHg
案例题11791
 
正确答案
分析步骤：（22分）
1．诊断诊断：（8分）
(1)诊断：（4分）
①慢性阻塞性肺疾病急性加重（05分）
②慢性肺源性心脏病（05分）
③肺性脑病（05分）
④Ⅱ型呼吸衰竭（1分）
⑤呼吸性酸中毒（1分）
⑥高血压病（极高危）（05分）
(2)诊断（4分）
①老年男性慢性病程急性加重（05分）
②患者间断咳嗽咳痰双肢水肿15年受凉加重伴发热喘憋意识障碍嗜睡2天（1分）
③吸烟50余年30支／日高血压史8年（05分）
④查体：T381℃R25次／分BP15080mmHg法话口唇发绀肺部哮鸣音湿啰音颈静脉充盈双
肢水肿（1分）
⑤辅助检查WBC112×10 LN78血气分析：pH728PCO 84mmHgPO 55mmHg（1分）
2．鉴诊断：（6分）
(1)肺癌：患者老年男性长期吸烟慢性咳嗽咳痰急性加重应注意外病患者病史较长明显
期加重伴乏力消瘦等恶性肿瘤消耗性症状建议查胸片痰找肿瘤细胞等进步外（15分）
(2)支气哮喘：患者急性喘憋伴意识障碍应注意外病患者起病年龄较长期慢性咳嗽咳痰缓
解期定症状发作时未闻两肺广泛哮鸣音敏史敏家族史考虑病性必时
缓解时行支气舒张试验进步外（15分）
(3)肺结核：病低热乏力盗汗消瘦等结核中毒表现常伴咯血患者符查胸片痰找结
核杆菌痰培养进步外（15分）
(4)脑血疾病：患者老年男性长期吸烟高血压病史意识障碍嗜睡2天应注意外类疾病
病起病较急般伴明显咳嗽咳痰喘憋等呼吸系统表现神系统定位体征患者符查
头颅CT进步外（15分）
3．进步检查（4分）
(1)电解质肝肾功（1分）
(2)心电图心肌酶BNP（05分）
(3)胸片（05分）
(4)痰涂片痰培养（05分）
(5)痰找结核杆菌结核杆菌培养（05分）
(6)头颅CT（05分）
(7)病情稳定肺功检查超声心动检查（05分）
4．治疗原（4分）
(1)呼吸支持：机械通气（1分）
(2)合理氧疗（05分）
(3)抗感染治疗（05分）
(4)合理应支气扩张剂（05分）
案例题11891
 
(5)合理利尿（05分）
(6)纠正酸碱衡紊乱（05分）
(7)防治消化道出血营养支持症治疗（05分）
21．病史摘：女性24岁间断喘憋10余年加重2时入院患者10余年前明显诱渐出现发作性喘
憋呼吸急促伴汗口唇发绀医院诊诊断支气哮喘具体治疗详口服氨茶碱02gBi
d年间断发作5～6次次发作表现受凉呕吐胃容物100ml继出现喘憋口唇发绀伴汗入院
敏性鼻炎15年花粉尘蜡等敏史家族史特殊
查体：T373℃P140次／分R26次／分BP11070mmHg神志清楚言语连贯焦虑汗端坐呼吸
口唇紫绀明显三凹征心界心率140次／分律齐双肺满布哮鸣音腹软肝脾未双肢
肿
实验室检查：血常规：WBC12×10 LN85PLT200×10 LHb140gL尿常规（）
正确答案
分析参考：（总分22分）
1．诊断诊断（8分）
(1)诊断（4分）
支气哮喘急性发作（4分）
(2)诊断（4分）
①年轻女性发作性喘憋（15分）
②查体满肺哮鸣音（15分）
③敏性鼻炎病史（1分）
2．鉴诊断（6分）
(1)心源性哮喘年轻心脏病史典型粉红色泡沫痰等（3分）
(2)喘息型慢性支气炎见老年常肺气肿体征（3分）
3．进步检查（4分）
(1)动脉血气：解血氧酸碱衡状况（1分）
(2)胸部X线检查：外感染等（1分）
(3)肺功检查：控制急性发作评估监测治疗（2分）
4．治疗原（4分）
(1)吸氧（1分）
(2)静脉应糖皮质激素（1分）
(3)支气舒张剂：速效β 肾腺素受体激动剂（1分）
(4)急性发作控制综合防治（1分）
22．病历摘
女性55岁右腹持续疼痛1周加重伴发热1天
患者1周前进食油腻食物出现右腹隐痛未予治疗昨天中午吃煎鸡蛋述症状开始加剧疼痛右侧腰
背部放射伴恶心未吐发热38℃左右畏寒寒战便稀脓血便正常
心肺疾患肝胆病史
查体：T385℃P90次／分R18次／分BP12090mmHg急性病容表情痛苦皮肤巩膜黄染锁骨淋巴
结未肿心肺检查未见异常腹部未见胃肠型右腹局限性肌紧张右肋约5cm直径包块边
缘触痛Murphy征(+)肝脾未腹部叩呈鼓音移动性浊音（）肠鸣音较弱
案例题11991
 
辅助检查：Hb120gLWBC162×10 LN89
正确答案
评分点：（总分22分）
1．诊断诊断：（8分）
(1)诊断（5分）
急性胆囊炎
(2)诊断（3分）
①发作性右腹痛侧腰背部放射伴发热（1分）
②右肋压痛包块局限性肌紧张Murphy征(+)（1分）
③WBC升中性粒细胞增高（1分）
2．鉴诊断：（6分）
(1)胃扩张胃炎穿孔（2分）
(2)肝脓肿（2分）
(3)急性胰腺炎（2分）
3．进步检查：（4分）
(1)腹部B超CT（2分）
(2)血尿淀粉酶肝功（1分）
(3)腹部立位X线片（1分）
4．治疗原：（4分）
(1)抗感染利胆治疗（2分）
（2)开腹探查：胆囊切术（1分）
(3)症治疗（1分）
23．男性26岁腹痛腹泻发热10时
患者10时前出现腹部适呈阵发性伴恶心呕吐呕吐物胃容物服黄连素叮啉未见
转腹痛胃部移右腹部出现发热（测体温385℃）腹泻数次稀便脓血便院急诊
查便常规阴性查血象WBC18×10 L急收入院
体健肝肾病史结核疫水接触史药物敏史
查体：T3870CP120次／分BP11070mmHg发育营养正常全身皮肤黄染出血点皮疹浅表淋巴结
眼睑浮肿结膜苍白巩膜黄染颈软甲状腺心界正常心率120次／分律齐未
闻杂音双肺呼吸音清未闻干湿啰音腹肝脾未包块全腹压痛右腹麦氏点周围著明
显肌紧张反跳痛肠鸣音亢进：10～15次／分
辅助检查：Hb162gLWBC25×10 L中性分叶85杆状9尿常规（）粪便常规：稀水样便WBC3～5
高倍RBC0～2高倍肝功正常
案例题12091
 
正确答案
分析参考：（总分22分）
1．诊断诊断（8分）
(1)诊断（4分）
急性阑尾炎（2分）化脓性（2分）
(2)诊断（4分）
①转移性右腹痛（2分）
②右腹固定压痛（1分）
③发热白细胞增高（1分）
2．鉴诊断（6分）
(1)急性胃肠炎菌痢（3分）
(2)尿路结石感染（3分）
3．进步检查（4分）
(1)腹部B超（2分）
(2)复查粪便常规血常规（2分）
4．治疗原（4分）
(1)抗感染治疗（2分）
(2)阑尾切术（2分）
24．病历摘：
男性58岁室装修店咳嗽咳痰2月痰中带血1周入院
患者2月前明显诱出现刺激性咳嗽咳少量灰白色黏痰伴右胸背胀痛发冷发热心悸盗汗
附医院呼吸道感染服抗生素消炎止咳中药疗效显著1周间断痰中带血时血痰少
量咯血院诊
发病明显消瘦日稍感疲乏食欲尚便正常
肺炎结核病史吸烟30余年日1包左右5年事室装修业务常检查装修情况
查体：T37℃P82次／分R20次／分BP12484mmHg发育正常营养中等神清合作皮肤巩膜黄染双
侧锁骨未肿淋巴结气中位声嘶双胸廓称叩清右肺闻干啰音湿啰音左肺呼吸
音正常心率82次／分律齐杂音腹软未肝脾肿物未见杵状指膝反射正常未引出病理征
辅助检查：Hb120gLWBC81×10 L胸部X线片示右肺前段约3cm×4cm椭圆形块状阴影边缘
模糊毛糙见细短毛刺影
正确答案
分析步骤：分析参考：（总分22分）
1．诊断诊断（8分）
(1)诊断（4分）
份呼吸科咳嗽咯血病例读完初步印象：原发性支气肺癌
(2)诊断：（4分）
(1)老年男性亚急性病程（05分）
(2)刺激性咳嗽咳少量灰白色黏痰2月伴右胸背胀痛间断量咯血1周（1分）
(3)吸烟30余年事室装修5年（05分）
(4)查体：右肺闻干啰音湿啰音（05分）
案例题12191
 
(5)辅助检查胸片示右肺前段约3cm×4cm椭圆形块状阴影边缘模糊毛糙见细短毛刺影
（15分）
2．鉴诊断（6分）
(1)肺炎：起病急骤畏寒发热咳嗽咳脓痰血白细胞升高胸片见炎症渗出阴影肺实变影患者
起病较缓畏寒高热血白细胞正常胸片表现病符考虑性较（2分）
(2)慢性支气炎：患者慢性咳嗽咳痰应考虑该病病病程漫长迁延愈反复发作逐渐加
重早期胸片异常病程进展出现肺纹理增粗紊乱抗生素治疗效患者胸片表现符考虑
病性（2分）
(3)肺结核：患者慢性咳嗽咳痰胸片示右肺块状阴影应考虑该病病见年轻常低
热乏力盗汗消瘦等结核中毒症状胸片见两肺尖段渗出阴影空洞病灶密度高时钙化点
边界清楚考虑病性较查PPD痰找结核菌痰培养等进步外（2分）
3．进步检查（4分）
(1)痰脱落细胞检查（1分）
(2)肿瘤标志物（1分）
(3)胸部CT（05分）
(4)活组织检查（1分）
(5)腹部B超（05分）
4．治疗原（4分）
(1)手术切病情况许远处转移应开胸手术切病变肺叶（2分）
(2)化疗放疗配合根病情病理结果选加中药免疫调节制剂等综合治疗（2分）
25．病史摘：男性40岁腹部隐痛2月黑便1周入院2月前开始出现腹部隐痛适进食明
显伴饱胀感食欲逐渐降明显恶心呕吐呕血服胃药斯达舒胶囊稍转半月觉乏力
消瘦体重较2月前降3公斤日便色黑院诊便潜血(+)血Hb90gL进步诊治收入
院：消化道疾病史
查体：般状况尚浅表淋巴结未肿皮肤黄染结膜口唇苍白心肺未见异常腹坦未见胃肠
型蠕动波腹软肝脾未腹部未包块剑突深压痛移动性浊音（）肠鸣音正常
实验室检查：消化道造影示胃窦弯侧见约25cm龛影位胃轮廓周围黏膜僵硬粗糙腹部B超检
查肝脾未见肝异常
正确答案
分析参考：22分
1．诊断诊断：8分
(1)诊断（4分）
①胃癌（3分）
②失血性贫血（1分）
(2)诊断（4分）
①腹痛黑便食欲降乏力消瘦（1分）
②结膜苍白剑突深压痛（1分）
③消化道造影见（1分）
④便潜血(+)血Hb90gL（1分）
2．鉴诊断：6分
案例题12291
 
(1)消化性溃疡（3分）
(2)胃炎（3分）
3．进步检查：4分
(1)胃镜检查组织病理检查（2分）
(2)放射线检查：CT胸部X线（2分）
4．治疗原：4分
(1)胃癌根治术加化疗（2分）
(2)支持疗法症治疗（2分）
26．病历摘：患者男性58岁反复呼吸困难2年加重3月入院
入院前2年患者层楼出现呼吸困难端坐呼吸踝部水肿症状逐渐加重间断服氢氯噻嗪治
疗效果佳阵发性夜间呼吸困难半年前住院治疗3周3月患者呼吸困难加重夜间端坐入睡夜
尿增（2～3次／夜）重度水肿体重增加8kg
史家族史：高血压史10年降压0号治疗效果欠佳糖尿病家族史患者未控制饮食
体格检查：BP160110mmHgP110次分R29次／分体重79kg颈静脉怒张胸部检查闻吸气相湿啰音
双侧干啰音心律齐心音力闻舒张早期奔马律强搏动点位第6肋间距胸骨正中线12cm肝
触肝颈静脉回流征阳性四肢凹陷性水肿
实验室检查：血常规正常Na 131mmolLK 31mmolLCl 98mmolL二氧化碳结合力：31mmolL快速血
糖(FBS)65mmolL尿酸420pmolLBUN23mmolL血肌酐115μmolL丙氨酸氨基转移酶102ULBNP：5700p
gml
胸片：提示双侧少量胸腔积液心脏扩心电图：窦性心律左室高电压未见STT缺血样改变超声心动
图：测量左室舒张末期径60mm射血分数35
正确答案
分析步骤：（22分）
1．诊断诊断：（8分）
(1)初步诊断：（4分）
慢性心力衰竭（全心衰竭）
高血压性心脏病
心界扩
心律失常窦性心动速
心功Ⅲ级（NYHA分级）
高血压病（极高危）
低钠血症
低钾血症
(2)诊断：（4分）
①老年男性慢性病程
②劳力性呼吸困难端坐呼吸肢水肿2年夜间阵发性呼吸困难半年加重3月
③高血压史10年控制欠佳
④查体：BP160110mmHgP110次／分颈静脉怒张胸部检查闻吸气相湿啰音双侧干啰音闻舒张
早期奔马律强搏动点位第6肋间距胸骨正中线12cm肝触肝颈静脉回流征阳性四肢凹陷性
水肿
案例题12391
 
⑤辅助检查：Na 131mmolLK 31mmolLLVEDV60mmLVEF35BNP：5700pgmlBUN23mmolL丙氨酸氨
基转移酶102UL
2．鉴诊断（6分）
(1)冠状动脉性心脏病：患者老年男性长期高血压病史糖尿病家族史全心衰竭应考虑病患者
心绞痛心肌梗死病史UCG未见室壁节段性运动异常建议完善相关检查必时行冠脉造影外
(2)慢性肾源性水肿：慢性水肿高血压肾功全表现般首先表现颜面眼睑水肿尿蛋白
阳性尿潜血常阳性早期出现呼吸困难左室肥病程较晚期出现晚期出现肾功明显异常
查肾脏B超必时肾穿刺活检外
(3)慢性阻塞性肺疾病：慢支病史年咳嗽咳痰喘息症状秋冬季加重床表现肺心病
右心衰症状ECG见肺性P波UCG见右心肥厚增表现肺功检查进步确诊
(4)心包积液：呼吸困难端坐呼吸体循环淤血表现查体心尖搏动减弱甚消失心音遥远UC
G未见积液外
3．进步检查（4分）
(1)血气分析
(2)冠状动脉造影
(3)OGTT
(4)腹部B超
4．治疗原（4分）
(1)限水限盐监测体重
(2)利尿药
(3)扩血药
(4)强心药：洋黄
(5)ACEI（ARB）醛固酮拮抗剂
(6)B受体阻滞剂（暂病情稳定早）
(7)降压药：果应利尿剂ACEIβ受体阻滞剂血压满意加降压药CCB类
27．男性35岁腹痛呕吐1天
患者1天前空腹饮酒出现持续腹烧灼样痛阵发性加剧疼痛放射伴恶心呕吐呕吐物胃容物
鲜血咖啡渣样物呕吐腹痛暂缓解排成形便次便色黄黏液脓血发热反酸胃灼热
未服药体健药物敏史
查体：T368℃神志清楚巩膜黄染结膜苍白双肺呼吸音清心律齐未闻杂音腹软剑突轻
压痛反跳痛肌紧张肝脾未触麦氏点压痛Murphy征阴性肝肾区叩痛肠呜音正常
实验室检查：血：WBC63×10 LAMY75UL尿：AMY210UL
正确答案
分析步骤：（22分）
（）初步诊断诊断（8分）
1．初步诊断：（4分）
急性胃炎
2．诊断：（4分）
(1)青年男性急性病程
(2)1天前空腹饮酒出现腹痛阵发性加剧伴恶心呕吐呕吐物胃容物呕吐腹痛暂缓解
案例题12491
 
(3)体健
(4)体格检查：巩膜黄染腹软剑突轻压痛反跳痛肌紧张
(5)实验室检查：血WBC计数正常血尿AMY均正常
（二）鉴诊断（6分）
1．急性胆囊炎：患者饮酒持续腹痛阵发性加剧疼痛放射查体Murphy征阴性考虑符合急性胆
囊炎行B超检查进步外
2．急性胰腺炎：患者饮酒急性腹痛发热血尿淀粉酶正常考虑急性胰腺炎性结合腹
部CT进步外
3．急性阑尾炎：患者转移性腹痛表现发热查体未触右腹压痛外周血细胞正常考虑病
性查腹部B超进步外
（三）进步检查（4分）
1．胃镜
2．腹部B超
3．腹部CT
（四）治疗原（4分）
1．戒酒合理饮食减少食物胃黏膜刺激减轻胃负担
2．予抑制胃酸分泌H2受体拮抗剂PPI
3．胃黏膜保护剂：硫糖铝
4．症解痉止痛
28．病历摘：男性55岁发现昏迷1时
1时前患者发现醒房间煤炉周围未见呕吐物异常药瓶昨晚切正常未述适
素身体健康高血压病史肝肾糖尿病史药物敏史
查体：T368℃P98次／分R24次／分Bp16090mmHg昏迷呼应皮肤黏膜出血点浅表淋巴结未
触巩膜黄染瞳孔等直径3mm光反射灵敏口唇樱桃红色颈软抵抗甲状腺（）心界
心率98次／分律齐杂音肺叩清啰音腹软肝脾未触克氏征（）布氏征（）双巴
氏征(+)四肢肌力称
化验：血Hb130gLWBC68×10 LN68L28M4尿常规（）ALT381ULTP68gLAlb38gLTBIL
18μmolLDBIL4μmolLScr90μmolLBUN6mmolL血K 40mmolLNa 140mmolLCl 98mmolL
正确答案
分析参考：（总分22分）
1．诊断诊断：（8分）
(1)诊断（4分）
急性氧化碳中毒
(2)诊断（4分）
①患者突然昏迷肝肾糖尿病病史服安眠药等情况房间煤炉氧化碳中毒源
中毒证（2分）
②查体：见口唇樱桃红色（2分）
2．鉴诊断：（6分）
(1)脑血病（2分）
(2)急性中毒：安眠药等中毒（2分）
案例题12591
 
(3)全身性疾病致昏迷（2分）
3．进步检查：（4分）
(1)碳氧血红蛋白定性定量试验（2分）
(2)血气分析（1分）
(3)脑CT（1分）
4．治疗原：（4分）
(1)保证气道通畅吸氧条件高压氧治疗（2分）
(2)防治脑水肿改善脑组织代谢（1分）
(3)症治疗防治发症预防迟发性神病变（1分）
29．病历摘：患者男25岁车祸致头部外伤昏迷3时
3时前两车相撞患者车摔头部着呼唤应答2～3分钟述头痛头晕四肢
活动送医院途中呕吐3次1时前院急诊
查体：P90次／分BP12684mmHg呼唤睁眼心肺腹未见异常左顶部头皮血肿瞳孔左侧直径5m
m右侧直径3mm光反应迟钝右侧肢体活动受限肌张力高腱反射亢进
正确答案
评分点（总分22分）
1．诊断诊断（8分）
(1)初步诊断（4分）
①闭合性颅脑损伤（2分）
②硬膜外血肿？（1分）
③脑疝？（1分）
(2)诊断（4分）
①外伤史（1分）
②神志昏迷清醒．昏迷（1分）
③瞳孔变化（两侧等右侧血肿侧瞳孔散）（1分）
④肢体运动障碍（限侧）（1分）
2．鉴诊断（6分）
(1)硬膜出血（伤昏迷程度逐渐加深）（2分）
(2)脑出血（伴脑挫裂伤复合性硬膜血肿症状相似）（2分）
(3)枕骨孔疝（颅脑损伤血肿颅压升高发生脑疝）（1分）
(4)部位损伤（1分）
3．进步检查（5分）
(1)腹部B超（外腹部损伤）（2分）
(2)CT（诊断决定意义）（2分）
(3)血常规血型（进步诊断治疗做准备）（1分）
4．治疗原（4分）
(1)血肿穿刺手术（1分）
(2)脑疝需行减压手术（1分）
(3)脱水降颅压（1分）
(4)抗生素（1分）
案例题12691
 
30．病历摘
男性59岁反复咳嗽咳痰20年活动气促2年加重伴发热3天
患者20年前出现咳嗽伴少许白色泡沫痰量5～1Oml日晨起晚睡时体位改变时明显低热盗
汗胸闷咯血等受凉感冬天季节交时容易发作年发作3～4次次发作持续时间3～4
周2年前出现活动气促休息行缓解未予正规诊疗3天前受凉次出现咳嗽咳黄黏痰伴活动
明显气促发热（测体温382℃）心悸盗汗咯血双肢水肿服感通消炎片疗效
佳精神饮食般睡眠尚便正常体重明显降
史：药物敏手术外伤史否认肺结核心脏病病史吸烟28年30支／天
查体：T 383℃P 108次／分R 20次／分BP 12680mmHg神志清楚喜高枕卧位皮肤黏膜发绀浅表
淋巴结未触桶状胸双肺叩诊呈清音双肺呼吸音减低双肺底部少量细湿啰音心界缩心率108次
／分律齐瓣膜区未闻杂音肝脾肋未触杵状指（趾）双肢水肿
辅助检查：血常规：WBC 105×10 ／LN 088L 012Hb 126gLPLT 150×10 ／L胸部X线片：双侧肋
间隙增宽透光度增强肺纹理增增粗心影缩心电图示：窦性心律
正确答案
初步诊断诊断
初步诊断：
1．慢性支气炎急性加重期
2．阻塞性肺气肿
诊断：
1．病史
(1)老年吸烟史30支／日28年慢性病程
(2)反复咳嗽咳痰受凉诱发冬天季节交时容易发作年累计发作时间3月活动
气促发热3天
2．体格检查：肺气肿体征（桶状胸双肺叩呈清音）双肺底部少量细湿啰音心界缩心率快
3．辅助检查：血白细胞总数中性粒细胞例增高( WBC 105×10 ／LN 088)胸部X线片：慢性支气
炎肺气肿表现
鉴诊断
1．支气哮喘
2．支气扩张症
3．肺结核
进步检查
1．肺功（支气舒张试验）
2．胸部高分辨率CT
3．超声心动图
4．血气分析
治疗原
1．般治疗：合理膳食营养支持休息生活指导
2．症治疗：祛痰止咳氧疗
3．控制感染：广谱抗感染药物联合
4．畅通呼吸道：联合支气舒张药
31．病历摘
案例题12791
 
男性45岁发热咳嗽4天右侧胸痛1天
患者4天前户外扫雪出汗较出现发热咳嗽咳痰高体温394℃伴寒战痰脓性量中等痰
中血明显呼吸困难服感药体温暂时降症状改善1天前出现右侧胸痛吸气时加重
社区医院化验示：WBC164×10 ／LN 087Hb 138gL发病食欲差睡眠便正常
史：体健药物敏史结核病史吸烟史
查体：T388℃P92次／分R23次／分BP12575mmHg神志清楚皮肤黏膜皮疹出血点浅表淋巴结未
触巩膜黄染口唇略发绀右肺叩诊呈浊音闻支气呼吸音右肩胛线第9肋叩诊呈实
音呼吸音明显减弱未闻胸膜摩擦音心界心率92次／分律齐瓣膜区未闻杂音腹软肝
脾肋未触Babinski征（）
辅助检查：胸部X线片示：右叶见片状阴影见支气充气相右侧肋膈角消失缘外高
低弧形影
正确答案
初步诊断诊断
初步诊断：
1．右叶肺炎
2．炎性胸腔积液
诊断：
1．右叶肺炎
(1)急性起病表现高热(394℃388℃)寒战咳嗽脓痰
(2)查体示右肺实变体征
(3)血白细胞(WBC)中性粒细胞例升高(WBC 164×10 LN 087)
(4)胸部X线片示右肺实变影
2．炎性胸腔积液
(1)肺炎程中出现（吸气时加重）胸膜性胸痛
(2)查体胸部X线片右侧中量胸腔积液表现
鉴诊断
1．病原致肺炎
2．肺结核
3．肺脓肿（脓胸）
4．肺血栓栓塞症
进步检查
1．痰培养+药敏病原血清学检查
2．胸腔穿刺胸腔积液常规生化[含ADA（腺苷脱氨酶）]细菌培养必时胸膜活检
3．血气分析
4．肝肾功电解质
5．必时行胸部CT支气镜检查
治疗原
1．般治疗：休息吸氧
2．症治疗：退热祛痰支持治疗
3．控制感染：选针社区获性肺炎抗生素根治疗反应病原学检查结果调整抗生素
4．根胸腔积液情况决定否行闭式引流
案例题12891
 
5．必时行创通气
32．病历摘
男性64岁发热咳嗽4天憋气2天
4天前明显诱出现发热咳嗽咳痰高体温397℃伴寒战痰黄色脓性社区医院诊化验
示：WBC 164×10 ／LN 088Hb 136gL胸部X线片示右肺炎予静脉滴注头孢素治疗3天体温
明显降2天感憋气逐渐加重进步诊治入院发病食欲差1天尿少便正常
史：身体健康药物敏史慢性肺脏疾病结核病史禽类接触史
查体：T 388℃P 105次／分BP 12085mmHg神情疲乏轻度喘息貌浅表淋巴结未触口唇发绀轻度
右肺闻量湿性啰音心界心率105次／分律齐未闻杂音腹软肝脾肋未触
辅助检查：血气分析(鼻导吸氧3Lmin)pH 754PaC0 29mmHgPa0 42mmHg氧指数<300mmHgHC0 2
2mmoL
正确答案
初步诊断诊断
初步诊断：
1．右肺炎（重症）
2．型呼吸衰竭失代偿性呼吸性碱中毒
诊断：
1．右肺炎
(1)老年男性
(2)急性起病表现高热寒战咳嗽脓痰
(3)查体示口唇发绀右肺湿性啰音
(4) WBC中性粒细胞例升高
2Ⅰ型呼吸衰竭失代偿性呼吸性碱中毒
(1)肺炎患者出现呼吸频率增快口唇发绀
(2)血气分析示：Pa0 显著降（氧指数<300mmHg）失代偿性呼吸性碱中毒(pH754)
鉴诊断
1．病原致肺炎（葡萄球菌军团菌等）
2．肺脓肿
3．阻塞性肺炎（肺癌）
4．非感染性肺病
进步检查
1．痰涂片革兰染色痰培养+药敏病原血清学检查
2．血细菌培养+药敏
3．肝肾功电解质
4．必时行胸部CT支气镜检查
治疗原
1．般治疗：休息面罩吸氧
2．症支持治疗：退热祛痰补液等
3．抗感染治疗：联合抗生素根治疗反应病原学检查结果调整
4．必时行创通气机械通气治疗
案例题12991
 
33．病历摘
男性21岁咳嗽咳痰2天胸痛发热2天
患者2天前淋雨受凉逐渐出现咽痛咳嗽1天前出现畏寒发热（体温未测）咳铁锈色脓痰四肢酸软
力左胸针刺样疼痛深呼吸咳嗽时明显放射服感药觉畏寒发热症状减轻余症
状明显缓解患病精神欠佳食欲差便正常
史：体健否认药物敏史吸烟饮酒等嗜
查体：T 395℃P 107次／分R 28次／分BP 11070mmHg球结膜水肿浅表淋巴结未触咽部充血明
显双侧扁桃体肿颈软颈静脉充盈气居中左胸部触觉语音增强左肺叩诊呈浊音余肺
部呈清音肺肝界右锁骨中线第5肋间左肺闻少量湿啰音心界心率107次／分律齐瓣膜
区未闻杂音肝脾肋未触杵状指（趾）双肢水肿
辅助检查：血常规：WBC 130×10 LN 092Hb 126gLPLT 190×10 L心电图示：窦性心律心率107
次／分
正确答案
初步诊断诊断
初步诊断：左肺炎（肺炎球菌肺炎）
诊断：
1．青年男性受凉急性发病
2．床表现：咽痛咳嗽咳痰痰铁锈色畏寒发热胸痛四肢酸软力食欲差
3．体格检查：T 395℃P107次／分左肺实变体征（语颤增强叩诊浊音）细湿啰音
4．辅助检查：白细胞总数中性粒细胞例明显增高（WBC130× 10 ／LN 092
）胸部X线片CT左
肺片状阴影密度均匀边缘模糊（中见支气充气征）
鉴诊断
1．病原致肺炎
2．肺结核
3．急性肺脓肿
4．支气肺癌阻塞性肺炎
进步检查
1．血培养病原血清学检查
2．痰涂片革兰染色找抗酸杆菌癌细胞痰细菌培养+药敏
3．纤维支气镜检查
4．肝肾功电解质心肌酶谱必时血气分析
治疗原
1．般治疗：合理膳食营养支持卧床休息生活指导
2．症治疗：退热镇痛祛痰止咳氧疗（必时）
3．控制感染：合理应抗生素首选青霉素G
34．病历摘
男性64岁间断咳嗽咳痰10余年加重伴呼吸困难3天
患者10余年前冬季出现咳嗽咳白黏痰脓痰量抗炎止咳祛痰药治疗症状转年均
述症状复发次迁延20～30天2年觉体力明显降活动耐力前咳嗽咳痰症状较前
频繁时服祛痰药茶碱类药物治疗3天前受凉次出现咳嗽咳痰痰量增脓性痰行走百
余米2楼感憋气明显夜间憋气症状较重需高枕卧位否认发热咯血等吸烟30年均20支／
案例题13091
 
日已戒2年否认高血压病冠心病粉尘接触史等查体：T367℃P92次／分R21次／分BP12080mmH
g神志清楚半坐位轻度喘息貌口唇略发绀颈静脉怒张轻度桶状胸双肺叩诊呈清音闻少
量哮鸣音呼气相延长双肺闻少量湿性啰音心率92次／分律齐未闻杂音附加音肝肋2c
m质软触痛肝颈静脉回流征阴性脾肋未触双肢水肿杵状指
辅助检查：血常规WBC 81×10 ／LN 085Hb 148gLPLT 139×10 ／L血气分析pH 733PaC0 52mmH
gHC0 28mmoL
正确答案
初步诊断诊断
初步诊断：
1．COPD（慢性阻塞性肺病）急性加重期
2Ⅱ型呼吸衰竭
3．失代偿性呼吸性酸中毒
诊断：
1．老年男性慢性病程急性加重长期量吸烟史(30年均20支／日)
2．间断咳嗽咳痰表现抗感染症治疗效年逐渐出现劳力性呼吸困难次出现痰量性
状变化呼吸困难加重
3．查体示肺气肿征（桶状胸清音）双肺干湿性啰音
4．辅助检查：血常规示中性粒细胞例增加血气分析pH降低(pH733)低氧血症C0 潴留存
鉴诊断
1．支气哮喘
2．心力衰竭
3．支气扩张
4．支气肺癌
进步检查
1．胸部X线片（正侧位）
2．痰培养+药敏痰涂片革兰染色
3．肝肾功电解质
4．心电图超声心动图
5．复查血气分析肺功检查
治疗原
1．般治疗：休息祛痰止咳治疗
2．控制感染：联合抗生素
3．通畅呼吸道：静脉糖皮质激素+联合支气舒张药
4．纠正缺氧C0 潴留：持续低流量吸氧必时创通气（机械通气）治疗
5．积极治疗发症
6．根肺功情况决定否吸入激素支气舒张药
7．健康教育
35．病历摘
男性72岁间断咳嗽咳痰15年加重3天伴意识模糊1天
患者15年前始出现咳嗽咳痰初白黏痰出现黄痰冬春季加重止咳祛痰药治疗转3
～4年述症状逐渐加重出现活动气喘2年4次述症状加重住院治疗抗炎喘治疗
案例题13191
 
转出院继续口服茶碱祛痰药症状控制尚3天前劳累述症状逐渐加重服抗炎喘
药效果欠佳1天尿少
史：吸烟25年日约20支已戒10年否认高血压病冠心病史粉尘接触史
查体：T367℃P 86次／分R 23次／分BP 130／80mmHg意识模糊高枕卧位喘息貌面色暗红潮
湿球结膜水肿口唇发绀（鼻导吸氧）颈静脉怒张桶状胸见三凹征双肺叩诊呈清音闻
中量哮鸣音湿性啰音心率86次分律齐P >A 未闻杂音附加音肝肋4cm质韧轻触痛肝颈
静脉回流征(+)脾肋未触双肢凹陷性水肿杵状指Babinski征（）
辅助检查：血常规：WBC 121×10 LN085Hb 168gLPLT 239×10 L血气分析(鼻导吸氧2Lmin)：p
H721PaC0 74mmHgPa0 50mmHgHC0 32mmolL
正确答案
初步诊断诊断
初步诊断：
1．COPD急性加重期（称慢性支气炎急性加重期阻塞性肺气肿）
2．慢性肺源性心脏病心功失代偿期
3．Ⅱ型呼吸衰竭
4．失代偿性呼吸性酸中毒
5．肺性脑病
诊断：
1．COPD急性加重期
(1)老年男性慢性病程急性加重吸烟史
(2)间断咳嗽咳痰表现抗感染治疗效年出现劳力性呼吸困难次痰量性状变化呼吸
困难加重
(3)查体示肺气肿征（桶状胸清音）三凹征阳性双肺闻干湿性啰音
2．慢性肺源性心脏病：COPD基础出现右心衰竭表现(颈静脉怒张肝肝颈静脉回流征(+)肢水肿等体
循环淤血表现
3．肺性脑病Ⅱ型呼吸衰竭
(1) COPD患者出现意识障碍
(2)低氧血症C0 潴留体征血气分析表现
鉴诊断
1．支气哮喘
2．病致心力衰竭
3．意识障碍原（脑血病变电解质紊乱等）
进步检查
1．胸部X线片
2．肝肾功电解质
3．痰培养+药敏痰涂片革兰染色
4．心电图超声心动图
5．病情缓解复查肺功检查动态观察血气分析
治疗原
1．机械通气治疗
2．控制感染：联合抗生素
案例题13291
 
3．通畅呼吸道：静脉糖皮质激素+联合支气舒张药
4．控制右心衰竭：合理利尿药强心药血扩张药
5．控制发症：纠正水电解质紊乱酸碱失衡
6．根肺功情况决定否吸入激素支气舒张药
7．健康教育
36．病历摘
女性35岁间断咳嗽喘息5年加重伴发热3天
患者5年前接触刺激性气体出现咳嗽喘息行肺功检查示阻塞性通气功障碍FEV 改善率34诊
支气哮喘吸入糖皮质激素支气舒张药治疗症状明显转规律述药物症状控
制尚未复查肺功3天前受凉出现咳嗽咳黄痰发热体温高达385℃出现喘息行服
消炎药退热药喘药体温略降喘息明显转昨夜夜间憋气加重难卧特院急
诊
史：心脏病肺部疾病史母年轻时患支气炎长期茶碱类药祛痰药治疗症
状控制尚
查体：T 378℃P 108次／分R 26次／分BP 13080mmHg神志清楚喘息貌话语难成句口唇发绀皮
肤潮湿颈静脉怒张双肺闻中量哮鸣音心界心率108次／分律齐未闻杂音腹软肝脾
肋未触双肢水肿未见杵状指
辅助检查：血常规：WBC 136×10 ／LN 085Hb 125gL胸部X线片示右肺斑片状渗出阴影
正确答案
初步诊断诊断
初步诊断：
1．支气哮喘(重症)
2．右肺炎
诊断：
1．支气哮喘
(1)咳嗽喘息表现激素支气舒张药治疗效
(2)肺功示支气舒张试验(+)
(3)双肺闻哮鸣音
(4)疑家族遗传病史
2．右肺炎
(1)发热咳黄痰
(2)血白细胞中性粒细胞例增加
(3)胸部X线片示右肺渗出阴影
鉴诊断
1．心力衰竭
2．COPD
3．敏性肺炎
进步检查
1．血气分析
2．痰培养+药敏试验
案例题13391
 
3．肝肾功电解质
4．病情改善动态观察动脉血气复查肺功
5．病情改善行敏原测试
治疗原
1．般治疗：休息吸氧
2．症治疗：止咳祛痰
3．控制感染：针社区获性肺炎抗菌治疗
4．通畅呼吸道：静脉滴注糖皮质激素联合支气舒张药
5．创通气（必时机械通气）
6．控制发症：静脉补液纠正电解质酸碱衡紊乱
7．健康教育
37．病历摘
女性48岁反复发作性咳嗽喘息10年发4天加重4时
10年前始出现咳嗽干咳伴喘息咯血胸痛发热服抗炎解痉药（具体详）治疗症状逐
渐消失缓解期常述症状反复发作夏季发夜间症状明显受凉嗅刺激性气味（煤
烟油漆）诱行肺功检查提示：阻塞性通气功障碍支气舒张试验FEV 改善率30长期间断
沙丁胺醇片必酮气雾剂等药物治疗效4天前受凉出现咳嗽痰少量黄色黏液痰伴喘息发
热胸痛胸闷诊予抗炎喘祛痰等药物治疗症状明显缓解4时前喘息加重伴端坐
呼吸汗淋漓说话成句服沙丁胺醇片吸入必酮气雾剂症状缓解患病精神睡
眠食欲差便正常体重明显变化
史：述花粉敏心血疾病史吸烟史
查体：T 365℃P 127次／分R 28次／分BP 13085mmHg神志清楚呼吸急促表情痛苦端坐位浅表
淋巴结未触球结膜水肿颈静脉充盈胸廓畸形双侧呼吸动度致触觉语颤称减弱双肺叩诊
呈清音肺肝界右锁骨中线第6肋间双肺呼吸音增粗闻广泛哮鸣音心界心率127次／分律
齐瓣膜区未闻杂音肝脾肋未触杵状指（趾）双肢水肿
辅助检查：血常规：WBC 120×10 ／LN 088Hb 131gLPLT 185×10 ／L胸部X线片：双肺透光度增
强肺纹理增粗余未见明显异常心电图：窦性心律心率127次／分
正确答案
初步诊断诊断
初步诊断：支气哮喘急性发作期
诊断：
1．中年女性：慢性病程反复急性发作
2．床表现： 反复发作性咳嗽喘息：夏季发夜间症状明显受凉嗅刺激性气味（煤烟油
漆）诱缓解期常沙丁胺醇片必酮气雾剂等药物效
3．查体：双肺呼吸音增粗闻广泛哮鸣音肺度充气体征
4．辅助检查：血常规白细胞总数中性粒细胞例升高胸部X线片：双肺透光度增强肺纹理增粗
鉴诊断
1．慢性支气炎
2．心源性哮喘
3．气道阻塞
案例题13491
 
进步检查
1．动脉血气分析
2．肝肾功电解质
3．超声心动图
4．症状控制行肺功（支气舒张试验）敏原测试
治疗原
1．般治疗：合理膳食营养支持休息生活指导
2．症治疗：祛痰止咳合理氧疗
3．控制感染
4．静脉糖皮质激素
5．通畅呼吸道：联合支气舒张药（β 受体激动药茶碱类药等）
6．必时创通气机械通气治疗
38．病历摘
男性25岁发热咳嗽2周
1月前工作劳累常加班出现干咳低热测体温波动376～384℃发热午明显服退热
药降正常服头孢素类药治疗效发病食欲差睡眠尚明显盗汗便正常体重
降约25千克乏力明显咯血胸痛呼吸困难进步诊治入院
史：体健体质较弱疾
查体：T 382℃P 85次／分R 23次／分BP 10070mmHg神志清楚消瘦皮肤黏膜出血点双侧颈部
腋窝触数直径约1cm淋巴结质软触痛巩膜黄染口唇发绀双肺呼吸音清晰未闻干
湿性啰音心界心率85次／分律齐腹软肝脾肋均触边缘双肢水肿
辅助检查：胸部X线片示双肺均匀弥漫分布直径1～2mm结节影(密度相)血WBC 92×10 ／L
N 064Hb 102gL
正确答案
初步诊断诊断
初步诊断：
1．急性粟粒型肺结核（急性血行播散型肺结核）
2．轻度贫血
诊断：
1．病史：青年男性亚急性起病干咳午发热乏力盗汗抗感染治疗效体重降等结核中毒症
状
2．查体：浅表淋巴结肿肝脾
3．辅助检查：血常规示血白细胞总数中性粒细胞正常血红蛋白轻度降胸部X线片示弥漫分布结节
影呈三均匀
鉴诊断
1．肺癌肺转移瘤
2．外源性敏性肺泡炎（敏性肺炎）
3．矽肺等职业性肺病
进步检查
1．痰找结核菌痰结核菌培养结核抗体
案例题13591
 
2．PPD皮试
3．血沉
4．胸部高分辨率CT
5．定期复查血常规血糖肝肾功
6．必时支气镜检查皮肺穿刺活检
治疗原
1．隔离（转结核病院治疗）执行传染病报制度
2．般治疗：休息症治疗营养支持
3．抗结核治疗（早期适量联合规律全程）
39．病历摘
男性28岁农民工咳嗽痰中带血发热盗汗1月咯血1天
患者1月前受凉出现阵发性咳嗽干咳少量白色黏痰量2～4mld间断痰中带鲜红色血丝
觉发热测体温38℃左右午明显盗汗明显胸痛呼吸困难卫生院诊断支气炎
予抗感止咳中药（具体详）等治疗症状明显缓解1天前咳嗽加剧咯鲜血3口发病精
神欠佳食欲降体重降约3千克便正常
史：药物敏手术外伤史否认病史吸烟10年20支／天
查体：T 378℃P 88次／分R 18次／分BP 12080mmHg神志清楚贫血貌动体位浅表淋巴结未触
胸廓畸形双肺叩诊呈清音双肺呼吸音稍粗未闻干湿性啰音心界心率88次／分律齐
瓣膜区未闻杂音腹软压痛反跳痛肝脾肋未触杵状指（趾）双肢水肿
辅助检查：血常规：WBC 623×10 LN 055L 045Hb 96gLPLT 150×10 ／L血沉60mmh
正确答案
初步诊断诊断
初步诊断：
1．双肺继发型肺结核（双肺空洞形成）
2．轻度贫血
诊断：
1．青年男性农民工：长期吸烟史吸烟指数200支／年起病缓慢亚急性病程
2．床表现：反复咳嗽血痰发热盗汗咯血受凉诱发体重降
3．查体：T 378℃贫血貌双肺呼吸音稍粗未闻啰音
4．辅助检查：血常规白细胞总数正常淋巴细胞例增高血红蛋白降低( Hb 96gL)血沉增快( 60mm
h)胸部X线片：双肺浸润型肺结核表现双肺空洞形成
鉴诊断
1．肺脓肿
2．肺炎
3．肺癌
进步检查
1．痰涂片找抗酸杆菌革兰染色脱落细胞学检查痰细菌痰结核菌培养
2．支气镜检查
3．PPD皮试结核抗体
4．血沉血糖肝肾功
案例题13691
 
治疗原
1．抗结核病防治机构执行传染病报告制度
2．般治疗：合理膳食营养支持休息生活指导
3．症治疗：止血祛痰止咳等
4．抗结核治疗：早期规律全程适量联合
40．病历摘
男性49岁低热2周胸闷1周
2周前明显诱出现低热乏力轻咳体温波动374～378℃午明显服感药体温降
正常1周感右侧胸胀闷活动明显伴乏力进步诊治入院否认咯血呼吸困难发病食欲
差便正常睡眠尚偶盗汗体重降约3千克
史：体检时发现双肺钙化灶2型糖尿病史2年口服降糖药治疗血糖控制尚吸烟史20年天
约20支已戒2年
查体：T374℃P 85次／分R 20次／分BP 11070mmHg神志清楚皮肤黏膜出血点浅表淋巴结
巩膜黄染口唇发绀右肩胛线第8肋间叩诊呈实音呼吸音明显减弱未闻干湿性啰音胸膜摩擦
音心界心率85次／分律齐腹软肝脾肋未触双肢水肿
辅助检查：胸部X线片示右肺片状阴影密度均匀肋膈角消失缘呈外高低弧形双肺见规
钙化灶纤维条索影血WBC 72×10 LN 064Hb 132gLESR 73mmh血糖(SGlu) 78mmoL（空
腹）
正确答案
初步诊断诊断
初步诊断：
1．右侧结核性渗出性胸膜炎
2．双肺结核（陈旧性）
3．2型糖尿病
诊断：
1．亚急性起病表现低热干咳胸闷
2．午发热乏力盗汗体重降等结核中毒症状
3．史2型糖尿病史已2年口服降糖药血糖控制尚
4．病史胸部X线片提示陈旧性肺结核
5．查体胸部X线片示右侧胸腔积液征象
6．血常规正常ESR明显增快(73mmh)
鉴诊断
1．恶性胸腔积液
2．类肺炎性胸腔积液
3．原致胸腔积液（结缔组织病等）
进步检查
1．胸腔穿刺：常规+生化（含ADA）CEA找结核菌脱落细胞检查
2．PPD皮试结核抗体等
3．定期复查血常规血糖肝肾功
4．必时胸部CT支气镜检查
案例题13791
 
5．胸膜活检必时胸腔镜检查
治疗原
1．般治疗：休息营养支持
2．执行传染病报告制度
3．抗结核治疗（早期适量联合规律全程）
4．反复穿刺抽取胸腔积液
41．病历摘
男性64岁胸闷伴头晕活动气短5年肢水肿3月
5年前开始出现劳累间断胸闷伴头晕活动气短社区服务中心测血压高160120mmHg开始规
律服降压药（药名详）血压直波动130～1501OO～11OmmHg3月前开始间断出现双肢水肿伴乏
力轻度活动心悸气短夜间时憋醒发病发热咯血胸痛尿量少睡眠差
史：药物敏史烟酒嗜
家庭史：父母均患高血压病
查体：T 366℃P 112次／分R22次份BP 16011OmmHg神志清楚高枕卧位眼睑水肿巩膜黄染
浅表淋巴结未触颈静脉怒张双肺底听诊区未闻病理性杂音心包摩擦音腹软肝肋3cm质中
轻压痛肝颈静脉回流征阳性脾未触移动性浊音（）腹部未闻血杂音双肢凹陷性水肿
辅助检查：尿常规正常空腹血糖54mmolL血总胆固醇52mmoL腹部B超：右肾动脉干狭窄约26
正确答案
初步诊断诊断
初步诊断：
1．高血压病3级（极高危组）
2．心功Ⅲ级
诊断：
1．心血疾病危险素：高龄高血压病家族史
2．头晕乏力轻度活动出现症状夜间阵发性呼吸困难
3．查体：血压1601OOmmHg颈静脉怒张双肺底细湿啰音心界扩心率快肝肝颈静脉回流征阳
性双肢水肿
鉴诊断
1．支气哮喘COPD
2．冠心病
3．心肌病
4．心包炎
5．继发性高血压
进步检查
1．动态观察心电图心肌坏死标记物
2．超声心动图
3．腹部B超
4．胸部X线检查
5．血常规肝肾功检查
治疗原
案例题13891
 
1．般治疗：低盐饮食改善生活方式
2．改善心功：控制液体入量利尿药
3．降压治疗：长期药ACEI等
4．症治疗：维持电解质酸碱衡
42．病历摘
男性56岁头晕头痛15年突发视物模糊2时
15年前患者出现头晕头痛活动情绪激动时明显时卫生测血压较高（具体值详）诊断高血压
病规律服降压0号血压波动140～19090～11OmmHg时日常活动受限制2时前受噩耗刺
激突发头痛眩晕视物模糊呕吐胃容物次患病情绪烦躁胸痛肢体活动障碍便正
常
史：高胆固醇血症10年吸烟30年20～60支／日母亲患高血压病
查体：T 364℃P 98次／分R 20次／分BP 220130mmHg神志清楚双眼睑水肿口唇发绀伸舌居
中颈静脉怒张甲状腺肿双肺呼吸音粗未闻干湿性啰音心界心率98次／分律齐心
尖部闻36级收缩期杂音心包摩擦音腹软压痛反跳痛肝脾肋未触未闻血杂音
肠鸣音4次／分肢水肿双侧足背动脉搏动触
辅助检查：血生化TG 096mmoLLDLC 463mmolLK 446mmoLNa 1401mmolL血超声示：左颈总动
脉轻度硬化伴斑块形成
正确答案
初步诊断诊断
初步诊断：
1．高血压病3级（极高危）
2．高血压危象
3．心功Ⅰ级
4．高胆固醇血症
诊断：
1．诱危险素：活动情绪激动30年吸烟史（20～30支／日）高胆固醇血症高血压病家族
史
2．突发头痛眩晕视物模糊呕吐
3．时日常活动受限制血压220130mmHg心尖部闻36级收缩期杂音
4．血超声示左颈总动脉斑块形成LDLC升高
鉴诊断
1．脑血疾病
2．嗜铬细胞瘤
3．心脏瓣膜病
4．冠心病
进步检查
1．头颅CT
2．血尿茶酚胺代谢物3甲氧基4羟基苦杏仁酸(VMA)肾腺CT
3．超声心动图
4．动态观察心动图心肌坏死标记物
案例题13991
 
5．血电解质眼底检查
治疗原
1．迅速降低血压：采静脉途径药
2．控制性降压：降血压逐步降正常水
3．合理选择降压药
4．避免药物：利舍（利血）强力利尿药
5．低盐低脂饮食
43．病历摘
男性69岁反复发作意识丧失2天
2天前晚家中观电视时突感头晕站起行走1米左右突发意识丧失伴便失禁约1分钟行苏醒
苏醒神志清楚伴汗乏力胸闷胸痛觉恶心呕吐次胃容物患者次坐位发作
意识丧失次伴便失禁四肢抽搐家属掐中穴1分钟左右苏醒患病睡眠佳四肢活动便
正常
史：冠心病病史6年余剧烈活动出现心前区闷痛2年未发作述症状未规律治疗糖尿病6年
注射胰岛素治疗血糖控制稳定否认食物药物敏史
查体：T 365℃P 125次／分R 19次／分BP 12070mmHg神志清楚精神般口唇发绀未见颈静脉
怒张颈动脉异常搏动双肺呼吸音清晰未闻干湿性啰音心界心率125次／分心律失常心尖
部闻36级收缩期杂音未闻心包摩擦音腹软压痛肝脾肋未触双肢水肿双足背动脉
搏动触双侧巴宾斯基征阴性
辅助检查：血常规WBC 902×10 ／LN 061Hb 133gLPLT 179×10 L血糖775mmolLK 392mm
oL肌钙蛋白(TNT) 波PR固定关系P波频率慢QRS频率
正确答案
初步诊断诊断
初步诊断：
1．心律失常：室性心动速
2．冠心病
3．2型糖尿病
诊断：
1．老年男性急性病程
2．反复晕厥冠心病史
3．2型糖尿病史辅助检查：血糖增高( 775mmoL)
4．心电图示室性心动速
鉴诊断
1．脑血疾病
2．急性冠状动脉缺血引起晕厥
3．心脏瓣膜病
4．低血糖
进步检查
1．血脂糖化血红蛋白肝肾功等生化检查
案例题14091
 
2 24时动态心电图
3．超声心动图
4．头颅CT
5．胸部X线腹部超声必时行冠状脉动脉造影检查
治疗原
1．般治疗：绝卧床休息持续吸氧持续心电监护
2．静脉应抗心律失常药物必时行电复律电颤
3．冠心病治疗：予药物抗血板聚集扩张冠状动脉
4．糖尿病治疗：控制饮食调整胰岛素量
44．病历摘
男性63岁间断性心悸胸闷3年加重2天
3年前开始出现间断心悸伴胸闷劳累情绪激动时加重次发作持续时间等短秒钟长达
时发作时黑矇晕厥发病间断服中药治疗症状略缓解发病睡眠质量差便正常
发热胸痛2天前劳累述症状次出现程度较前加重急诊
史：高血压病史10年高血压18080mmHg口服降压药治疗（具体详）
查体：T 366℃P 72次／分R18次／分BP 16060mmHg神志清楚眼睑水肿两肺呼吸音清晰未闻
干湿性啰音心界左扩心率72次／分心律失常闻早搏15次／分心尖部闻26级收缩期杂
音未闻心包摩擦音腹坦肝脾肋未触肠鸣音3次／分双肢水肿双侧足背动脉搏动力
心电图显示：R R R QRS波提前出现宽畸形完全性代偿间歇
正确答案
初步诊断诊断
初步诊断：
1．心律失常：频发室性期前收缩
2．单纯收缩期高血压
3．心脏扩
4．心功Ⅱ级
诊断：
1．心悸胸闷劳累情绪激动时加重
2．收缩压升高心界左扩听诊心律失常期前收缩15次／分心尖部闻26级收缩期杂音
3．心电图见：频发室性期前收缩
4．高血压病史查体：BP 16060mmHg
鉴诊断
1．冠心病
2．心脏瓣膜病
3．心肌病
进步检查
1 24时动态心电图
2．超声心动图
3．胸部X线片
4．心肌坏死标记物
案例题14191
 
5．血电解质肝肾功检查
治疗原
1．般治疗：低盐饮食适生活方式指导
2．抗心律失常药物治疗
3．降压药物：β受体阻滞药
45．病历摘
男性50岁发作性胸痛1年
患者1年前开始间断出现劳累时心前区疼痛压迫感疼痛左肩背部放射持续3～5分钟休息行缓
解恶心呕吐次医院诊做心电图均正常疑冠心病予异山梨酯（消心痛）1Omg3次
／日患者服药头痛行停药类似发作患病正常工作睡眠差二便正常消
瘦
史：高血压病糖尿病病史药物敏史吸烟20年20支／日少量饮酒
查体：T 366℃P 75次／分R 18次／分BP 120／80mmHg神志清巩膜黄染睑结膜苍白口唇发
绀双肺呼吸音清心界心率75次／分律齐未闻杂音腹软肝脾肋未触双肢水肿
辅助检查：心电图未见异常
正确答案
初步诊断诊断
初步诊断：
1．冠心病
2．稳定型心胶痛
3．心功Ⅰ级
诊断：
1．中年男性吸烟史（20年20支／日）
2．劳累关胸痛左肩背放射次发作情形相似病情稳定超3月
3．持续时间3～5分钟休息缓解
4．心电图正常
鉴诊断
1．急性心肌梗死
2．稳定型心绞痛
3．肋间神痛
4．心脏神症
进步检查
1．运动试验
2．血常规血脂血糖
3．超声心动图
4．放射性核素检查
5．心导检查
治疗原
1．般治疗：诱戒烟酒低脂饮食适运动
2．药物治疗：β受体阻滞药钙拮抗药硝酸酯类药抗血板药物调脂药物
案例题14291
 
3．介入（）外科治疗
46．病历摘
男性60岁发作性胸痛2月加重1周入院
患者2月前开始出现活动性胸部压榨样疼痛疼痛时伴胸闷恐惧感疼痛放射颈部左臂持续5～10
分钟伴出汗明显头晕头痛休息分钟缓解未予特殊治疗1周前述症状加重日发作3～4
次夜间休息时发作程度较前剧烈含服硝酸甘油迅速缓解患病精神食欲睡眠差便正
常体重明显变化
史：高血压病史4年高血压16095mmHg未服药治疗否认糖尿病高脂血症吸烟史30年约30支
／日
查体：T 367℃P 75次／分R18次／分BP 16090mmHg体形稍胖口唇发绀颈静脉怒张双肺呼吸
音清晰未闻干湿性啰音心界心率75次／分心律齐心音稍减弱瓣膜区未闻杂音腹
软肝脾肋未触双肢水肿
辅助检查：CKCKMB正常心电图：窦性心律V ～V 导联ST段水型压低01～03mV
正确答案
初步诊断诊断
初步诊断：
1．冠心病
2．稳定型心绞痛
3．心功Ⅰ级
4．高血压病2级（极高危）
诊断：
1．明确诱危险素活动时发病高血压病吸烟
2．典型心绞痛床表现：压榨样胸痛放射颈部左臂持续5～10分钟伴出汗休息含服硝酸甘
油缓解
3．查体：血压高( 16090mmHg)心音减弱
4．实验室检查：心肌坏死标记物正常心电图示ST段水型压低
鉴诊断
1．急性心肌梗死
2．肥厚性心肌病
3．肋间神痛肋软骨炎
4．心脏神症
进步检查
1．动态观察心电图心肌坏死标记物
2．血常规凝血功血生化
3．超声心动图
4．胸部X线片
5．必时冠状动脉造影检查
治疗原
1．般治疗：卧床休息吸氧心电监护
2．解疼痛：硝酸酯类药物β受体阻滞药
案例题14391
 
3．抗凝抗血板药物：阿司匹林氯吡格雷肝素
4．降压治疗：ACEIβ受体阻滞药
5．汀类药物：调节血脂稳定斑块
6．必时行冠状动脉造影介入手术治疗
47．病历摘
男性58岁反复胸痛3年气促2周加重伴咳粉红色痰3时
患者2年前运动时突发剧烈胸痛医院诊断急性前壁心肌梗死非手术治疗2周转出院间
断发作胸痛月1～2次持续510分钟劳累关休息含服硝酸甘油缓解未规律服药治疗
2周前出现轻度活动气促伴胸闷心悸胸痛夜间时卧3时前气促明显加重咳粉红色泡沫样
痰家送急诊患病精神睡眠差食欲欠佳便正常
史：高血压病糖尿病史血脂异常未服药治疗吸烟30年约20支天
查体：T 373℃P 105次／分R24次／分BP 11075mmHg神志清楚半卧位口唇轻度发绀颈静脉怒
张双肺呼吸音粗闻量干湿性啰音心界左扩心率105次／分律齐心音减弱心尖部
闻舒张期奔马律瓣膜区未闻杂音腹软肝脾肋未触双肢水肿
辅助检查：CKCKMB正常心电图：V 导联见病理性Q波ST段水型压低02～03mV
正确答案
初步诊断诊断
初步诊断：
1．急性左心衰竭
2．冠心病
3．陈旧性前壁心肌梗死
4．心脏扩
5．血脂异常()
诊断：
1．吸烟（30年约20支／日）血脂异常等危险素反复胸痛2年前医院诊断急性前壁心肌梗
死
2．劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难咳粉红色泡沫样痰
3．查体：口唇发绀双肺呼吸音粗闻量干湿性啰音心界左扩心率105次／分心音减弱
心尖部闻舒张期奔马律
4．辅助检查：CKCKMB正常心电图：V 导联见病理性Q波ST段水型压低显示陈旧性前壁心肌梗
死
鉴诊断
1．支气哮喘
2．急性心肌梗死
3．急性肺动脉栓塞
进步检查
1．超声心动图
2．血常规血糖血脂电解质肝肾功
3．胸部X线片
4．血气分析
案例题14491
 
5．病情稳定必时行放射性核素检查冠状动脉造影
治疗原
1．般治疗：坐位双腿垂限制钠盐控制液体入量吸氧心电监护
2．皮注射啡
3．快速利尿
4．血扩张药物治疗：硝普钠静脉滴注
5．必时正性肌力药物治疗：洋黄药物治疗等
6．冠心病二级预防
48．病历摘
男性30岁体检时发现心脏杂音8年心悸气短2年加重伴咳粉红色泡沫样痰2时
患者8年前体检时发现心脏杂音影响工作生活未予诊治2年常较重体力劳动时出现心慌
气短休息缓解未服药物治疗2时前睡眠中突发气急卧伴心慌咳嗽咳粉红色泡沫样
痰院诊发热关节疼痛2年食欲便正常体重明显变化
史：年幼时常患扁桃体炎高血压病糖尿病家族史药物敏史饮酒嗜
查体：T 368℃P 106次／分R28次／分BP 10560mmHg神志清楚半卧位口唇轻度发绀颈静脉怒
张双肺闻较哮鸣音湿性啰音心界扩心率126次／分心律绝齐心音强弱等心尖区
闻舒张期隆隆样杂音腹部压痛肝脾未触双肢水肿
辅助检查：血常规WBC 45×10 ／LN 076L 024Hb 136gL
正确答案
初步诊断诊断
初步诊断：
1．急性左心衰竭
2．风湿性心脏瓣膜病
3．二尖瓣狭窄
4．心房颤动
诊断：
1．青年男性慢性病程急性加重反复扁桃体炎病史心脏杂音
2．劳累心慌呼吸困难卧伴咳嗽咳粉红色泡沫样痰
3．双肺闻哮鸣音湿性啰音心率快心律绝齐心音强弱等心尖区舒张期隆隆样杂音脉短
绌
鉴诊断
1．先天性心脏病
2．左房黏液瘤
3．相性二尖瓣狭窄
4．支气哮喘
进步检查
1．超声心动图
2．胸部X线片
3．心电图
4．肝肾功电解质
案例题14591
 
5．血沉ASO
治疗原
1．般治疗：半卧位坐位吸氧限制钠盐摄入
2．快速利尿：降低肺静脉压
3．慎洋黄类药物治疗
4．预防血栓栓塞
5．必时外科手术治疗
6．预防风湿热复发（应长效青霉素）风湿活动时予抗风湿治疗预防感染性心膜炎
49．病历摘
男性75岁突发心前区疼痛伴气促汗3时
3时前患者饱餐感心前区剧烈疼痛呈压榨感伴心悸气促汗淋漓服硝酸甘油2片症状未
缓解院急诊
史：4年前患急性壁心肌梗死非手术治疗长期服药物治疗（具体详）高血压糖尿病血
脂异常病史吸烟40年天20支
查体：T 365℃P 108次／分R 20次／分BP 8050mmHg精神淡漠皮肤湿冷左肺闻少许湿性啰
音心界左扩心率P 108次／分律齐闻期前收缩7次／分心尖部闻26级收缩期杂音
第心音减低闻舒张期奔马律腹部检查未发现异常双肢水肿
辅助检查：血常规：WBC 95×10 ／LN 079L 021Hb 120gL心电图：V ～V 导联ST段呈弓背抬
高ⅡⅢaVF导联见Q波提前出现宽畸形ORS波群
正确答案
初步诊断诊断
初步诊断：
1．心源性休克
2．冠心病
3．急性广泛前壁心肌梗死
4．陈旧性壁心肌梗死
5．频发室性期前收缩
6．心脏扩
7．心功Ⅳ级（Kilip分级）
诊断：
1．老年男性急性起病
2．饱餐出现心前区压榨性疼痛含服硝酸甘油未缓解心悸气促汗淋漓精神淡漠皮肤湿冷血
压8050mmHg
3．4年前患急性壁心肌梗死心电图示：陈旧性心肌梗死病史吸烟史(40年天20支)
4．左肺闻少许湿性啰音心界左扩心音减弱闻舒张期奔马律
5．心电图示V ～V 导联ST段呈弓背抬高ⅡⅢaVF导联见Q波提前出现宽畸形QRS波群提
示急性广泛前壁心肌梗死
鉴诊断
1．稳定型心绞痛
2．急性肺动脉栓塞
案例题14691
 
3．动脉夹层
4．急腹症
进步检查
1．动态观察心电图心肌坏死标记物
2．血气分析凝血功检查
3．血淀粉酶血脂血生化
4．超声心动图
5．胸部X线片
治疗原
1．卧床休息吸氧心电监护低脂饮食
2．积极进行抗休克治疗
3．解疼痛：啡
4．灌注治疗
5．抗血板药物抗凝治疗
6．冠心病二级预防
50．病历摘
男性21岁学生活动心悸乏力气促3年加重1周
缘3年前开始出现活动心悸气促影响正常工作生活未予特殊治疗1周前觉症状加重偶感
心前区疼痛晚间睡眠时卧伴咳嗽少量泡沫痰发病发热关节疼痛食欲尚便
正常
史：高血压病糖尿病家族史药物敏史饮酒嗜
查体：T 365℃P 88次／分呼吸18次／分BP 14050mmHg神志清楚口唇发绀双肺呼吸音清晰心
界左扩心率88次／分胸骨左缘第3肋间闻舒张期叹气样杂音胸骨左缘传导心尖部未闻
杂音腹部检查未发现异常毛细血搏动征阳性
正确答案
初步诊断诊断
初步诊断：
1．心脏瓣膜病
2．动脉瓣关闭全
3．心脏扩
4．心功Ⅲ级
诊断：
1．青年男性慢性病程急性加重
2．活动心悸乏力气促夜间阵发性呼吸困难偶感心前区疼痛咳嗽少量泡沫痰
3．查体：BP 14050mmHg心界左扩胸骨左缘第3肋间闻舒张期叹气样杂音胸骨左缘传导
毛细血搏动征阳性
鉴诊断
1．先天性瓣膜畸形
2．肺动脉瓣相关闭全
3．感染性心膜炎
案例题14791
 
4．马方综合征
进步检查
1．超声心动图
2．胸部X线片
3．心电图
4．磁振显
5．动脉造影
治疗原
1．限制体力活动
2．利尿扩张冠状动脉等症治疗
3．改善心功
4．预防感染性心膜炎
5．必时行工瓣膜置换术
51．病历摘
男性62岁间断性劳累呼吸困难1年加重3月
患者1年前始间断出现劳累气短乏力伴轻度咳嗽坐位休息1～2时缓解未系统诊治
3月频繁
发作呼吸困难咳嗽较前加重轻度活动胸闷憋气休息缓解出现双肢水肿咯血胸
痛患病感发热未测体温食欲差睡眠欠佳偶盗汗便正常体重变化
史：高血压病冠心病慢性支气炎糖尿病等病史敏史预防接种史详吸烟38年20支／
日饮白酒5年约50g日
查体：T 375℃P 98次／分R20次份BP 13075mmHg神志清楚略消瘦浅表淋巴结未触肿颈静脉
怒张甲状腺未触双肺底呼吸音减低未闻干湿啰音心界两侧扩心率98次／分心音遥远未闻
额外心音病理性杂音心包音摩擦音腹略膨隆肝肋4cm质软压痛肝颈静脉回流征阳性脾
未移动性浊音()双肢轻度凹陷性水肿奇脉
辅助检查：血常规：WBC 36×10 LN O57Hb 114gLESR 65mmhAlb 441gL胸部X线片示：双侧肋
膈角变钝心影呈烧瓶形见心包钙化
正确答案
初步诊断诊断
初步诊断：
1．结核性渗出性心包炎
2．双侧胸腔积液
诊断：
1．老年男性慢性病程
2．低热乏力胸闷憋气劳力性呼吸困难
3．查体：颈静脉怒张双肺底呼吸音减低心界扩心音稍远肝肝颈静脉回流征阳性双肢水
肿
4．辅助检查：胸部X线片示心影呈烧瓶形心包钙化双侧肋膈角变钝血沉增快( 65mmh)
鉴诊断
1．心肌病
2．冠心病
案例题14891
 
3．肝硬化
4．恶性肿瘤（心包间皮瘤肺癌等）
进步检查
1．心电图
2．超声心动图
3．心包穿刺液常规生化涂片细菌培养脱落细胞检查
4．心包活检PPD试验结核抗体
治疗原
1．般治疗：卧床休息吸氧低盐饮食
2．利尿药治疗
3．抗结核治疗（早期适量联合规律全程）
4．心包穿刺抽液
52．病历摘
男性29岁会餐腹痛伴呕吐1天
患者1天前会餐饮酒出现持续腹隐痛阵发性加剧疼痛放射伴恶心呕吐呕吐物胃容物呕
吐腹痛转排成形便次色黄发热未服药
史：体健肝胆疾病史药物敏史
查体：T 368℃P76次／分R18次／分BP 11668mmHg神清合作动体位贫血貌巩膜黄染
心肺异常腹软剑突轻度压痛反跳痛未触包块肝脾肋未触肠鸣音5次／分
实验室检查：血WBC 101×10 ／L血淀粉酶65UL尿淀粉酶230UL
正确答案
初步诊断诊断
初步诊断：急性胃炎
诊断：
1．青年患者急性病程
2．健康饮酒出现腹痛阵发性加剧伴恶心呕吐胃容物呕吐腹痛减轻
3．查体：巩膜黄染腹软剑突轻度压痛反跳痛肠鸣音正常
4．实验室检查：血白细胞计数正常血尿淀粉酶均正常
鉴诊断
1．急性胆囊炎
2．急性胰腺炎
3．急性阑尾炎
进步检查
1．胃镜
2．腹部B超
治疗原
1．避免饮酒刺激性食物严重者禁食
2．应胃黏膜保护药抑制胃酸分泌药物
3．酌情予解痉止痛药物
53．病历摘
案例题14991
 
女性48岁间断性反酸胃灼热2年伴咽部异物感15天
患者2年前开始间断反酸胃灼热腹痛呕吐餐出现服雷尼丁症状缓解停药症状
反复出现未系统诊治15天间断出现咽部异物感院诊发病食欲2～3天排便次睡眠
体重变化明显
史：患高血压病间断服降压药肿瘤病肿瘤病家族史
查体：T 362℃P 68次／分R 14次／分BP 1401OOmmHg营养良浅表淋巴结未触咽部充血双肺
未闻干湿性啰音心界心率68次／分律齐瓣膜区未闻杂音腹软压痛反跳痛未触包
块肝脾肋未触肠鸣音正常双肢水肿
实验室检查：血白细胞73×10 ／LN 070L 030Hb 122gLPLT 140×10 L
正确答案
初步诊断诊断
初步诊断：
1．胃食反流病
2．咽炎
诊断：
1．病史：慢性病程症状反酸胃灼热餐出现抑酸药治疗效长期反流症状基础出现咽
部异物感体重明显变化高血压病史
2．查体：BP 1401OOmmHg咽部充血
3．实验室检查：血常规正常
鉴诊断
1．咽喉部肿瘤
2．食肿瘤
3．消化性溃疡
进步检查
1．首选胃镜检查酌情行消化道造影
2．酌情行食pH检测食压力测定
3．喉镜检查
4．粪常规+隐血
治疗原
1．控制饮食生活指导
2．应质子泵抑制药类H2受体拮抗药类抑酸药
3．酌情性镜手术治疗
4．合理应降压药物
54．病历摘
男性42岁反复出现腹痛6年发1周呕血黑粪1天
患者6年初冬季节反复出现腹痛空腹痛进食缓解服法莫丁效1周受凉劳累
次出现述症状服中药明显转1天呕吐1次咖啡样物约200ml排黑色成形粪便3次总量约90
0ml觉乏力心悸体重明显降
史：肝胆疾病史饮酒吸烟3年10支／日
查体：T 368℃P 96次／分R 18次／分BP 12080mmHg神清合作动体位轻度贫血貌未见肝掌
蜘蛛痣巩膜黄染结膜轻度苍白心肺异常腹软剑突轻度压痛反跳痛未触包块肝脾
案例题15091
 
肋未触肠鸣音10次／分
实验室检查：WBC 65×10 ／LN 070Hb 92gLPLT 200×10 L
正确答案
初步诊断诊断
初步诊断：
1．消化道出血
2．十二指肠溃疡()
3．失血性贫血
诊断：
1．病史：
(1)明确诱：季节变化劳累受凉
(2)典型床表现：慢性周期性发病规律性腹痛（空腹痛）进食缓解呕吐咖啡样物排黑粪乏
力心悸
2．查体：贫血貌剑突轻度压痛肠鸣音活跃
3．实验室检查：血红蛋白降低( 92gL)
鉴诊断
1．糜烂出血性胃炎
2．胃溃疡合出血
3．胃癌合出血
4．食胃底静脉曲张破裂出血
进步检查
1．胃镜幽门杆菌检查出血稳定行胃肠X线造影检查
2．动态观察血细胞容血红蛋白网织红细胞尿素氮粪隐血变化
3．腹部B超
治疗原
1．般治疗：禁食（呕血流食）休息
2．促进溃疡愈合止血治疗：静脉应质子泵抑制药H 受体拮抗药胃黏膜保护药
3．Hp感染应进行根Hp治疗
4．酌情行胃镜止血手术治疗
55．病历摘
男性17岁间断发热1周乏力纳差尿黄2天入院
患者1周前出现发热体温高达39℃伴畏寒感疲乏力食欲降尤厌油腻饮食偶恶心呕吐呕
吐物胃容物2日前体温渐降正常乏力食欲缺乏持续存出现轻度腹胀痛尿液发黄
史：1月前生食海鲜史否认慢性胃肠道肝胆系统疾病史否认家族遗传病史药物敏手术
外伤史饮酒等良嗜吸毒输血史
查体：T 365℃P 90次／分R18次／分BP 11575mmHg神志清楚精神欠佳体位查体合作全身
皮肤巩膜中度黄染未见瘀点瘀斑未见肝掌蜘蛛痣浅表淋巴结未触双肺呼吸音清未闻干湿性
啰音心界心率90次／分律齐瓣膜区未闻杂音腹软肝肋2cm质韧轻度压痛叩击
痛脾肋2cm移动性浊音阴性双肢水肿
辅助检查：ALT 800ULAST 500ULTBil 200μmolLDBil 130μmolL
案例题15191
 
正确答案
初步诊断诊断
初步诊断：急性肝炎
诊断：
1．病史：(1)流行病学资料：青年患者生食海鲜史(2)典型床表现：急性起病发热畏寒乏力
食欲缺乏等明显消化道症状便发黄
2．查体：皮肤巩膜黄染肝脾触痛
3．实验室检查：肝功明显异常
鉴诊断
1．类病毒性肝炎包括合感染重叠感染
2．药物性肝炎
3．原引起肝损伤：酒精性肝病身免疫性肝炎等
进步检查
1．抗HAVHBsAg抗HCV抗HEV等类病毒标志
2．身免疫性肝炎相关身抗体：ANASMA等
3．腹部B超
4．动态监测肝功变化
治疗原
1．卧床休息消化道传染病隔离
2．清淡饮食入量足静脉补充液体
3．酌情降黄利胆保肝药病情进展重型肝炎血浆置换工肝支持治疗
4．避免饮酒疲劳服肝损害药物
56．病历摘
男性50岁体检发现肝功异常3天
患者3天前单位体检时发现肝功异常进步查抗HCV抗体阳性乏力食欲缺乏恶心呕吐等适诉
史：肝病家族史肝炎患者接触史饮酒史食物药物敏史10年前外伤输血400ml
查体：T 366℃P 70次／分R18次／分BP 13080mmHg神志清楚精神体位查体合作全身皮
肤巩膜黄染未见肝掌蜘蛛痣浅表淋巴结未触双肺呼吸音清未闻干湿性啰音心界心率
70次／分律齐瓣膜区未闻杂音腹软压痛反跳痛肝脾肋未触移动性浊音阴性肠鸣音
4次／分双肢水肿
实验室检查：ALT 101ULAST 175ULTBil 200μmolLHCVRNA定量：32×10 copiesml
正确答案
初步诊断诊断
案例题15291
 
初步诊断：慢性丙型病毒性肝炎
诊断：
1．患者输血史存丙肝感染途径HCV病毒学指标检测阳性
2．实验室检查：肝功异常
鉴诊断
1．病毒性肝炎肝癌
2．药物性肝炎
3．原引起肝损伤身免疫性肝炎酒精性肝炎代谢性疾病等
进步检查
1．检查HAVHBVHEV病毒学指标外病毒性肝炎
2．检测AFP排肝癌
3．腹部B超CT检查
4．身免疫性肝炎相关检查
治疗原
1．避免饮酒限制热量低脂高蛋白饮食
2．抗HCV治疗
3．症支持治疗：保肝降酶利胆
4．定期访肝功避免度劳累避免应损害肝药物
57．病历摘
男性47岁疲乏力3年呕血2时
患者3年感疲乏力医院诊断慢性肝炎未正规治疗2时前进食干果呕暗红色血性物2
次总量700～800ml感头晕心悸汗呕血未排便排尿急诊院
查体：T 355℃P120次／分R 20次／分BP 8060mmHg神志清楚精神差慢性病容睑结膜苍白浅表
淋巴结未触双肺未闻干湿性啰音心界心率120次／分律齐瓣膜区未闻杂音腹软肝
未触脾肋2cm移动性浊音疑阳性肠鸣音活跃双肢水肿
实验室检查：血WBC 49×10 LN 066L034Hb 1OOgLPLT 135×10 LAST 38ULALT 40ULA
G 09HBsAg阳性肾功正常
正确答案
初步诊断诊断
初步诊断：
1．乙肝肝硬化失代偿期合食胃底曲张静脉破裂出血
2．失血性休克
3．失血性贫血
诊断：
1．病史：(1)慢性肝炎病史呕血前进食粗糙食物(2)床表现：乏力呕量暗红色血液体循环足
表现
2．查体：血压8060mmHg慢性病容心动速脾腹水征疑阳性
3．实验室检查：血红蛋白降低AG倒置HBsAg阳性肾功正常
鉴诊断
1．门脉高压症性胃病合出血
案例题15391
 
2．急性糜烂出血性胃炎
3．消化性溃疡合出血
进步检查
1．肝炎病毒学检查查血型血电解质交叉配血
2．检测血常规粪常规+隐血肾功变化
3．生命体征稳定行胃镜检查
4．酌情行腹部B超腹部CTMRI
治疗原
1．卧床休息吸氧禁食水
2．输血补液抗休克维持水电解质衡
3．合理应药物止血抑酸药生长抑素等
4．条件允许行镜止血治疗注射硬化剂套扎术等
5．必时放置三腔二囊手术治疗
58．病历摘
男性33岁间断腹泻脓血便1年加重1周
患者1年间断腹泻便3～4次／天成形便伴少量脓血轻度左腹痛排便缓解恶心呕
吐发热医院诊行粪常规检查：红细胞白细胞满视野HP予诺氟沙星甲硝唑治疗2周效1
周学紧张症状加重便5～6次／天脓血便伴左腹痛里急重低热患者1年体重降3千
克
史：素体健否认疫水接触史药物食物敏史
查体：T 378℃P 88次／分贫血貌结膜苍白心肺异常腹软左腹压痛阳性反跳痛肌紧
张肝脾肋未触肠鸣音活跃辅助检查：血常规WBC 103×10 ／LHb 109gL粪常规：脓血便WB
C 10～20HPRBC满视野HP未见病原体培养致病菌钡灌肠：直肠乙状结肠黏膜粗乱壁边缘毛
糙见龛影
正确答案
初步诊断诊断
初步诊断：溃疡结肠炎
诊断：
1．病史：青年患者慢性腹泻脓血便伴左腹隐痛抗感染治疗效学紧张效学紧张症状加
重
2．查体：贫血貌左腹压痛加重
3．辅助检查：血常规：Hb109gL粪便常规：脓血便WBC 10～20HPRBC满视野HP培养未见致病菌钡灌
肠：直肠乙状结肠黏膜粗乱壁边缘毛糙见龛影
鉴诊断
1．慢性细菌性痢疾
2．克罗恩病
3．肠癌
进步检查
1．结肠镜活检病理检查
2．血沉C反应蛋白肝肾功电解质
案例题15491
 
治疗原
1．般治疗：充分休息流质饮食富营养少渣饮食维持水电解质衡避免精神紧张
2．氨基水杨酸制剂
3．病情控制予糖皮质激素免疫抑制药治疗
59．病历摘
男性32岁发现右腹部包块3月排便排气畅伴腹胀2周
患者3月前洗澡时发现右腹部包块未予重视2周感排便排气通畅伴腹胀门诊诊发病
食欲良尿量正常便血发热恶心呕吐睡眠尚体重明显变化
史：素体健否认结核病史
查体：T 365℃P 76次／分R 14次／分BP 12070mmHg营养良浅表淋巴结未触双肺未闻干
湿性啰音心界心率76次／分律齐瓣膜区未闻杂音腹软肝脾肋未触右腹触包
块约5cm×7cm质中等活动度差轻度触痛移动性浊音阴性肠鸣音亢进
实验室检查：血WBC 75×10 LN 058L 042Hb 120gLPLT 270×10 ／L肝肾功正常PPD试验强
阳性
正确答案
初步诊断诊断
初步诊断：
1．肠结核（增生性性）
2．完全性肠梗阻()
诊断：
1．病史：(1)青年患者慢性病程(2)床表现： 右腹部包块伴完全肠梗阻表现
2．查体：右腹包块质中等活动度差轻度触痛肠鸣音亢进
3．实验室检查：PPD试验强阳性
鉴诊断
1．肠肿瘤（包括肠癌淋巴瘤）
2．炎症性肠病
3．慢性阑尾炎
进步检查
1．血尿粪常规血沉ADACRP
2．立位腹部X线片
3．酌情行结肠镜检查
4．腹部B超CT检查
治疗原
1．般治疗：卧床休息禁食水支持疗法必时胃肠减压
2．诊断困难行诊断性抗结核治疗结核病诊断明确应予正规抗结核化学药物治疗
3．必时手术治疗
60．病历摘
女性29岁腹胀适半年低热3月
患者半年感觉腹胀适未诊治3月低热午出现测体温375～38℃发病夜间盗
汗食欲缺乏日排黄软便3～5次脓血便尿量正常体重减轻5千克
案例题15591
 
史：3年前忠肠结核出现药物良反应中断治疗
查体：T 378℃P 100次／分R 16次／分BP 9060mmHg神志清楚力体型贫血貌皮肤巩膜黄
染双肺闻干湿性啰音心界心率100次／分律齐瓣膜区未闻杂音腹部柔韧感全腹压痛
反跳痛阳性右腹明显肝脾肋未触移动性浊音阳性肠鸣音正常双肢水肿
实验室检查：血WBC 89×10 ／LN 046L 054Hb 95gLPLT 280×10 L粪常规：镜检（）隐血
（）血沉54mmh肝肾功正常腹部B超提示：腹腔积液肝胆脾胰双肾未见异常钡灌肠检查
示：回盲部升结肠缩短变形激惹征阳性
正确答案
初步诊断诊断
初步诊断：
1．结核性腹膜炎
2．肠结核()
3．贫血
诊断：
1．病史：
(1)青年女性慢性病程患肠结核未正规治疗
(2)床表现： 腹胀腹泻伴午低热
2．查体：低热力体型腹部柔韧感全腹压痛反跳痛阳性右腹明显肝脾肋未触移动性浊音
阳性
3．实验室检查：血红蛋白降低淋巴细胞例增加粪便检查异常腹部B超提示：腹腔积液钡灌肠检查
示：回盲部升结肠缩短变形激惹征阳性
鉴诊断
1．肠肿瘤
2．妇科肿瘤
3．阑尾炎
进步检查
1．腹水检查：包括常规生化细胞学ADA病原学检查
2．妇科检查盆腔B超
3．结肠镜检查
4．PPD试验
5．必时行腹腔镜检查活检病理学检查
治疗原
1．般治疗：休息加强营养
2．正规抗结核活血药物治疗
3．酌情放腹水缓解症状减少防止腹膜粘连
61．病历摘
女性28岁新婚发热伴尿频尿急尿痛2天
2天前出现尿频尿急尿痛肉眼血尿出现发热体温378℃咳嗽咳痰恶心呕吐腹
痛腹泻腰痛
史：1年前类似症状发作1次抗感染治疗症状消失结核病史药物敏史
查体：T 375℃P93次／分R18次／分BP 12070mmHg般状况良体位浅表淋巴结未触扁
案例题15691
 
桃体口唇疱疹颈软抵抗心肺未见异常腹软腹正中轻度压痛肌紧张反跳痛肝脾肋
未触肝肾区叩击痛双肢肿
实验室检查：血常规：WBC 10×10 ／L中性粒细胞080尿常规：蛋白阴性WBC 10～20HP RBC 5～10H
P
正确答案
初步诊断诊断
初步诊断：泌尿道感染（急性泌尿系感染）
诊断：
1．病史：(1)新婚女性急性起病(2)发热伴尿频尿急尿痛类似症状发作病史
2．查体：T375℃腹中部轻度压痛外阳性体征
3．实验室检查：血白细胞总数中性粒细胞例均升高尿中红白细胞均高白细胞尿蛋白（
）
鉴诊断
1．急性肾盂肾炎
2．慢性肾盂肾炎急性发作
3．泌尿系结核
4．尿道综合征
进步检查
1．尿细菌培养+药敏尿涂片找细菌
2．肾脏B超
3．必时肾功检查
4．妇科检查
治疗原
1．饮水注意卫生
2．抗生素治疗：3天短期疗程复查尿常规效果差调整抗生素根尿培养结果选择抗生素
62．病历摘
女性32岁已婚尿频尿急尿痛伴发热3天
3天前劳累出现发热疲乏力头晕食欲缺乏尿频尿急尿痛尿道烧灼样疼痛尿色淡黄稍混
浊腹痛腰背痛服罗红霉素治疗症状未缓解
史：结核病史已婚育子药物敏史
查体：T38℃P108次／分R20次／分BP 10070mmHg神志清楚动体位查体合作浅表淋巴结肿
眼睑水肿巩膜黄染心肺检查未见异常腹软耻骨区压痛肝脾肋未触肠鸣音正常左
肋脊角叩痛双肢水肿
实验室检查：尿常规蛋白(+)RBC 5～8HPWBC 30～40HP血常规WBC 85×10 LN 078L 020 H
b 124gL
案例题15791
 
正确答案
初步诊断诊断
初步诊断：急性肾盂肾炎
诊断：
1．典型尿路刺激症状：尿频尿急尿痛尿道烧灼样疼痛
2．肾脏受累症：左肋脊角叩痛
3．感染引起全身症状：发热疲乏力食欲缺乏
4．实验室检查：尿白细胞增血中性粒细胞略增高
鉴诊断
1．急性膀胱炎
2．慢性肾盂肾炎（急性发作）
进步检查
1．中段尿细菌培养药敏
2．尿找结核菌真菌病原学检查
3．血肌酐肾功检查肾脏B超X线静脉肾盂造影
4．妇科检查
治疗原
1．般治疗：适卧床休息酌情输液治疗
2．抗生素治疗：抗革兰阴性杆菌效药物疗程14天
3．疗程结束1周1月复查尿常规尿细菌学尿菌转阴视治愈
63．病历摘
男性17岁发热咽痛3周血尿5天
患者3周前受凉发热体温382℃伴咽痛诊医院予青霉素肌注射2天退热症状缓解5天
前发现肉眼血尿伴眼睑水肿3**肿明显加重尿量减少伴恶心食欲缺乏疲乏发病睡眠尚
排便正常
史：时体健肝脏病史药物敏史史特殊
查体：T 372℃P100次／分R 22次／分BP 1401OOmmHg神志清楚动体位查体合作浅表淋巴结
肿眼睑水肿巩膜黄染咽部充血扁桃体Ⅱ度肿双肺呼吸音清晰未闻干湿性啰音心界
心率100次／分律齐腹部检查未见异常双肢水肿(++)
实验室检查：尿常规：蛋白(++)RBC(++)血常规：Hb 96gLWBC 65×10 ／LN 070L030血肌酐25
6μmolL
正确答案
初步诊断诊断
案例题15891
 
初步诊断：
1．急性肾球肾炎（链球菌感染）
2．急性肾功全
3．继发性贫血
4．肾性高血压
诊断：
1．前驱感染：发病前3周发热咽痛扁桃体肿
2．典型床表现：肉眼血尿水肿尿少蛋白尿血压高
3．实验室检查：血肌酐升高血红蛋白降低
鉴诊断
1．急进行肾球肾炎
2．狼疮性肾炎紫癜性肾炎糖尿病肾病
3．IgA肾病
4．病原感染急性肾炎
进步检查
1．免疫学检查(包括补体水ASO)
2．狼疮紫癜糖尿病相关检查（ANAdsDNAAb血板计数功血糖等）
3．肾脏B超
治疗原
1．般治疗：低盐饮食适控制液体入量
2．治疗感染灶：抗生素治疗
3．症处理：控制高血压利尿消肿
64．病历摘
男性28岁反复水肿尿少尿蛋白5年恶心食欲缺乏头晕1年心悸气促3天
患者反复眼睑双肢水肿尿少5年行消退利尿消退门诊查尿常规示：蛋白(+～++)偶红
细胞增1年出现头晕头痛乏力食欲缺乏恶心10天前受凉咳嗽咳白色黏痰口服阿莫**
症状缓解3**悸气促夜间卧进步诊疗入院
史：肝炎结核高血压病心脏病病史药物敏史家族史特殊
查体：T 368℃P 110次／分R24次／分BP 18011OmmHg神志清楚慢性病容贫血貌半卧位双肺呼
吸音粗肺底闻湿性啰音心率110次／分心律齐病理性杂音腹软肝脾肋未触双肢中
度水肿
实验室检查：血常规：WBC 92×10 L Hb 58gL血钾58mmolL肌酐574μmolL
正确答案
初步诊断诊断
初步诊断：
1．慢性肾功全（肾衰竭期）
2．急性左心衰竭
3．慢性贫血
4．慢性高血压
5．钾症高血
案例题15991
 
诊断：
1．典型床表现：头晕头痛乏力纳差恶心心悸呼吸困难半卧位肺底闻湿性啰音心率
快
2．肾病症：水肿尿少蛋白尿血尿高血压( 18011OmmHg)
3．实验室检查：血肌酐升高( 574μmolL)血红蛋白降低(58gL)血钾增高（58mmolL）
鉴诊断
急性肾功全
进步检查
1．尿常规24时尿蛋白定量
2．尿红细胞位相检查
3．肾脏B超
4．血气分析血钙磷肾球滤率
5．心电图胸部X线片超声心动图
治疗原
1．优质低蛋白饮食
2．纠正水电解质酸碱衡紊乱
3．控制高血压纠正左心衰竭
4．口服肠道吸附剂中药黄
5．急性左心衰竭纠正促红细胞生成素治疗
65．病历摘
男性5岁发现皮肤瘀点5天加重伴口腔黏膜牙龈出血1天
5天前患母亲洗澡时发现患右膝关节瘀斑皮肤处见瘀点误认碰伤未检查治疗1
天前患口腔出血舌侧出现紫色血疱皮肤瘀点瘀斑增急诊医
发病前2周患患感发热流涕服青霉素银翘片等药物治疗1周体温正常精神食欲欠
佳睡眠尚便正常
史：否认肝脏病史药物敏手术外伤史类似发病
查体：T 368℃P 94次／分R 22次／分BP 10070mmHg神志清楚前胸双肢双肢皮肤见散布
瘀点瘀斑巩膜黄染牙龈渗血左颊黏膜舌左侧见紫色血疱1双扁桃体I度肿充血耳
枕部触08cm×08cm淋巴结质软余浅表淋巴结未触胸骨压痛双肺呼吸音清晰未闻
干湿性啰音心界心率94次／分律齐瓣膜区未闻杂音腹软压痛反跳痛肝脾肋未
触双肢水肿
实验室检查：WBC 65×10 ／LN 065L 032异性淋巴细胞003Hb 11OgLPLT 90×10 ／L
正确答案
初步诊断诊断
初步诊断：特发性血板减少性紫癜（急性型）
诊断：
1．明确诱：发病前2周呼吸道病毒感染史
2．典型床表现：急性发病皮肤黏膜出血
3．查体：皮肤瘀点瘀斑黏膜出血脾
4．实验室检查：血板减少HbWBC正常
案例题16091
 
鉴诊断
1．生障碍性贫血
2．急性白血病
3．继发性免疫性血板减少性紫癜（SLE）
4．敏性紫癜
进步检查
1．骨髓检查
2．出凝血功检查
3．免疫性疾病筛查（ANA谱）
4．条件做PAIgPAC3检查
治疗原
1．般治疗：休息避免外伤
2．首选糖皮质激素加剂量丙种球蛋白
3．输注血板
4．常规止血药物应
66．病历摘
男性15岁全身疼痛伴乏力发热出血倾1周
患者1周前明显诱感全身疼痛伴明显乏力休息症状明显转日更趋加重体温385℃轻度咳
嗽痰夜间盗汗刷牙时牙龈出血皮肤出现瘀点门诊医发病食欲欠佳睡眠差体重明显
减轻便正常
史：体健药物敏手术外伤史
查体：T 385℃P 104次／分R 20次／分BP 11080mmHg神志清楚轻度贫血貌胸背部肢皮肤散
出血点颈部腋窝淋巴结触1Ocm×08cm巩膜黄染牙龈渗血扁桃体肿胸骨
压痛左肺呼吸音清晰右肺闻杂音腹软压痛反跳痛肝脾肋未触双肢水肿
实验室检查：WBC 165×10 ／L原幼细胞070Hb 96gL PLT 23×10 ／L
正确答案
初步诊断诊断
初步诊断：
1．急性白血病
2．右肺感染
诊断：
1．病史：(1)急性起病病情进展迅速(2)典型床表现：贫血出血发热（感染）全身疼痛（白血病浸
润）
2．查体：发热贫血貌皮肤黏膜出血淋巴结肿胸骨压痛右肺部感染征（湿啰音）
3．实验室检查：血红蛋白血板降低白细胞增高分类出现原幼细胞
鉴诊断
1．类白血病反应
2．生障碍性贫血
3．特发性血板减少性紫癜
4．骨髓增生异常综合征
案例题16191
 
进步检查
1．骨髓检查（包括形态学组织化学）
2．流式细胞术分析白血病细胞免疫表型
3．细胞遗传学分子生物学检查
4．胸部X线片
治疗原
1．支持症治疗：控制感染纠正贫血止血
2．化疗（急性淋巴细胞白血病首选DVLP方案急性髓细胞白血病首选DA方案急性早幼粒白血病首选维甲酸
亚砷酸
3．条件者完全缓解进行骨髓移植
67．病历摘
男性38岁油漆工发现脾白细胞增2天
患者2天前进食凉拌菜出现腹泻排水样粪便3次脓血医院诊发现脾白细胞534×10 ／
L急转院述发热腹泻症状口服黄连素片已转2月时夜间盗汗食欲尚佳睡眠
体重明显减轻便正常
史：体健药物敏手术史
查体：T 365℃P 84次／分R 20次／分BP 11080mmHg神志清楚皮肤黏膜未见出血点浅表淋巴结未
触巩膜黄染胸骨段压痛双肺呼吸音清晰未闻啰音心界心率84次／分律齐瓣膜区
未闻杂音腹软压痛反跳痛肠鸣音稍活跃肝肋未触脾肋Ⅰ线6OcmⅡ线8OcmⅢ线+
1Ocm质中双肢水肿
实验室检查：WBC 565×10 L分类见中幼粒细胞004晚幼粒细胞008肝状核粒细胞012分叶核粒细胞
044L 016M 002E 008B 006Hb 146gLPLT 230×10 L
正确答案
初步诊断诊断
初步诊断：慢性髓（粒）细胞性白血病
诊断：
1．病史：慢性隐袭性起病
2．查体：胸骨压痛脾明显增
3．实验室检查：白细胞增高分类出现中晚幼粒细胞嗜酸性嗜碱性粒细胞增血红蛋白血板正
常
鉴诊断
1．类白血病反应
2．骨髓纤维化
3．骨髓增殖性疾病
4．疾病引起脾脏肿（寄生虫肝脏疾病）
进步检查
1．骨髓检查(包括形态学NAP)
2．细胞遗传学检查（Ph染色体）
3．BCRABL融合基检查
4．JAK2 V617F基突变检查
案例题16291
 
治疗原
1．症治疗
2．羟基脲α干扰素
3．条件者进行异基骨髓移植
4．酪氨酸激酶抑制药（伊马尼）分子靶治疗
68．病历摘
女性27岁白领乏力面色苍白半月
患者半月明显原进行性面色苍白乏力活动心慌气短尿色加深（茶叶水色）单位卫生
化验贫血（具体详）未治疗发病发热关节痛脱发光敏进食稍差便正常
史：体健心肝肾结核病史毒物接触史药物敏史特殊药物服史偏食烟酒嗜
家族史中类似患者月史正常
查体：T 368℃P 90次／分R18次／分BP 12080mmHg贫血貌皮疹出血点全身浅表淋巴结未触
巩膜轻度黄染舌乳头正常甲状腺心肺未见异常腹软肝肋未脾肋1cm移动性浊音
（）双肢水肿
辅助检查：WBC 64×10 ／LN 072L 024M 004分类中见嗜碱性点彩红细胞两晚幼红细胞H
b 72gL网织红细胞16PLT 200×10 ／L尿常规（）尿胆红素（）尿胆原强阳性粪便常规（
）血总胆红素41μmolL直接胆红素4O U molLCoombs试验(+)
正确答案
初步诊断诊断
初步诊断：
1．溶血性贫血
2．原发身免疫性
诊断：
1．病史：贫血症状尿色加深
2．查体：巩膜黄染脾
3．辅助检查：化验Hb降低网织红细胞增高分类中见晚幼红细胞嗜碱性点彩红细胞尿胆原强阳性血清
间接胆红素增高Coombs试验阳性
鉴诊断
1．身免疫病
2．淋巴细胞增殖病
3．药物相关性溶血性贫血
4．中海贫血
5．遗传性球形细胞增症
进步检查
1．血涂片检查红细胞形态
2．骨髓穿刺检查骨髓铁染色
3．抗核抗体谱血清免疫球蛋白补体
4．血红蛋白电泳红细胞脆性试验
5．胸部X线片腹部B超
6．肝肾功
案例题16391
 
治疗原
1．首选糖皮质激素
2．免疫抑制药
3．症治疗
4．脾切
69．病历摘
男性32岁乏力头晕面色苍白6月加重伴心悸出血倾半月
患者半年前明显原渐感乏力头晕活动明显事发现面色苍白未医院检查常班半
月加重伴心悸牙龈出血时见肢出血点诊病进食挑食便睡眠均正常体
重变化
史：体健放射线毒物接触史药物敏史烟酒嗜
查体：T 365℃P 105次／分R 18次／分BP 13070mmHg贫血貌双肢皮肤散出血点浅表淋巴结未
触结膜苍白巩膜黄染舌乳头正常甲状腺胸骨压痛双肺听诊未见异常心界心率10
5次／分律齐心尖部闻26级收缩期吹风样杂音腹软压痛干脾肋未触双肢水肿
辅助检查：血常规：WBC 31×10 ／L分类：N 025L 069M 006Hb 52gLRBC 17×10 ／L网织
红细胞03PLT 26×10 ／L中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)阳性率80积分248分尿常规（）尿Rous试
验阴性粪隐血（）血清铁蛋白(SF) 320u gL血清铁(SI) 50μmoUL总铁结合力(TIBC) 40μmolL
正确答案
初步诊断诊断
初步诊断：
1．全血细胞减少原诊
2．慢性生障碍性贫血
诊断：
1．病史：缓慢起病6月贫血半月出血表现
2．查体：贫血貌双肢皮肤出血点肝脾
3．辅助检查：(1)血象：三系减少网织红细胞绝数低正常白细胞分类示淋巴细胞例增高(2) NAP阳
性率积分增高(3) SFSI增高TIBC降低
鉴诊断
1．巨幼细胞贫血
2．阵发性睡眠性血红蛋白尿
3．骨髓增生异常综合征
4．低增生性白血病
进步检查
1．骨髓穿刺检查加铁染色
2．骨髓干细胞培养
3．糖水试验酸溶血试验血细胞CD55CD59阴性率
4．必时骨髓活检
5．肝肾功检查
治疗原
1．支持治疗：成分输血
案例题16491
 
2．雄性激素
3．免疫抑制药
4．中医中药：辨症施治
5．条件考虑骨髓移植
70．病历摘
女性30岁消瘦伴烦躁易怒心悸3月
3月前患者明显诱开始出现消瘦体重诊时已降10千克伴烦躁易怒做事缺乏耐性稍活动
感心悸手心易出汗楼时尤显著食易饥难入睡便基正常
史：体健否认结核肝病史药物敏手术外伤史月量减少家族中类似患者
查体：T 371℃P 124次／分R 22次／分BP 12060mmHg神志清楚动体位查体合作突眼(±)甲
状腺Ⅱ度肿弥漫称质软双侧极闻血杂音双肺未见异常心界心率124次／分律
齐瓣膜区未闻杂音腹部检查未见异常手震颤(+)双胫前水肿
实验室检查：FT FT 增高TSH降生化检查正常ECG窦性心动速甲状腺彩超：甲状腺弥漫性增
血流丰富呈火海征
正确答案
初步诊断诊断
初步诊断：弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）
诊断：
1．典型症状：消瘦烦躁易怒心悸食易饥月量减少
2．典型体征：甲状腺Ⅱ度肿弥漫称质软双侧极闻血杂音心率124次／分手震颤
(+)突眼(±)
3．实验室检查：FT FT 增高TSH降ECG窦性心动速甲状腺彩超：甲状腺弥漫性增血流丰富
呈火海征
鉴诊断
1．亚急性甲状腺炎
2．慢性淋巴细胞性甲状腺炎
3．引起消瘦常见疾病：糖尿病结核慢性肝病肿瘤等
进步检查
1．TSH受体抗体(TRAb)甲状腺氧化物酶抗体(TPOAb)甲状腺球蛋白抗体(TGAb)
2．甲状腺核素扫描
3 I摄取率
4．血糖肝功ECG
治疗原
1．般治疗：低碘饮食休息
2．抗甲状腺药物治疗（硫脲类咪唑类）
3β受体阻滞药
71．病历摘
女性50岁乏力尿伴体重减轻1年余
1年前开始明显诱出现全身力排尿增(排尿量2 000～3 000ml 24h)明显心悸汗症状发病
食欲佳睡眠尚体重减轻5千克
案例题16591
 
史：服特殊药物史药物敏史吸烟7年天半包饮酒5年余日150～200g
查体：T368℃P 76次／分R 16次／分BP 135／85mmHg神志清营养中等浅表淋巴结未触甲状腺
未闻血杂音心肺检查未见异常腹软压痛反跳痛肝脾肋未触肠鸣音4次／分双
肢肿
实验室检查：空腹血糖91mmol／L餐2时血糖138mmol／L
正确答案
初步诊断诊断
初步诊断：2型糖尿病
诊断：
1．病史：(1)中年女性慢性病程(2)典型床表现：乏力尿伴体重减轻
2．实验室检查提示空腹餐血糖分超7Ommol／L111 mmol／L
鉴诊断
1．1型糖尿病
2．甲状腺功亢进症
3．原引起血糖升高
进步检查
1．尿糖酮体血FT FT TSH监测血糖变化
2．眼底检查
3．肝肾功血脂检测心功检查
治疗原
1．般治疗：适控制生活热量积极预防发症
2．饮食治疗
3．降糖药物治疗胰岛素治疗
72．病历摘
男性18岁饮尿乏力1月余伴恶心呕吐4天
1月前明显诱出现饮尿全身疲乏力症状4天前受凉出现咽痛继恶心呕吐数次伴
食欲减退呕血黑粪腹泻腹痛便血发病精神差体重降约2千克
史：体健父患糖尿病
查体：T 379℃P90次／分R 23次／分BP 10075mmHg神志清皮肤干燥弹性减退巩膜黄染左扁
桃体Ⅱ度咽充血甲状腺未触心肺检查未见异常腹软全腹轻压痛肌紧张肝脾肋未触肝
肾区叩痛双肢肿
辅助检查：血WBC 14×10 ／LN 07尿糖（++++）酮体（++++）尿蛋白(+)镜检（
）粪便常规正
常K 4 6mmoLNa 1385mmolLCr 1012mmolL血糖22OmmolL血pH 715 HC0 15mmolL
案例题16691
 
正确答案
初步诊断诊断
初步诊断：
1．1型糖尿病
2．糖尿病酮症酸中毒
3．呼吸道感染
诊断：
1 1型糖尿病酮症酸中毒(1)青年急性起病(2)典型症状（饮尿）(3)食欲降恶心呕吐
(4)高血糖尿糖酮体(++++)(5)血糖超111mmolL尿酮体强阳性血pH降低
2．呼吸道感染(1)受凉出现咽痛(2)查体发现咽充血
鉴诊断
1．2型糖尿病
2．甲状腺功亢进症
3．急性胃炎
进步检查
1．监测血糖尿酮体血电解质
2．糖化血红蛋白GADC肽（胰岛素释放实验）
3．X线胸片
4．血尿淀粉酶
5．胰岛素释放试验
6．FT FT TSH
治疗原
1．般治疗：糖尿病饮食
2．补液补钾
3．消酮体治疗：剂量胰岛素静脉持续滴注
4．抗生素抗感染治疗（青霉素静脉注射）
5．酸中毒纠正进行皮注射胰岛素治疗
73．病历摘
男性26岁野外作业中突然昏迷1时
1时前工作中事发现患者昏倒呼应未见抽搐立送急诊事提供：日听患者诉咽
痛咳嗽发现患者饮水较日约4 000ml常诉口渴喜冷饮尿量增夜尿4～5次食欲
佳昏迷前1天呕吐胃容物2～3次未见咖啡色样物
史：详
查体：T 386℃P 112次／分R28次／分BP 8060mmHg昏迷皮肤干燥弹性差中度脱水貌双瞳孔等
等圆直径约3mm光反射存呼吸深烂苹果味双肺呼吸音清未闻干湿啰音心界
心率112次／分律齐瓣膜区未闻杂音腹软肝脾肋未触肠鸣音减弱颈软生理反射存
病理反射未引出
实验室检查：血糖305mmolL尿糖（++++）尿酮体(++)
正确答案
初步诊断诊断
案例题16791
 
初步诊断：
1．糖尿病酮症昏迷（糖尿病酮症酸中毒昏迷）
2．呼吸道感染
诊断：
1．病史：(1)饮水较(日约4 000 ml)喜冷饮尿量增食欲佳(2)症状：咽痛咳嗽作业中突然
昏迷
2．查体：T 386℃P 112次／分呼吸28次／分BP 8060mmHg昏迷皮肤干燥弹性差中度脱水貌呼
吸深烂苹果味
3．实验室检查：血糖305mmolL尿糖（++++）尿酮体(++)
鉴诊断
1．糖尿病高渗性昏迷
2．乳酸性酸中毒
3．中枢神系统感染感染中毒性脑病
进步检查
1．血常规胸部X线片
2．血生化检查（肝肾功电解质）
3．血气分析
治疗原
1．般治疗病情观察：检测血压心率呼吸监测血糖
2．补液：先盐糖先快慢
3．胰岛素治疗（剂量）
4．纠正电解质紊乱酸碱衡失调
5．处理诱发病（抗感染）
6．防止发症
74．病历摘
女性26岁面部红斑5年关节疼痛4年鼻出血2月
患者5年前明显诱出现面部红斑日晒明显4年前出现处关节疼痛医院治疗（具体详）
明显转3月前明显诱间断鼻出血刷牙时牙龈出血素发口腔溃疡脱发明显尿泡沫尿
色正常
史：肝炎结核病史
查体：T36℃P 84次／分R 16次／分BP 12070mmHg全身皮肤见瘀点双膝关节前皮肤见瘀斑面部
见蝶形红斑巩膜黄染口腔颊黏膜见2溃疡心肺未见异常腹软肝脾肋未触全身关节红肿
双肢水肿
实验室检查：血WBC 40×10 ／LHb 11OgLPLT 10×10 ／L补体C 0557gL
（正常值08～15gL）
补体C 0034gL(正常值02～06gL)尿蛋白定量8265mg24h(正常值0～80mg／24h)
正确答案
初步诊断诊断
初步诊断：
1．系统性红斑狼疮
2．狼疮肾炎
案例题16891
 
3．免疫性血板减少
诊断：
1．病史：(1)青年女性(2)典型床表现：面部红斑关节炎出血口腔溃疡脱发尿泡沫
2．查体：皮肤瘀点瘀斑面部蝶形红斑口腔溃疡
3．实验室检查：蛋白增高补体降低血板减少
鉴诊断
1．特发性血板减少性紫癜
2．原发性肾球肾炎
3．抗磷脂综合征
4．结缔组织病
进步检查
1．ANA抗双链DNA抗体
2．抗ENA抗体抗心磷脂抗体尿常规
3．肾穿刺（血板升）
4．必时行骨髓穿刺
治疗原
1．般治疗：休息避免日光射
2．首选糖皮质激素加丙种球蛋白治疗输注血板
3．长期治疗应加免疫抑制药
75．病历摘
女性22岁发现左侧颈前部包块2周
2周前患者单位年度体检时发现左侧颈前部包块疼痛怕热汗烦躁易怒易饥食手震
颤心悸等床征象发现颈前部包块精神便正常体重明显变化
史：体健肝炎结核病史否认食物药物敏史化学性放射性毒物密切接触史月规律家
族中类似患者
查体：T 366℃P 70次／分R 16次／分BP 12080mmHg浅表淋巴结未触肿巩膜黄染颈软气
居中颈动脉异常搏动颈静脉怒张甲状腺左叶稍触包块吞咽运动直径约3Oc
m质中表面光滑压痛活动度边界清周围组织粘连未触震颤未闻血杂音甲状腺
右叶明显肿包块心肺腹检查未见明显异常
辅助检查：暂缺
正确答案
初步诊断诊断
初步诊断：甲状腺肿物：甲状腺腺瘤()
诊断：
1．病史：(1)年轻女性体检发现颈部包块(2)症状：怕热汗烦躁易怒易饥食手震颤心悸
体重降（答甲状腺功亢进表现）
2．查体：甲状腺左叶单发包块表面光滑质中压痛活动度边界清周围组织粘连未触震
颤未闻血杂音
鉴诊断
1．结节性甲状腺肿
案例题16991
 
2．甲状腺癌
3．单纯性甲状腺肿
4．甲状腺炎
进步检查
1．甲状腺功检查：TSHT T （FT FT ）
2．甲状腺身免疫抗体检查：TPOAbTGAb
3．甲状腺彩超甲状腺CT
4．甲状腺核素扫描
5．甲状腺穿刺细胞学检查
治疗原
1．手术治疗
2．术中冷冻切片病理检查
76．病历摘
女性54岁关节肿痛4年加重1月
患者4年前明显诱出现双腕关节双掌指关节双手端指间关节肿痛呈称性伴晨僵（1时）
查RF(+)未服药治疗1月双手关节肿痛加重发病颊部红斑光敏脱发口腔生殖器
溃疡口眼干腹痛腹泻夜尿增期体重明显改变
史：否认糖尿病银屑病病史
查体：T365℃P104次／分R18次／分BP12080mmHg轻度贫血貌查体合作皮疹浅表淋巴结未触
咽充血(+)双侧扁桃体颞颌关节胸锁关节肿胀压痛心肺腹未见异常脊柱畸形压
痛活动度良双腕关节双掌指关节双手端指间关节压痛肿胀活动度尚双膝浮髌试验阴性
余关节肿胀压痛畸形活动障碍
实验室检查：血WBC 88×10 ／LN 071L 029Hb96gLPLT 473×10 ／LRF 918Uml（正常值<30U
ml）ANA（）ESR60mmhASO（）
正确答案
初步诊断诊断
初步诊断：
1．类风湿关节炎
2．贫血
诊断：
1．病史：(1)中年女性(2)典型床表现：慢性称性关节炎明显晨僵（1时）
2．查体：贫血貌双腕双侧掌指双侧端指间关节压痛肿胀
3．实验室检查：RF 918UmlANA（）Hb低正常血板高正常
鉴诊断
1．干燥综合征
2．系统性红斑狼疮
3．强直性脊柱炎
4．风湿热
进步检查
1．双手关节X线片双膝关节X线片
案例题17091
 
2．抗ENA抗体唇腺活检检查
3．动态观察血常规血沉变化
治疗原
1．般治疗：注意休息适功锻炼
2．症治疗：外口服非甾体类抗炎药
3．选择改变病情抗风湿药
77．病历摘
男性60岁昏迷1时
1时前患者邻居发现躺炕昏迷醒唤应周围未见呕吐物药瓶房间仅燃煤火炉火未熄灭
邻居提供：老独生活较安逸前1天晚睡前切正常
史：身体健康药物敏史
查体：T368℃P108次／分R37次／分BP13090mmHg昏迷呼应头部全身皮肤损伤皮肤黏膜
出血点浅表淋巴结未触巩膜黄染双侧瞳孔等直径3mm光反射存口唇樱桃红色颈软
抵抗甲状腺异常双肺闻广泛湿性啰音心界心率108次／分律齐杂音腹软肝脾
肋未触双侧Babinski征阳性
实验室检查：血WBC 68×10 ／LN 068L 030M 002Hb130gL尿常规（）ALT 23UL TBil 1
56μmolL Alb 38gLScr 90μmolLBUN 6mmolL血K 4OmmolLNa 140mmolLCI 98mmolL胸部
X线片示：肺水肿
正确答案
初步诊断诊断
初步诊断：
1．急性氧化碳中毒
2．急性肺水肿
诊断：
1．病史：突然昏迷体健房间燃煤火炉氧化碳中毒源中毒症
2．查体：昏迷呼吸37次／分口唇樱桃红色听诊双肺闻广泛湿性啰音双侧Babinski
征(+)
3．辅助检查：胸部X线片示肺水肿
鉴诊断
1．急性脑血病
2．急性中毒：安眠药农药等中毒
3．全身性疾病致昏迷：肝昏迷糖尿病酮症酸中毒等
进步检查
1．碳氧血红蛋白定性定量试验
2．血气分析
3．头颅CT
4．血糖排泄物呕吐物毒物测定
治疗原
1．保症气道通畅吸氧早高压氧治疗
2．针肺水肿予强心利尿治疗必时予机械通气
3．防治脑水肿改善脑组织代谢
案例题17191
 
4．症治疗防治发症预防迟发性神病变
78．病历摘
男性36岁持续低热反复口腔溃疡腹泻2月
患者2月持续低热体温波动37～38℃畏寒盗汗反复出现口腔溃疡呈发性易愈合
明显诱发反应出现腹泻便日7～10次黏液脓血伴乏力消瘦发病食欲睡眠尚体
重降约10千克便正常
史：结核等传染病史家族遗传病史食物药物敏手术外伤史常洁性交史
查体：T 374℃P84次／分R18次／分BP 11585mmHg神志清楚精神差体位查体合作慢性病
容消瘦全身皮肤黏膜未见瘀点瘀斑肝掌蜘蛛痣触颈部腋腹股沟处浅表淋巴结肿压
痛活动巩膜黄染咽颊舌面满布白色黏膜斑拭散处溃疡双肺呼吸音清未闻干湿
性啰音心界心率84次／分律齐瓣膜区未闻杂音腹软压痛反跳痛肝脾肋未触
移动性浊音阴性肠鸣音6次／分双肢水肿
实验室检查：血WBC 30×10 LLO．10Hb 120gLPLT 200×10 LHIV1初筛实验(+)
正确答案
初步诊断诊断
初步诊断：艾滋病
诊断
1．病史：(1)患者洁性交史存感染HIV高危素(2)床表现典型：长期持续低热口腔复发性溃
疡慢性腹泻乏力消瘦
2．查体：慢性病容颈部腋腹股沟处浅表淋巴结肿口腔白色黏膜斑溃疡
3．实验室检查：白细胞淋巴细胞例降低(WBC 30×10 LL010)HIV1阳性
鉴诊断
1．结核病
2．肠道肿瘤
3．病原引起肠道慢性炎症：慢性菌痢
4．炎症性肠病
进步检查
1．HIV确诊试验(Westem Blot)HIV RNA定量检测CD4 淋巴细胞计数
2．口腔真菌涂片培养
3．PPD试验粪常规隐血试验培养
4．必时行结肠镜检查明确肠道病变性质
5．必时行淋巴结活检
治疗原
1．抗HIV治疗：高效联合抗反转录病毒治疗鸡尾酒疗法
2．预防药：SMZco氟康唑应
3．发症治疗营养支持治疗
79．病历摘
男性40岁腹泻腹痛2天
1周前餐馆餐出现腹泻腹痛日排便5～10次量少黄稀便混少量脓血伴左腹脐周阵发
性绞痛排便缓解里急重明显恶心呕吐
案例题17291
 
史：体健
查体：T38℃P 110次／分R24次／分BP 10060mmHg神志清急性病容未见皮疹浅表淋巴结口
唇干双肺检查异常心率110次／分心律齐心音力腹软肝脾未触左腹压痛反跳痛
麦克伯尼点（麦氏点）压痛肠鸣音13次／分双肢肿
辅助检查：血常规：WBC 165×10 L中性粒细胞090粪便：外观黏液血便镜检白细胞15～25HP
红细胞5～7HP粪隐血阳性
正确答案
初步诊断诊断
初步诊断：急性细菌性痢疾
诊断：
1．病史：(1)急性起病体健(2)急性腹泻（脓血便）腹痛里急重伴发热
2．查体：左腹压痛肠鸣音活跃
3．实验室检查：末梢血白细胞升高(WBC 165×10 ／L)粪便镜检示白细胞15～25HP红细胞57HP粪隐
血阳性
鉴诊断
1．溃疡性结肠炎
2．原引起肠道感染
进步检查
1．粪培养+药物敏感试验
2．肝肾功电解质血糖等检查
3．治疗病情转时行肠镜腹部B超检查
治疗原
1．加强支持疗法症处理监测生命指征维持水电解质酸碱衡
2．选择敏感抗生素
3．适隔离妥善处理排泄物填报传染病卡
80．病历摘
男性59岁项部皮肤硬肿疼痛伴发热4天
患者独谋生暇洗澡4天前项部衣领摩擦部位开始出现局部皮肤硬肿疼痛继皮肤硬肿范围逐渐增
疼痛加剧伴畏寒发热全身乏力发病食欲欠佳便正常睡眠差体重明显减轻
史：糖尿病史15年药物敏手术史烟酒嗜
查体：T 395℃P 106次／分R 22次／分BP 13585mmHg体胖神志清楚巩膜黄染心肺腹脊柱
四肢检查未见异常项部见约5cm×4cm椭圆形皮肤隆起区色暗红中央呈紫褐色表面处脓点颈部两侧
触数枚肿淋巴结触痛
辅助检查：血WBC 250×10 ／LN 090Hb 120gLPLT 240×10 L
案例题17391
 
正确答案
初步诊断诊断
初步诊断：
1．项部痈
2．糖尿病（2型）
诊断：
1．病史：(1)糖尿病史(2)项部皮肤硬肿疼痛伴畏寒发热全身乏力
2．查体：项部椭圆形皮肤隆起区色暗红表面处脓点颈部两侧触肿淋巴结触痛
3．辅助检查：白细胞计数中性粒细胞例升高(WBC 250×10 ／LN 090)
鉴诊断
1．疖疖病
2．急性蜂窝织炎
进步检查
1．血生化血糖
2．脓液细菌培养+药敏
治疗原
1．抗生素治疗
2．控制血糖
3．手术治疗：麻醉行+++形切开
81．病历摘
女性42岁双侧乳房周期性胀痛6月
患者6月前生气开始出现双侧乳房胀痛月前明显月行缓解发病食欲欠佳睡眠差
体重明显减轻便正常
史：药物敏手术外伤史肿瘤家族史
查体：T 365℃P 80次／分R18次／分BP 11070mmHg神志清楚皮肤巩膜黄染心肺腹脊柱四
肢检查未见异常双乳称乳头陷双侧乳房外象限腺体呈片状增厚轻压痛余处未触局限性肿
块双侧腋窝淋巴结未触
辅助检查：血WBC 65×10 ／LN 068Hb 116gLPLT 160×10 ／L
正确答案
初步诊断诊断
初步诊断：双侧乳腺囊性增生病
诊断：
1．病史：周期性双侧乳房疼痛月前重月缓解
案例题17491
 
2．查体：双侧乳房外象限腺体呈片状增厚轻压痛双侧腋窝未触淋巴结
3．实验室检查：血象正常
鉴诊断
1．乳腺炎
2．乳腺癌
进步检查
1．乳房B超
2．乳房钼靶X线检查
治疗原
1．观察保持心情舒畅
2．症治疗：中药中成药
3．增厚区增局部变硬肿瘤鉴时手术切
82．病历摘
女性44岁生育史右乳房肿块3月
患者3月前意中发现右乳房外象限枣肿块觉症状未诊3月肿块逐渐增1
周偶尔出现肿块部位针刺样疼痛发病饮食便正常月正常体重明显减轻
史：药物敏手术外伤史肿瘤家族史
查体：神志清楚巩膜黄染心肺腹脊柱四肢检查未见异常右乳外象限触4cm×3cm规肿块质
硬边界清表面皮肤轻度粘连右侧腋窝触1枚2cm×1cm孤立质硬淋巴结推动左乳左侧腋
窝未见异常
辅助检查：血WBC 60×10 ／LN 068Hb 120gLPLT 280×10 ／L
正确答案
初步诊断诊断
初步诊断：乳腺癌（右侧Ⅱ期）
诊断：
1．中年女性
2．右乳房肿块3月逐渐增针刺样疼痛
3．右乳外象限规肿块质硬边界清表面皮肤粘连
4．右侧腋窝触2cm×1cm孤立质硬淋巴结
鉴诊断
1．乳腺纤维腺瘤
2．乳腺囊性增生病
进步检查
1．双乳钼靶X线摄片
2．双乳B超
3．胸部X线片
4．腹部B超
5．细针穿刺细胞学检查空芯针活检
治疗原
1．手术治疗：乳腺癌根治术改良根治术
案例题17591
 
2．化疗
3．ERPR阳性者行分泌治疗（三苯氧胺）
4．放射治疗
5．生物治疗：CerbB 度表达者
83．病历摘
男性62岁右侧腹股沟区复性肿块10年伴疼痛半年
患者10年前站立时发现右腹股沟区隆起肿块约核桃质软疼痛卧时消失1年肿块逐渐增
达拳头站立时明显胀痛感发病饮食正常便正常尿频尿滴沥夜间便4～5次睡眠
佳体重明显减轻
史：药物敏手术外伤史饮酒嗜
查体：T 368℃P 86次／分R20次／分BP 13085mmHg神志清楚皮肤巩膜黄染浅表淋巴结未触
心肺检查未见异常腹软压痛反跳痛肝脾肋未触叩诊移动性浊音阴性肠鸣音正常右侧腹股
沟区见约8cm×8cm半球形肿块透光试验阴性卧压肿块消失住腹股沟韧带中点方15cm处
病站立咳嗽肿块复出现
辅助检查：血WBC 45×10 ／LN 060Hb 140gLPLT 200×10 ／L
正确答案
初步诊断诊断
初步诊断：
1．右腹股沟直疝
2．前列腺增生()
诊断：
1．病史：(1)老年男性右腹股沟区肿块10年逐渐增卧时消失(2)尿频尿滴沥夜尿增
2．查体：右侧腹股沟区半球形肿块透光试验阴性卧压肿块消失住腹股沟环处病站立
咳嗽肿块复出现
鉴诊断
1．腹股沟斜疝
2．鞘膜积液
3．腹股沟区脂肪瘤
进步检查
1．立位腹部X线片
2．膀胱前列腺B超
3．尿常规
治疗原
1．行疝修补术
2．针前列腺增生药物治疗
84．病历摘
男性33岁建筑工突发剧烈腹痛5时
患者5时前工作中明显诱突感剑突疼痛剧烈刀割样快扩散全腹伴恶心呕吐呕吐物胃
容物腹泻发热
史：反复胃部适10年余伴反酸烧灼感未行规律性治疗肝炎结核心脑血疾病史腹部手
案例题17691
 
术史
查体：T 377℃P 110次／分R 24次／分BP 10060mmHg般清况尚巩膜黄染心肺检查明显异
常腹部稍隆起全腹肌紧张压痛反跳痛脐周腹著肝脾触诊满意全腹部叩诊呈鼓音肝
浊音界缩移动性浊音阴性肠鸣音消失
辅助检查：血WBC 145×10 ／LN O92
正确答案
初步诊断诊断
初步诊断：
1．胃十二指肠溃疡穿孔
2．急性弥漫性腹膜炎
诊断：
1．病史：(1)胃部适病史10年(2)症状：突发腹痛伴恶心呕吐腹痛快波全腹
2．查体：全腹肌紧张压痛反跳痛肝浊音界缩肠鸣音消失
3．实验室检查：血象高(WBC145×10 ／LN 092)
鉴诊断
1．胆囊结石胆囊炎急性发作
2．急性胰腺炎
3．急性肠梗阻
4．尿路结石
进步检查
1．监测PRBP
2．立位腹部X线片
3．腹部B超检查
4．血尿常规淀粉酶测定
治疗原
1．禁食胃肠减压应抗生素做术前准备
2．开腹探查：穿孔修补术时清洗腹腔
85．病历摘
男性35岁农民突发剧烈腹痛3时急诊入院
3时前农田劳动中明显诱突感剑突疼痛剧烈刀割样放射快扩散全腹伴恶心呕吐
呕吐物胃容物腹泻发热
史：反复胃部适5年余伴反酸烧灼感未行规律性治疗肝炎结核心脑血疾病史腹部手
术史
查体：T 377℃P 100次／分R 23 次／分BP 13080mmHg般情况尚巩膜黄染心肺检查明显
异常腹部稍隆起全腹肌紧张压痛反跳痛脐周腹著肝脾触诊满意全腹部叩诊呈鼓音肝
浊音界缩移动性浊音阴性肠鸣音消失
实验室检查：血WBC 167×10 LN 092X线腹部透视见右侧膈游离气体
案例题17791
 
正确答案
初步诊断诊断
初步诊断：
1．胃十二指肠溃疡穿孔
2．急性弥漫性腹膜炎
诊断：
1．病史：(1)胃部适病史5年(2)症状：突发腹痛伴恶心呕吐腹痛快波全腹
2．查体：全腹肌紧张压痛反跳痛肝浊音界缩肠鸣音消失
3．辅助检查：白细胞增高(167×10 ／LN 092)X线腹部透视：见右侧膈游离气体(+)
鉴诊断
1．胆囊结石胆囊炎急性发作
2．急性胰腺炎
3．急性肠梗阻
4．尿路结石
进步检查
1．腹部B超检查
2．血尿常规淀粉酶测定
治疗原
1．禁食胃肠减压应抗生素做术前准备
2．开腹探查：确定胃穿孔行穿孔修补术时清洗腹腔
86．病历摘
男性46岁间断腹痛8年症状复发半月伴呕吐2天
8年前开始反复秋冬出现腹痛饥饿痛放射痛服中药症状暂时缓解半月述症
状次发作未诊治2天反复呕吐餐明显呕吐物量酸臭食物发病食欲差尿色尿量正
常排便量少
史：肝胆疾病史期服药史肿瘤病家族史
查体：T 363℃P 80次／分R18次／分BP 10060mmHg神志清皮肤巩膜黄染未见肝掌蜘蛛痣浅
表淋巴结未触颈软心肺检查异常腹软腹部压痛反跳痛肝脾肋未触未腹部包块振
水音阳性移动性浊音阴性肠鸣音5次／分正常双肢肿
实验室检查：Hb 120gLRBC 120×10 ／LWBC 120×10 ／LN 065PLT 200×10 ／L粪便检查未见
异常立位腹部X线片检查查示肠肠未见气液面
正确答案
初步诊断诊断
案例题17891
 
初步诊断：
1．十二指肠壶腹溃疡
2．幽门梗阻
诊断：
1．病史：(1)中年男性患者慢性病程(2)症状：周期性发病规律性疼痛（饥饿痛）腹痛基础
出现呕吐量酸臭食物
2．查体：腹部压痛振水音阳性
3．辅助检查：粪便检查异常立位腹部X线片检查肠肠未见气液
鉴诊断
1．胃炎
2．消化道肿瘤
3．胆石症胆囊炎
4．胰腺炎
进步检查
1．病情改善行胃镜检查Hp相关性检查必时进行活检组织病理学检查
2．腹部B超腹部CT检查
3．肿瘤标记物检查
治疗原
1．禁食休息支持治疗纠正水电解质酸碱失衡必时胃肠减压
2．应PPI（质子泵抑制药）H RA（H 受体拮抗药）抑酸药伴Hp感染应进行根细菌治疗
3．争取外科手术
87．病历摘
男性24岁腹部外伤腹痛腹胀4时
患者4时前车祸中腹部木柱撞击伤腹部剧痛休息似缓解2时腹部剧痛次出现
呈持续钝痛伴腹胀逐渐加重缓解急诊院
查体：T 376℃P 100次／分R 24次／分BP 11878mmHg神清查体合作头颈心肺未见异常腹稍
胀腹式呼吸减弱脐周见挫伤痕迹全腹均压痛腹中部重腹肌稍紧张反跳痛较明显肝浊音
界存移动性浊音(±)肠鸣音甚弱听清
辅助检查：血常规：Hb 120×10 ／LWBC 11×10 ／L腹部X线片：膈未见明显游离气体：B超显示肠间隙
增宽腹腔穿刺少量淡黄色浑浊液体
正确答案
初步诊断诊断
初步诊断：
1．腹部闭合性损伤
2．弥漫性腹膜炎
3．空腔脏器破裂（肠破裂）
诊断：
1．病史：(1)腹中部直接受力外伤史(2)典型床表现：外伤初期疼痛缓解2时腹痛腹胀次逐
渐加重（肠容物溢出导致腹膜炎表现）
2．查体：全腹腹膜炎腹膜刺激体征
案例题17991
 
3．腹腔穿刺抽出液外观类似肠液
鉴诊断
1．腹空腔脏器破裂
2．单纯腹壁损伤
3．腹实质性脏器损伤
进步检查
1．重复诊断性腹腔穿刺做穿刺液常规检查镜检
2．必时行腹部CT检查
治疗原
1．开腹探查明确诊断时处理
2．视肠损伤情况行破裂肠壁缝合肠段切吻合术
88．病历摘
男性35岁外伤腹痛4时
患者4时前汽车撞伤右胸腹部伤右腹部持续性疼痛右肩背放射继疼痛范围逐渐扩波
全腹右侧重院急诊途中患者渐觉口渴头晕心悸
史：体健肝炎高血压病史
查体：T 375℃P 120次／分R 24次／分BP 8550mmHg痛苦面容轻度烦躁结膜略苍白心肺未见异
常右胸压痛未扪骨擦感腹稍胀全腹压痛反跳痛肌紧张右匕腹明显腹部叩诊呈鼓音移动
性浊音(+)肠鸣音弱
辅助检查：血WBC 12×10 ／LHb 90×10 ／L腹部B超示：肝右叶膈面液性暗区肠间隙增宽胆囊
脾胰肾未见异常X线立位腹片：膈未见游离气体
正确答案
初步诊断诊断
初步诊断：
1．腹部闭合性损伤
2．弥漫性腹膜炎
3．肝破裂
4．失血性休克
诊断：
1．病史：(1)明确诱：右腹撞伤史(2)典型床表现：右腹疼痛口渴心悸脉搏增快血压
降
2．查体：贫血貌腹膜刺激征移动性浊音(+)
3．辅助检查：血红蛋白降低（90×10 ／L）腹部B超提示肝膈面损伤腹腔积液
鉴诊断
1．单纯腹壁胸部损伤
2．腹脏器损伤
3．血胸
进步检查
1．首选腹腔穿刺检查
2．胸部X线片
案例题18091
 
3．必时行腹部CT检查
治疗原
1．严密观察病情检测生命指征血红蛋白血细胞容等
2．输血输液纠正休克时做术前准备
3．急诊剖腹手术
89．病历摘
女性47岁阵发性右腹痛1天
患者1天前进食油腻食物出现右腹部疼痛阵发加剧疼痛右肩背部放射久开始出现发热伴恶
心呕吐胃容物发病便正常史：体健否认心肝肾病史药物敏史
查体：T 388℃P 110次／分R 24次／分BP 11060mmHg急性病容结膜苍白巩膜黄染心肺检查
未见异常腹部稍胀未见胃肠型蠕动波右腹部压痛轻度反跳痛肌紧张肝脾触诊满意Murphy征
(+)腹部叩诊鼓音移动性浊音阴性肠鸣音正常
实验室检查：WBC 13×10 ／LHb 130×10 ／L腹部（肝胆区）B超显示：胆囊增壁增厚胆囊腔
强回声光团伴声影
正确答案
初步诊断诊断
初步诊断：
1．局限性腹膜炎
2．急性胆囊炎
3．胆囊结石
诊断：
1．病史：(1)中年女性典型油脂餐急性发作病史(2)症状：右腹部疼痛阵发加剧疼痛右肩部放
射
2．查体：右腹部压痛轻度反跳痛肌紧张Murphy征(+)
3．腹部B超示胆囊增壁增厚腔见强回声光团伴声影
鉴诊断
1．胆结石胆炎
2．急性胰腺炎
3．胃十二指肠炎消化性溃疡
进步检查
1．复查腹部B超
2．必时行腹部CT
3．血淀粉酶检查
治疗原
1．非手术治疗：禁食抗炎症解痉止痛等措施缓解行择期手术治疗
2．非手术治疗缓解考虑急诊开腹探查行胆囊切术
90．病历摘
女性64岁右腹伴寒战高热黄染3天烦躁半天
3天前饱食出现右腹痛阵发性绞痛伴寒战发热388℃发病腹痛逐渐加重体温升高达39～40℃
出现巩膜黄染发病食欲欠佳尿色深黄尿量减少半天患者烦躁安时嗜睡
案例题18191
 
史：反复发作右腹绞痛史3年未诊治药物敏手术外伤史特殊嗜
查体：T 40℃P 120次／分R 22次／分BP 8060mmHg谵妄查体合作皮肤巩膜明显黄染未见肝掌
蜘蛛痣浅表淋巴结未触双肺呼吸音清晰未闻干湿性啰音心界心率120次／分律齐
瓣膜区未闻杂音腹坦剑突压痛反跳痛肝脾肋未触右肋触肿胆囊压痛肝
区叩击痛阳性移动性浊音阴性肠鸣音弱双肢水肿
辅助检查：血WBC 21×10 LN 090核左移Hb 11OgLPLT 290×10 L
正确答案
初步诊断诊断
初步诊断：
1．急性梗阻性化脓性胆炎
2．胆总结石
3．休克
诊断：
1．病史：(1)反复发作右腹绞痛史3年(2)典型症状：腹痛寒战高热黄疸休克精神症状（雷诺五联
征）
2．查体：胆囊肿压痛肝区叩击痛阳性
3．实验室检查：WBC计数增高(WBC 21×10 ／L)核左移(N 090)
鉴诊断
1．胰头壶腹周围癌
2．黄疸型肝炎
3．急性胆囊炎
4．急性胰腺炎
进步检查
1．腹部B超CTMRI
2．血清胆红素检测凝血功检查
3．尿常规粪常规
治疗原
1．静脉输液术前准备
2．抗感染治疗
3．抗休克治疗
4．急症手术胆总切开取石T形引流术
91．病历摘
男性41岁右腹持续隐痛1年加重1月
患者1年前出现右腹部持续隐痛伴腹胀纳差乏力未正规治疗1月前觉疼痛症状加重伴腹泻轻
度皮肤巩膜黄染低热右肩痛恶心呕吐患者行口服胃药症状明显缓解发病食欲欠
佳睡眠尚体重减轻
史：胃肠疾病史慢性乙型病毒性肝炎病史14余年药物敏手术外伤史烟酒嗜
查体：T 370℃P 80次／分R 17次／分BP 12080mmHg神志清楚表情然动体位查体合作全身
皮肤轻度黄染未见肝掌蜘蛛痣巩膜轻度黄染双肺呼吸音清晰未闻干湿性啰音心界心率80
次／分律齐瓣膜区未闻杂音腹软肝右肋2cm质硬轻压痛脾肋2cm肝区叩痛阳性移动
性浊音阴性肠鸣音4次／分双肢水肿
案例题18291
 
辅助检查：血WBC 65×10 LHb 123gLPLT80×10 L HbsAg(+)AFP500ugL(正常值0～25u gL)
正确答案
初步诊断诊断
初步诊断：
1．原发性肝癌
2．乙肝肝硬化
3．脾功亢进()
诊断：
1．病史：(1)中年男性慢性乙型病毒性肝炎病史14年(2)典型床表现：右腹部持续隐痛首发症
状伴腹胀食欲缺乏乏力1月症状加重新发腹泻右肩痛轻度黄疸低热等症状
2．查体：轻度黄疸肝右肋2cm质硬轻压痛肝区叩痛(+)脾增
3．实验室检查：血板降乙肝表面抗**性肿瘤标记物AFP升高
鉴诊断
1．转移性肝癌
2．肝血瘤
3．胃癌胰腺癌
4．肝囊肿肝脓肿
进步检查
1．肝功检查凝血功检查
2．腹部B超检查
3．腹部CT检查MRI检查
治疗原
1．完善术前准备行肝癌根治手术治疗
2．切行姑息性治疗：肝动脉导栓塞术( HAE)肝动脉导栓塞化疗术(HACE)选择性门脉栓塞
术(PVE)射频治疗微波治疗瘤水乙醇注射(PEI)等
3．暂切肝癌姑息治疗缩切
4．进行性肝衰竭行肝移植术
92．病历摘
男性61岁腹胀半年黄疸伴尿色加深半月
患者半年前明显诱出现腹部胀满适食欲减退厌油腻食物腹痛恶心呕吐发热皮肤巩膜
黄染尿色加深便呈白色陶土样伴持续低热全身乏力黄疸症状进行性加重发病睡眠差体重
降4千克
史：肝胆胃肠疾病史药物敏手术外伤史饮酒嗜
查体：T 372℃P 90次／分R 17次／分BP 11560mmHg神志清楚表情然动体位查体合作未
见肝掌蜘蛛痣全身皮肤巩膜黄染双肺呼吸音清晰未闻干湿性啰音心界心率90次／分律
齐瓣膜区未闻杂音腹软全腹压痛反跳痛肝脾肋未触右肋缘触肿囊肿压
痛移动性浊音阴性肠鸣音3次／分双肢水肿
辅助检查：ALT 452ULAST 258 ULTBil 3112μmolLDBil 2512μmolLCA 199 30万UL凝血功
正常
案例题18391
 
正确答案
初步诊断诊断
初步诊断：
1．胰头癌壶腹周围癌
2．梗阻性黄疸
诊断：
1．病史：(1)老年男性慢性病程(2)典型床表现：腹胀食欲佳等胃肠道症状首发症状出
现典型痛性进行性黄疸症状伴低热全身乏力体重降等全身表现
2．查体：全身皮肤巩膜黄染右肋缘触肿胆囊压痛
3．实验室检查：转氨酶升高胆红素升高直接胆红素肿瘤标记物CA199升高(3．O万UL>限25万
UL)
鉴诊断
1．壶腹周围癌胰头癌
2．胆总结石
3．黄疸型肝炎
4．原发性肝癌
进步检查
1．腹部B超检查
2．腹部CTMRI检查
3．必时行MRCPERCP检查
治疗原
1．完善术前准备手术治疗
2．法切行姑息治疗：引流术外引流术皮肝穿刺引流术(PTCD)胆道支架置入术等
3．放疗化疗等
93．病历摘
男性78岁干咳痰中带血1月
1月前诱出现干咳痰少量白痰时痰中带血伴右侧胸痛乏力抗感染治疗半
月效果佳发病发热呼吸困难饮食尚体重减轻便正常时门诊拍胸部X线片
示：右肺叶直径约25cm类圆形阴影呈分叶状收入院治疗
史：健康吸烟40年日20支
查体：T 368℃P 89次／分R 28次分BP 12070mmHg右锁骨中线第4肋叩诊呈实音听诊呼吸音消
失心率89次／分律齐杂音腹软压痛肝脾肋未触双肢水肿
辅助检查：血WBC 89×10 ／LHb 135gL
案例题18491
 
正确答案
初步诊断诊断
初步诊断：
1．右叶肺癌
2．右侧胸腔积液
诊断：
1．病史：(1)老年男性长期吸烟史（日20支×40年）(2)症状：咳嗽咳痰痰中带血抗感染治疗
效
2．查体：右侧胸腔积液体征：右锁骨中线第4肋叩诊呈实音听诊呼吸音消失
3．胸部X线片示右肺类圆形阴影分叶
鉴诊断
1．肺结核
2．结核性胸膜炎
3．肺部肿瘤
进步检查
1．胸部CT检查
2．纤维支气镜检查
3．胸水常规生化肿瘤标记物细胞学检查
4．必时肺穿刺活检
5．痰细胞学痰找结核菌检查
治疗原
1．化学治疗
2．胸膜固定术
3．放射治疗
4．中医中药免疫症支持治疗
94．病历摘
女性32岁转移性右腹痛10时
患者10时前早餐久出现腹胀痛伴恶心未呕吐排便1次正常便腹痛未缓解4时转右
腹痛伴发热发病排尿2次尿色深黄血尿
史：月规律末次月10天前肝炎结核病史药物敏手术外伤史特殊嗜
查体：T 385℃P 98次／分R 20次／分BP 12080mmHg神志清楚急性病容皮肤巩膜黄染心肺检
查未见异常腹坦右腹肌紧张局限性压痛伴反跳痛肝脾肋未触腹部未触包块叩诊移动性浊
音阴性肠鸣音减弱
辅助检查：血WBC 165×10 ／LN 089Hb 11OgLPLT 260×10 L
正确答案
初步诊断诊断
初步诊断：
1．急性化脓性阑尾炎
2．局限性腹膜炎
诊断：
案例题18591
 
1．转移性右腹痛伴恶心
2．中度发热右腹肌紧张局限性压痛伴反跳痛
3．WBC计数增高（WBC 165×10 L）核左移(N 089)
鉴诊断
1．消化性溃疡穿孔
2．急性胃肠炎
3．右侧输尿结石
4．肠梗阻
5．妇科（右侧输卵移位妊娠破裂等）急腹症
进步检查
1．立位X线腹部片腹部透视
2．尿粪常规
3．腹部B超
治疗原
1．静脉输液术前准备
2．抗生素治疗
3．阑尾切术
95．病历摘
女性41岁间断性便滴少量鲜血2月肛门异物感1周
患者2月前便干燥时出现粪便表面带血痛时便滴少量鲜血排便通畅转1周述症状加
重伴肛门异物排便感体健
查体：发育营养良心肺腹未见异常
肛门直肠检查：视诊见肛周皮肤正常未见肛裂前哨痔截石位7点处见静脉团块样物突出直肠指诊直
肠黏膜光滑未肿物触压痛肛门镜检查：齿状线方见静脉样团块中7点处团块松弛11
点处团块表面黏膜破损出血
辅助检查：血WBC 68×10 ／LN 068Hb 148gLPLT 200×10 ／L
正确答案
初步诊断诊断
初步诊断：痔（Ⅱ度）
诊断：
1．典型病史：痛性血便便滴少量鲜血
2．肛门直肠检查：见静脉团块样物齿状线方垂表面黏膜破损出血
鉴诊断
1．直肠癌
2．肛门直肠良性肿瘤
3．直肠脱垂
进步检查
1．结肠镜检查
2．肿瘤标记物：CEA
治疗原
案例题18691
 
1．般治疗：增加纤维性食物保持便通畅防治便秘
2．高锰酸钾溶液坐浴
3．非手术治疗效应5鱼肝油酸钠注射等
4．手术治疗：必时行痣单纯切术
96．病历摘
男性30岁便秘肛门疼痛伴出血5月
5月前开始次排便时出现肛门疼痛便发现手纸新鲜血迹便肛门疼痛逐渐缓解数分钟次
出现肛门部剧痛持续半时左右方行缓解次排便述症状次出现发病便干燥怕疼
痛排便产生恐惧心理敢正常进食睡眠差
史：药物敏外伤史结核病史肿瘤家族史
查体：发育营养差消瘦身高170cm体重51千克巩膜黄染浅表淋巴结未触心肺腹脊柱
四肢检查未见异常肛门直肠检查：膝胸位肛门12点处见袋状皮垂分开肛门见皮垂方（侧）
05cm行裂口基底灰白裂口方肛乳头肥表面见新鲜血迹直肠指诊：肛门括约肌紧张直肠黏膜
光滑未触异常
辅助检查：血WBC 55×10 ／LN 068Hb 120gLPLT 150×10 ／L
正确答案
初步诊断诊断
初步诊断：慢性肛裂
诊断：
1．年轻男性消瘦
2．典型周期性肛门疼痛便秘出血
3．肛门检查肛裂三联征
4．肛裂基底灰白
5．实验室检查：血红蛋白正常
鉴诊断
1．肛门周围脓肿
2．痣
3．炎症性肠病结核引起肛门部溃疡
4．直肠肛肿瘤
进步检查
1．直肠镜：必时采排直肠肿瘤
2．肿瘤血清标记物检测
3．溃疡处活检病理学检查
治疗原
1．排便温水坐浴保持局部清洁
2．口服缓泻剂液状石蜡
3．局部麻醉扩肛
4．手术治疗：肛裂切术肛括约肌切断术
97．病历摘
男性55岁右腹痛2月发现腹包块2周
案例题18791
 
患者2月前明显诱出现右腹胀钝痛持续性时右肩背部放射恶心呕吐服痛片止
痛未予诊断1周前腹痛加重服止痛药效果摸腹部似包块压痛明显发病食欲
减呕吐腹泻偶发热（体温高378℃）便正常体重降约5千克
史：18年前乙型肝炎治愈烟酒嗜家族中类似疾病遗传性疾病史
查体：T 368℃P 79次／分R 19次／分BP 11470mmHg发育正常营养皮肤黄染浅表淋巴结未
触巩膜轻度黄染结膜略苍白水肿口唇苍白发绀颈抵抗甲状腺气居中心肺（
）腹软腹壁静脉曲张右腹饱满轻度压痛肌紧张肝肋3cm边缘钝质韧触痛Mur
phy征（）脾肋未触腹部叩诊呈鼓音移动性浊音阴性肝界叩诊第5肋间肝区叩痛阳性听诊
闻肠鸣音8次／分肛门指诊未发现异常
辅助检查：Hb 88gLWBC 55×10 ／LALT 84ULTP 65gLAlb 35gLTbi1300 U molL DBil 1
00 U molL ALP 188UL GGT 64UL AFP 880 U gL CEA 24u gL腹部CT片显示：肝右叶5cm×
45 cm实性占位病变
正确答案
初步诊断诊断
初步诊断：
1．原发性肝细胞性肝癌
2．慢性乙型肝炎
3．贫血
诊断：
1．病史：右腹痛逐渐加重伴腹胀食欲缺乏体重降期出现腹部包块乙型肝炎病史
2．查体：巩膜轻度黄染肝
3．辅助检查：Hb降低TBilGGT升高AFP>400 u gL
4．CT增强扫描：肝右叶5cm×45 cm实性占位性病变
鉴诊断
1．转移性肝癌
2．肝硬化
3．肝脓肿
进步检查
1．必时肝穿刺活检
2．乙肝病毒标记物
3．肾功血板电解质
治疗原
1．介入治疗
2．手术治疗
3．肝移植
98．病历摘
男性44岁腹部胀闷痛2月加重伴发热10天
2月觉腹部胀闷痛呈持续状少缓解医院诊慢性胃炎予潘立酮法莫丁治
疗效果佳1周前开始述疼痛症状加重出现间断发热(T 378～387℃)院急诊发病食欲
差便尚睡眠差体重减轻3千克
史：15年前单位查体时发现HBsAg阳性未予诊治
案例题18891
 
查体：T 382℃P 104次／分R 16次／分BP 10060mmHg神志清楚慢性病容未见蜘蛛痣浅表淋巴结
未触巩膜黄染双肺未闻干湿性啰音心界心率104次／分律齐瓣膜区未闻杂音腹
软肝肋2cm剑突6cm质硬表面触痛明显脾肋2cm移动性浊音阴性双肢水肿
实验室检查：血WBC 35×10 ／LN 056L044Hb 135gLPLT 80×10 ／LAST 42UL ALT 56U
L AG08 HBVDNA 378×10 copiesml AFP 480 U gL
正确答案
初步诊断诊断
初步诊断：
1．原发性肝癌
2．乙肝肝硬化
3．脾功亢进
诊断：
1．病史：(1)中年男性患者长期HBsAg阳性(2)床表现：剑突胀痛伴发热消瘦促胃肠动力药抑酸
药治疗效
2．查体：慢性病容巩膜黄染心肺查体异常肝脾肝质硬表面光滑
3．实验室检查：白细胞血板均降低( WBC 35×10 LPLT 80×10 L)AG倒置( AG08)乙肝病毒
高载量AFP>400 u gL
鉴诊断
1．移动性肝癌
2．肝脓肿
3．肝炎
进步检查
1．腹部B超腹部CTMRI必时行选择性肝动脉造影
2．胃镜消化道造影检查
3．动态观测AFP等肿瘤标记物变化
4．必时行肝穿刺组织病理学检查
5．肝炎病毒相关性检查
治疗原
1．般治疗：休息避免粗糙刺激性食物
2．手术治疗：手术指征应首选方案
3．姑息性治疗：肝动脉栓塞水乙醇注射射频激光等
4．综合治疗：补充维生素白蛋白保肝退热中医中药等
99．病历摘
男性64岁进行性吞咽困难2月
2月前明显诱逐渐感觉进食畅胸骨出现烧灼感继出现吞咽困难开始吃干食久喝粥
觉畅半月进流食哽咽感加重腹痛反酸发病食欲佳睡眠尚便正常体重减轻5
千克
史：手术服化学腐蚀剂史药物敏史吸烟7年天半包饮酒5年余日100～150g嗜
吃热汤食物
查体：T 368℃P 76次／分R 16次／分BP 12560mmHg神志清楚营养中等左锁骨触06cm×
05cm淋巴结质中等压痛活动度欠佳心肺未见异常腹软压痛反跳痛肝脾未触
案例题18991
 
腹部未触包块肠鸣音正常双肢水肿
辅助检查：血WBC 65×10 ／LHb 95gLRBC 40×10 ／LPLT 240×10 L粪隐血(+)X线食钡剂检
查显示：中段食充盈缺损腔狭窄段食扩张
正确答案
初步诊断诊断
初步诊断：
1．食癌（中段）
2．失血性贫血
诊断：
1．病史：(1)明确诱：喜吃热汤食物嗜(2)典型床表现：进行性吞咽困难体重减轻
2．查体：左锁骨淋巴结肿
3．辅助检查：血红蛋白降低( Hb 95gL)粪隐血(+)X线食造影：见中段充盈缺损腔狭窄端扩
张
鉴诊断
1．贲门失弛缓症
2．幽门梗阻
3．反流性食炎发食狭窄
进步检查
1．首选胃镜检查活检病理确诊
2．左锁骨窝肿淋巴结活检
治疗原
1．般治疗：加强支持治疗
2．手术
3．介入治疗解梗阻
4．酌情进行化疗生物治疗
100．病历摘
男29岁突发腹痛2天排气排便
患者2天前突然发生腹痛阵发性绞痛右腹甚继波全腹伴肠鸣音亢进次呕吐开始
暗绿色液体呕吐物粪臭味排便排气停止伴尿少觉发热
史：2年前急性阑尾炎穿孔做阑尾切术
查体：T 376℃P 132次／分R 24次／分BP 10060mmHg急性病容神志清楚皮肤黄染明显干燥
弹性差心肺未见异常腹膨隆未见肠型全腹触诊软广泛轻压痛反跳痛未触包块肝脾肋未触
肠鸣音高亢闻气水声
辅助检查：血常规WBC 105×10 ／LHb 160gLX线腹部透视液面
案例题19091
 
正确答案
初步诊断诊断
初步诊断：
1．急性肠梗阻
2．机械性
3．粘连性低位
诊断：
1．病史：(1)腹部手术史（急性阑尾炎穿孔做阑尾切术）(2)急性机械性肠梗阻表现：急性阵发性腹
痛伴肠鸣停止排便排气(3)低位肠梗阻表现：呕吐期呕吐物粪臭味
2．查体：全腹压痛肠鸣音高亢闻气水声
3．辅助检查：X线腹部透视液面
鉴诊断
1．急性胃肠炎
2．输尿结石
3．消化道穿孔
4．胆囊炎胆石病
进步检查
1．尿常规沉渣镜检
2．腹部B超
3．血酸碱度肾功电解质
治疗原
1．禁食持续胃肠减压
2．维持水电解质酸碱衡手术做准备
3．手术治疗：病缓解趋较明显病需手术探查松解粘连解梗阻
案例题19191
 

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