2012年AASLD成肝硬化腹水处理指南更新版
江西省**市第三民医院消化科 杨力 译
前言
指南美国肝病研究学会(AASLD)批准代表学会观点推荐意见提供资料支持方法推荐意见基点（1）该题全世界期发表文献进行正式回顾分析（Medline检索）（2）美国科医师学会评估健康实践设计实践指南手册1（3）方针政策包括AASLD发展运实践指南政策美国胃肠病协会关指南政策声明2（4）作者病验
推荐意见目医师提供诊断治疗预防方面首选方法标准治疗原相推荐意见应根例患者具体情况灵活运具体推荐意见基相关发表资料
更充分描述支持推荐意见证质量AASLD实践指南委员会项推荐意见提供证评级（反映利益风险）水（评价强度信度）（表1选美国心脏病学会美国心脏协会实践指南）34
表1推荐意见分级系统
分级 类型
Ⅰ 证总体致认诊断评价程治疗益效
Ⅱ 诊断评价程治疗性效性证致观点分歧
Ⅱa 证观点权衡赞性效性
Ⅱb 证观点显示性效性
Ⅲ 证总体致认诊断评价程治疗效患者害
证水 类型
A级 数源机床资料荟萃分析
B级 数源单机资料非机研究
C级 仅专家识病例观察医疗标准
指南床检测成腹水患者然般治疗方法适童科项基指标成成童间预料差异
影学检测出腹水没床表现患者尚详细处理意见缺乏状况然史相关发表资料患者应间隔许3月者床腹水明显时行影学复查旦床检测腹水者出现症状体征腹痛发热应实施腹腔穿刺术适指南列出方法
Medline查新检索20072012年间文献搜索题包括腹水肝肾综合征饮食治疗药物治疗放射治疗外科手术治疗检索仅包括英文出版文献类资料检索479篇文献2007年撰写前版腹水指南进行类似检索
序言
扩展肝脏诊断代码美国肝硬化导致死亡第八病5腹水肝硬化三发症中常见种外两种发症肝性脑病静脉曲张破裂出血6约50％代偿期肝硬化（未出现发症）患者10年间会发生腹水6腹水导致患者住院常见肝硬化发症7腹水肝肾综合征病理生理方已回顾8慢性肝脏疾病然病程中肝硬化进展液体潴留重标志约15％腹水患者1年中死亡445年中死亡9数出现腹水患者建议行肝移植
评估诊断
病史
美国数腹水患者（约85）肝硬化（表2）10约15％腹水患者非肝源性病导致液体潴留成功治疗取决腹水病确定例利尿剂治疗腹膜转移性恶性肿瘤没效果腹水患者应询问引起肝脏疾病危险素非酒精性脂肪性肝炎成数患者病没明显肝硬化病患者应询问生体重（确定超重肥胖年数）糖尿病 11肿瘤病史心衰病史肾脏疾病甲状腺疾病结核病史关联噬血细胞综合征误认肝硬化腹水12淋巴瘤者白血病时发热黄疸肝脾肿12
体格检查
出现全腹膨胀应叩诊两侧胁部果胁部浊音较正常增加（患者仰卧位时腹部侧面叩出气液面高正常情况）应行移动性浊音检查出现移动性浊音检查腹水敏感性83特异性56 13检查出移动性浊音时约已1500ml腹水13移动性浊音患者腹水性10％13移动性浊音较液波震颤凹坑体征繁琐较少实施13心肌病引起腹水酒精性肝硬化引起腹水症状类似肺动脉高压导致心衰腹水前者出现颈静脉怒张者会出现检查血脑钠肽前脑钠肽浓度助鉴心源性肝源性腹水14前者中位前脑钠肽浓度6100pgmL者仅166pgmL14
表2腹水鉴诊断
肝硬化
酒精性肝炎
心脏衰竭
癌症（腹膜癌巨肝转移等）
混合性腹水肝硬化加引起腹水病
胰腺炎
肾病综合征
结核性腹膜炎
急性肝衰竭
BuddChiari综合征
肝窦阻塞综合征
术淋巴漏
粘液水肿
极少数情况巨囊肿假性囊肿类似腹水腹腔穿刺抽取液体特异性囊肝少数情况引起门静脉高压腹水影学提供正确诊断15
肥胖患者行腹水体格检查定困难存腹水应行腹部超声加确诊患者医前腹水通常存时间长相反数月数年缓慢腹部增更肥胖腹水
通病史体格检查疑诊新发腹水常通腹腔穿刺术腹部超声确诊腹水病诊断需基病史体格检查腹水分析结果般说少需进行检查通常进行肝脏超声筛查肝细胞癌门静脉血栓肝静脉血栓
腹腔穿刺术
腹腔穿刺术获取适腹水进行分析许诊断腹水病快捷效方法1617容易鉴门静脉高压引起腹水原引起腹水10外鉴入院时常较高腹水感染发生率进行入院检查会检测出意外感染18
套针行腹腔穿刺术时然发表系列文献报道相较高发病率甚死亡率期关腹腔穿刺术发症研究证实穿刺相关死亡感染1971％患者凝血酶原时间异常1％患者报道出现发症（腹壁血肿）19然更严重发症（腹腔积血者穿刺针刺入肠道）发生20极罕见（<11000）停止腹腔穿刺术项涉4729例腹腔穿刺术研究作者报道9例出血发症中8例发生肾功衰竭患者许血板性质异常预示着易发生出血21
然医师凝血功障碍肝硬化患者行腹腔穿刺术前常规予血制品（新鲜冷冻血浆血板）该做法没资料支持1920肝硬化患者常规检查凝血功反映出血风险促凝抗凝足间衡患者常正常总体凝血功23期项关腹腔穿刺术输血意见调查中参加肝脏疾病凝血功障碍会议约100位肝脏病学家中50表明者腹腔穿刺术前血浆者仅仅国际标准化值（INR）>25时24预防性输血风险成超益处凝血功障碍床出现明显纤溶（深皮瘀斑血肿）弥散性血凝血时进行腹腔穿刺术优球蛋白血块溶解时间缩短（<120分钟）证实纤溶25然该检验常规6氨基酸通常治疗纤溶治疗溶解时间恢复正常行腹腔穿刺术26需腹腔穿刺术患者出血发生11000 没资料支持存某凝血参数界限值超进行腹腔穿刺术19项涉1100例量腹水腹腔穿刺术出血发症发生（1）预防性输血（2）血板计数低19000mm3(19 x106L)(54 < 50000)（3）凝血酶原时间国际标准化值（INR）高达87（75 >15265 >20）22
通常腹部正中线耻骨肚脐连线中点定穿刺点27现腹腔穿刺引流量液体腹中部脂肪厚度增加左腹成腹腔穿刺术首选部位（图1）左腹部髂前棘2指宽（3cm）髂前棘侧2指宽已显示较中部脂肪少腹水较治疗性腹腔穿刺术较部位28盲肠扩张（果糖）阑尾切术瘢痕时右腹次选穿刺部位应避开腹壁动脉血走行耻骨髂前棘间中线然腹直肌中行走腹壁见侧支循环应避开腹腔镜检查发现侧支循环出现中线腹腔穿刺时导致血破裂风险29
瘦患者115英寸2122号针头行诊断性腹腔穿刺术肥胖患者35英寸22号针头27口径（1516号）孔穿刺针治疗性腹腔穿刺术时塑料套掉落腹腔需腹腔镜开腹手术取回30
果肥胖腹水较难定位腹部超声进行腹水定位识脾脏器官避开腹腔穿刺术禁忌证较少应该接受培训进行该操作
推荐意见
1住院门诊新发明显腹水患者应行腹腔穿刺术获取腹水 (I类 C级)
2出血非常少见腹腔穿刺术前推荐常规预防性新鲜冰冻血浆血板(III类 C级)
腹水分析
绝数腹水标中检查量检验项目中应优先检查（表3）疑单纯肝硬化腹水需首次样进行筛选检查（细胞计数细胞分类白蛋白总蛋白）检查结果出意料发现异常份腹水样行进步检测外许实验室部分腹水保存天腹水妥善处理进行检测然数样单纯肝硬化腹水部分患者需行进步检测
表3腹水实验室资料*
常 规 选 常 没
（疑感染）
细胞计数分类 血培养瓶中培养 AFB涂片培养 pH
白蛋白 葡萄糖 细胞学 乳酸
总蛋白 乳酸脱氢酶 甘油三醋 胆固醇
淀粉酶 胆红素 纤维连接蛋白
革兰氏染色 粘糖
缩写：AFB抗酸菌
*改编Runyon 17Saunders Elsevier许转载
应注意腹水总体外观清亮脓性血性乳糜性27疑腹水感染（发热腹部疼痛明原肝性脑病酸中毒氮质血症低血压体温低）应血需氧厌氧菌培养瓶病床旁进行腹水细菌培养尿液试纸检测腹水液中中性粒细胞需90秒 2分钟31然尿液试纸研究（2123例腹腔穿刺术）证实敏感性仅45 32尿液试纸检测腹水中性粒细胞预期敏感种特异性腹水试纸提出检测腹水中性粒细胞计数 ≥ 2 5 0 m m 3 (025 x 109L)敏感性调准100 33
项研究显示动细胞计数精确够进步确认动细胞计数快速结果取代工细胞计数34根床评估首次标中检测乳酸脱氢酶（LDH）葡萄糖协助鉴诊断发性细菌性腹膜炎继发性细菌性腹膜炎35腹水癌胚抗原>5ngml碱性磷酸酶>240UL精确诊断消化道穿孔36
前瞻性研究证实血清腹水白蛋白梯度（SAAG）腹水分类优基渗出液漏出液概念总蛋白修正胸水渗出液漏出液标准 1037计算SAAG包括测量天获取血清腹水白蛋白浓度血清白蛋白浓度减腹水白蛋白浓度SAAG ≥11gdL(11gL)患者门静脉高压准确性达97 10门静脉高压时合引起腹水病患者SAAG≥11gdL输液利尿剂SAAG维持准确性38
门诊接受系列治疗性腹腔穿刺术患者需检测细胞计数细胞分类 3637（作者2年床穿刺中已穿刺约400例中仅检测出8例发性细菌性腹膜炎发作[未发表观察结果]）3940行系列量腹水穿刺症状患者必行细菌培养假阳性结果超真阳性3940通常需重复检测治疗性穿刺放出腹水总蛋白SAAG
贵检查细胞学涂片分枝杆菌培养仅考虑较高该病时做检测仅腹膜癌时腹水细胞学检查结果呈阳性 41果送检三份样（3腹腔穿刺术程）时处理时细胞学检查腹膜癌敏感性967％第份样阳性达828％ 2份样中少 1份阳性达933％ 41 研究中50ml新鲜腹水室温送实验室立进行测定第1份样诊断恶性需样继续检测恶性细胞DNA流式细胞仪磁珠富集法进步改善细胞学敏感性 4243患腹膜癌患者通常会乳腺癌结肠癌胃癌者胰腺原发性肿瘤病史分枝杆菌涂片敏感性
0％分枝杆菌腹水培养敏感性约50％ 44仅患者高危结核性腹膜炎感染时（期疫区移民者获性免疫缺陷综合征者）45首次腹水样检测时需行分枝杆菌培养聚合酶链反应检测分枝杆菌腹腔镜活检结核分枝杆菌培养快速准确诊断结核性腹膜炎方法
篇前瞻性资料显示中性粒细胞（PMN）计数≥2 5 0 m m 3 (025 x 109L) 腹水通老式方法培养仅约50病例细菌生长例注射器试装取腹水实验室抗生素治疗前血培养瓶进行床边腹水培养80％病例细菌生长 4647单剂量效抗生素常导致细菌培养阴性35
鉴诊断
数患者肝硬化引起腹水病15％肝外疾病引起包括癌症心脏衰竭结核肾病综合症（表3） 10约5％腹水患者2者2致病素例混合性腹水10通常类患者肝硬化加引起腹水病腹膜癌腹膜结核许患者腹水思议甚发现23病素（心脏衰竭糖尿病性肾脏病变非酒精性脂肪性肝炎导致肝硬化）种情况单病会严重形成腹水患病素综合作会导致钠水潴留
必需提癌抗原125 (CA125)基患者包括病引起男性胸腹水升高CA125胸腹水控制CA125显著降 4849间皮细胞腹水压力该实验数值升高非常没特异性该检验结果异常女性患者需转诊行妇科手术卵巢十余年前切者腹腔镜肝硬化常发现腹水形成病（常见病）卵巢癌患者术死亡腹水患者需检测CA125
推荐意见
3初步腹水实验室检查应包括腹水细胞计数分类 腹水总蛋白血清腹水白蛋白梯度[血清腹水白蛋白梯度血清白蛋白( g L ) 腹水白蛋白( g L )]( I类 B级)
4疑腹水感染抗生素治疗前应床旁血需氧厌氧菌培养瓶行腹水培养 (I类 B级)
5排外存疾病行腹水检查（表3）(IIa类 C级)
6血CA125检测助腹水鉴诊断推荐类型腹水患者 (III级 B级)
腹水治疗
腹水患者适治疗赖腹水潴留病SAAG助诊断治疗方法选择SAAG较低(< 11gdL)腹水患者通常门静脉高压排外肾病综合征限钠利尿治疗应答 17相反SAAG较高(≥11gdL)腹水患者门静脉高压限钠利尿治疗应答 17
指南余推荐意见仅适肝硬化门静脉高压引起腹水患者非门静脉高压引起腹水患者治疗转取决基础疾病成功治疗
线治疗
酒精性肝损伤导致高SAAG腹水肝病中逆病 17治疗类腹水重点停止饮酒控制基础疾病（表4）戒酒月酒精性肝病中逆转部分显著改善期项研究表明 ChildPugh C酒精性肝硬化患者停止饮酒3年存活率约75％继续饮酒患者3年均死亡50戒酒段时间腹水消退药物治疗更佳
项仅涉酒精性肝病患者机试验已显示巴氯芬减轻酒瘾减少饮酒5mg口服 tid3天然10mg tid
51失代偿乙型肝炎肝硬化身免疫性肝炎相关腹水特异性治疗显著应答52酒精乙型肝炎身免疫性肝炎外肝脏疾病少逆出现腹水时患者转送行肝移植评估长时间药物治疗
表4：肝硬化腹水患者治疗观点
线治疗
饮酒者应戒酒
饮食限钠饮食教育
两种利尿剂常安体舒通速尿口服日次
停止非甾体类抗炎药
肝移植评估
二线治疗
停止β受体阻滞剂血紧张素转换酶抑制剂血紧张素受体阻滞剂
考虑加米君特严重低血压患者中
系列治疗性腹腔穿刺术
肝移植评估
颈静脉肝门体支架分流术（TIPS）
三线治疗
腹腔静脉分流
饮食利尿剂
肝硬化腹水线治疗关键（1）教育饮食限钠（(2000mg天[88mmol天]）（2）口服利尿剂 1617非常严格限钠加速腹水动员味进步加重通常存类患者营养失调推荐门脉高压性腹水液体丢失体重改变钠衡直接相关限钠限水导致体重降液体钠动丢失5354
尿钠监测
体重降速度预期时尿钠排泄测定价值参数 1617机点尿钠0mmolL>100 mmolL时床价值浓度位两者间帮助天中缺乏致尿钠排泄缺乏总尿量数值者300ml3000ml等
机点尿液样较收集24h尿量确定尿钠排泄非常益然全天尿量收集较繁琐需提供患者容器口头书面法说明转送实验室保证够完整收集标通测量尿肌酐评估完整收集24h尿量男性肝硬化患者尿肌酐排泄>15mgkgd女性肝硬化患者尿肌酐排泄>10mgkgd尿肌酐少表明尿量收集完整腹泻非发热肝硬化患者总体非尿钠排泄<10mmold 54治疗目标增加尿钠排泄超78mmold (88mmol摄入天10mmol非尿钠排泄天) 仅1015患者发性尿钠排泄>78mmold仅需单独饮食限钠（利尿剂）然果选择数患者宁愿服利尿剂更钠摄入药更严格钠限制
机点尿钠浓度尿钾浓度24h尿钠排泄>78mmold相致55尿钠尿钾值取代繁琐24h尿收集值>1患者出现体液丢失值越高尿钠排泄越
液体限制
绝数肝硬化腹水患者需限制液体肝硬化腹水患者常见慢低钠血症少发病非手术室肝移植程中快速纠正 56项涉997例肝硬化腹水患者研究证实仅12患者血钠≤120mmolL仅57患者血钠≤125mmolL 5
7种情况尝试高渗盐水快速纠正低钠血症较低钠血症身导致更发症 58
Vaptans
Vaptans类相较新药物血加压素受体拮抗剂研究心功全肝硬化5960途治疗低钠血症研究减轻液体负荷药物显示纠正轻度低钠血症热低钠血症纠正更重床转致肝硬化患者中静脉注射药物考尼伐坦（Conivaptan ）已研究批准治疗等血容量性高血容量性低钠血症住院患者59生产厂家告知肝硬化患者中应慎重该药发生低钠血症快速纠正产生永久床遗症脱髓鞘改变口服药物托伐普坦（Tolvaptan ）增加治疗前<130mmolL患者血钠浓度60停药低钠血症复发61
项涉1200例肝硬化患者研究62新口服药物萨特普坦（satavaptan）专门研究确定治疗腹水低钠血症疗效发现肝硬化腹水长期处理中床益处安慰剂较萨特普坦死亡率更高62药物增加口渴
否药物安全效没副作组更需纠正肝硬化低钠血症（血钠≤120mmolL）患者尚清楚成效益值考虑遗憾许理允许治疗腹水药物血紧张素转换酶抑制剂显示加重低血压床价值肝硬化腹水重度低钠血症应限制液体然没数支持开始限制液体明确界点数支持限制程度实际少强制限制液体血钠<120125mmolL合理界点肝硬化患者通常低钠血症相关症状非血钠<110mmolL血钠快速降
卧床休息
传统推荐卧床休息（基心衰推断）现实试验支持做法肝硬化腹水患者直立姿势加剧血浆肾素升高理讲增加钠储留提倡卧床休息前尚需种理概念转化床价值结果
利尿剂
通常利尿剂治疗午次口服安体舒通速尿起始剂量安体舒通100mg速尿40mg 1617推荐安体舒通单独治疗高钾血症该药半衰期长仅液体负荷较少患者中作单药63项机试验显示单独速尿较安体舒通疗效差 64肝硬化患者口服速尿生物利度较静脉速尿伴肾球滤率急性降支持口服途径治疗 6566项机试验声称证实应该单独安体舒通仅难治患者加速尿 67单独安体舒通组利尿较缓慢较少需剂量调整样门诊患者益 61 然项机试验表明初始联合治疗缩短中度腹水动员时间 68终数患者需联合治疗起始联合治疗样研究实施（包括3860例肝硬化腹水患者） 69起始联合治疗快速钠排泄维持血钾正常首选治疗方法代方法安体舒通单独治疗特门诊
体重降尿钠排泄充分两种口服利尿剂35天步增加（100mg40mg）般言种例够维持血钾正常通常剂量安体舒通400 mgd 速尿160 mgd 1617低血钾患者暂时停速尿酒精性肝炎中非常常见器质性肾脏疾病患者（糖尿病肾病免疫球蛋白A肾病）行肝移植患者高钾血症缘安体舒通耐受剂量较常量低
单午服药性化服药物超日次降低性引起夜尿
男性乳房发育症患者阿米洛利(1040mgd)够代安体舒通然项机试验显示阿米洛利非常昂贵疗效次安体舒通活性代谢物70氨苯喋啶美托拉宗氢氯噻嗪腹水治疗 7173安体舒通速尿联合治疗基础加氢氯噻嗪快速导致低钠血症应避免慎重
73新代醛固酮拮抗剂普利酮已应心衰74尚未肝硬化腹水中
利尿剂托拉塞米布美尼费合理前必需先证实优现行药物然肝硬化腹水患者静脉注射80mg 速尿够引起肾灌注急性降氮质血症项研究中样剂量显示区分利尿剂抵抗（8h尿钠<50mmol）利尿剂敏感患者（>50mmol）75项研究证实述观察76静脉速尿实验快速检查出利尿剂抵抗患者便更快捷接受二线治疗75然静脉速尿引起氮质血症（见）重复应减少直安全性效性机试验证实66
项样中心机试验腹水患者中饮食限钠联合安体舒通速尿显示超90患者效减少腹水接受水 69
静脉白蛋白
项非双盲机试验证实新发腹水患者中周输注25g白蛋白持续1年2周输注较单独利尿剂改善生存率 77然提倡极昂贵治疗前美国尚需进步分析成效益
住院
初尝试门诊治疗然部分肝硬化腹水患者胃肠道出血肝性脑病细菌感染肝癌需住院明确诊断处理肝脏疾病液体负荷胃肠道活动性出血肝性脑病肾功衰竭患者应停利尿剂 常需强化教育患者理解饮食利尿剂非常效值努力
体重减轻速度
重度水肿患者体重减轻没限制水肿解决天超05kg合理 78未控制复发肝性脑病限制液体血钠<120mmolL血肌酐>20mgdL(180umolL)应终止利尿剂评估现状考虑二线治疗方案
腹水患者常常诊断治疗确定医源性问题延长住院时间腹部床查腹水合理终目标出院先决条件腹水问题稳定患者确定医疗方案应答获准出院门诊治然患者早日离院应该时门诊诊理想出院1周心功全时出院7天门诊预约30天住院率低关79
避免慎重药物
肝硬化腹水患者血压升高缩血子血加压素血紧张素醛固酮维持代偿氧化氮血舒张作8动脉血压独立预测肝硬化生存率均动脉血压>82 mmHg患者1年生存率70≤82 mmHg患者1年生存率40 80抑制缩血子药物预期降低血压样做应记录案81降低血压会生存率恶化
肝硬化腹水患者应避免慎重血紧张素转换酶抑制剂血紧张素受体阻滞剂欧洲肝脏研究学会腹水指南推荐…般腹水患者中应82少数情况药物应密切监测血压肾功避免快速发展肾功全
项前瞻性研究显示心安缩短顽固性腹水患者生存率83血压方面负性影响顽固性腹水时服心安导致腹腔穿刺术诱发循环功障碍发生率增加84顽固性腹水患者应密切监测血压肾功例患者必须仔细权衡β受体阻滞剂风险效益顽固性腹水出现低血压恶化氮质血症加重患者应考虑停启β受体阻滞剂
前列腺素抑制剂非甾体消炎药物降低肝硬化患者尿钠排泄诱发氮质血症85种情况应避免药物仅少数缺血性心脏病神系统事件风险超氮质血症加重消化道出血患者低剂量阿司匹林
张力性腹水治疗
首次量放腹水快速改善张力性腹水项前瞻性研究证实利尿剂抵抗张力性腹水患者腹腔穿刺术未输注胶体安全单次放腹水5 L 86
否利尿剂抵抗顽固性腹水患者静脉白蛋白（8gL腹水）安全量放腹水87然量放腹水助改善腹水形成基问题钠潴留预见量放腹水较心利尿（数天数周）减少腹水更迅速（数分钟）88单次量放腹水饮食利尿剂治疗张力性腹水患者恰治疗 8788利尿剂敏感患者通利尿剂减少腹水连续腹腔穿刺放腹水似恰
防止发腹水钠盐摄入量应该减少利尿剂增加尿钠排泄例患者应选择佳利尿剂剂量3～5天逐步增加利尿剂量直尿钠排泄体重减少达预期标准需定时间静脉速尿试验缩短时间然需机试验进步明确75试验已证实肝硬化张力性腹水患者腹腔穿刺量放腹水较利尿剂治疗更快应该作腹水患者线治疗方法88线治疗饮食限钠利尿剂果相关话应戒酒（表4）
门诊应检测体重体位性症状血电解质尿素肌酐果体重减少够应检测机尿钠钾值24h尿钠体重未减少尿钠钾值>124h尿钠>78mmold患者天饮食钠超88mmold应建议更严格限钠饮食患者应轻易判断利尿剂抵抗应选择二线治疗方法非确认求进行饮食控制
体重未减少天尿钠排泄<78mmold患者应增加利尿剂量访频率应该根治疗效果病情否稳定定部分患者需2～4周检查次直治疗效果没出现恶化月评估次较合适严重门诊患者治疗特限制饮食辅导教育会避免入院治疗
作肝硬化种发症发生腹水者预较差9 患者应考虑行肝移植
推荐意见
7肝损害酒精关腹水患者应戒酒 (I类 B级)
8腹水酒精性肝病患者服巴氯芬（Baclofen）减轻酒瘾减少饮酒(IIb类 C级)
9肝硬化腹水患者线治疗包括限钠[88mmold（2000mgd ）饮食教育]利尿 (口服螺酯呋塞米) (IIa类 A级)
10非血钠低125 mmolL否限水必须 (III类 C级)
11 Vaptans改善肝硬化腹水患者血钠然考虑费潜风险床意义转中缺乏疗效证目前Vaptans正理(III类 A级)
12张力性腹水患者先行治疗性腹腔穿刺术限钠口服利尿剂(IIa类 C级)
13利尿剂敏感患者应首先限钠口服利尿剂治疗系列腹腔穿刺术 (IIa类 C级)
14 肝硬化腹水患者血紧张素转化酶抑制剂血紧张素受体拮抗剂害例患者必须慎重考虑监测血压肾功(III类 C级)
15特殊情况外肝硬化腹水患者应避免非甾体消炎药物(III类 C级)
16肝硬化腹水患者应考虑行肝移植(I类 B级)
顽固性腹水
顽固性腹水定义腹水潴留（1）饮食限钠剂量利尿剂（安体舒通400mgd速尿160mgd）治疗敏感（2）治疗性腹腔穿刺术迅速复发89
利尿剂治疗失败表现（1）利尿剂体重降降少尿钠排泄足（< 78 mmold）（2）发生床显著利尿剂相关发症肝性脑病血肌酐>20 mgdL血钠< 120 mmolL血钾>60 mmolL机试验已显示少10肝硬化腹水患者常规药物治疗效6469
单药治疗方案
β受体阻滞剂缩短顽固性腹水患者生存率83种情况应考虑停启药物
项机试验已显示口服米君75 mg tid增加尿量尿钠均动脉压生存率90护士护理员愿意严重低血压患者提供利尿剂利尿剂基础加米君增加血压理利尿剂抵抗患者逆转利尿剂敏感患者
停β受体阻滞剂加米君常规药物治疗效患者选择（a）系列治疗性腹腔穿刺术（b）肝移植（c）颈静脉肝门体支架分流术(TIPS)（d）腹腔静脉分流（e）实验性药物治疗（表4）
系列治疗性腹腔穿刺术
系列治疗性腹腔穿刺术效控制腹水通常应量减少腹腔穿刺术次数现已试验发表证实种方法安全性88尿钠排泄患者中约2周行腹腔穿刺术控制腹水1617旦患者考虑利尿剂抵抗通常停利尿剂欧洲指南推荐利尿剂治疗期间尿钠< 30 mmold停利尿剂82腹腔穿刺术频率解患者饮食性程度5L认腹腔穿刺量放腹水需更频繁2周次腹腔穿刺放腹水约10L患者显然未遵循饮食
年新腹腔穿刺设备（孔口径穿刺针）已投入提高治疗性腹腔穿刺术速度降低难度然学者预测治疗性腹腔穿刺术较诊断性腹腔穿刺术发症发生率更高尚前瞻性研究证实1922
然留置导恶性腹水提倡前必需肝硬化中证实安全性效性
胶体代
治疗性腹腔穿刺术争议问题胶体代项研究中105例张力性腹水患者机分成两组腹腔穿刺术补充白蛋白（10gL）补充白蛋白91利尿剂治疗效进入项研究先决条件实际314％患者未接受利尿剂治疗91补充白蛋白组相较未补充白蛋白组血电解质血清肾素水血清肌酐显著统计学改变（然症状）床发病率死亡率增加91研究证实腹腔穿刺术血浆肾素水增加部分患者预期寿命降没足够研究证实腹腔穿刺术补充白蛋白患者相较未补血浆代品患者生存率降92
目前已项机试验发表篇包括17项试验计1225例患者荟萃分析证实白蛋白组死亡率降死亡值064 (95CI 041098) 93白蛋白优血浆代品均放腹水量55159L 93研究中放腹水1L输注白蛋白510g68 gL常剂量9193项研究70例患者中较白蛋白输注剂量4gL组8gL组较腹腔穿刺术诱发循环功障碍肾损害发生率相似94
输注白蛋白放1L腹水输注68g白蛋白似合适通常腹腔穿刺术期间紧接输注欧洲仅浓度20静脉白蛋白美国浓度525静脉白蛋白两者均等渗输注5静脉白蛋白增加5倍钠负荷
机试验显示静脉注射特利加压素（开始腹腔穿刺术时8h16h注射 1mg）口服米君（腹腔穿刺术72h）白蛋白样效抑制血浆肾素水升高美国目前尚未批准特利加压素9596
腹腔穿刺术血浆代品部分争议研究设计需更研究特明确
利尿剂抵抗性腹水患者中生存率作具体终点研究长期治疗性腹腔穿刺术仅作10确实利尿剂治疗失败患者挽救手段
系列腹腔穿刺术丢失蛋白质加重营养良容易诱发感染97
肝移植应考虑作腹水患者治疗手段患者常规药物治疗效21患者6月死亡98顽固性腹水患者应时转诊
TIPS
颈静脉肝门体支架分流术（TIPS）侧侧门腔分流通常局麻介入放射学家操作99104中心特欧洲肝脏病学家进行该项操作中心全身麻醉项机试验较TIPS腹腔穿刺量放腹水证实TIPS组死亡率更高该研究样量非常少包含晚期肝病患者相较新技术言早期验101较TIPS连续性腹腔穿刺量放腹水四项样中心机试验已完成发表99100102103（表5）报道均显示TIPS组更控制腹水项研究报道通单素分析TIPS组生存益处素分析TIPS组统计学显著生存益处99项研究报道TIPS组预防肝肾综合征成较高总体肝性脑病发生率相似TIPS组程度较重100项研究显示TIPS组生存益处倾(P0058)更中度重度肝性脑病生活质量影响102期发表文献报道TIPS组生存益处两组住院率相似TIPS组更重度肝性脑病103
试验已荟萃分析发表104108均报道TIPS组更控制腹水更肝性脑病令遗憾复发张力性腹水顽固性腹水部分患者性差常见表现体患者资料荟萃分析报道TIPS显著(P0035)改善未行肝移植患者生存率发生肝性脑病首次发作累计概率相似103
仅项试验需特定心脏射血分数阈值(＞50)作病例符合入选标准102高动力循环状态肝硬化患者心脏射血分数通常7075 109心脏射血分数＞60更适合作TIPS研究入选标准心脏射血分数5060间舒张功全患者更高TIPS术心衰风险生存率降110111
器质性肾脏疾病特透析患者功性肾功全患者样TIPS应答112
表5TIPS较系列腹腔穿刺量放腹水样机试验
编号 收集标准 机分析方法 N 腹水控制 生存率 肝性脑病
99张力性腹水 详细资料 60 6118(P 0006) 6952(P 011) 5848*
4周治疗失败
100 药物常规治疗 密封透明 70 5117(P 0003) 4135* 全组7766(P 029)
效 信封意治疗 重度6034(P 003)
102 顽固性腹水 详细资料 109 5816(P<0001) 4037* 中重度3812
意治疗 (P0058)
103 效复发 详细资料 66 7942(P 00012) 7752(P 0021) 重度(P 0039)
*P值显著差异
时聚四氟乙烯覆膜支架推出项机试验显示1年聚四氟乙烯覆膜支架开放时间两倍未覆膜支架回顾性中心研究显示未覆膜支架较覆膜支架分流更2年生存率113114年覆膜支架已成标准治疗时种评分系统终末期肝病模型(MELD)提出证实预测TIPS术3月死亡率115述试验覆膜支架利前开始更评分系统普前实施外研究者试验TIPS术停利尿剂进步限制疗效TIPS常转变利尿剂抵抗患者成利尿剂敏感
TIPS术利尿剂调整剂量实现排钠恰
着TIPS验积累患者筛选水改善（心脏射血分数MELD）支架身技术改进试验结果试验应计划更机试验时TIPS应二线治疗关题实践指南更详细述116
腹腔静脉分流
作腹水种生理性治疗腹腔静脉Denver分流（终止LeVeen分流）十九世纪七十年代盛行69117然试验显示药物治疗较腹腔分流术通道开放时间短发症生存益处该方法中止69117目前腹腔分流术作列利尿剂抵抗患者挽救性治疗手段未列入肝移植TIPS候选处外科手术瘢痕科医师愿意实施腹腔穿刺术力未列入系列腹腔穿刺术候选患者介入放射学家报道外科医师参实施腹腔静脉分流术118
验性治疗
顽固性腹水患者验性治疗新发腹水患者定期输注白蛋白非盲机试验（前面已述）外项回顾性研究证实未列入TIPS候选顽固性腹水患者周输注50g白蛋白助减轻体重77119新发顽固性腹水应考虑定期输注白蛋白直更研究证实疗效成效益
项初步机试验肝硬化腹水血浆甲肾腺素水＞300pgmL患者较口服乐定0075mg bid 安慰剂证实前者腹水动员速度加快发症较少120项初步机试验肝硬化顽固性腹水血浆甲肾腺素水＞300pgmL患者较腹腔穿刺术+白蛋白乐定+安体舒通证实者住院时间更短121
放射学家外科医师开发种腹水引流膀胱设备120新技术尚机试验报道创新接受前期研究结果出现
报道肾素血紧张素醛固酮系统（RAAS）中基顽固性腹水生存率降低关发现会导致体化治疗肝硬化腹水患者123
推荐意见
17 例顽固性腹水患者中必须仔细权衡β受体阻滞剂风险效益常发全身性低血压种情况应考虑中止药物(III类 B级)
18 顽固性腹水患者应避免血紧张素转化酶抑制剂血紧张素受体拮抗剂常发全身性低血压(III类 B级)
19口服米君已证实改善顽固性腹水患者床转生存率种情况应考虑该药(IIa类 B级)
20顽固性腹水患者行系列治疗性腹腔穿刺术(I类 C级)
21次腹腔穿刺放腹水< 45 L 腹腔穿刺术必输注白蛋白 (I类 C级)
22腹腔穿刺量放腹水放1 L 腹水输注白蛋白68 g显示改善生存率推荐 (IIa类 C级)
23 顽固性腹水患者应快转诊行肝移植便患者方面肝移植候选 (IIa类 C级)
24满足已发表机试验中入选标准选择合适患者考虑行颈静脉肝门体支架分流术（TIPS）(I类 A级)
25行腹腔穿刺术肝移植TIPS顽固性腹水患者应考虑验丰富外科医师介入放射学家行腹腔静脉分流术(IIb类 A级)
发性细菌性腹膜炎
诊断
通诊断性腹腔穿刺术发现住院肝硬化腹水患者腹水感染十分常见（系列报道达
12）18现高危亚组患者行预防性治疗发病率已降低发性细菌性腹膜炎（SBP）诊断指腹水中性粒细胞(PMN)计数升高 ≥250 mm3 (025 x 109L) 明显腹腔外科治疗感染源124确诊腹水感染前必需行腹腔穿刺术行腹水分析腹腔穿刺术单纯床诊断 腹水感染够床医师床判断感染性排外感染存125验性治疗腹水检测样疑感染允许窄谱抗生素非培养微生物窄谱抗生素敏感药6h重复行腹腔穿刺术发现甚次效广谱抗生素导致86病例培养细菌生长仅检测耐药株33试纸测试腹水动细胞计数方法改善感染早期检测差23分钟3133研究尿液试纸校准250 mm3 (025 x 109L)样研究报道敏感性差（<50）令感意外32种专腹水设计新型试纸校准250 mm3 (025 x 109L)报道敏感性达100 33广泛推荐前尚需进步证实
验性治疗
床腹水PMN计数≥250 mm 3 (025 x 109L)考虑腹水感染患者应接受验性抗生素治疗（表6）17124腹腔巨噬细胞杀灭侵入细菌腹水PMN计数升高表
达线防御缺陷果（1）腹水血培养瓶中培养（2）抗生素治疗史（3）腹水PMN计数升高解释病血性腹水腹膜癌症胰腺炎腹膜结核174144腹水样中分离细菌化满足述标准培养阴性患者诊断培养阴性中性粒细胞性腹水(culture negative neutrocytic ascites)126PMN计数诊断初始阈值500 mm3 (05 x 109L)126然研究该阈值修正250 mm 3 (025 x 109L)127培养阴性中性粒细胞性腹水患者SBP相似症状体征死亡率应接受验性抗生素治疗124项前瞻性研究显示首次抗生素治疗前快速先行2次腹腔穿刺术（间隔约8h）证实仅8PMN计数升高腹水培养阳性患者发转变培养阴性128绝数培养阳性中性粒细胞性腹水患者首次抗生素治疗前快速先获取腹水样证实升高细菌计数升高PMN计数128绝数培养阴性中性粒细胞性腹水患者首次抗生素治疗前快速先获取腹水样维持种腹水状态345转培养阳性128
表6发性细菌性腹膜炎（SBP）治疗
编号 研究设计 机分析方法 N 结果 P 死亡率 P
131 头孢噻肟氨苄青 机数字表 73 感染治愈 ＜002 感染相关死亡率 NS
霉素妥布霉素治 8556 1931住院
疗重度感染 死亡率3343 NS
132 5天10天头孢噻 密封透明 100 治愈93 NS 感染相关死亡率 NS
肟治疗SBP 信封意治疗 91复发 04住院
1213 死亡率3343 NS
139 口服氧氟沙星 密封信封 123 缓解率84 NS 住院死亡率19 NS
头孢噻肟治疗SBP 85 19
141 头孢噻肟加 密封信封 126 缓解率98 NS 住院死亡率10 ＜001
加白蛋白治疗SBP 意治疗 94肾 29
功衰竭10
33 0002
腹水PMN计数较培养更快速效（试纸23分钟出结果）明确真正需验性抗生素治疗患者33124直腹水培养生长细菌开始延迟治疗导致患者死严重感染
部分患者中性粒细胞反应前细菌性腹水阶段检测感染< 250mm3 (025 x 109L)称中性粒细胞增高单株细菌性腹水(monomicrobial nonneutrocytic bacterascites)129项研究中未抗生素中性粒细胞反应情况62患者细菌定植消退129细菌定植未消退进展SBP细菌性腹水患者感染症状体征129肝硬化腹水患者令信服感染症状体征（发热腹痛明原肝性脑病）腹水PMN计数少均应接受验性治疗直细菌培养结果出
酒精性肝炎患者定特殊性患者发热白细胞增腹痛误SBP外发生SBP患者会外周白细胞增加出现腹水PMN计数假性升高130升高PMN计数推测代表SBP腹水血液尿液证实细菌生长发热外周白细胞增加酒精性肝炎患者验性抗生素治疗（推测腹水感染）48h停止
疑腹水感染患者应保证相广谱抗生素治疗直药敏试验结果出项试验显示第三代头孢菌素头孢噻肟钠优氨苄青霉素加妥布霉素131头孢噻肟钠类似第三代头孢菌素疑SBP首选治疗药物覆盖95菌群包括3类常见菌株肠杆菌肺炎克雷伯氏菌肺炎球菌（表6）131获知药敏试验结果通常窄谱抗生素项涉100例患者机试验证实典型SBP患者5天10天治疗样效132静脉头孢噻肟钠2g q8h显示极腹水液水（次药20倍杀伤力）133
项非研究证实静脉头孢**1g bid 5天效治疗培养阴性中性粒细胞性腹水134
年高危群中广泛喹诺酮类药物预防SBP频繁住院接触广谱抗生素（见）导致菌株变化出现越越革兰氏阳性菌超广谱产β酰胺酶肠杆菌135137重耐药菌感染危险素包括：院感染源长期诺氟沙星预防性治疗期耐药菌感染期β酰胺抗生素135
耐药菌感染死亡率升关135影响肝移植术护理复杂化138会遭遇效治疗方法细菌137量减少细菌耐药性慎重做法限制预防性应抗生素仅符合机试验纳入标准患者（见）量缩短抗生素治疗感染疗程旦获知药敏试验结果应窄谱抗生素样应定期检测医院引起肝硬化感染敏感菌适调整验性抗生素目录135
口服治疗
项机试验报道呕吐休克2级2级肝性脑病血肌酐>3 mgdLSBP患者口服氧氟沙星(400mg bid均8天)胃肠外头孢噻肟钠药样效139仅61SBP患者满足述标准治疗患者均住院患者139项机试验显示未接受喹诺酮类药物预防患者静脉环丙沙星口服该药较静脉头孢啶更成效益140接受喹诺酮类药物预防患者感染喹诺酮类药物耐药株种情况应改变药
头孢噻肟钠基础静脉输注白蛋白
项试验报道机分配患者单独头孢噻肟钠头孢噻肟钠+ 6h输注白蛋白15gkg第3天予白蛋白10gkg141者死亡率29降10141改善晚期肝硬化发症常报道然少显著改善生存率142 项研究显示血肌酐>1 mgdL血尿素氮>30 mgdL总胆红素>4mgdL应输注白蛋白未满足述条件患者必白蛋白143SBP中白蛋白优羟乙基淀粉144
鉴继发性细菌性腹膜炎
继发性细菌性腹膜炎指腹腔外科治疗感染源引起腹水感染误认SBP 355感染性腹水腹腔外科治疗感染源致145继发性细菌性腹膜炎分两种亚型脏游离穿孔（十二指肠球部溃疡）穿孔包裹性
脓肿（肾周脓肿）35症状体征助区需外科手术干预继发性细菌性腹膜炎（述两亚型）仅需抗生素治疗SBP 35相反首次腹水液分析治疗应答助鉴35脏游离穿孔特点PMN计数≥250 mm3（常成千万）革兰氏染色培养显示种微生物（常包括真菌肠球菌）具标准中少两条总蛋白 >1gdl乳酸脱氢酶血清水正常限糖< 50mgdl 35肝硬化腹水PMN计数≥250 mm3患者中检测腹水细菌革兰氏染色培养总蛋白LDH糖价值3项前瞻性研究显示标准检查穿孔敏感性100特异性仅45 35期项研究进步证实述3标准种微生物培养敏感性96CT扫描诊断85继发性细菌性腹膜炎患者145
腹水癌胚抗原>5ngml腹水碱性磷酸酶>240UL助鉴消化道穿孔敏感性92特异性88标准非穿孔继发性细菌性腹膜炎中预测价值36满足述条消化道穿孔标准者应行急诊CT扫描3536
总蛋白LDH糖检测非穿孔继发性细菌性腹膜炎敏感性仅50治疗48h访PMN计数助患者鉴35SBP中恰抗生素治疗48hPMN计数基低治疗前PMN计数相反已治疗穿孔非穿孔继发性细菌性腹膜炎中PMN计数升高35
证实游离穿孔非穿孔继发性细菌性腹膜炎患者应第三代头孢菌素基础加覆盖厌氧菌药物需外科手术 35145通抗生素外科手术治疗继发性细菌性腹膜炎患者死亡率抗生素治疗SBP相似35
腹腔穿刺术访
数感染性腹水需访腹水液分析146绝数SBP典型起始疾病（晚期肝硬化）具典型症状腹水液分析（总蛋白≤1gdlLDH血清水正常限糖≥50mgdl）单株微生物治疗显著床应答5146重复腹腔穿刺证实培养菌SBP患者PMN计数显著降然必相反适时候重复腹腔穿刺助提高疑继发性细菌性腹膜炎诊断尝试进步评估外科干预35
推荐意见
26 住院腹水患者应行腹腔穿刺术腹水感染症状体征实验室检查异常 (腹痛肌紧张发热肝性脑病肾功衰竭酸中毒外周血白细胞增)患者应重复行腹腔穿刺术检查(住院否) (I类 B级)
27 社区期β酰胺类抗生素史腹水患者腹水中性粒细胞（PMN）计数 ≥ 250 mm3 (025 x 109L)应接受验性抗生素治疗静脉第三代头孢菌素首选头孢噻肟钠2g 8h (I类 A级)
28 医院期β酰胺类抗生素史腹水患者腹水PMN计数 ≥ 250 m m 3 (025 x 109L)应基肝硬化患者细菌药敏试验接受验性抗生素治疗(IIa类 B级)
29喹诺酮类药物史呕吐休克2级2级肝性脑病血肌酐>3 mgdL住院患者考虑口服氧氟沙星(400mg bid)代静脉头孢噻肟钠 (IIa类 B级)
30腹水PMN计数< 250 mm3 (025 x109L)感染症状体征( 体温> 378 ℃腹痛肌紧张) 患者等培养结果时应接受验性抗生素治疗静脉头孢噻肟钠2g 8h (I类 B级)
31肝硬化患者腹水PMN计数≥250 mm3 (025 x 109L) 高度疑继发性腹膜炎时需行腹水总蛋白乳酸脱氢酶糖革兰氏染色癌胚抗原碱性磷酸酶
检查鉴SBP继发性腹膜炎 (IIa类 B级)
32医院期β酰胺类抗生素史培养生长典型细菌治疗床反应典型腹水患者腹水PMN计数≥250 mm3 (025 x 109L) 应治疗48h访腹腔穿刺术评估PMN计数培养应答情况 (IIa类 C级)
33腹水PMN计数≥250 mm3 (025 x 109L) 床疑SBP患者 血肌酐>1 mgdL血尿素氮>30 mgdL总胆红素>4mgdL检查6h予白蛋白15g kg 第3 天予白蛋白10g kg (IIa类 B级)
SBP预防
质子泵抑制剂SBP发病率增加关147项研究中68患者未记录该药物适应症147限制性药物数表明助预防SBP
鉴发生SBP危险素（包括腹水蛋白浓度< 1gdl15gdl静脉曲张破裂出血SBP发作史）预防性抗生素治疗机试验148154（表7）
报道SBP 1年复发率达69155报道显示天口服诺氟沙星400mg d（1）腹水蛋白浓度低（2）SBP发作史患者成功预防SBP149150口服诺氟沙星400mg bid 7天助预防静脉曲张破裂出血患者感染151患者活动性出血期间抗生素静脉药氧氟沙星(400mgd)助预防治疗然许处方中已该药152项机试验显示头孢**静脉药1g d 7天优口服诺氟沙星153
文献报道肝硬化腹水患者**服5次两倍剂量甲氧苄氨嘧啶磺胺甲恶唑周次750mg环丙沙星效预防SBP发生154156然间歇剂量药快速导致菌株耐药157日剂量药优间歇剂量药
表7预防发性细菌性腹膜炎（SBP）荟萃分析试验
编号 试验类型 试验数量患者 结果 P 死亡率 P
158 消化道出血 5534 感染降32 001 降9 0004
161 AFTP <15 gdL时 4190 OR 018 0000 OR 060 0036
级预防 (95 CI 010032) (95 CI 037097)
160 口服预防 8647 RR 032 000001 RR 065 0006
(95 CI 020051) (95 CI 048088)
缩写：OR 值CI 信区间AFTP 腹水总蛋白RR 相风险
项包括5篇肝硬化胃肠道出血试验荟萃分析显示治疗组91生存益处158项荟萃分析包括4篇肝硬化腹水总蛋白<15 gdL患者级预防SBP机试验证实细菌感染死亡率降低(odds ratio 060 95 CI037097)159160项包括8篇647例患者口服抗生素试验荟萃分析证实3月死亡率降72仅需治疗6例患者预防1例额外死亡161
组法国资料报道静脉曲张破裂出血患者住院死亡率20年前43降低期10死亡率减少部分抗生素预防感染162
选择性肠道污药物消化道菌株耐药引起发性感染中心报道显示年高危患者常规选择性肠道污药物导致感染菌株变化革兰氏阳性菌成优势菌革兰氏阴性菌优势菌135引起关注强调限制选择性肠道污药物高危患者重性SBP发作史腹水蛋白浓度低患者中选择性肠道污
药物诺氟沙星甲氧苄氨嘧啶磺胺甲恶唑显示成效益163164
基现文献SBP发作史满足严格机试验纳入标准患者腹水总蛋白<15 gdL伴肾功损害（血肌酐≥ 12血尿素氮≥ 25血钠≤130）肝功衰竭（ChildPugh ≥ 9血胆红素≥ 3）长期诺氟沙星( 甲氧苄氨嘧啶磺胺甲恶唑)合理150154156159160161更抗生素预计导致细菌定殖出现耐药株感染135
项肝移植感染报道中移植真菌感染危险素延迟环丙沙星治疗165等肝移植患者中目前尚较选择性肠道污药物安慰剂预防感染机试验SBP发作史腹水总蛋白>15gdL患者中尚资料支持长期选择性肠道污药物
基项试验批准胃肠外抗生素预防硬化治疗相关性感染166活动性出血硬化治疗感染危险素167静脉曲张套扎治疗已部代硬化治疗抗生素套扎治疗明显益处
推荐意见
34肝硬化合胃肠道出血患者应予静脉头孢**7天日2次诺氟沙星7天预防细菌感染(I类 A级)许出血期间胃肠外予抗生素恢复口饮食口服抗生素7天种实治疗方案
35次SBP发作生存患者应接受天诺氟沙星( 甲氧苄氨嘧啶磺胺甲恶唑) 长期预防性治疗(I类 A级)
36肝硬化腹水患者腹水蛋白<15 gdL伴肾功损害（血肌酐≥12mgdL血尿素氮≥25 mgdL血钠≤130 mEqL）肝功衰竭（ChildPugh ≥ 9分血清胆红素≥3 mgdL）长期诺氟沙星( 甲氧苄氨嘧啶磺胺甲恶唑)合理 (I类 A级)
37间歇剂量抗生素预防细菌感染次日剂量抗生素（发展细菌耐药）首选日剂量抗生素 (IIb类 C级)
肝肾综合征
诊断
2007年更新肝硬化肝肾综合征诊断标准包括（1）肝硬化腹水（2）血肌酐＞15mgdL（3）少停2天利尿剂白蛋白扩容168（白蛋白推荐剂量1gkgd直100gd）血肌酐改善（降15mgdL更低）（4）休克（5）现期肾毒性药物史（6）器质性肾脏疾病蛋白尿>500mgd血尿（高倍镜电视野>50红细胞）异常肾脏超声改变168许研究没包括测量心脏充盈压排血血容量足期项研究输注白蛋白中心静脉压>3cm水柱169肝肾综合征分两亚型I型快速进行性肾功降定义2周初血肌酐倍增25mgdL初24h肌酐清率降50＜20mLminII型没快速进展程未死肝硬化发症常见死亡原168
研究排细菌感染患者现研究允许纳入类患者168肝肾综合征排性诊断仅少数肝硬化氮质血症患者肝肾综合征170项研究（包括463例患者）显示排外急性肾损伤急性肾坏死患者仅13患者肝肾综合征170463例患者中46细菌感染相关氮质血症许应列肝肾综合征种额外类型170
新生物标志物助诊断减少排性诊断171正常组尿中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白20ngmL肾前性氮质血症20ngmL慢性肾脏疾病50ngmL肝肾综合征105ngmL急性肾损伤325ngmL171
检查优3项尿生物标志物172肾前性氮质血症急性肾损伤间存中间数值令感意外该检查美国易检测期生产厂商已停止生产
观点相反文献认肝肾综合征存组织学病变肾球肾反流173预计受损
肾导致肾生物标志物漏出肝硬化行肾脏活检然必须仔细权衡风险益处生物标志物助降低肾活检需求
预防
项机试验已显示SBP时输注白蛋白预防HRS改善生存率141项机试验显示肝硬化腹水肌酐清率4180 mLmin患者中安慰剂较酮碱助预防肝肾综合征174类患者许顽固性腹水重症酒精性肝炎患者显示酮碱预防肝肾综合征改善生存率175
治疗
肝移植前常应血液透析控制氮质血症维持电解质衡176肝移植许患者需时间持续血液透析透析期间低血压常见问题然没行肝移植者生存率低项较早系列报道25例患者生存177期项研究报道重症监护室利血液透析连续静静脉血液透析30例患者中8例生存30天178连续静静脉血液透析血液透析较少发生低血压需透析护士持续监护179
许药物治疗血收缩药物包括美国未药物研究期I型肝肾综合征治疗已取越越成功欧洲美国报道联合白蛋白输注药物奥曲肽米君180181初研究5例患者接受日1020g白蛋白静脉输注20天联合奥曲肽目标剂量200 ug皮注射tid米君逐步调整剂量直剂量125mg口服tid达均血压增高15mmHg180结果优巴胺+白蛋白治疗8例患者180该方案重症监护室外甚家里180美国项回顾性研究60例奥曲肽米君白蛋白治疗患者21例行非机白蛋白治疗患者结果报道治疗组死亡率降(43v71 P ＜005)181
项非初步研究14例患者药物联合治疗行TIPS改善肾功钠排泄182两项研究包括项机交叉设计证实奥曲肽单独治疗肝肾综合征益处需联合米君治疗1831842项机试验较甲肾腺素特利加压素前者研究显示两种药物逆转I型II型肝肾综合征样效者研究显示两种药物逆转I型肝肾综合征效治疗需患者重症监护室中185186
特利加压素直受热情调查美国项中心机试验112例I型肝肾综合征患者中较特利加压素安慰剂首终点（生存14天两次血肌酐＜15mgdL）接统计学显著差异(P0059)令遗憾生存益处187欧洲项中心机试验46例I型II型肝肾综合征患者中较特利加压素联合白蛋白单独白蛋白治疗证实改善肾功3月生存益处188期项荟萃分析包括8篇研究320例患者证实特利加压素～50疗效逆转肝肾综合征值75189美国特利加压素尚未批准
项涉7例患者非初步研究报道单独TIPS效治疗I型肝肾综合征190单独TIPS血收缩药物联合治疗HRS非初步研究纳入患者数量太少样治疗方案中难确定明确推荐意见
两项涉II型肝肾综合征患者研究中项非研究特利加压素治疗11例患者9例行TIPS显示治疗前较肾功显著改善191项初步非研究18例等肝移植患者中行TIPS报道总体腹水减轻8例完全应答需腹腔穿刺术10例192
项血收缩药物（包括特利加压素奥曲肽米君甲肾腺素）治疗I型II型肝肾综合征荟萃分析报道单独血收缩药物白蛋白联合治疗未治疗仅输注白蛋白较死亡率降(relative risk 082 95 CI 040139)193单输注独白蛋白较特利加压素联合白蛋白降低I型肝肾综合征死亡率(relative risk 081 95CI 068097)II型影响193
新治疗方法热情高194需机试验利观点床治疗规范直进步资料获取前白蛋白奥曲肽米君应考虑治疗I型
肝肾综合征重症监护室考虑白蛋白甲肾腺素垂体叶素
已知肝移植效治疗肝肾综合征超30年195然肝移植前患者行透析≥8周需时行肾移植避免肝移植术透析196
推荐意见
38尿液中生物标志物例中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白助肝硬化患者氮质血症鉴诊断(IIa类 B级)
39白蛋白输注联合血活性药物奥曲肽米君考虑治疗I 型肝肾综合征(IIa类 B级)
40ICU患者考虑白蛋白输注联合甲肾腺素治疗I 型肝肾综合征(IIa类 A级)
41I 型Ⅱ肝肾综合征肝硬化腹水患者应快转诊行肝移植 (I类 B级)
注意事项
肝硬化腹水患者脐疝
患病率
肝硬化腹水患者常见腹壁疝中脐疝见达20 197疝发生药物治疗效性差长期腹水患者中通良控制腹水减低腹壁压预防疝化腹腔穿刺量放腹水腹腔静脉分流TIPS数时数天发生绞窄198199影学网膜绞窄种少见表现甚类似恶性肿块腹水迅速退出疝时肠网膜位疝嵌顿疝环中
治疗
建议患者佩戴适尺寸腹带咳嗽力时工支撑疝部减轻疼痛降低疝发展患者应警惕嵌顿尝试工减轻疝者嵌顿易复原应急诊医
列入肝移植候选患者许应该等便肝移植期间行疝修补未列入肝移植候选患者必须仔细权衡修补风险效益选择修补前应控制腹水修补时腹水疝复发达73200
疝修补明显患病率死亡率特急诊修补时197期微创技术纤维蛋白组织胶黏剂腹腔镜修补已报道201202肝移植中心包括术前术TIPS学科方法处理嵌顿发性破裂疝手术死亡率降低5203建议网状程度肝硬化患者数204肝硬化患者中感染风险太高特嵌顿破裂修补时术饮食限钠2000mgd停止量减少静脉输液减少腹部液体积聚裂开新鲜创口渗漏液体风险常见患者基线低血压需快速补液薄壁脐疝患者考虑选择TIPS预防发性破裂相关患病率死亡率203204
推荐意见
42肝硬化腹水患者疝修补术风险效益必须仔细权衡肝移植期间选择修补术(IIa类 C级)
43肝硬化患者疝修补术腹水控制进行时患者总体状况已优化利包括术前TIPS学科方法 (IIa类 C级)
44绞窄性穿孔脐疝急诊修补术肝硬化护理验丰富外科医师实施(IIa类 C级)
肝性胸水
患病率
肝性胸水定义肝硬化腹水患者出现量胸水（常单侧右胸）205偶尔腹水床明显腹部影学总发现部分液体206腹水通膈肌缺损腹膜腔进入胸膜腔
205缺损较通次呼吸量腹水进入胸腔存留腹腔液体减少肝性胸水约占肝硬化腹水患者5205现法相反胸水腹水分析结果致胸部腹部静水压胸水蛋白浓度常高腹水205发性细菌性腹膜炎情况胸水感染细菌发性细菌性脓胸207项研究显示超4年时间里13（16120）肝性胸水患者发生胸水细菌感染207
实施胸腔穿刺术必输注血板血浆208资料支持抽放胸水量限项研究显示通重力作抽放胸水直液体抽取208该研究报道气胸发生率达4208肝硬化腹水左侧胸水肺结核癌症胰腺炎致209
通锝放射性标记硫胶体注入腹腔快速检测进入胸腔位素确定腹部源胸腔积液205206偶尔胸腔压力高该试验呈假阴性种情况量抽放胸水重复该试验胸腔穿刺液体迅速重新积聚出现阳性结果
治疗
项研究证实肝性胸水患者放置胸导发病率（94100）死亡率（12100）高已知患者肝硬化前导常常已放置特患者床检测腹水时210211胸导插入引起患者病情急剧恶化导致死亡需急诊TIPS肝移植210211发性细菌性脓胸通适抗生素治疗需放置胸导207
肝性胸水线治疗类似肝硬化腹水饮食限钠（2000mgd）利尿剂202种方法效特患者肝损害具逆转成分酒精性呼吸困难者应行治疗性胸腔穿刺术TIPS常二线治疗方法114202
推荐意见
45肝性胸水患者禁忌插入胸导(III类 B级)
46肝性胸水线治疗包括饮食限钠利尿剂(IIa类 B级)
47TIPS考虑作顽固性肝性胸水二线治疗(IIb类 B级)
蜂窝织炎
肝硬化患者肢腹壁蜂窝织炎引起发热疼痛135212软组织感染肝硬化伴液体储留患者中低估日益增长问题许部分肥胖流行出现许肥胖患者肌肉硬性水肿212肌肉硬性水肿凹陷性水肿患者更易患细菌感染肝硬化蜂窝织炎危险素包括皮肤创伤穿刺肥胖家观水肿程度212发性细菌性腹膜炎患者中常见蜂窝织炎21213肝硬化感染诊断蜂窝织炎135蜂窝织炎社区获性期未抗生素治疗应包括利尿剂减轻水肿第代头孢菌素抗生素史蜂窝织炎患者应第三代头孢菌素加万古霉素氯唑**
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48肝硬化腹水患者中蜂窝织炎解释腹痛发热应利尿剂抗生素治疗(IIb类 B级)
皮镜胃造瘘术
肝硬化患者应避免行皮镜胃造瘘术特腹水时项研究显示38530天死亡率30天死亡10例患者中 9例置时腹水213营养方面实践指南建议预防腹水发710天行置未说法提供参考未提供预防腹水发方法214
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49 肝硬化腹水患者应避免皮镜胃造瘘术(IIb类 B级)
感谢
该指南美国肝病研究学会(AASLD)委托批准代表学会观点该指南AASLD实践指南委员会合作产生AASLD实践指南委员会包括：均名（略）
参考文献 （214条略）
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2012年AASLD成肝硬化腹水处理指南更新版
江西省**市第三民医院消化科 杨力 译
前言
指南美国肝病研究学会(AASLD)批准代表学会观点推荐意见提供资料支持方法推荐意见基点（1）该题全世界期发表文献进行正式回顾分析（Medline检索）（2）美国科医师学会评估健康实践设计实践指南手册1（3）方针政策包括AASLD发展运实践指南政策美国胃肠病协会关指南政策声明2（4）作者病验
推荐意见目医师提供诊断治疗预防方面首选方法标准治疗原相推荐意见应根例患者具体情况灵活运具体推荐意见基相关发表资料
更充分描述支持推荐意见证质量AASLD实践指南委员会项推荐意见提供证评级（反映利益风险）水（评价强度信度）（表1选美国心脏病学会美国心脏协会实践指南）34
表1推荐意见分级系统
分级 类型
Ⅰ 证总体致认诊断评价程治疗益效
Ⅱ 诊断评价程治疗性效性证致观点分歧
Ⅱa 证观点权衡赞性效性
Ⅱb 证观点显示性效性
Ⅲ 证总体致认诊断评价程治疗效患者害
证水 类型
A级 数源机床资料荟萃分析
B级 数源单机资料非机研究
C级 仅专家识病例观察医疗标准
指南床检测成腹水患者然般治疗方法适童科项基指标成成童间预料差异
影学检测出腹水没床表现患者尚详细处理意见缺乏状况然史相关发表资料患者应间隔许3月者床腹水明显时行影学复查旦床检测腹水者出现症状体征腹痛发热应实施腹腔穿刺术适指南列出方法
Medline查新检索20072012年间文献搜索题包括腹水肝肾综合征饮食治疗药物治疗放射治疗外科手术治疗检索仅包括英文出版文献类资料检索479篇文献2007年撰写前版腹水指南进行类似检索
序言
扩展肝脏诊断代码美国肝硬化导致死亡第八病5腹水肝硬化三发症中常见种外两种发症肝性脑病静脉曲张破裂出血6约50％代偿期肝硬化（未出现发症）患者10年间会发生腹水6腹水导致患者住院常见肝硬化发症7腹水肝肾综合征病理生理方已回顾8慢性肝脏疾病然病程中肝硬化进展液体潴留重标志约15％腹水患者1年中死亡445年中死亡9数出现腹水患者建议行肝移植
评估诊断
病史
美国数腹水患者（约85）肝硬化（表2）10约15％腹水患者非肝源性病导致液体潴留成功治疗取决腹水病确定例利尿剂治疗腹膜转移性恶性肿瘤没效果腹水患者应询问引起肝脏疾病危险素非酒精性脂肪性肝炎成数患者病没明显肝硬化病患者应询问生体重（确定超重肥胖年数）糖尿病 11肿瘤病史心衰病史肾脏疾病甲状腺疾病结核病史关联噬血细胞综合征误认肝硬化腹水12淋巴瘤者白血病时发热黄疸肝脾肿12
体格检查
出现全腹膨胀应叩诊两侧胁部果胁部浊音较正常增加（患者仰卧位时腹部侧面叩出气液面高正常情况）应行移动性浊音检查出现移动性浊音检查腹水敏感性83特异性56 13检查出移动性浊音时约已1500ml腹水13移动性浊音患者腹水性10％13移动性浊音较液波震颤凹坑体征繁琐较少实施13心肌病引起腹水酒精性肝硬化引起腹水症状类似肺动脉高压导致心衰腹水前者出现颈静脉怒张者会出现检查血脑钠肽前脑钠肽浓度助鉴心源性肝源性腹水14前者中位前脑钠肽浓度6100pgmL者仅166pgmL14
表2腹水鉴诊断
肝硬化
酒精性肝炎
心脏衰竭
癌症（腹膜癌巨肝转移等）
混合性腹水肝硬化加引起腹水病
胰腺炎
肾病综合征
结核性腹膜炎
急性肝衰竭
BuddChiari综合征
肝窦阻塞综合征
术淋巴漏
粘液水肿
极少数情况巨囊肿假性囊肿类似腹水腹腔穿刺抽取液体特异性囊肝少数情况引起门静脉高压腹水影学提供正确诊断15
肥胖患者行腹水体格检查定困难存腹水应行腹部超声加确诊患者医前腹水通常存时间长相反数月数年缓慢腹部增更肥胖腹水
通病史体格检查疑诊新发腹水常通腹腔穿刺术腹部超声确诊腹水病诊断需基病史体格检查腹水分析结果般说少需进行检查通常进行肝脏超声筛查肝细胞癌门静脉血栓肝静脉血栓
腹腔穿刺术
腹腔穿刺术获取适腹水进行分析许诊断腹水病快捷效方法1617容易鉴门静脉高压引起腹水原引起腹水10外鉴入院时常较高腹水感染发生率进行入院检查会检测出意外感染18
套针行腹腔穿刺术时然发表系列文献报道相较高发病率甚死亡率期关腹腔穿刺术发症研究证实穿刺相关死亡感染1971％患者凝血酶原时间异常1％患者报道出现发症（腹壁血肿）19然更严重发症（腹腔积血者穿刺针刺入肠道）发生20极罕见（<11000）停止腹腔穿刺术项涉4729例腹腔穿刺术研究作者报道9例出血发症中8例发生肾功衰竭患者许血板性质异常预示着易发生出血21
然医师凝血功障碍肝硬化患者行腹腔穿刺术前常规予血制品（新鲜冷冻血浆血板）该做法没资料支持1920肝硬化患者常规检查凝血功反映出血风险促凝抗凝足间衡患者常正常总体凝血功23期项关腹腔穿刺术输血意见调查中参加肝脏疾病凝血功障碍会议约100位肝脏病学家中50表明者腹腔穿刺术前血浆者仅仅国际标准化值（INR）>25时24预防性输血风险成超益处凝血功障碍床出现明显纤溶（深皮瘀斑血肿）弥散性血凝血时进行腹腔穿刺术优球蛋白血块溶解时间缩短（<120分钟）证实纤溶25然该检验常规6氨基酸通常治疗纤溶治疗溶解时间恢复正常行腹腔穿刺术26需腹腔穿刺术患者出血发生11000 没资料支持存某凝血参数界限值超进行腹腔穿刺术19项涉1100例量腹水腹腔穿刺术出血发症发生（1）预防性输血（2）血板计数低19000mm3(19 x106L)(54 < 50000)（3）凝血酶原时间国际标准化值（INR）高达87（75 >15265 >20）22
通常腹部正中线耻骨肚脐连线中点定穿刺点27现腹腔穿刺引流量液体腹中部脂肪厚度增加左腹成腹腔穿刺术首选部位（图1）左腹部髂前棘2指宽（3cm）髂前棘侧2指宽已显示较中部脂肪少腹水较治疗性腹腔穿刺术较部位28盲肠扩张（果糖）阑尾切术瘢痕时右腹次选穿刺部位应避开腹壁动脉血走行耻骨髂前棘间中线然腹直肌中行走腹壁见侧支循环应避开腹腔镜检查发现侧支循环出现中线腹腔穿刺时导致血破裂风险29
瘦患者115英寸2122号针头行诊断性腹腔穿刺术肥胖患者35英寸22号针头27口径（1516号）孔穿刺针治疗性腹腔穿刺术时塑料套掉落腹腔需腹腔镜开腹手术取回30
果肥胖腹水较难定位腹部超声进行腹水定位识脾脏器官避开腹腔穿刺术禁忌证较少应该接受培训进行该操作
推荐意见
1住院门诊新发明显腹水患者应行腹腔穿刺术获取腹水 (I类 C级)
2出血非常少见腹腔穿刺术前推荐常规预防性新鲜冰冻血浆血板(III类 C级)
腹水分析
绝数腹水标中检查量检验项目中应优先检查（表3）疑单纯肝硬化腹水需首次样进行筛选检查（细胞计数细胞分类白蛋白总蛋白）检查结果出意料发现异常份腹水样行进步检测外许实验室部分腹水保存天腹水妥善处理进行检测然数样单纯肝硬化腹水部分患者需行进步检测
表3腹水实验室资料*
常 规 选 常 没
（疑感染）
细胞计数分类 血培养瓶中培养 AFB涂片培养 pH
白蛋白 葡萄糖 细胞学 乳酸
总蛋白 乳酸脱氢酶 甘油三醋 胆固醇
淀粉酶 胆红素 纤维连接蛋白
革兰氏染色 粘糖
缩写：AFB抗酸菌
*改编Runyon 17Saunders Elsevier许转载
应注意腹水总体外观清亮脓性血性乳糜性27疑腹水感染（发热腹部疼痛明原肝性脑病酸中毒氮质血症低血压体温低）应血需氧厌氧菌培养瓶病床旁进行腹水细菌培养尿液试纸检测腹水液中中性粒细胞需90秒 2分钟31然尿液试纸研究（2123例腹腔穿刺术）证实敏感性仅45 32尿液试纸检测腹水中性粒细胞预期敏感种特异性腹水试纸提出检测腹水中性粒细胞计数 ≥ 2 5 0 m m 3 (025 x 109L)敏感性调准100 33
项研究显示动细胞计数精确够进步确认动细胞计数快速结果取代工细胞计数34根床评估首次标中检测乳酸脱氢酶（LDH）葡萄糖协助鉴诊断发性细菌性腹膜炎继发性细菌性腹膜炎35腹水癌胚抗原>5ngml碱性磷酸酶>240UL精确诊断消化道穿孔36
前瞻性研究证实血清腹水白蛋白梯度（SAAG）腹水分类优基渗出液漏出液概念总蛋白修正胸水渗出液漏出液标准 1037计算SAAG包括测量天获取血清腹水白蛋白浓度血清白蛋白浓度减腹水白蛋白浓度SAAG ≥11gdL(11gL)患者门静脉高压准确性达97 10门静脉高压时合引起腹水病患者SAAG≥11gdL输液利尿剂SAAG维持准确性38
门诊接受系列治疗性腹腔穿刺术患者需检测细胞计数细胞分类 3637（作者2年床穿刺中已穿刺约400例中仅检测出8例发性细菌性腹膜炎发作[未发表观察结果]）3940行系列量腹水穿刺症状患者必行细菌培养假阳性结果超真阳性3940通常需重复检测治疗性穿刺放出腹水总蛋白SAAG
贵检查细胞学涂片分枝杆菌培养仅考虑较高该病时做检测仅腹膜癌时腹水细胞学检查结果呈阳性 41果送检三份样（3腹腔穿刺术程）时处理时细胞学检查腹膜癌敏感性967％第份样阳性达828％ 2份样中少 1份阳性达933％ 41 研究中50ml新鲜腹水室温送实验室立进行测定第1份样诊断恶性需样继续检测恶性细胞DNA流式细胞仪磁珠富集法进步改善细胞学敏感性 4243患腹膜癌患者通常会乳腺癌结肠癌胃癌者胰腺原发性肿瘤病史分枝杆菌涂片敏感性
0％分枝杆菌腹水培养敏感性约50％ 44仅患者高危结核性腹膜炎感染时（期疫区移民者获性免疫缺陷综合征者）45首次腹水样检测时需行分枝杆菌培养聚合酶链反应检测分枝杆菌腹腔镜活检结核分枝杆菌培养快速准确诊断结核性腹膜炎方法
篇前瞻性资料显示中性粒细胞（PMN）计数≥2 5 0 m m 3 (025 x 109L) 腹水通老式方法培养仅约50病例细菌生长例注射器试装取腹水实验室抗生素治疗前血培养瓶进行床边腹水培养80％病例细菌生长 4647单剂量效抗生素常导致细菌培养阴性35
鉴诊断
数患者肝硬化引起腹水病15％肝外疾病引起包括癌症心脏衰竭结核肾病综合症（表3） 10约5％腹水患者2者2致病素例混合性腹水10通常类患者肝硬化加引起腹水病腹膜癌腹膜结核许患者腹水思议甚发现23病素（心脏衰竭糖尿病性肾脏病变非酒精性脂肪性肝炎导致肝硬化）种情况单病会严重形成腹水患病素综合作会导致钠水潴留
必需提癌抗原125 (CA125)基患者包括病引起男性胸腹水升高CA125胸腹水控制CA125显著降 4849间皮细胞腹水压力该实验数值升高非常没特异性该检验结果异常女性患者需转诊行妇科手术卵巢十余年前切者腹腔镜肝硬化常发现腹水形成病（常见病）卵巢癌患者术死亡腹水患者需检测CA125
推荐意见
3初步腹水实验室检查应包括腹水细胞计数分类 腹水总蛋白血清腹水白蛋白梯度[血清腹水白蛋白梯度血清白蛋白( g L ) 腹水白蛋白( g L )]( I类 B级)
4疑腹水感染抗生素治疗前应床旁血需氧厌氧菌培养瓶行腹水培养 (I类 B级)
5排外存疾病行腹水检查（表3）(IIa类 C级)
6血CA125检测助腹水鉴诊断推荐类型腹水患者 (III级 B级)
腹水治疗
腹水患者适治疗赖腹水潴留病SAAG助诊断治疗方法选择SAAG较低(< 11gdL)腹水患者通常门静脉高压排外肾病综合征限钠利尿治疗应答 17相反SAAG较高(≥11gdL)腹水患者门静脉高压限钠利尿治疗应答 17
指南余推荐意见仅适肝硬化门静脉高压引起腹水患者非门静脉高压引起腹水患者治疗转取决基础疾病成功治疗
线治疗
酒精性肝损伤导致高SAAG腹水肝病中逆病 17治疗类腹水重点停止饮酒控制基础疾病（表4）戒酒月酒精性肝病中逆转部分显著改善期项研究表明 ChildPugh C酒精性肝硬化患者停止饮酒3年存活率约75％继续饮酒患者3年均死亡50戒酒段时间腹水消退药物治疗更佳
项仅涉酒精性肝病患者机试验已显示巴氯芬减轻酒瘾减少饮酒5mg口服 tid3天然10mg tid
51失代偿乙型肝炎肝硬化身免疫性肝炎相关腹水特异性治疗显著应答52酒精乙型肝炎身免疫性肝炎外肝脏疾病少逆出现腹水时患者转送行肝移植评估长时间药物治疗
表4：肝硬化腹水患者治疗观点
线治疗
饮酒者应戒酒
饮食限钠饮食教育
两种利尿剂常安体舒通速尿口服日次
停止非甾体类抗炎药
肝移植评估
二线治疗
停止β受体阻滞剂血紧张素转换酶抑制剂血紧张素受体阻滞剂
考虑加米君特严重低血压患者中
系列治疗性腹腔穿刺术
肝移植评估
颈静脉肝门体支架分流术（TIPS）
三线治疗
腹腔静脉分流
饮食利尿剂
肝硬化腹水线治疗关键（1）教育饮食限钠（(2000mg天[88mmol天]）（2）口服利尿剂 1617非常严格限钠加速腹水动员味进步加重通常存类患者营养失调推荐门脉高压性腹水液体丢失体重改变钠衡直接相关限钠限水导致体重降液体钠动丢失5354
尿钠监测
体重降速度预期时尿钠排泄测定价值参数 1617机点尿钠0mmolL>100 mmolL时床价值浓度位两者间帮助天中缺乏致尿钠排泄缺乏总尿量数值者300ml3000ml等
机点尿液样较收集24h尿量确定尿钠排泄非常益然全天尿量收集较繁琐需提供患者容器口头书面法说明转送实验室保证够完整收集标通测量尿肌酐评估完整收集24h尿量男性肝硬化患者尿肌酐排泄>15mgkgd女性肝硬化患者尿肌酐排泄>10mgkgd尿肌酐少表明尿量收集完整腹泻非发热肝硬化患者总体非尿钠排泄<10mmold 54治疗目标增加尿钠排泄超78mmold (88mmol摄入天10mmol非尿钠排泄天) 仅1015患者发性尿钠排泄>78mmold仅需单独饮食限钠（利尿剂）然果选择数患者宁愿服利尿剂更钠摄入药更严格钠限制
机点尿钠浓度尿钾浓度24h尿钠排泄>78mmold相致55尿钠尿钾值取代繁琐24h尿收集值>1患者出现体液丢失值越高尿钠排泄越
液体限制
绝数肝硬化腹水患者需限制液体肝硬化腹水患者常见慢低钠血症少发病非手术室肝移植程中快速纠正 56项涉997例肝硬化腹水患者研究证实仅12患者血钠≤120mmolL仅57患者血钠≤125mmolL 5
7种情况尝试高渗盐水快速纠正低钠血症较低钠血症身导致更发症 58
Vaptans
Vaptans类相较新药物血加压素受体拮抗剂研究心功全肝硬化5960途治疗低钠血症研究减轻液体负荷药物显示纠正轻度低钠血症热低钠血症纠正更重床转致肝硬化患者中静脉注射药物考尼伐坦（Conivaptan ）已研究批准治疗等血容量性高血容量性低钠血症住院患者59生产厂家告知肝硬化患者中应慎重该药发生低钠血症快速纠正产生永久床遗症脱髓鞘改变口服药物托伐普坦（Tolvaptan ）增加治疗前<130mmolL患者血钠浓度60停药低钠血症复发61
项涉1200例肝硬化患者研究62新口服药物萨特普坦（satavaptan）专门研究确定治疗腹水低钠血症疗效发现肝硬化腹水长期处理中床益处安慰剂较萨特普坦死亡率更高62药物增加口渴
否药物安全效没副作组更需纠正肝硬化低钠血症（血钠≤120mmolL）患者尚清楚成效益值考虑遗憾许理允许治疗腹水药物血紧张素转换酶抑制剂显示加重低血压床价值肝硬化腹水重度低钠血症应限制液体然没数支持开始限制液体明确界点数支持限制程度实际少强制限制液体血钠<120125mmolL合理界点肝硬化患者通常低钠血症相关症状非血钠<110mmolL血钠快速降
卧床休息
传统推荐卧床休息（基心衰推断）现实试验支持做法肝硬化腹水患者直立姿势加剧血浆肾素升高理讲增加钠储留提倡卧床休息前尚需种理概念转化床价值结果
利尿剂
通常利尿剂治疗午次口服安体舒通速尿起始剂量安体舒通100mg速尿40mg 1617推荐安体舒通单独治疗高钾血症该药半衰期长仅液体负荷较少患者中作单药63项机试验显示单独速尿较安体舒通疗效差 64肝硬化患者口服速尿生物利度较静脉速尿伴肾球滤率急性降支持口服途径治疗 6566项机试验声称证实应该单独安体舒通仅难治患者加速尿 67单独安体舒通组利尿较缓慢较少需剂量调整样门诊患者益 61 然项机试验表明初始联合治疗缩短中度腹水动员时间 68终数患者需联合治疗起始联合治疗样研究实施（包括3860例肝硬化腹水患者） 69起始联合治疗快速钠排泄维持血钾正常首选治疗方法代方法安体舒通单独治疗特门诊
体重降尿钠排泄充分两种口服利尿剂35天步增加（100mg40mg）般言种例够维持血钾正常通常剂量安体舒通400 mgd 速尿160 mgd 1617低血钾患者暂时停速尿酒精性肝炎中非常常见器质性肾脏疾病患者（糖尿病肾病免疫球蛋白A肾病）行肝移植患者高钾血症缘安体舒通耐受剂量较常量低
单午服药性化服药物超日次降低性引起夜尿
男性乳房发育症患者阿米洛利(1040mgd)够代安体舒通然项机试验显示阿米洛利非常昂贵疗效次安体舒通活性代谢物70氨苯喋啶美托拉宗氢氯噻嗪腹水治疗 7173安体舒通速尿联合治疗基础加氢氯噻嗪快速导致低钠血症应避免慎重
73新代醛固酮拮抗剂普利酮已应心衰74尚未肝硬化腹水中
利尿剂托拉塞米布美尼费合理前必需先证实优现行药物然肝硬化腹水患者静脉注射80mg 速尿够引起肾灌注急性降氮质血症项研究中样剂量显示区分利尿剂抵抗（8h尿钠<50mmol）利尿剂敏感患者（>50mmol）75项研究证实述观察76静脉速尿实验快速检查出利尿剂抵抗患者便更快捷接受二线治疗75然静脉速尿引起氮质血症（见）重复应减少直安全性效性机试验证实66
项样中心机试验腹水患者中饮食限钠联合安体舒通速尿显示超90患者效减少腹水接受水 69
静脉白蛋白
项非双盲机试验证实新发腹水患者中周输注25g白蛋白持续1年2周输注较单独利尿剂改善生存率 77然提倡极昂贵治疗前美国尚需进步分析成效益
住院
初尝试门诊治疗然部分肝硬化腹水患者胃肠道出血肝性脑病细菌感染肝癌需住院明确诊断处理肝脏疾病液体负荷胃肠道活动性出血肝性脑病肾功衰竭患者应停利尿剂 常需强化教育患者理解饮食利尿剂非常效值努力
体重减轻速度
重度水肿患者体重减轻没限制水肿解决天超05kg合理 78未控制复发肝性脑病限制液体血钠<120mmolL血肌酐>20mgdL(180umolL)应终止利尿剂评估现状考虑二线治疗方案
腹水患者常常诊断治疗确定医源性问题延长住院时间腹部床查腹水合理终目标出院先决条件腹水问题稳定患者确定医疗方案应答获准出院门诊治然患者早日离院应该时门诊诊理想出院1周心功全时出院7天门诊预约30天住院率低关79
避免慎重药物
肝硬化腹水患者血压升高缩血子血加压素血紧张素醛固酮维持代偿氧化氮血舒张作8动脉血压独立预测肝硬化生存率均动脉血压>82 mmHg患者1年生存率70≤82 mmHg患者1年生存率40 80抑制缩血子药物预期降低血压样做应记录案81降低血压会生存率恶化
肝硬化腹水患者应避免慎重血紧张素转换酶抑制剂血紧张素受体阻滞剂欧洲肝脏研究学会腹水指南推荐…般腹水患者中应82少数情况药物应密切监测血压肾功避免快速发展肾功全
项前瞻性研究显示心安缩短顽固性腹水患者生存率83血压方面负性影响顽固性腹水时服心安导致腹腔穿刺术诱发循环功障碍发生率增加84顽固性腹水患者应密切监测血压肾功例患者必须仔细权衡β受体阻滞剂风险效益顽固性腹水出现低血压恶化氮质血症加重患者应考虑停启β受体阻滞剂
前列腺素抑制剂非甾体消炎药物降低肝硬化患者尿钠排泄诱发氮质血症85种情况应避免药物仅少数缺血性心脏病神系统事件风险超氮质血症加重消化道出血患者低剂量阿司匹林
张力性腹水治疗
首次量放腹水快速改善张力性腹水项前瞻性研究证实利尿剂抵抗张力性腹水患者腹腔穿刺术未输注胶体安全单次放腹水5 L 86
否利尿剂抵抗顽固性腹水患者静脉白蛋白（8gL腹水）安全量放腹水87然量放腹水助改善腹水形成基问题钠潴留预见量放腹水较心利尿（数天数周）减少腹水更迅速（数分钟）88单次量放腹水饮食利尿剂治疗张力性腹水患者恰治疗 8788利尿剂敏感患者通利尿剂减少腹水连续腹腔穿刺放腹水似恰
防止发腹水钠盐摄入量应该减少利尿剂增加尿钠排泄例患者应选择佳利尿剂剂量3～5天逐步增加利尿剂量直尿钠排泄体重减少达预期标准需定时间静脉速尿试验缩短时间然需机试验进步明确75试验已证实肝硬化张力性腹水患者腹腔穿刺量放腹水较利尿剂治疗更快应该作腹水患者线治疗方法88线治疗饮食限钠利尿剂果相关话应戒酒（表4）
门诊应检测体重体位性症状血电解质尿素肌酐果体重减少够应检测机尿钠钾值24h尿钠体重未减少尿钠钾值>124h尿钠>78mmold患者天饮食钠超88mmold应建议更严格限钠饮食患者应轻易判断利尿剂抵抗应选择二线治疗方法非确认求进行饮食控制
体重未减少天尿钠排泄<78mmold患者应增加利尿剂量访频率应该根治疗效果病情否稳定定部分患者需2～4周检查次直治疗效果没出现恶化月评估次较合适严重门诊患者治疗特限制饮食辅导教育会避免入院治疗
作肝硬化种发症发生腹水者预较差9 患者应考虑行肝移植
推荐意见
7肝损害酒精关腹水患者应戒酒 (I类 B级)
8腹水酒精性肝病患者服巴氯芬（Baclofen）减轻酒瘾减少饮酒(IIb类 C级)
9肝硬化腹水患者线治疗包括限钠[88mmold（2000mgd ）饮食教育]利尿 (口服螺酯呋塞米) (IIa类 A级)
10非血钠低125 mmolL否限水必须 (III类 C级)
11 Vaptans改善肝硬化腹水患者血钠然考虑费潜风险床意义转中缺乏疗效证目前Vaptans正理(III类 A级)
12张力性腹水患者先行治疗性腹腔穿刺术限钠口服利尿剂(IIa类 C级)
13利尿剂敏感患者应首先限钠口服利尿剂治疗系列腹腔穿刺术 (IIa类 C级)
14 肝硬化腹水患者血紧张素转化酶抑制剂血紧张素受体拮抗剂害例患者必须慎重考虑监测血压肾功(III类 C级)
15特殊情况外肝硬化腹水患者应避免非甾体消炎药物(III类 C级)
16肝硬化腹水患者应考虑行肝移植(I类 B级)
顽固性腹水
顽固性腹水定义腹水潴留（1）饮食限钠剂量利尿剂（安体舒通400mgd速尿160mgd）治疗敏感（2）治疗性腹腔穿刺术迅速复发89
利尿剂治疗失败表现（1）利尿剂体重降降少尿钠排泄足（< 78 mmold）（2）发生床显著利尿剂相关发症肝性脑病血肌酐>20 mgdL血钠< 120 mmolL血钾>60 mmolL机试验已显示少10肝硬化腹水患者常规药物治疗效6469
单药治疗方案
β受体阻滞剂缩短顽固性腹水患者生存率83种情况应考虑停启药物
项机试验已显示口服米君75 mg tid增加尿量尿钠均动脉压生存率90护士护理员愿意严重低血压患者提供利尿剂利尿剂基础加米君增加血压理利尿剂抵抗患者逆转利尿剂敏感患者
停β受体阻滞剂加米君常规药物治疗效患者选择（a）系列治疗性腹腔穿刺术（b）肝移植（c）颈静脉肝门体支架分流术(TIPS)（d）腹腔静脉分流（e）实验性药物治疗（表4）
系列治疗性腹腔穿刺术
系列治疗性腹腔穿刺术效控制腹水通常应量减少腹腔穿刺术次数现已试验发表证实种方法安全性88尿钠排泄患者中约2周行腹腔穿刺术控制腹水1617旦患者考虑利尿剂抵抗通常停利尿剂欧洲指南推荐利尿剂治疗期间尿钠< 30 mmold停利尿剂82腹腔穿刺术频率解患者饮食性程度5L认腹腔穿刺量放腹水需更频繁2周次腹腔穿刺放腹水约10L患者显然未遵循饮食
年新腹腔穿刺设备（孔口径穿刺针）已投入提高治疗性腹腔穿刺术速度降低难度然学者预测治疗性腹腔穿刺术较诊断性腹腔穿刺术发症发生率更高尚前瞻性研究证实1922
然留置导恶性腹水提倡前必需肝硬化中证实安全性效性
胶体代
治疗性腹腔穿刺术争议问题胶体代项研究中105例张力性腹水患者机分成两组腹腔穿刺术补充白蛋白（10gL）补充白蛋白91利尿剂治疗效进入项研究先决条件实际314％患者未接受利尿剂治疗91补充白蛋白组相较未补充白蛋白组血电解质血清肾素水血清肌酐显著统计学改变（然症状）床发病率死亡率增加91研究证实腹腔穿刺术血浆肾素水增加部分患者预期寿命降没足够研究证实腹腔穿刺术补充白蛋白患者相较未补血浆代品患者生存率降92
目前已项机试验发表篇包括17项试验计1225例患者荟萃分析证实白蛋白组死亡率降死亡值064 (95CI 041098) 93白蛋白优血浆代品均放腹水量55159L 93研究中放腹水1L输注白蛋白510g68 gL常剂量9193项研究70例患者中较白蛋白输注剂量4gL组8gL组较腹腔穿刺术诱发循环功障碍肾损害发生率相似94
输注白蛋白放1L腹水输注68g白蛋白似合适通常腹腔穿刺术期间紧接输注欧洲仅浓度20静脉白蛋白美国浓度525静脉白蛋白两者均等渗输注5静脉白蛋白增加5倍钠负荷
机试验显示静脉注射特利加压素（开始腹腔穿刺术时8h16h注射 1mg）口服米君（腹腔穿刺术72h）白蛋白样效抑制血浆肾素水升高美国目前尚未批准特利加压素9596
腹腔穿刺术血浆代品部分争议研究设计需更研究特明确
利尿剂抵抗性腹水患者中生存率作具体终点研究长期治疗性腹腔穿刺术仅作10确实利尿剂治疗失败患者挽救手段
系列腹腔穿刺术丢失蛋白质加重营养良容易诱发感染97
肝移植应考虑作腹水患者治疗手段患者常规药物治疗效21患者6月死亡98顽固性腹水患者应时转诊
TIPS
颈静脉肝门体支架分流术（TIPS）侧侧门腔分流通常局麻介入放射学家操作99104中心特欧洲肝脏病学家进行该项操作中心全身麻醉项机试验较TIPS腹腔穿刺量放腹水证实TIPS组死亡率更高该研究样量非常少包含晚期肝病患者相较新技术言早期验101较TIPS连续性腹腔穿刺量放腹水四项样中心机试验已完成发表99100102103（表5）报道均显示TIPS组更控制腹水项研究报道通单素分析TIPS组生存益处素分析TIPS组统计学显著生存益处99项研究报道TIPS组预防肝肾综合征成较高总体肝性脑病发生率相似TIPS组程度较重100项研究显示TIPS组生存益处倾(P0058)更中度重度肝性脑病生活质量影响102期发表文献报道TIPS组生存益处两组住院率相似TIPS组更重度肝性脑病103
试验已荟萃分析发表104108均报道TIPS组更控制腹水更肝性脑病令遗憾复发张力性腹水顽固性腹水部分患者性差常见表现体患者资料荟萃分析报道TIPS显著(P0035)改善未行肝移植患者生存率发生肝性脑病首次发作累计概率相似103
仅项试验需特定心脏射血分数阈值(＞50)作病例符合入选标准102高动力循环状态肝硬化患者心脏射血分数通常7075 109心脏射血分数＞60更适合作TIPS研究入选标准心脏射血分数5060间舒张功全患者更高TIPS术心衰风险生存率降110111
器质性肾脏疾病特透析患者功性肾功全患者样TIPS应答112
表5TIPS较系列腹腔穿刺量放腹水样机试验
编号 收集标准 机分析方法 N 腹水控制 生存率 肝性脑病
99张力性腹水 详细资料 60 6118(P 0006) 6952(P 011) 5848*
4周治疗失败
100 药物常规治疗 密封透明 70 5117(P 0003) 4135* 全组7766(P 029)
效 信封意治疗 重度6034(P 003)
102 顽固性腹水 详细资料 109 5816(P<0001) 4037* 中重度3812
意治疗 (P0058)
103 效复发 详细资料 66 7942(P 00012) 7752(P 0021) 重度(P 0039)
*P值显著差异
时聚四氟乙烯覆膜支架推出项机试验显示1年聚四氟乙烯覆膜支架开放时间两倍未覆膜支架回顾性中心研究显示未覆膜支架较覆膜支架分流更2年生存率113114年覆膜支架已成标准治疗时种评分系统终末期肝病模型(MELD)提出证实预测TIPS术3月死亡率115述试验覆膜支架利前开始更评分系统普前实施外研究者试验TIPS术停利尿剂进步限制疗效TIPS常转变利尿剂抵抗患者成利尿剂敏感
TIPS术利尿剂调整剂量实现排钠恰
着TIPS验积累患者筛选水改善（心脏射血分数MELD）支架身技术改进试验结果试验应计划更机试验时TIPS应二线治疗关题实践指南更详细述116
腹腔静脉分流
作腹水种生理性治疗腹腔静脉Denver分流（终止LeVeen分流）十九世纪七十年代盛行69117然试验显示药物治疗较腹腔分流术通道开放时间短发症生存益处该方法中止69117目前腹腔分流术作列利尿剂抵抗患者挽救性治疗手段未列入肝移植TIPS候选处外科手术瘢痕科医师愿意实施腹腔穿刺术力未列入系列腹腔穿刺术候选患者介入放射学家报道外科医师参实施腹腔静脉分流术118
验性治疗
顽固性腹水患者验性治疗新发腹水患者定期输注白蛋白非盲机试验（前面已述）外项回顾性研究证实未列入TIPS候选顽固性腹水患者周输注50g白蛋白助减轻体重77119新发顽固性腹水应考虑定期输注白蛋白直更研究证实疗效成效益
项初步机试验肝硬化腹水血浆甲肾腺素水＞300pgmL患者较口服乐定0075mg bid 安慰剂证实前者腹水动员速度加快发症较少120项初步机试验肝硬化顽固性腹水血浆甲肾腺素水＞300pgmL患者较腹腔穿刺术+白蛋白乐定+安体舒通证实者住院时间更短121
放射学家外科医师开发种腹水引流膀胱设备120新技术尚机试验报道创新接受前期研究结果出现
报道肾素血紧张素醛固酮系统（RAAS）中基顽固性腹水生存率降低关发现会导致体化治疗肝硬化腹水患者123
推荐意见
17 例顽固性腹水患者中必须仔细权衡β受体阻滞剂风险效益常发全身性低血压种情况应考虑中止药物(III类 B级)
18 顽固性腹水患者应避免血紧张素转化酶抑制剂血紧张素受体拮抗剂常发全身性低血压(III类 B级)
19口服米君已证实改善顽固性腹水患者床转生存率种情况应考虑该药(IIa类 B级)
20顽固性腹水患者行系列治疗性腹腔穿刺术(I类 C级)
21次腹腔穿刺放腹水< 45 L 腹腔穿刺术必输注白蛋白 (I类 C级)
22腹腔穿刺量放腹水放1 L 腹水输注白蛋白68 g显示改善生存率推荐 (IIa类 C级)
23 顽固性腹水患者应快转诊行肝移植便患者方面肝移植候选 (IIa类 C级)
24满足已发表机试验中入选标准选择合适患者考虑行颈静脉肝门体支架分流术（TIPS）(I类 A级)
25行腹腔穿刺术肝移植TIPS顽固性腹水患者应考虑验丰富外科医师介入放射学家行腹腔静脉分流术(IIb类 A级)
发性细菌性腹膜炎
诊断
通诊断性腹腔穿刺术发现住院肝硬化腹水患者腹水感染十分常见（系列报道达
12）18现高危亚组患者行预防性治疗发病率已降低发性细菌性腹膜炎（SBP）诊断指腹水中性粒细胞(PMN)计数升高 ≥250 mm3 (025 x 109L) 明显腹腔外科治疗感染源124确诊腹水感染前必需行腹腔穿刺术行腹水分析腹腔穿刺术单纯床诊断 腹水感染够床医师床判断感染性排外感染存125验性治疗腹水检测样疑感染允许窄谱抗生素非培养微生物窄谱抗生素敏感药6h重复行腹腔穿刺术发现甚次效广谱抗生素导致86病例培养细菌生长仅检测耐药株33试纸测试腹水动细胞计数方法改善感染早期检测差23分钟3133研究尿液试纸校准250 mm3 (025 x 109L)样研究报道敏感性差（<50）令感意外32种专腹水设计新型试纸校准250 mm3 (025 x 109L)报道敏感性达100 33广泛推荐前尚需进步证实
验性治疗
床腹水PMN计数≥250 mm 3 (025 x 109L)考虑腹水感染患者应接受验性抗生素治疗（表6）17124腹腔巨噬细胞杀灭侵入细菌腹水PMN计数升高表
达线防御缺陷果（1）腹水血培养瓶中培养（2）抗生素治疗史（3）腹水PMN计数升高解释病血性腹水腹膜癌症胰腺炎腹膜结核174144腹水样中分离细菌化满足述标准培养阴性患者诊断培养阴性中性粒细胞性腹水(culture negative neutrocytic ascites)126PMN计数诊断初始阈值500 mm3 (05 x 109L)126然研究该阈值修正250 mm 3 (025 x 109L)127培养阴性中性粒细胞性腹水患者SBP相似症状体征死亡率应接受验性抗生素治疗124项前瞻性研究显示首次抗生素治疗前快速先行2次腹腔穿刺术（间隔约8h）证实仅8PMN计数升高腹水培养阳性患者发转变培养阴性128绝数培养阳性中性粒细胞性腹水患者首次抗生素治疗前快速先获取腹水样证实升高细菌计数升高PMN计数128绝数培养阴性中性粒细胞性腹水患者首次抗生素治疗前快速先获取腹水样维持种腹水状态345转培养阳性128
表6发性细菌性腹膜炎（SBP）治疗
编号 研究设计 机分析方法 N 结果 P 死亡率 P
131 头孢噻肟氨苄青 机数字表 73 感染治愈 ＜002 感染相关死亡率 NS
霉素妥布霉素治 8556 1931住院
疗重度感染 死亡率3343 NS
132 5天10天头孢噻 密封透明 100 治愈93 NS 感染相关死亡率 NS
肟治疗SBP 信封意治疗 91复发 04住院
1213 死亡率3343 NS
139 口服氧氟沙星 密封信封 123 缓解率84 NS 住院死亡率19 NS
头孢噻肟治疗SBP 85 19
141 头孢噻肟加 密封信封 126 缓解率98 NS 住院死亡率10 ＜001
加白蛋白治疗SBP 意治疗 94肾 29
功衰竭10
33 0002
腹水PMN计数较培养更快速效（试纸23分钟出结果）明确真正需验性抗生素治疗患者33124直腹水培养生长细菌开始延迟治疗导致患者死严重感染
部分患者中性粒细胞反应前细菌性腹水阶段检测感染< 250mm3 (025 x 109L)称中性粒细胞增高单株细菌性腹水(monomicrobial nonneutrocytic bacterascites)129项研究中未抗生素中性粒细胞反应情况62患者细菌定植消退129细菌定植未消退进展SBP细菌性腹水患者感染症状体征129肝硬化腹水患者令信服感染症状体征（发热腹痛明原肝性脑病）腹水PMN计数少均应接受验性治疗直细菌培养结果出
酒精性肝炎患者定特殊性患者发热白细胞增腹痛误SBP外发生SBP患者会外周白细胞增加出现腹水PMN计数假性升高130升高PMN计数推测代表SBP腹水血液尿液证实细菌生长发热外周白细胞增加酒精性肝炎患者验性抗生素治疗（推测腹水感染）48h停止
疑腹水感染患者应保证相广谱抗生素治疗直药敏试验结果出项试验显示第三代头孢菌素头孢噻肟钠优氨苄青霉素加妥布霉素131头孢噻肟钠类似第三代头孢菌素疑SBP首选治疗药物覆盖95菌群包括3类常见菌株肠杆菌肺炎克雷伯氏菌肺炎球菌（表6）131获知药敏试验结果通常窄谱抗生素项涉100例患者机试验证实典型SBP患者5天10天治疗样效132静脉头孢噻肟钠2g q8h显示极腹水液水（次药20倍杀伤力）133
项非研究证实静脉头孢**1g bid 5天效治疗培养阴性中性粒细胞性腹水134
年高危群中广泛喹诺酮类药物预防SBP频繁住院接触广谱抗生素（见）导致菌株变化出现越越革兰氏阳性菌超广谱产β酰胺酶肠杆菌135137重耐药菌感染危险素包括：院感染源长期诺氟沙星预防性治疗期耐药菌感染期β酰胺抗生素135
耐药菌感染死亡率升关135影响肝移植术护理复杂化138会遭遇效治疗方法细菌137量减少细菌耐药性慎重做法限制预防性应抗生素仅符合机试验纳入标准患者（见）量缩短抗生素治疗感染疗程旦获知药敏试验结果应窄谱抗生素样应定期检测医院引起肝硬化感染敏感菌适调整验性抗生素目录135
口服治疗
项机试验报道呕吐休克2级2级肝性脑病血肌酐>3 mgdLSBP患者口服氧氟沙星(400mg bid均8天)胃肠外头孢噻肟钠药样效139仅61SBP患者满足述标准治疗患者均住院患者139项机试验显示未接受喹诺酮类药物预防患者静脉环丙沙星口服该药较静脉头孢啶更成效益140接受喹诺酮类药物预防患者感染喹诺酮类药物耐药株种情况应改变药
头孢噻肟钠基础静脉输注白蛋白
项试验报道机分配患者单独头孢噻肟钠头孢噻肟钠+ 6h输注白蛋白15gkg第3天予白蛋白10gkg141者死亡率29降10141改善晚期肝硬化发症常报道然少显著改善生存率142 项研究显示血肌酐>1 mgdL血尿素氮>30 mgdL总胆红素>4mgdL应输注白蛋白未满足述条件患者必白蛋白143SBP中白蛋白优羟乙基淀粉144
鉴继发性细菌性腹膜炎
继发性细菌性腹膜炎指腹腔外科治疗感染源引起腹水感染误认SBP 355感染性腹水腹腔外科治疗感染源致145继发性细菌性腹膜炎分两种亚型脏游离穿孔（十二指肠球部溃疡）穿孔包裹性
脓肿（肾周脓肿）35症状体征助区需外科手术干预继发性细菌性腹膜炎（述两亚型）仅需抗生素治疗SBP 35相反首次腹水液分析治疗应答助鉴35脏游离穿孔特点PMN计数≥250 mm3（常成千万）革兰氏染色培养显示种微生物（常包括真菌肠球菌）具标准中少两条总蛋白 >1gdl乳酸脱氢酶血清水正常限糖< 50mgdl 35肝硬化腹水PMN计数≥250 mm3患者中检测腹水细菌革兰氏染色培养总蛋白LDH糖价值3项前瞻性研究显示标准检查穿孔敏感性100特异性仅45 35期项研究进步证实述3标准种微生物培养敏感性96CT扫描诊断85继发性细菌性腹膜炎患者145
腹水癌胚抗原>5ngml腹水碱性磷酸酶>240UL助鉴消化道穿孔敏感性92特异性88标准非穿孔继发性细菌性腹膜炎中预测价值36满足述条消化道穿孔标准者应行急诊CT扫描3536
总蛋白LDH糖检测非穿孔继发性细菌性腹膜炎敏感性仅50治疗48h访PMN计数助患者鉴35SBP中恰抗生素治疗48hPMN计数基低治疗前PMN计数相反已治疗穿孔非穿孔继发性细菌性腹膜炎中PMN计数升高35
证实游离穿孔非穿孔继发性细菌性腹膜炎患者应第三代头孢菌素基础加覆盖厌氧菌药物需外科手术 35145通抗生素外科手术治疗继发性细菌性腹膜炎患者死亡率抗生素治疗SBP相似35
腹腔穿刺术访
数感染性腹水需访腹水液分析146绝数SBP典型起始疾病（晚期肝硬化）具典型症状腹水液分析（总蛋白≤1gdlLDH血清水正常限糖≥50mgdl）单株微生物治疗显著床应答5146重复腹腔穿刺证实培养菌SBP患者PMN计数显著降然必相反适时候重复腹腔穿刺助提高疑继发性细菌性腹膜炎诊断尝试进步评估外科干预35
推荐意见
26 住院腹水患者应行腹腔穿刺术腹水感染症状体征实验室检查异常 (腹痛肌紧张发热肝性脑病肾功衰竭酸中毒外周血白细胞增)患者应重复行腹腔穿刺术检查(住院否) (I类 B级)
27 社区期β酰胺类抗生素史腹水患者腹水中性粒细胞（PMN）计数 ≥ 250 mm3 (025 x 109L)应接受验性抗生素治疗静脉第三代头孢菌素首选头孢噻肟钠2g 8h (I类 A级)
28 医院期β酰胺类抗生素史腹水患者腹水PMN计数 ≥ 250 m m 3 (025 x 109L)应基肝硬化患者细菌药敏试验接受验性抗生素治疗(IIa类 B级)
29喹诺酮类药物史呕吐休克2级2级肝性脑病血肌酐>3 mgdL住院患者考虑口服氧氟沙星(400mg bid)代静脉头孢噻肟钠 (IIa类 B级)
30腹水PMN计数< 250 mm3 (025 x109L)感染症状体征( 体温> 378 ℃腹痛肌紧张) 患者等培养结果时应接受验性抗生素治疗静脉头孢噻肟钠2g 8h (I类 B级)
31肝硬化患者腹水PMN计数≥250 mm3 (025 x 109L) 高度疑继发性腹膜炎时需行腹水总蛋白乳酸脱氢酶糖革兰氏染色癌胚抗原碱性磷酸酶
检查鉴SBP继发性腹膜炎 (IIa类 B级)
32医院期β酰胺类抗生素史培养生长典型细菌治疗床反应典型腹水患者腹水PMN计数≥250 mm3 (025 x 109L) 应治疗48h访腹腔穿刺术评估PMN计数培养应答情况 (IIa类 C级)
33腹水PMN计数≥250 mm3 (025 x 109L) 床疑SBP患者 血肌酐>1 mgdL血尿素氮>30 mgdL总胆红素>4mgdL检查6h予白蛋白15g kg 第3 天予白蛋白10g kg (IIa类 B级)
SBP预防
质子泵抑制剂SBP发病率增加关147项研究中68患者未记录该药物适应症147限制性药物数表明助预防SBP
鉴发生SBP危险素（包括腹水蛋白浓度< 1gdl15gdl静脉曲张破裂出血SBP发作史）预防性抗生素治疗机试验148154（表7）
报道SBP 1年复发率达69155报道显示天口服诺氟沙星400mg d（1）腹水蛋白浓度低（2）SBP发作史患者成功预防SBP149150口服诺氟沙星400mg bid 7天助预防静脉曲张破裂出血患者感染151患者活动性出血期间抗生素静脉药氧氟沙星(400mgd)助预防治疗然许处方中已该药152项机试验显示头孢**静脉药1g d 7天优口服诺氟沙星153
文献报道肝硬化腹水患者**服5次两倍剂量甲氧苄氨嘧啶磺胺甲恶唑周次750mg环丙沙星效预防SBP发生154156然间歇剂量药快速导致菌株耐药157日剂量药优间歇剂量药
表7预防发性细菌性腹膜炎（SBP）荟萃分析试验
编号 试验类型 试验数量患者 结果 P 死亡率 P
158 消化道出血 5534 感染降32 001 降9 0004
161 AFTP <15 gdL时 4190 OR 018 0000 OR 060 0036
级预防 (95 CI 010032) (95 CI 037097)
160 口服预防 8647 RR 032 000001 RR 065 0006
(95 CI 020051) (95 CI 048088)
缩写：OR 值CI 信区间AFTP 腹水总蛋白RR 相风险
项包括5篇肝硬化胃肠道出血试验荟萃分析显示治疗组91生存益处158项荟萃分析包括4篇肝硬化腹水总蛋白<15 gdL患者级预防SBP机试验证实细菌感染死亡率降低(odds ratio 060 95 CI037097)159160项包括8篇647例患者口服抗生素试验荟萃分析证实3月死亡率降72仅需治疗6例患者预防1例额外死亡161
组法国资料报道静脉曲张破裂出血患者住院死亡率20年前43降低期10死亡率减少部分抗生素预防感染162
选择性肠道污药物消化道菌株耐药引起发性感染中心报道显示年高危患者常规选择性肠道污药物导致感染菌株变化革兰氏阳性菌成优势菌革兰氏阴性菌优势菌135引起关注强调限制选择性肠道污药物高危患者重性SBP发作史腹水蛋白浓度低患者中选择性肠道污
药物诺氟沙星甲氧苄氨嘧啶磺胺甲恶唑显示成效益163164
基现文献SBP发作史满足严格机试验纳入标准患者腹水总蛋白<15 gdL伴肾功损害（血肌酐≥ 12血尿素氮≥ 25血钠≤130）肝功衰竭（ChildPugh ≥ 9血胆红素≥ 3）长期诺氟沙星( 甲氧苄氨嘧啶磺胺甲恶唑)合理150154156159160161更抗生素预计导致细菌定殖出现耐药株感染135
项肝移植感染报道中移植真菌感染危险素延迟环丙沙星治疗165等肝移植患者中目前尚较选择性肠道污药物安慰剂预防感染机试验SBP发作史腹水总蛋白>15gdL患者中尚资料支持长期选择性肠道污药物
基项试验批准胃肠外抗生素预防硬化治疗相关性感染166活动性出血硬化治疗感染危险素167静脉曲张套扎治疗已部代硬化治疗抗生素套扎治疗明显益处
推荐意见
34肝硬化合胃肠道出血患者应予静脉头孢**7天日2次诺氟沙星7天预防细菌感染(I类 A级)许出血期间胃肠外予抗生素恢复口饮食口服抗生素7天种实治疗方案
35次SBP发作生存患者应接受天诺氟沙星( 甲氧苄氨嘧啶磺胺甲恶唑) 长期预防性治疗(I类 A级)
36肝硬化腹水患者腹水蛋白<15 gdL伴肾功损害（血肌酐≥12mgdL血尿素氮≥25 mgdL血钠≤130 mEqL）肝功衰竭（ChildPugh ≥ 9分血清胆红素≥3 mgdL）长期诺氟沙星( 甲氧苄氨嘧啶磺胺甲恶唑)合理 (I类 A级)
37间歇剂量抗生素预防细菌感染次日剂量抗生素（发展细菌耐药）首选日剂量抗生素 (IIb类 C级)
肝肾综合征
诊断
2007年更新肝硬化肝肾综合征诊断标准包括（1）肝硬化腹水（2）血肌酐＞15mgdL（3）少停2天利尿剂白蛋白扩容168（白蛋白推荐剂量1gkgd直100gd）血肌酐改善（降15mgdL更低）（4）休克（5）现期肾毒性药物史（6）器质性肾脏疾病蛋白尿>500mgd血尿（高倍镜电视野>50红细胞）异常肾脏超声改变168许研究没包括测量心脏充盈压排血血容量足期项研究输注白蛋白中心静脉压>3cm水柱169肝肾综合征分两亚型I型快速进行性肾功降定义2周初血肌酐倍增25mgdL初24h肌酐清率降50＜20mLminII型没快速进展程未死肝硬化发症常见死亡原168
研究排细菌感染患者现研究允许纳入类患者168肝肾综合征排性诊断仅少数肝硬化氮质血症患者肝肾综合征170项研究（包括463例患者）显示排外急性肾损伤急性肾坏死患者仅13患者肝肾综合征170463例患者中46细菌感染相关氮质血症许应列肝肾综合征种额外类型170
新生物标志物助诊断减少排性诊断171正常组尿中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白20ngmL肾前性氮质血症20ngmL慢性肾脏疾病50ngmL肝肾综合征105ngmL急性肾损伤325ngmL171
检查优3项尿生物标志物172肾前性氮质血症急性肾损伤间存中间数值令感意外该检查美国易检测期生产厂商已停止生产
观点相反文献认肝肾综合征存组织学病变肾球肾反流173预计受损
肾导致肾生物标志物漏出肝硬化行肾脏活检然必须仔细权衡风险益处生物标志物助降低肾活检需求
预防
项机试验已显示SBP时输注白蛋白预防HRS改善生存率141项机试验显示肝硬化腹水肌酐清率4180 mLmin患者中安慰剂较酮碱助预防肝肾综合征174类患者许顽固性腹水重症酒精性肝炎患者显示酮碱预防肝肾综合征改善生存率175
治疗
肝移植前常应血液透析控制氮质血症维持电解质衡176肝移植许患者需时间持续血液透析透析期间低血压常见问题然没行肝移植者生存率低项较早系列报道25例患者生存177期项研究报道重症监护室利血液透析连续静静脉血液透析30例患者中8例生存30天178连续静静脉血液透析血液透析较少发生低血压需透析护士持续监护179
许药物治疗血收缩药物包括美国未药物研究期I型肝肾综合征治疗已取越越成功欧洲美国报道联合白蛋白输注药物奥曲肽米君180181初研究5例患者接受日1020g白蛋白静脉输注20天联合奥曲肽目标剂量200 ug皮注射tid米君逐步调整剂量直剂量125mg口服tid达均血压增高15mmHg180结果优巴胺+白蛋白治疗8例患者180该方案重症监护室外甚家里180美国项回顾性研究60例奥曲肽米君白蛋白治疗患者21例行非机白蛋白治疗患者结果报道治疗组死亡率降(43v71 P ＜005)181
项非初步研究14例患者药物联合治疗行TIPS改善肾功钠排泄182两项研究包括项机交叉设计证实奥曲肽单独治疗肝肾综合征益处需联合米君治疗1831842项机试验较甲肾腺素特利加压素前者研究显示两种药物逆转I型II型肝肾综合征样效者研究显示两种药物逆转I型肝肾综合征效治疗需患者重症监护室中185186
特利加压素直受热情调查美国项中心机试验112例I型肝肾综合征患者中较特利加压素安慰剂首终点（生存14天两次血肌酐＜15mgdL）接统计学显著差异(P0059)令遗憾生存益处187欧洲项中心机试验46例I型II型肝肾综合征患者中较特利加压素联合白蛋白单独白蛋白治疗证实改善肾功3月生存益处188期项荟萃分析包括8篇研究320例患者证实特利加压素～50疗效逆转肝肾综合征值75189美国特利加压素尚未批准
项涉7例患者非初步研究报道单独TIPS效治疗I型肝肾综合征190单独TIPS血收缩药物联合治疗HRS非初步研究纳入患者数量太少样治疗方案中难确定明确推荐意见
两项涉II型肝肾综合征患者研究中项非研究特利加压素治疗11例患者9例行TIPS显示治疗前较肾功显著改善191项初步非研究18例等肝移植患者中行TIPS报道总体腹水减轻8例完全应答需腹腔穿刺术10例192
项血收缩药物（包括特利加压素奥曲肽米君甲肾腺素）治疗I型II型肝肾综合征荟萃分析报道单独血收缩药物白蛋白联合治疗未治疗仅输注白蛋白较死亡率降(relative risk 082 95 CI 040139)193单输注独白蛋白较特利加压素联合白蛋白降低I型肝肾综合征死亡率(relative risk 081 95CI 068097)II型影响193
新治疗方法热情高194需机试验利观点床治疗规范直进步资料获取前白蛋白奥曲肽米君应考虑治疗I型
肝肾综合征重症监护室考虑白蛋白甲肾腺素垂体叶素
已知肝移植效治疗肝肾综合征超30年195然肝移植前患者行透析≥8周需时行肾移植避免肝移植术透析196
推荐意见
38尿液中生物标志物例中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白助肝硬化患者氮质血症鉴诊断(IIa类 B级)
39白蛋白输注联合血活性药物奥曲肽米君考虑治疗I 型肝肾综合征(IIa类 B级)
40ICU患者考虑白蛋白输注联合甲肾腺素治疗I 型肝肾综合征(IIa类 A级)
41I 型Ⅱ肝肾综合征肝硬化腹水患者应快转诊行肝移植 (I类 B级)
注意事项
肝硬化腹水患者脐疝
患病率
肝硬化腹水患者常见腹壁疝中脐疝见达20 197疝发生药物治疗效性差长期腹水患者中通良控制腹水减低腹壁压预防疝化腹腔穿刺量放腹水腹腔静脉分流TIPS数时数天发生绞窄198199影学网膜绞窄种少见表现甚类似恶性肿块腹水迅速退出疝时肠网膜位疝嵌顿疝环中
治疗
建议患者佩戴适尺寸腹带咳嗽力时工支撑疝部减轻疼痛降低疝发展患者应警惕嵌顿尝试工减轻疝者嵌顿易复原应急诊医
列入肝移植候选患者许应该等便肝移植期间行疝修补未列入肝移植候选患者必须仔细权衡修补风险效益选择修补前应控制腹水修补时腹水疝复发达73200
疝修补明显患病率死亡率特急诊修补时197期微创技术纤维蛋白组织胶黏剂腹腔镜修补已报道201202肝移植中心包括术前术TIPS学科方法处理嵌顿发性破裂疝手术死亡率降低5203建议网状程度肝硬化患者数204肝硬化患者中感染风险太高特嵌顿破裂修补时术饮食限钠2000mgd停止量减少静脉输液减少腹部液体积聚裂开新鲜创口渗漏液体风险常见患者基线低血压需快速补液薄壁脐疝患者考虑选择TIPS预防发性破裂相关患病率死亡率203204
推荐意见
42肝硬化腹水患者疝修补术风险效益必须仔细权衡肝移植期间选择修补术(IIa类 C级)
43肝硬化患者疝修补术腹水控制进行时患者总体状况已优化利包括术前TIPS学科方法 (IIa类 C级)
44绞窄性穿孔脐疝急诊修补术肝硬化护理验丰富外科医师实施(IIa类 C级)
肝性胸水
患病率
肝性胸水定义肝硬化腹水患者出现量胸水（常单侧右胸）205偶尔腹水床明显腹部影学总发现部分液体206腹水通膈肌缺损腹膜腔进入胸膜腔
205缺损较通次呼吸量腹水进入胸腔存留腹腔液体减少肝性胸水约占肝硬化腹水患者5205现法相反胸水腹水分析结果致胸部腹部静水压胸水蛋白浓度常高腹水205发性细菌性腹膜炎情况胸水感染细菌发性细菌性脓胸207项研究显示超4年时间里13（16120）肝性胸水患者发生胸水细菌感染207
实施胸腔穿刺术必输注血板血浆208资料支持抽放胸水量限项研究显示通重力作抽放胸水直液体抽取208该研究报道气胸发生率达4208肝硬化腹水左侧胸水肺结核癌症胰腺炎致209
通锝放射性标记硫胶体注入腹腔快速检测进入胸腔位素确定腹部源胸腔积液205206偶尔胸腔压力高该试验呈假阴性种情况量抽放胸水重复该试验胸腔穿刺液体迅速重新积聚出现阳性结果
治疗
项研究证实肝性胸水患者放置胸导发病率（94100）死亡率（12100）高已知患者肝硬化前导常常已放置特患者床检测腹水时210211胸导插入引起患者病情急剧恶化导致死亡需急诊TIPS肝移植210211发性细菌性脓胸通适抗生素治疗需放置胸导207
肝性胸水线治疗类似肝硬化腹水饮食限钠（2000mgd）利尿剂202种方法效特患者肝损害具逆转成分酒精性呼吸困难者应行治疗性胸腔穿刺术TIPS常二线治疗方法114202
推荐意见
45肝性胸水患者禁忌插入胸导(III类 B级)
46肝性胸水线治疗包括饮食限钠利尿剂(IIa类 B级)
47TIPS考虑作顽固性肝性胸水二线治疗(IIb类 B级)
蜂窝织炎
肝硬化患者肢腹壁蜂窝织炎引起发热疼痛135212软组织感染肝硬化伴液体储留患者中低估日益增长问题许部分肥胖流行出现许肥胖患者肌肉硬性水肿212肌肉硬性水肿凹陷性水肿患者更易患细菌感染肝硬化蜂窝织炎危险素包括皮肤创伤穿刺肥胖家观水肿程度212发性细菌性腹膜炎患者中常见蜂窝织炎21213肝硬化感染诊断蜂窝织炎135蜂窝织炎社区获性期未抗生素治疗应包括利尿剂减轻水肿第代头孢菌素抗生素史蜂窝织炎患者应第三代头孢菌素加万古霉素氯唑**
推荐意见
48肝硬化腹水患者中蜂窝织炎解释腹痛发热应利尿剂抗生素治疗(IIb类 B级)
皮镜胃造瘘术
肝硬化患者应避免行皮镜胃造瘘术特腹水时项研究显示38530天死亡率30天死亡10例患者中 9例置时腹水213营养方面实践指南建议预防腹水发710天行置未说法提供参考未提供预防腹水发方法214
推荐意见
49 肝硬化腹水患者应避免皮镜胃造瘘术(IIb类 B级)
感谢
该指南美国肝病研究学会(AASLD)委托批准代表学会观点该指南AASLD实践指南委员会合作产生AASLD实践指南委员会包括：均名（略）
参考文献 （214条略）
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