农民专业合作社设立登记申请书
名 称
**市**区插花镇赵店村奎龙种植专业合作社
备选名称
（请选字号）
1
2
住
**市**区插花镇赵店村朱寨庄
邮政编码
236136
联系电话
15805584169
成员出资总额
100000（元）
业务范围
麦豆玉米种植储藏销售
法定代表姓名
朱奎龙
成员总数： 5 （名）
中：农民成员： 5 （名）占例：100
企业事业单位社会团体成员：0 （名）占例： 0
农民专业合作社中华民国农民专业合作社法中华民国农民专业合作社登记理条例设立提交文件材料真实效谨真实性承担责
法定代表签名：
年 月 日
农民专业合作社设立登记提交文件目录
序号
文件名称
份数
1
法定代表签署农民专业合作社设立登记申请书
2
全体设立签名盖章设立会纪
3
全体设立签名盖章章程
4
法定代表理事职文件
法定代表理事身份证明
5
全体出资成员签名盖章出资清单
6
法定代表签署成员名册
成员身份证明复印件
7
住证明
8
指定代表者委托代理证明）
9
名称预先核准通知书（名称预先核准须提交）
10
登记前置许文件 （业务范围涉前置许须提交）
办签名：
年 月 日
注：办全体设立指定代表者委托代理
指定代表者委托代理证明
指定代表者委托代理姓名 ：
指定代表委托代理权限：
意 □ 意 □ 修改关表格填写错误
指定者委托效期限： 年 月 日 年 月 日
指定代表委托代理联系电话
固定电话：
移动电话：
（指定代表委托代理身份证复印件粘贴处）
委托（全体设立 □ 法定代表 □ 清算组全体成员 □ ）签名盖章：
年 月 日
注： 1 指定代表者委托代理权限授权容行填写包括：办理名称预先核准设立登记变更登记注销登记备案等指定代表者委托代理更正关材料权限选择意意 □中√
2 选择委托类型 □ 中√委托然签名委托法盖章
3．指定代表者委托代理证件复印件应注明原件致签名者单位盖章
4 委托签名盖章写备页面签名盖章
特提示：办法定代表必登记机关提交证明
农民专业合作社法定代表登记表
姓 名
朱奎龙
联系电话
15805584169
现住
**市**区插花镇赵店村朱寨庄21号
邮政编码
236136
居民身份证号码
（身份证复印件粘贴处）
中华民国农民专业合作社法第三十条规定：农民专业合作社理事长理事理兼业务性质相农民专业合作社理事长理事监事理第三十条规定：执行农民专业合作社业务关公务员担农民专业合作社理事长理事监事理者财务会计员
符合中华民国农民专业合作社法第三十条第三十条规定承诺真实性承担责
法定代表签名：
年 月 日
农民专业合作社成员出资清单
项目
序号
出资成员
姓名名称
出资方式
出资额
（元）
出资成员
签名盖章
1
朱奎龙
实物
20000
2
朱乾国
实物
20000
3
朱秀良
实物
20000
4
朱孟良
实物
20000
5
朱强国
实物
20000
成员出资总额： 100000 （元）
法定代表签名：
年 月 日
填写农民专业合作社成员出资清单须知
1 出资方式：农民专业合作社成员货币作出资填写货币实物知识产权等货币估价法转非货币财产作出资填写非货币财产具体种类房屋农业机械注册商标等
2 出资额成员货币出资数额者成员非货币财产出资全体成员评估作价货币数额
3 出资成员然签名单位盖章单位盖章加盖出资清单空白处
4 出资成员出资清单写备页面载明
5 应钢笔毛笔签字笔工整填写表格签名
农民专业合作社成员名册
项目
成员姓名
名称
证件名称号码
住
成员类型
序号
1
朱奎龙
342121195506254113
赵店村朱寨
农民
2
朱乾国
342121194903044115
赵店村朱寨
农民
3
朱秀良
342121194812264139
赵店村朱寨
农民
4
朱孟良
342121193401254118
赵店村朱寨
农民
5
朱强国
342121194601184112
赵店村朱寨
农民
6
7
8
9
10
11
12
成员总数： 5 （名）
中：农民成员： 5 （名）占例： 100
企业事业单位社会团体成员： 0 （名）占例： 0
农民专业合作社成员符合农民专业合作社登记理条例第十三条第十四条规定承诺真实性承担责
法定代表签名：
年 月 日
填写农民专业合作社成员名册须知
1．单位成员体资格：符合农民专业合作社登记理条例第十三条规定条件企业事业单位者社会团体成农民专业合作社成员企业事业单位者社会团体分支机构作农民专业合作社成员农业植保站农业技术推广站畜牧检疫站卫生防疫站水文检测站等具理公事务职单位成农民专业合作社成员
2 证件名称号码：成员然填写居民身份证号码成员单位填写体资格证书号码
3 住：农民专业合作社成员然住现住企业事业单位社会团体成员登记证书载明住
4 成员类型分农民成员非农民成员单位成员（企业事业单位社会团体）三类
5 成员身份证明复印件：农民成员应提交农业口户口簿复印件方户籍制度改革等原提交农业口户口簿复印件提交居民身份证复印件土承包营权证复印件者村民委员会出具身份证明非农民成员应提交居民身份证复印件企业事业单位者社会团体成员应提交登记机关颁发企业营业执者登记证书复印件成员身份证明复印件粘贴处粘贴备页面粘贴
6 农民专业合作社成员名册写备页面载明
7 证件复印件应注明原件致签名者单位盖章
8 提交文件证件复印件应A4纸
9 应钢笔毛笔签字笔工整填写表格签名
农民专业合作社成员身份证明复印件
成员身份证明复印件粘贴处
填写农民专业合作社设立登记申请书须知
1 申请设立农民专业合作社应农民专业合作社登记理条例第十条规定住登记机关提交关文件（详见申请书农民专业合作社设立登记提交文件目录）
2 农民专业合作社名称次行政区划字号行业组织形式组成名称中行政区划指农民专业合作社住县级（包括市辖区）行政区划名称名称中字号应2汉字组成农民专业合作社成员姓名作字号县级行政区划名称作字号名称中行业语应反映农民专业合作社业务范围者营特点名称中组织形式应标明 专业合作社字样
3住证明：农民专业合作社成员场作住应提交该社权证明场产权证明租场应提交区县级市房产租赁理备案房屋租赁合场农村没房部门颁发产权证明提交场村委会出具证明填写住应标明住县（市区）乡（镇）村街道门牌号码
4 农民专业合作社申请登记业务范围中法律行政法规国务院决定规定必须登记前报批准项目应提交关许证书者批准文件复印件
5 农民专业合作社设立时愿成该社成员设立
6 提交文件证件复印件应A4纸
7 应钢笔毛笔签字笔工整填写表格签名
8 需设立出资成员签署设立出资成员然签名然外设立加盖公章
理 事 长 职 文 件
全体设立会议决定命 朱奎龙 志 **市**区插花镇赵店村奎龙种植专业合作社
理事长
全体设立签名：
年 月 日
监 事 职 文 件
全体设立会议决定命 朱强国志**市**区插花镇赵店村奎龙种植专业合作社监事
全体设立签名：
年 月 日
**市**区插花镇赵店村奎龙种植专业合作社设立会纪
1会议议程
1朱奎龙志介绍筹备说明
2审核**市**区插花镇赵店村奎龙种植专业合作社章程
3推选理事长执行监事
4核社员出资清单
2表决结果
1全体成员致通 合作社章程选举 社法定代表社理事长
2推选 出执行监事
3核社员出资清单社成立全体理事会成员签字书面文字材料位理事份
全体设立签名盖章：
年 月 日
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农民专业合作社设立登记申请书
名 称
**市**区插花镇赵店村奎龙种植专业合作社
备选名称
（请选字号）
1
2
住
**市**区插花镇赵店村朱寨庄
邮政编码
236136
联系电话
15805584169
成员出资总额
100000（元）
业务范围
麦豆玉米种植储藏销售
法定代表姓名
朱奎龙
成员总数： 5 （名）
中：农民成员： 5 （名）占例：100
企业事业单位社会团体成员：0 （名）占例： 0
农民专业合作社中华民国农民专业合作社法中华民国农民专业合作社登记理条例设立提交文件材料真实效谨真实性承担责
法定代表签名：
年 月 日
农民专业合作社设立登记提交文件目录
序号
文件名称
份数
1
法定代表签署农民专业合作社设立登记申请书
2
全体设立签名盖章设立会纪
3
全体设立签名盖章章程
4
法定代表理事职文件
法定代表理事身份证明
5
全体出资成员签名盖章出资清单
6
法定代表签署成员名册
成员身份证明复印件
7
住证明
8
指定代表者委托代理证明）
9
名称预先核准通知书（名称预先核准须提交）
10
登记前置许文件 （业务范围涉前置许须提交）
办签名：
年 月 日
注：办全体设立指定代表者委托代理
指定代表者委托代理证明
指定代表者委托代理姓名 ：
指定代表委托代理权限：
意 □ 意 □ 修改关表格填写错误
指定者委托效期限： 年 月 日 年 月 日
指定代表委托代理联系电话
固定电话：
移动电话：
（指定代表委托代理身份证复印件粘贴处）
委托（全体设立 □ 法定代表 □ 清算组全体成员 □ ）签名盖章：
年 月 日
注： 1 指定代表者委托代理权限授权容行填写包括：办理名称预先核准设立登记变更登记注销登记备案等指定代表者委托代理更正关材料权限选择意意 □中√
2 选择委托类型 □ 中√委托然签名委托法盖章
3．指定代表者委托代理证件复印件应注明原件致签名者单位盖章
4 委托签名盖章写备页面签名盖章
特提示：办法定代表必登记机关提交证明
农民专业合作社法定代表登记表
姓 名
朱奎龙
联系电话
15805584169
现住
**市**区插花镇赵店村朱寨庄21号
邮政编码
236136
居民身份证号码
（身份证复印件粘贴处）
中华民国农民专业合作社法第三十条规定：农民专业合作社理事长理事理兼业务性质相农民专业合作社理事长理事监事理第三十条规定：执行农民专业合作社业务关公务员担农民专业合作社理事长理事监事理者财务会计员
符合中华民国农民专业合作社法第三十条第三十条规定承诺真实性承担责
法定代表签名：
年 月 日
农民专业合作社成员出资清单
项目
序号
出资成员
姓名名称
出资方式
出资额
（元）
出资成员
签名盖章
1
朱奎龙
实物
20000
2
朱乾国
实物
20000
3
朱秀良
实物
20000
4
朱孟良
实物
20000
5
朱强国
实物
20000
成员出资总额： 100000 （元）
法定代表签名：
年 月 日
填写农民专业合作社成员出资清单须知
1 出资方式：农民专业合作社成员货币作出资填写货币实物知识产权等货币估价法转非货币财产作出资填写非货币财产具体种类房屋农业机械注册商标等
2 出资额成员货币出资数额者成员非货币财产出资全体成员评估作价货币数额
3 出资成员然签名单位盖章单位盖章加盖出资清单空白处
4 出资成员出资清单写备页面载明
5 应钢笔毛笔签字笔工整填写表格签名
农民专业合作社成员名册
项目
成员姓名
名称
证件名称号码
住
成员类型
序号
1
朱奎龙
342121195506254113
赵店村朱寨
农民
2
朱乾国
342121194903044115
赵店村朱寨
农民
3
朱秀良
342121194812264139
赵店村朱寨
农民
4
朱孟良
342121193401254118
赵店村朱寨
农民
5
朱强国
342121194601184112
赵店村朱寨
农民
6
7
8
9
10
11
12
成员总数： 5 （名）
中：农民成员： 5 （名）占例： 100
企业事业单位社会团体成员： 0 （名）占例： 0
农民专业合作社成员符合农民专业合作社登记理条例第十三条第十四条规定承诺真实性承担责
法定代表签名：
年 月 日
填写农民专业合作社成员名册须知
1．单位成员体资格：符合农民专业合作社登记理条例第十三条规定条件企业事业单位者社会团体成农民专业合作社成员企业事业单位者社会团体分支机构作农民专业合作社成员农业植保站农业技术推广站畜牧检疫站卫生防疫站水文检测站等具理公事务职单位成农民专业合作社成员
2 证件名称号码：成员然填写居民身份证号码成员单位填写体资格证书号码
3 住：农民专业合作社成员然住现住企业事业单位社会团体成员登记证书载明住
4 成员类型分农民成员非农民成员单位成员（企业事业单位社会团体）三类
5 成员身份证明复印件：农民成员应提交农业口户口簿复印件方户籍制度改革等原提交农业口户口簿复印件提交居民身份证复印件土承包营权证复印件者村民委员会出具身份证明非农民成员应提交居民身份证复印件企业事业单位者社会团体成员应提交登记机关颁发企业营业执者登记证书复印件成员身份证明复印件粘贴处粘贴备页面粘贴
6 农民专业合作社成员名册写备页面载明
7 证件复印件应注明原件致签名者单位盖章
8 提交文件证件复印件应A4纸
9 应钢笔毛笔签字笔工整填写表格签名
农民专业合作社成员身份证明复印件
成员身份证明复印件粘贴处
填写农民专业合作社设立登记申请书须知
1 申请设立农民专业合作社应农民专业合作社登记理条例第十条规定住登记机关提交关文件（详见申请书农民专业合作社设立登记提交文件目录）
2 农民专业合作社名称次行政区划字号行业组织形式组成名称中行政区划指农民专业合作社住县级（包括市辖区）行政区划名称名称中字号应2汉字组成农民专业合作社成员姓名作字号县级行政区划名称作字号名称中行业语应反映农民专业合作社业务范围者营特点名称中组织形式应标明 专业合作社字样
3住证明：农民专业合作社成员场作住应提交该社权证明场产权证明租场应提交区县级市房产租赁理备案房屋租赁合场农村没房部门颁发产权证明提交场村委会出具证明填写住应标明住县（市区）乡（镇）村街道门牌号码
4 农民专业合作社申请登记业务范围中法律行政法规国务院决定规定必须登记前报批准项目应提交关许证书者批准文件复印件
5 农民专业合作社设立时愿成该社成员设立
6 提交文件证件复印件应A4纸
7 应钢笔毛笔签字笔工整填写表格签名
8 需设立出资成员签署设立出资成员然签名然外设立加盖公章
理 事 长 职 文 件
全体设立会议决定命 朱奎龙 志 **市**区插花镇赵店村奎龙种植专业合作社
理事长
全体设立签名：
年 月 日
监 事 职 文 件
全体设立会议决定命 朱强国志**市**区插花镇赵店村奎龙种植专业合作社监事
全体设立签名：
年 月 日
**市**区插花镇赵店村奎龙种植专业合作社设立会纪
1会议议程
1朱奎龙志介绍筹备说明
2审核**市**区插花镇赵店村奎龙种植专业合作社章程
3推选理事长执行监事
4核社员出资清单
2表决结果
1全体成员致通 合作社章程选举 社法定代表社理事长
2推选 出执行监事
3核社员出资清单社成立全体理事会成员签字书面文字材料位理事份
全体设立签名盖章：
年 月 日
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