二甲复审核心制度
112 承担常见病发病部分疑难病诊疗工作兼顾预防保健康复功
提供 24 时急危重症诊疗服务
1121
承担常见病发
病部分疑难病诊疗工
作提供 24 时急诊
诊疗服务（★）
1 Y
C
1承担辖区常见病发病部分疑难疾病诊疗设施设备技术梯队
处置力
a设施设备技术梯队处置力详询医务处
2急诊部门独立设置承担区域急危重症诊疗
a急诊部独立设置
b承担区域急危重症治疗
3预防保健康复独立设置
a没独立设置
4根病源三级综合医院距离较远危重病转诊困难二级医院重症
医学床位数占医院总床位 2
a成立重症医学科病床数10张
5医学影提供 24 时急诊诊疗服务
a提供24时急诊诊疗服务
B符合C
1重症医学床位占医院总床位＞3
a没达
2符合重症评估标准患者≥30
a没达
3医学影（含 CT超声）提供 24 时急诊诊疗服务
a提供24时急诊诊疗服务
A符合B
1重症医学科床位占医院总床位≥5a没达
2符合重症评估标准患者≥40a没达
1432
编制类应急预案（★）
2
C
1根灾害易损性分析结果制订种专项预案明确应突发公事件
标准操作程序
a已成立应突发公事件预案
b．突发事件相关标准操作程序 23院发（2008）18号文件
2制订医院应类突发事件总体预案部门预案明确应急状态
部门责级类员职责应急反应行动程序
a制定处理类事件总体预案
b类突发事件相关领导组员职责应急行动程序
3节假日夜间应急相关工作预案配备充分应急处理资源包括员
应急物资应急通讯工具等
a相关预案 （已载）
b．具员应急物资应急通讯工具
B符合C
编制医院应急预案手册方便员工时查阅部门级类员知晓部门
岗位相关职责流程
a没医院应急预案手册 ？？？
A符合B
定期时修订总体预案专项预案持续完善
a没修订预案
164 根政府指令接受城市三级医院口支援医院达二级医院标准应达标
工作务作院长目标责制医院年度工作计划实施方案专负责
1641
政府指令受援二级医院应达标工作务作院长目标责制医院年度工作计划实施方案专负责（★）
3 Y
C
1受援二级医院应达标工作务作院长目标责制医院年度
工作计划实施具体方案
a实施具体方案（咨询王园媛省立医院口支援）
2专负责口支援工作保证达标工作进行
a专负责 详询医务处
3相关员熟悉实施方案相关容
a相关容
B符合C
年案例证实二方面提升：
（1）承担县域居民常见病发病危急部分疑难重症诊治务
解决影响群众生产生活重疾病力定提升没
（2）开展 24 时连续性急诊科院急救服务组织建立县域医疗急救服
务网络承担日常院前急救救治务力定提升没
A符合B
1数相关案例证实受援方案取预定目标？？？？
2数指标显示严重外伤（颅腔胸腔腹腔出血威胁生命需
紧急手术抢救）急性心肌梗死（仅 STEMI）急性脑卒中等急危重症病诊
治效率处理结果取显著进步力区域具明显优势
？？？？
2342
急性创伤农药中毒急诊分娩急性心肌梗死急性脑卒中急性颅脑损伤高危妊娠孕产妇等重点病种急诊服务流程服务时限明文规定落实位（★）
4
C
1医院急性创伤农药中毒急诊分娩急性心肌梗死急性脑卒中急性
颅脑损伤高危妊娠孕产妇高危新生等重点病种急诊服务流程服务时
限明文规定技术设施方面提供支持
a述急症急诊服务流程技术设施提供支持（已载）见补充材料
2急诊服务体系中相关部门（包括急诊科专业科室医技检查科室药
剂科挂号收费等）责明确司职确保患者够获连贯时
效救治
a相关部门责明确够确保患者获时效救治
3急诊服务流程体系相关责部门员知晓履职求
a具体急诊服务流程体系 （ 已载）
B符合C
1关键质量指标服务时限理协调相关科室服务
a没关键质量指标服务时限
2培训教育措施落实位
a没培训教育
3职部门知晓履行监责存问题缺陷改进措施
a没改进措施
A符合B
危重症患者源救治力区域具优势明显
a优势
2611
患者亲属授权委托病情诊断医疗措施医疗风险等具知情选择权利医院相关制度保证医务员履行告知义务（★）
5 Y
5 Y
C
1保障患者合法权益相关制度落实
a相关制度（关尊重患者隐私权民族惯宗教信仰关规定）
b落实（病案中知情意书）
2医务员尊重患者知情选择权利患者进行病情诊断医疗措施医
疗风险告知时提供诊疗方案
a够提供诊疗方案(病案中体现)（病种异通知科诊疗方案记录）
3医务员熟知尊重患者合法权益
a完全解（07六安市立医院维护医患双方合法权益相关知识培训纲）
B符合C
1患者亲属授权委托医务员告知情况充分理解病历中体
现
a患者充分理解（病案中充分体现）（知情意书患者意见仅签字）
2职部门述工作进行督导检查总结反馈改进措施
a监督改进措施（病案检查中体现）
A符合B
持续改进成效
（01）
271 贯彻落实医院投诉理办法（试行）实行首诉负责制设立指定专门部门
统接受处理患者医务员投诉时处理答复投诉
2711
贯彻落实医院投诉理办法（试行）实行首诉负责制设立指定专门部门统接受处理患者医务员投诉时处理答复投诉（★）
6 Y
C
1设立院领导接室执行院长接入日制度意见箱投诉电话等
a执行院长接日制度（六安市立医院行政理制度——院长接日制度）
b意见箱（电梯）
c投诉电话（24时通畅2166）
2设立专门科室专职员接医疗纠纷投诉登记记录
a医务处**钰
3定期员工进行医疗纠纷案例分析医疗安全教育培训相关法律法规培训
考试奖罚措施
a案例分析（14月份）
b教育培训考试（院长培训班）
c．奖罚措施
4投诉理相关制度明确处理流程
a制度流程（见医疗纠纷投诉接处理程序）
5明确投诉处理时限严格执行
a处理时限严格执行（见医疗纠纷投诉接处理程序）
B符合C
1实行首诉负责制科室职部门处置投诉职责明确完善投诉
协调处置机制
a科室职部门职责
b处置机制（见医疗纠纷投诉接处理程序）
2配置完善录音录设施投诉接室
a（医务处面会议室）
3职部门述工作进行督导检查总结反馈改进措施
a改进措施
A符合B
1季召开次专题医疗纠纷投诉事件讨会科科均应参加通报
会a参加（1月份4月份少7月份）
2职部门提出持续改进措施成效评价记录
a没记录
312 诊疗活动中严格执行查制度少时姓名年龄床号等两项核
患者身份确保正确患者实施正确操作
3121
诊疗活动中严格执行查制度少时姓名年龄两项等项目核患者身份确保正确患者实施正确操作（★）
7
C
1标采集药输血血制品采集供床检验病理标发放特殊
饮食诊疗活动操作前患者身份确认制度方法核程序核时应
患者亲属授权委托陈述患者姓名
a患者身份确认制度方法核程序 (已载) 见补充材料
2少时两种患者身份识方式姓名年龄出生年月年龄病
历号床号等（禁止仅房间床号作识唯）
a少患者姓名性床号3种方式识见制度
3相关员熟悉述制度流程履行相应职责
a抽查科室医务员
B符合C
规章制度程序规范科室环境点必须持续履行
查制度识患者身份
a患者身份识制度程序 见补充材料
A符合B
1科室科执行查制度监
a抽查科室医务员
2职部门述工作进行督导检查总结反馈改进措施
a护理部医务处进行督导检查总结反馈
b．没改进措施
333 手术安全核查手术风险评估制度工作流程
3331
手术安全核查手术风险评估制度流程（★）
8 Y
C
1手术安全核查手术风险评估制度流程
a 手术安全核查制度流程 手术风险评估制度流程
2实施三步安全核查正确记录：手术安全核查制度
（1）第步：麻醉实施前：三方手术安全核查表次核患者身份（姓
名性年龄病案号）手术方式知情意情况手术部位标识麻
醉安全检查皮肤否完整术野皮肤准备静脉通道建立情况患者敏史
抗菌药物皮试结果术前备血情况假体体植入物影学资料等容
（2）第二步：手术开始前：三方核查患者身份（姓名性年龄）手
术方式手术部位标识确认风险预警等容手术物品准备情况核查
手术室护士执行手术医师麻醉医师报告
（3）第三步：患者离开手术室前：三方核查患者身份（姓名性年
龄）实际手术方式术中药输血核查清点手术物确认手术标
检查皮肤完整性动静脉通路引流确认患者等容
3手术院感风险评估表应手术结束填写
a具体体现病案中手术风险评估表
4手术安全核查项目填写完整
a查手术患者病案
B符合C
1制定规章制度工作步骤统程序支持手术室外科牙科等部
门操作确保正确部位正确操作正确病
a相应实行措施（手术安全核查风险评估制度发文含科门诊）
2手术核查手术风险评估执行率≥95
a查手术病案 已达标（具体体现病案中院感调查表）
A符合B
职部门述工作进行督导检查总结反馈改进措施
a术前病案检查反馈（01报送考评办扣款材料）
342 医务员床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关求
3421
医护员床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关求（★）
9Y
C
1员工提供手卫生培训
a洗手规范程序培训医务员熟悉该洗手程序
2手卫生相关求（手清洁手消毒外科洗手操作规程等）宣教图示
a科室洗手池宣教图示
3手术室等重点部门外科洗手操作正确率 100
a．手术室外科洗手操作正确率100抽查相关医务员
B符合C
1职部门规范洗手进行督导检查总结反馈改进措施
a护理部进行督导检查总结反馈
b改进措施 已载 见补充材料
2洗手正确率≥90
a达90抽查医务员
A符合B
断提高洗手正确率洗手正确率≥95
a断提高
362 建立危急值评价制度
3621
严格执行危急值报告制度流程（★）
10 Y
C
1医技部门相关员知晓部门危急值项目容够效识确认
危急值 a抽查医技科相关员（通知科）
2接获危急值报告医护员应完整准确记录患者识信息危急值容
报告者信息流程复核确认误时治值班医师报告做
记录a查科记录（通知科）
3医师接获危急值报告应时追踪处置记录
a查科室病案（通知科）
B符合C
信息系统动识提示危急值相关科室够通网络时床科室发
出危急值报告语音醒目文字提示
a检验科联系确定动识
A符合B
网络监控功保障危急值报告处置时效
a科监控报告处理（详见科室报告流程）
391 动报告医疗安全（良）事件隐患缺陷制度执行工作流程医务
员充分知晓
3911
动报告医疗安全（良）事件制度工作流程（★）
11 Y
C
1医疗安全（良）事件报告制度流程种途便医务员报告
a报告制度医疗安全良事件报告制度文档
b报告流程（08医疗安全理床科室专门成立医疗安全理组发生医疗良事件首先科室调处医院专家委员会季度医疗安全良事件讨分析防患预案）
2员工进行良事件报告制度教育培训
a培训通知课件培训考核
3百张开放床位年报告≥10 件
a 报告表发科室 未收集
B符合C
1指定部门统收集核查分析医疗安全（良）事件采取防范措施
a医务处
b良事件收集分析处理防范措施
2指定部门相关机构报医疗安全（良）事件
a医务处
3百张开放床位年报告≥15 件
a报告 数量足
4医护员良事件报告制度知晓率≥95
a培训考试
A符合B
1建立院网络医疗安全（良）事件直报系统数库a
2百张开放床位年报告≥20 件a
3改进安全（良）事件报告系统敏感性效降低漏报率a
392 激励措施鼓励医务员通医疗安全（良）事件报告系统开展网报告工
作
3921
激励措施鼓励医务员参加医疗安全（良）事件报告系统网愿报告活动（★）
12
C
1建立医务员动报告激励机制良事件呈报实行非惩罚制度
a动报告激励制度08 医疗安全良事件报告制度
2严格执行卫生部医疗质量安全事件报告暂行规定规定
a医院严格执行规定
B符合C
激励措施效医院医疗安全（良）事件直报系统
a动报医疗安全（良）事件奖励措施(已载制度)
A符合B
医院医疗安全（良）事件直报系统卫生部医疗安全（良）事件报告
系统建立网络接
a没建立网络接
435 实施手术介入麻醉等高风险技术操作卫生技术员实行分级理准
入制定期进行技术力评价授权机制
4351
实施手术麻醉介入腔镜诊疗等创技术操作卫生技术员授权制度（★）
13 Y
C
1实施手术麻醉介入腔镜诊疗等创技术操作卫生技术员实行授
权理制度审批程序
a制度（手术分级理制度 级医师手术范围）
b审批程序：重手术审批制度
2需授权许高风险诊疗技术项目目录
a科室统计目录
B符合C
1职部门履行监职责根监情况定期更新授权项目更新
2相关员知晓部门岗位理求知晓
3抽查中例违反相关规定行抽查
A符合B
医疗技术项目操作员技资质数库定期更新
更新（42 床技术开展情况调查表）
4622
根床诊断病情评估结果术前讨制订手术治疗计划方案（★）
14 Y
C
1位手术患者制订手术治疗计划方案
a查病历病案检查01
2手术治疗计划记录病历中包括术前诊断拟施行手术名称出现
问题策等
a（查病历病案检查01）
3根手术治疗计划方案进行手术前项准备
a（查病历病案检查01）
B符合C
职部门履行监职责分析反馈整改措施
a（查病历病案检查01）
A符合B
手术方案完善术前准备充分质量持续改进成效
a（查病历病案检查01反馈
4683
非计划次手术监测原分析反馈整改控制体系（★）
15 Y
C
1非计划次手术相关理制度流程
a非计划次手术理制度
b流程 （已载）
2控制非计划次手术作手术科室质量评价重指标
a．已作评价重指标详见4683手术科室关键医疗质量考核 （已载）
3非计划次手术指标作手术医师资格评价授权重
a清楚 ？？
4床手术科室医师护士培训
a培训
B符合C
职部门非计划次手术监测原分析反馈整改
a相关措施
A符合B
效控制非计划次手术持续改进成效
a相关措施
482 重症医学科工作制度岗位职责技术规范操作规程患者入科出科符合指征
实行危重程度评分定期评价收住患者适宜性床诊疗质量评价改进措
施效性
4821
重症医学科工作制度岗位职责技术规范操作规程重症监护患者入住出科符合指征实行危重程度评分（★）
16 Y
C
1重症医学科项规章制度岗位职责相关技术规范操作规程
a理制度岗位职责相关技术规范操作规程（已载）见补充材料
2重症医学科收住患者范围转入转出标准转出流程
a收住患者范围转入转出标准转出流程 （已载）见补充材料
3入住重症医学科患者实行疾病严重程度评估
a患者实行疾病严重程度评估 （载） 详询重症医学科
4储备药品次性医耗材理规范流程
a储备药品理规范
b次性医耗材理流程（已载） 见补充材料
5述制度职责规范标准流程培训
a详询重症医学科
6工作员知晓相关岗位职责履职求
a抽查重症医学科医务员
B符合C
1重症监护患者入住出科符合指征≥80
a详询重症医学科 ？？？
2符合危重程度评分重症标准达 20a详询重症医学科
3科室定期质量评价a详询重症医学科
A符合B
1重症监护患者入住出科符合指征≥90a详询重症医学科
2符合危重程度评分重症标准达 30a详询重症医学科
3职部门履行监职责a详询重症医学科
484 严格执行导相关血流感染预防控制技术指南（试行）导尿相关尿路感染
预防控制技术指南（试行）等文件呼吸机相关性肺炎导致血行性感染留
置导尿致泌尿系感染预防监控方案质量控制指标切实执行
4841
医院感染理相关规定呼吸机相关性肺炎导致血行性感染留置导尿致泌尿系感染预防监控方案质量控制指标切实执行（★）
17
C
1医务员相关员遵循手卫生规范相应设备
a抽查科医务员相应设备
2消毒剂理相关规定明确效浓度范围物品浸泡时间等
a消毒剂相关规定 （已载） 见补充材料
3医疗废物理相关规定措施
a医疗废物理规定措施 （已载） 见补充材料
4预防呼吸机相关肺炎导相关性血行感染留置导尿相关性感染等相
关制度措施
a相关制度措施 （已载） 见补充材料
5落实抗菌药物床相关规定
a抗菌药物床相关规定（已载） 见补充材料
B符合C
科室抗菌药物情况医院感染理定期分析评价整改措施
a清楚
A符合B
1职部门履行监责分析评价反馈整改措施
a清楚
2通运监控指标较分析结果体现院感控制改进成效
a清楚
4145 医师药师护士抗菌药物床应指导原等求合理药品
监督机制
41451
抗菌药物床应理责制（★）
18
C
1院长抗菌药物床应理第责：
（1）抗菌药物床应理作医疗质量医院理重容纳入工作
安排
（2）明确抗菌药物床应理组织机构相关部门抗菌药物床
应理中职责分工层层落实责制
（3）根床科室专业特点设定抗菌药物应控制指标
2床科室负责科抗菌药物床应理第责：
（1）抗菌药物床应理作科质量理重容纳入医师
力评价
（2）设定科抗菌药物应控制执行指标落实
B符合C
1建立健全抗菌药物床应理工作制度监督理机制
2床科室负责签订抗菌药物合理应责状
A符合B
1卫生行政部门规定辖区监测网报送抗菌药物床应细菌耐药监
测信息
2报信息准确追踪溯源
41457
严格医师抗菌药物处方权限药师抗菌药物调剂资格理（★）
19
C
1医师抗菌药物处方权限制度程序
2药师抗菌药物调剂资格理制度程序
3医师药师职部门员工均知晓履职求
B符合C
1医院医师药师开展抗菌药物床应知识规范化理培训考核工作
记录
2医师培训考核合格授予相应级抗菌药物处方权落实名医
师
3药师培训考核合格授予抗菌药物调剂资格落实名药师
A符合B
机抽查处方医嘱结果签发医师授权理名单保持致≥95
4164 时提供规范病理诊断报告严格审核制度
41641
病理诊断应相应规范复查制度科会诊制度（★）
20
C
1规范病理诊断相关制度流程
a相关制度流程（已载）
2病理医师进行诊断前核申请单切片核查否相符
a抽查病理科医生
3阅读申请单填写容清楚容时联系送检医师
a抽查病理科医生
4阅片时必须全面遗漏病变
a抽查病理科医生
5级医师会诊制度相应记录
a．病理科会诊制度
6特殊原迟发报告应床医师说明迟发原详询病理科
7疑难病例应级医师复核签署全名详询病理科
8病理医师负责出具病理诊断报告解释说明详询病理科
9科疑难病例会诊制度相应记录签字详询病理科
10常规诊断报告准确率≥95达
B符合C
1完整资料证实述制度效执行？
2常规诊断报告准确率≥97
3职部门相关制度落实监重点肿瘤手术标冰冻石蜡诊
断质量
A符合B
1常规诊断报告准确率≥99
2根监结果分析持续改进病理诊断质量
4185 开展血液质量理监控制订实施控制输血严重危害（SHOT）（输血传染疾病输
血良反应输注效）方案严格执行输血技术操作规范
41851
血液贮存质量监测规范信息反馈制度（★）
21
C
1血液贮存质量监测规范信息反馈制度
（1）计算机理设施血液理
（2）血液出入库核领发登记制度工作记录等资料保存完整（电子
文档安全备份）
2血液存放环境符合规定监测记录
（1）血型全血成分血分型分层存放冰箱存放标识明显
（2）储血冰箱间断温度监测记录
（3）血液保存温度保存期符合求
（4）贮血冰箱定期消毒记录保存完整
（5）贮血冰箱定期进行细菌监测记录保存完整
3输血器械符合国家标准三证齐全
4血袋规定保存销毁记录
5次性输血耗材进行害化处理记录
B符合C
科室制度流程求检查落实情况存问题时整改
A符合B
职部门制度流程落实监督检查存问题缺陷追踪评价改
进成效
41852
血库领出血液进行检查核（★）
22
C
1规定流程检查血库领出血液做准确误
（1）规定检查血库领取血液必须核已受血者作交叉配血试验
血袋确认受血者否正确
（2）血液发出前必须书面确认输血血液供血者受血者血
型误
（3）血液发出前检查全血成分血否发生溶血否细菌污染迹
象肉眼见异常现象
2输血科发血者床科室领血者规定流程执行核
B符合C
输血科床科室制度流程求检查落实情况存问题时整改
A符合B
职部门制度流程落实监督检查存问题缺陷追踪评价改
进成效
41855
输血良反应处理预案记录时规范（★）
23
C
1输血良反应处理预案记录时规范
（1）监测输血医务员培训识潜输血良反应症状
（2）确定识输血良反应标准应急措施
（3）发生疑似输血反应时医务员章循应立输血科患者
医师报告
（4）旦出现速发型输血反应症状时（包括风疹循环超负荷）立
停止输血调查原调查时床时处理患者规范
（5）输血科应根定流程调查发生良反应原确定否发生溶血
性输血反应立查证：
1）患者血袋标签确认输患者血患者进行交叉配血血
2）查床旁实验室记录否患者血源弄错
3）肉眼观察受血者发生输血反应血清血浆否溶血果该标
应受血者输血前标进行较
4）受血者发生输血反应标做直接抗球蛋白试验
（6）实验室应制定加做相关试验求做相关试验标准
（7）输血科负责解释述试验结果永久记录受血者床病历中
（8）输血反应调查结果显示存血液成分理等系统问题时输血科
应积极参解决
（9）输血献血员受血者标应法少保存 7 天便出现输血反应时
重新进行测试
（10）职部门会输血科输血良反应评价结果反馈率 100
2输血科（血库）应根定流程调查发生良反应记录
3输血科（血库）相关员进行确定识输血良反应标准应急
措施培训教育
4相关员知晓岗位履职求
B符合C
科室制度流程求检查落实情况存问题时整改职部门
相关员进行培训教育考核记录
A符合B
职部门制度流程落实监督检查存问题缺陷追踪评价改
进成效
41932
重点环节重点群高危险素监测呼吸道手术部位导尿相关尿路血导相关血流皮肤软组等部位感染具体预防控制措施实施（★）
24
C
1针重点环节重点群高危险素理监测计划落实
2感染较高风险科室感染控制情况进行风险评估制定针性控
制措施
3手术部位感染（）手术风险分类年手术量切口感染率数源追踪
4重症医学科导相关性血源感染（CRBSI）千日感染率呼吸机相关肺炎（VAP）
千日感染率尿路感染（UTI）千日感染率（工作量感染率数源追踪）
5呼吸道手术部位导尿相关尿路血导相关血流皮肤软组
织等部位感染预防控制相关制度措施落实
B符合C
1科室落实查情况存问题总结分析报告机制改进措施
2职部门科室监测情况进行定期核查指导存问题时反馈提
出整改建议
A符合B
1重点环节重点群部位特殊感染控制效
2医院信息系统定期重点环节重点群高危险素监测分析满足床工作需医院决策提供支持作体现理成效
4235 采卫生部发布疾病分类 ICD10 手术操作分类 ICD9CM3出院病案进行分
类编码建立科学病案库理体系包括病案编号示踪系统出院病案信息查询系统
42351
采卫生部发布疾病
分类 ICD10 手术操作
分类 ICD9CM3出
院病案进行分类编码
（★）
25 Y
C
1出院病案进行疾病分类编码符合卫生部规定
ahis 系统
2疾病分类编码员资质技求
a徐芳汤晓琴
3疾病分类手术操作分类编码培训计划
a培训计划：44住院病案首页填写培训计划
B符合C
1落实培训计划提供技术支持提升培训教育质量
符合求
2病案科（室）定期定期疾病分类编码员准确性进行评价指导提
高编码质量
符合求
A符合B
1编码员编码准确性断提高
符合求
2床医师熟悉疾病分类手术操作分类
符合求 10 六安市立医院医师手术范围档案表
3信息系统支持疾病分类手术操作分类
ahis系统
533 开展优质护理服务试点工作
5331
优质护理服务落实位（★）(护理部)
26
C
1医院成立手院长组长优质护理服务领导组医院部门分
工明确具体工作职责措施
2医院操作性工作方案明确工作目标进度安排重点务相
关政策保障措施
3医院级关护理理员护理骨干（重点新护士专科岗位护士）
培训工作方案计划
4推进开展优质护理服务保障制度措施考评激励机制
5优质护理服务目标涵相关理员知晓率≥80护士知晓率
100
B符合C
1改革护理分工方式实行责制整体护理模式
2落实责制整体护理工作职责
3责护士天评估患者掌握负责患者诊疗护理信息开展健康教育
康复指导心理护理
4名责护士均负责患者数量超 8
5考评激励机制体现优劳优酬劳薪酬分配晋升评优等相结
合
6优质护理服务病房覆盖率≥50
A符合B
1实施优质护理服务中存问题缺陷改进措施追踪成效评价体现
持续改进程
2患者医护员满意度明显提高
613 具备法定资质院注册卫生专业技术员患者提供诊疗服务准非
卫生技术员超范围执业
6131
具备法定资质院注册卫生专业技术员患者提供诊疗服务（★）
27 Y
C
1卫生技术员执业资格审核执业准入相关规定
a相关规定
2级类卫生技术员均取执业资格注册点院符合卫生行政部
门相关规定（点执业口支援等）执业范围开展诊疗活动
a
3具执业资格研究生进修员医院授权级医师（含护理医技）
指导执业
4卫生技术员违规执业超范围执业非卫生技术员事诊疗活动
B符合C
1职部门全院卫生技术员执业监记录
2卫生技术员执业资格理资料完整
3研究生进修生执业理资料完整
A符合B
信息化系统卫生技术员执业资料进行动态理
6212
公立医院应重决策重干部免重项目投资额资金等事项（三重）须集体讨集体决策理权限规定报批公示职工监督（★）
28 Y
C
1集体讨决定重决策重干部免重项目投资额资金等事
项接受职工监督
a关三重制度 （已载） 见补充材料
b．接受职工监督
2重事项实施前获职代会通决议中记载
a．记载职代会通
3三重事项理权限规定报批信息公开规定予公示
a．予公示
B符合C
1种渠道方式公开三重信息职工知晓率≥80
a．达通会议投票公示等职工知晓≥80
2相关重事项应事前充分证
a．证？
A符合B
三重相关事项应充分征求尊重职工代表会意见
a．充分征求尊重职工代表会意见
642 卫生专业技术员资质认定聘考核评价理体系建立专业技术档案
6421
卫生专业技术（医护
技）员资质认定聘
（★）
29
C
1职部门位卫生专业技术（医护技）员建立技术考评档案
存资质文件（审核执业注册证文学位教育培训等资
料复印件）
2卫生专业技术（医护技）员明确岗位职责具备必须技术
力
3卫生专业技术（医护技）员熟悉岗位职责履职求
B符合C
1聘周期卫生专业技术员资质（包括业务水工作成绩职业道
德等）进行审核评估
2高危操作项目（含手术介入等）授权制度程序
3科室卫生专业技术员履职考核记录评价
A符合B
1职部门监卫生专业技术员履职情况
2授权少二年次力服务品质评价授权作继续聘
682 水电气物资供应等勤保障满足医院运行需严格控制降低源消耗
具体行措施控制指标
6821
水电气等勤保障满足医院运行需严格控制降低源消耗具体行措施控制指标（★）
30
C
1水电气等勤保障操作规范合理配备员职责明确规定持
证岗
2水电气供应关键部位机房规范警示标识张贴悬挂相关操作
规范设备设施原理图作业员 24 时值班制
3日常运行检查定期定级维护保养台账清晰
4明确障报修排查处理流程夜间节假日出现障时联系维
修方式方法
5水电气等勤保障应急预案组织演练
B符合C
节降耗控制成计划措施目标落实相关科室班组
A符合B
1根演练效果评价定期检查情况改进措施落实
2勤保障安全序位安全事
3节降耗工作成效
6843
医疗废物处置污水处理符合规定（★）
31
C
1医疗废物处置设施设备运转正常运行日志
2污水处理系统设施设备运转正常运行日志监测原始记录
3医疗废物处理符合环保求污水处理系统通环保部门评价
B符合C
职部门相关标准规范进行监
A符合B
1根监情况改进工作具体措施落实
2环保安全事
687 医院消防系统理符合国家相关标准定期演练灭火器材压力容器电梯等设
备期年检
6871
消防安全理（★）
32
C
1消防安全理制度教育制度应急预案
2消防安全理部门消防安全理措施理员岗位职责
3消防安全教育纳入新员工培训考核容定期（少年次）进行全院职
工消防安全教育
4月少组织次消防安全检查时根消防安全求开展年度检查
季节性检查专项检查等完整检查记录
5消防通道通畅防火器材（灭火器消防栓）完防火区域隔离符合规范
求
6加强消防安全重点部门重部位防范监监记录
B符合C
1定期（少年次）进行特殊部门消防演练
2全院职工熟悉消防安全常识掌握基消防安全技知晓报警初起火灾
扑救方法会灭火器材救互救逃生预案疏散病
3科室消防安全职责理落实班员火灾时应急分工
A符合B
医院部门建筑均符合消防安全求
6962
急救生命支持系统仪器装备始终保持状态（★）
33
C
1急救类生命支持类医学装备应急预案保障紧急救援工作需
2科室急救类生命支持类装备时刻保持状态
B符合C
职部门急救类生命支持类装备完情况情况进行实时监
A符合B
急救类生命支持类装备始终保持状态
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二甲复审核心制度
112 承担常见病发病部分疑难病诊疗工作兼顾预防保健康复功
提供 24 时急危重症诊疗服务
1121
承担常见病发
病部分疑难病诊疗工
作提供 24 时急诊
诊疗服务（★）
1 Y
C
1承担辖区常见病发病部分疑难疾病诊疗设施设备技术梯队
处置力
a设施设备技术梯队处置力详询医务处
2急诊部门独立设置承担区域急危重症诊疗
a急诊部独立设置
b承担区域急危重症治疗
3预防保健康复独立设置
a没独立设置
4根病源三级综合医院距离较远危重病转诊困难二级医院重症
医学床位数占医院总床位 2
a成立重症医学科病床数10张
5医学影提供 24 时急诊诊疗服务
a提供24时急诊诊疗服务
B符合C
1重症医学床位占医院总床位＞3
a没达
2符合重症评估标准患者≥30
a没达
3医学影（含 CT超声）提供 24 时急诊诊疗服务
a提供24时急诊诊疗服务
A符合B
1重症医学科床位占医院总床位≥5a没达
2符合重症评估标准患者≥40a没达
1432
编制类应急预案（★）
2
C
1根灾害易损性分析结果制订种专项预案明确应突发公事件
标准操作程序
a已成立应突发公事件预案
b．突发事件相关标准操作程序 23院发（2008）18号文件
2制订医院应类突发事件总体预案部门预案明确应急状态
部门责级类员职责应急反应行动程序
a制定处理类事件总体预案
b类突发事件相关领导组员职责应急行动程序
3节假日夜间应急相关工作预案配备充分应急处理资源包括员
应急物资应急通讯工具等
a相关预案 （已载）
b．具员应急物资应急通讯工具
B符合C
编制医院应急预案手册方便员工时查阅部门级类员知晓部门
岗位相关职责流程
a没医院应急预案手册 ？？？
A符合B
定期时修订总体预案专项预案持续完善
a没修订预案
164 根政府指令接受城市三级医院口支援医院达二级医院标准应达标
工作务作院长目标责制医院年度工作计划实施方案专负责
1641
政府指令受援二级医院应达标工作务作院长目标责制医院年度工作计划实施方案专负责（★）
3 Y
C
1受援二级医院应达标工作务作院长目标责制医院年度
工作计划实施具体方案
a实施具体方案（咨询王园媛省立医院口支援）
2专负责口支援工作保证达标工作进行
a专负责 详询医务处
3相关员熟悉实施方案相关容
a相关容
B符合C
年案例证实二方面提升：
（1）承担县域居民常见病发病危急部分疑难重症诊治务
解决影响群众生产生活重疾病力定提升没
（2）开展 24 时连续性急诊科院急救服务组织建立县域医疗急救服
务网络承担日常院前急救救治务力定提升没
A符合B
1数相关案例证实受援方案取预定目标？？？？
2数指标显示严重外伤（颅腔胸腔腹腔出血威胁生命需
紧急手术抢救）急性心肌梗死（仅 STEMI）急性脑卒中等急危重症病诊
治效率处理结果取显著进步力区域具明显优势
？？？？
2342
急性创伤农药中毒急诊分娩急性心肌梗死急性脑卒中急性颅脑损伤高危妊娠孕产妇等重点病种急诊服务流程服务时限明文规定落实位（★）
4
C
1医院急性创伤农药中毒急诊分娩急性心肌梗死急性脑卒中急性
颅脑损伤高危妊娠孕产妇高危新生等重点病种急诊服务流程服务时
限明文规定技术设施方面提供支持
a述急症急诊服务流程技术设施提供支持（已载）见补充材料
2急诊服务体系中相关部门（包括急诊科专业科室医技检查科室药
剂科挂号收费等）责明确司职确保患者够获连贯时
效救治
a相关部门责明确够确保患者获时效救治
3急诊服务流程体系相关责部门员知晓履职求
a具体急诊服务流程体系 （ 已载）
B符合C
1关键质量指标服务时限理协调相关科室服务
a没关键质量指标服务时限
2培训教育措施落实位
a没培训教育
3职部门知晓履行监责存问题缺陷改进措施
a没改进措施
A符合B
危重症患者源救治力区域具优势明显
a优势
2611
患者亲属授权委托病情诊断医疗措施医疗风险等具知情选择权利医院相关制度保证医务员履行告知义务（★）
5 Y
5 Y
C
1保障患者合法权益相关制度落实
a相关制度（关尊重患者隐私权民族惯宗教信仰关规定）
b落实（病案中知情意书）
2医务员尊重患者知情选择权利患者进行病情诊断医疗措施医
疗风险告知时提供诊疗方案
a够提供诊疗方案(病案中体现)（病种异通知科诊疗方案记录）
3医务员熟知尊重患者合法权益
a完全解（07六安市立医院维护医患双方合法权益相关知识培训纲）
B符合C
1患者亲属授权委托医务员告知情况充分理解病历中体
现
a患者充分理解（病案中充分体现）（知情意书患者意见仅签字）
2职部门述工作进行督导检查总结反馈改进措施
a监督改进措施（病案检查中体现）
A符合B
持续改进成效
（01）
271 贯彻落实医院投诉理办法（试行）实行首诉负责制设立指定专门部门
统接受处理患者医务员投诉时处理答复投诉
2711
贯彻落实医院投诉理办法（试行）实行首诉负责制设立指定专门部门统接受处理患者医务员投诉时处理答复投诉（★）
6 Y
C
1设立院领导接室执行院长接入日制度意见箱投诉电话等
a执行院长接日制度（六安市立医院行政理制度——院长接日制度）
b意见箱（电梯）
c投诉电话（24时通畅2166）
2设立专门科室专职员接医疗纠纷投诉登记记录
a医务处**钰
3定期员工进行医疗纠纷案例分析医疗安全教育培训相关法律法规培训
考试奖罚措施
a案例分析（14月份）
b教育培训考试（院长培训班）
c．奖罚措施
4投诉理相关制度明确处理流程
a制度流程（见医疗纠纷投诉接处理程序）
5明确投诉处理时限严格执行
a处理时限严格执行（见医疗纠纷投诉接处理程序）
B符合C
1实行首诉负责制科室职部门处置投诉职责明确完善投诉
协调处置机制
a科室职部门职责
b处置机制（见医疗纠纷投诉接处理程序）
2配置完善录音录设施投诉接室
a（医务处面会议室）
3职部门述工作进行督导检查总结反馈改进措施
a改进措施
A符合B
1季召开次专题医疗纠纷投诉事件讨会科科均应参加通报
会a参加（1月份4月份少7月份）
2职部门提出持续改进措施成效评价记录
a没记录
312 诊疗活动中严格执行查制度少时姓名年龄床号等两项核
患者身份确保正确患者实施正确操作
3121
诊疗活动中严格执行查制度少时姓名年龄两项等项目核患者身份确保正确患者实施正确操作（★）
7
C
1标采集药输血血制品采集供床检验病理标发放特殊
饮食诊疗活动操作前患者身份确认制度方法核程序核时应
患者亲属授权委托陈述患者姓名
a患者身份确认制度方法核程序 (已载) 见补充材料
2少时两种患者身份识方式姓名年龄出生年月年龄病
历号床号等（禁止仅房间床号作识唯）
a少患者姓名性床号3种方式识见制度
3相关员熟悉述制度流程履行相应职责
a抽查科室医务员
B符合C
规章制度程序规范科室环境点必须持续履行
查制度识患者身份
a患者身份识制度程序 见补充材料
A符合B
1科室科执行查制度监
a抽查科室医务员
2职部门述工作进行督导检查总结反馈改进措施
a护理部医务处进行督导检查总结反馈
b．没改进措施
333 手术安全核查手术风险评估制度工作流程
3331
手术安全核查手术风险评估制度流程（★）
8 Y
C
1手术安全核查手术风险评估制度流程
a 手术安全核查制度流程 手术风险评估制度流程
2实施三步安全核查正确记录：手术安全核查制度
（1）第步：麻醉实施前：三方手术安全核查表次核患者身份（姓
名性年龄病案号）手术方式知情意情况手术部位标识麻
醉安全检查皮肤否完整术野皮肤准备静脉通道建立情况患者敏史
抗菌药物皮试结果术前备血情况假体体植入物影学资料等容
（2）第二步：手术开始前：三方核查患者身份（姓名性年龄）手
术方式手术部位标识确认风险预警等容手术物品准备情况核查
手术室护士执行手术医师麻醉医师报告
（3）第三步：患者离开手术室前：三方核查患者身份（姓名性年
龄）实际手术方式术中药输血核查清点手术物确认手术标
检查皮肤完整性动静脉通路引流确认患者等容
3手术院感风险评估表应手术结束填写
a具体体现病案中手术风险评估表
4手术安全核查项目填写完整
a查手术患者病案
B符合C
1制定规章制度工作步骤统程序支持手术室外科牙科等部
门操作确保正确部位正确操作正确病
a相应实行措施（手术安全核查风险评估制度发文含科门诊）
2手术核查手术风险评估执行率≥95
a查手术病案 已达标（具体体现病案中院感调查表）
A符合B
职部门述工作进行督导检查总结反馈改进措施
a术前病案检查反馈（01报送考评办扣款材料）
342 医务员床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关求
3421
医护员床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关求（★）
9Y
C
1员工提供手卫生培训
a洗手规范程序培训医务员熟悉该洗手程序
2手卫生相关求（手清洁手消毒外科洗手操作规程等）宣教图示
a科室洗手池宣教图示
3手术室等重点部门外科洗手操作正确率 100
a．手术室外科洗手操作正确率100抽查相关医务员
B符合C
1职部门规范洗手进行督导检查总结反馈改进措施
a护理部进行督导检查总结反馈
b改进措施 已载 见补充材料
2洗手正确率≥90
a达90抽查医务员
A符合B
断提高洗手正确率洗手正确率≥95
a断提高
362 建立危急值评价制度
3621
严格执行危急值报告制度流程（★）
10 Y
C
1医技部门相关员知晓部门危急值项目容够效识确认
危急值 a抽查医技科相关员（通知科）
2接获危急值报告医护员应完整准确记录患者识信息危急值容
报告者信息流程复核确认误时治值班医师报告做
记录a查科记录（通知科）
3医师接获危急值报告应时追踪处置记录
a查科室病案（通知科）
B符合C
信息系统动识提示危急值相关科室够通网络时床科室发
出危急值报告语音醒目文字提示
a检验科联系确定动识
A符合B
网络监控功保障危急值报告处置时效
a科监控报告处理（详见科室报告流程）
391 动报告医疗安全（良）事件隐患缺陷制度执行工作流程医务
员充分知晓
3911
动报告医疗安全（良）事件制度工作流程（★）
11 Y
C
1医疗安全（良）事件报告制度流程种途便医务员报告
a报告制度医疗安全良事件报告制度文档
b报告流程（08医疗安全理床科室专门成立医疗安全理组发生医疗良事件首先科室调处医院专家委员会季度医疗安全良事件讨分析防患预案）
2员工进行良事件报告制度教育培训
a培训通知课件培训考核
3百张开放床位年报告≥10 件
a 报告表发科室 未收集
B符合C
1指定部门统收集核查分析医疗安全（良）事件采取防范措施
a医务处
b良事件收集分析处理防范措施
2指定部门相关机构报医疗安全（良）事件
a医务处
3百张开放床位年报告≥15 件
a报告 数量足
4医护员良事件报告制度知晓率≥95
a培训考试
A符合B
1建立院网络医疗安全（良）事件直报系统数库a
2百张开放床位年报告≥20 件a
3改进安全（良）事件报告系统敏感性效降低漏报率a
392 激励措施鼓励医务员通医疗安全（良）事件报告系统开展网报告工
作
3921
激励措施鼓励医务员参加医疗安全（良）事件报告系统网愿报告活动（★）
12
C
1建立医务员动报告激励机制良事件呈报实行非惩罚制度
a动报告激励制度08 医疗安全良事件报告制度
2严格执行卫生部医疗质量安全事件报告暂行规定规定
a医院严格执行规定
B符合C
激励措施效医院医疗安全（良）事件直报系统
a动报医疗安全（良）事件奖励措施(已载制度)
A符合B
医院医疗安全（良）事件直报系统卫生部医疗安全（良）事件报告
系统建立网络接
a没建立网络接
435 实施手术介入麻醉等高风险技术操作卫生技术员实行分级理准
入制定期进行技术力评价授权机制
4351
实施手术麻醉介入腔镜诊疗等创技术操作卫生技术员授权制度（★）
13 Y
C
1实施手术麻醉介入腔镜诊疗等创技术操作卫生技术员实行授
权理制度审批程序
a制度（手术分级理制度 级医师手术范围）
b审批程序：重手术审批制度
2需授权许高风险诊疗技术项目目录
a科室统计目录
B符合C
1职部门履行监职责根监情况定期更新授权项目更新
2相关员知晓部门岗位理求知晓
3抽查中例违反相关规定行抽查
A符合B
医疗技术项目操作员技资质数库定期更新
更新（42 床技术开展情况调查表）
4622
根床诊断病情评估结果术前讨制订手术治疗计划方案（★）
14 Y
C
1位手术患者制订手术治疗计划方案
a查病历病案检查01
2手术治疗计划记录病历中包括术前诊断拟施行手术名称出现
问题策等
a（查病历病案检查01）
3根手术治疗计划方案进行手术前项准备
a（查病历病案检查01）
B符合C
职部门履行监职责分析反馈整改措施
a（查病历病案检查01）
A符合B
手术方案完善术前准备充分质量持续改进成效
a（查病历病案检查01反馈
4683
非计划次手术监测原分析反馈整改控制体系（★）
15 Y
C
1非计划次手术相关理制度流程
a非计划次手术理制度
b流程 （已载）
2控制非计划次手术作手术科室质量评价重指标
a．已作评价重指标详见4683手术科室关键医疗质量考核 （已载）
3非计划次手术指标作手术医师资格评价授权重
a清楚 ？？
4床手术科室医师护士培训
a培训
B符合C
职部门非计划次手术监测原分析反馈整改
a相关措施
A符合B
效控制非计划次手术持续改进成效
a相关措施
482 重症医学科工作制度岗位职责技术规范操作规程患者入科出科符合指征
实行危重程度评分定期评价收住患者适宜性床诊疗质量评价改进措
施效性
4821
重症医学科工作制度岗位职责技术规范操作规程重症监护患者入住出科符合指征实行危重程度评分（★）
16 Y
C
1重症医学科项规章制度岗位职责相关技术规范操作规程
a理制度岗位职责相关技术规范操作规程（已载）见补充材料
2重症医学科收住患者范围转入转出标准转出流程
a收住患者范围转入转出标准转出流程 （已载）见补充材料
3入住重症医学科患者实行疾病严重程度评估
a患者实行疾病严重程度评估 （载） 详询重症医学科
4储备药品次性医耗材理规范流程
a储备药品理规范
b次性医耗材理流程（已载） 见补充材料
5述制度职责规范标准流程培训
a详询重症医学科
6工作员知晓相关岗位职责履职求
a抽查重症医学科医务员
B符合C
1重症监护患者入住出科符合指征≥80
a详询重症医学科 ？？？
2符合危重程度评分重症标准达 20a详询重症医学科
3科室定期质量评价a详询重症医学科
A符合B
1重症监护患者入住出科符合指征≥90a详询重症医学科
2符合危重程度评分重症标准达 30a详询重症医学科
3职部门履行监职责a详询重症医学科
484 严格执行导相关血流感染预防控制技术指南（试行）导尿相关尿路感染
预防控制技术指南（试行）等文件呼吸机相关性肺炎导致血行性感染留
置导尿致泌尿系感染预防监控方案质量控制指标切实执行
4841
医院感染理相关规定呼吸机相关性肺炎导致血行性感染留置导尿致泌尿系感染预防监控方案质量控制指标切实执行（★）
17
C
1医务员相关员遵循手卫生规范相应设备
a抽查科医务员相应设备
2消毒剂理相关规定明确效浓度范围物品浸泡时间等
a消毒剂相关规定 （已载） 见补充材料
3医疗废物理相关规定措施
a医疗废物理规定措施 （已载） 见补充材料
4预防呼吸机相关肺炎导相关性血行感染留置导尿相关性感染等相
关制度措施
a相关制度措施 （已载） 见补充材料
5落实抗菌药物床相关规定
a抗菌药物床相关规定（已载） 见补充材料
B符合C
科室抗菌药物情况医院感染理定期分析评价整改措施
a清楚
A符合B
1职部门履行监责分析评价反馈整改措施
a清楚
2通运监控指标较分析结果体现院感控制改进成效
a清楚
4145 医师药师护士抗菌药物床应指导原等求合理药品
监督机制
41451
抗菌药物床应理责制（★）
18
C
1院长抗菌药物床应理第责：
（1）抗菌药物床应理作医疗质量医院理重容纳入工作
安排
（2）明确抗菌药物床应理组织机构相关部门抗菌药物床
应理中职责分工层层落实责制
（3）根床科室专业特点设定抗菌药物应控制指标
2床科室负责科抗菌药物床应理第责：
（1）抗菌药物床应理作科质量理重容纳入医师
力评价
（2）设定科抗菌药物应控制执行指标落实
B符合C
1建立健全抗菌药物床应理工作制度监督理机制
2床科室负责签订抗菌药物合理应责状
A符合B
1卫生行政部门规定辖区监测网报送抗菌药物床应细菌耐药监
测信息
2报信息准确追踪溯源
41457
严格医师抗菌药物处方权限药师抗菌药物调剂资格理（★）
19
C
1医师抗菌药物处方权限制度程序
2药师抗菌药物调剂资格理制度程序
3医师药师职部门员工均知晓履职求
B符合C
1医院医师药师开展抗菌药物床应知识规范化理培训考核工作
记录
2医师培训考核合格授予相应级抗菌药物处方权落实名医
师
3药师培训考核合格授予抗菌药物调剂资格落实名药师
A符合B
机抽查处方医嘱结果签发医师授权理名单保持致≥95
4164 时提供规范病理诊断报告严格审核制度
41641
病理诊断应相应规范复查制度科会诊制度（★）
20
C
1规范病理诊断相关制度流程
a相关制度流程（已载）
2病理医师进行诊断前核申请单切片核查否相符
a抽查病理科医生
3阅读申请单填写容清楚容时联系送检医师
a抽查病理科医生
4阅片时必须全面遗漏病变
a抽查病理科医生
5级医师会诊制度相应记录
a．病理科会诊制度
6特殊原迟发报告应床医师说明迟发原详询病理科
7疑难病例应级医师复核签署全名详询病理科
8病理医师负责出具病理诊断报告解释说明详询病理科
9科疑难病例会诊制度相应记录签字详询病理科
10常规诊断报告准确率≥95达
B符合C
1完整资料证实述制度效执行？
2常规诊断报告准确率≥97
3职部门相关制度落实监重点肿瘤手术标冰冻石蜡诊
断质量
A符合B
1常规诊断报告准确率≥99
2根监结果分析持续改进病理诊断质量
4185 开展血液质量理监控制订实施控制输血严重危害（SHOT）（输血传染疾病输
血良反应输注效）方案严格执行输血技术操作规范
41851
血液贮存质量监测规范信息反馈制度（★）
21
C
1血液贮存质量监测规范信息反馈制度
（1）计算机理设施血液理
（2）血液出入库核领发登记制度工作记录等资料保存完整（电子
文档安全备份）
2血液存放环境符合规定监测记录
（1）血型全血成分血分型分层存放冰箱存放标识明显
（2）储血冰箱间断温度监测记录
（3）血液保存温度保存期符合求
（4）贮血冰箱定期消毒记录保存完整
（5）贮血冰箱定期进行细菌监测记录保存完整
3输血器械符合国家标准三证齐全
4血袋规定保存销毁记录
5次性输血耗材进行害化处理记录
B符合C
科室制度流程求检查落实情况存问题时整改
A符合B
职部门制度流程落实监督检查存问题缺陷追踪评价改
进成效
41852
血库领出血液进行检查核（★）
22
C
1规定流程检查血库领出血液做准确误
（1）规定检查血库领取血液必须核已受血者作交叉配血试验
血袋确认受血者否正确
（2）血液发出前必须书面确认输血血液供血者受血者血
型误
（3）血液发出前检查全血成分血否发生溶血否细菌污染迹
象肉眼见异常现象
2输血科发血者床科室领血者规定流程执行核
B符合C
输血科床科室制度流程求检查落实情况存问题时整改
A符合B
职部门制度流程落实监督检查存问题缺陷追踪评价改
进成效
41855
输血良反应处理预案记录时规范（★）
23
C
1输血良反应处理预案记录时规范
（1）监测输血医务员培训识潜输血良反应症状
（2）确定识输血良反应标准应急措施
（3）发生疑似输血反应时医务员章循应立输血科患者
医师报告
（4）旦出现速发型输血反应症状时（包括风疹循环超负荷）立
停止输血调查原调查时床时处理患者规范
（5）输血科应根定流程调查发生良反应原确定否发生溶血
性输血反应立查证：
1）患者血袋标签确认输患者血患者进行交叉配血血
2）查床旁实验室记录否患者血源弄错
3）肉眼观察受血者发生输血反应血清血浆否溶血果该标
应受血者输血前标进行较
4）受血者发生输血反应标做直接抗球蛋白试验
（6）实验室应制定加做相关试验求做相关试验标准
（7）输血科负责解释述试验结果永久记录受血者床病历中
（8）输血反应调查结果显示存血液成分理等系统问题时输血科
应积极参解决
（9）输血献血员受血者标应法少保存 7 天便出现输血反应时
重新进行测试
（10）职部门会输血科输血良反应评价结果反馈率 100
2输血科（血库）应根定流程调查发生良反应记录
3输血科（血库）相关员进行确定识输血良反应标准应急
措施培训教育
4相关员知晓岗位履职求
B符合C
科室制度流程求检查落实情况存问题时整改职部门
相关员进行培训教育考核记录
A符合B
职部门制度流程落实监督检查存问题缺陷追踪评价改
进成效
41932
重点环节重点群高危险素监测呼吸道手术部位导尿相关尿路血导相关血流皮肤软组等部位感染具体预防控制措施实施（★）
24
C
1针重点环节重点群高危险素理监测计划落实
2感染较高风险科室感染控制情况进行风险评估制定针性控
制措施
3手术部位感染（）手术风险分类年手术量切口感染率数源追踪
4重症医学科导相关性血源感染（CRBSI）千日感染率呼吸机相关肺炎（VAP）
千日感染率尿路感染（UTI）千日感染率（工作量感染率数源追踪）
5呼吸道手术部位导尿相关尿路血导相关血流皮肤软组
织等部位感染预防控制相关制度措施落实
B符合C
1科室落实查情况存问题总结分析报告机制改进措施
2职部门科室监测情况进行定期核查指导存问题时反馈提
出整改建议
A符合B
1重点环节重点群部位特殊感染控制效
2医院信息系统定期重点环节重点群高危险素监测分析满足床工作需医院决策提供支持作体现理成效
4235 采卫生部发布疾病分类 ICD10 手术操作分类 ICD9CM3出院病案进行分
类编码建立科学病案库理体系包括病案编号示踪系统出院病案信息查询系统
42351
采卫生部发布疾病
分类 ICD10 手术操作
分类 ICD9CM3出
院病案进行分类编码
（★）
25 Y
C
1出院病案进行疾病分类编码符合卫生部规定
ahis 系统
2疾病分类编码员资质技求
a徐芳汤晓琴
3疾病分类手术操作分类编码培训计划
a培训计划：44住院病案首页填写培训计划
B符合C
1落实培训计划提供技术支持提升培训教育质量
符合求
2病案科（室）定期定期疾病分类编码员准确性进行评价指导提
高编码质量
符合求
A符合B
1编码员编码准确性断提高
符合求
2床医师熟悉疾病分类手术操作分类
符合求 10 六安市立医院医师手术范围档案表
3信息系统支持疾病分类手术操作分类
ahis系统
533 开展优质护理服务试点工作
5331
优质护理服务落实位（★）(护理部)
26
C
1医院成立手院长组长优质护理服务领导组医院部门分
工明确具体工作职责措施
2医院操作性工作方案明确工作目标进度安排重点务相
关政策保障措施
3医院级关护理理员护理骨干（重点新护士专科岗位护士）
培训工作方案计划
4推进开展优质护理服务保障制度措施考评激励机制
5优质护理服务目标涵相关理员知晓率≥80护士知晓率
100
B符合C
1改革护理分工方式实行责制整体护理模式
2落实责制整体护理工作职责
3责护士天评估患者掌握负责患者诊疗护理信息开展健康教育
康复指导心理护理
4名责护士均负责患者数量超 8
5考评激励机制体现优劳优酬劳薪酬分配晋升评优等相结
合
6优质护理服务病房覆盖率≥50
A符合B
1实施优质护理服务中存问题缺陷改进措施追踪成效评价体现
持续改进程
2患者医护员满意度明显提高
613 具备法定资质院注册卫生专业技术员患者提供诊疗服务准非
卫生技术员超范围执业
6131
具备法定资质院注册卫生专业技术员患者提供诊疗服务（★）
27 Y
C
1卫生技术员执业资格审核执业准入相关规定
a相关规定
2级类卫生技术员均取执业资格注册点院符合卫生行政部
门相关规定（点执业口支援等）执业范围开展诊疗活动
a
3具执业资格研究生进修员医院授权级医师（含护理医技）
指导执业
4卫生技术员违规执业超范围执业非卫生技术员事诊疗活动
B符合C
1职部门全院卫生技术员执业监记录
2卫生技术员执业资格理资料完整
3研究生进修生执业理资料完整
A符合B
信息化系统卫生技术员执业资料进行动态理
6212
公立医院应重决策重干部免重项目投资额资金等事项（三重）须集体讨集体决策理权限规定报批公示职工监督（★）
28 Y
C
1集体讨决定重决策重干部免重项目投资额资金等事
项接受职工监督
a关三重制度 （已载） 见补充材料
b．接受职工监督
2重事项实施前获职代会通决议中记载
a．记载职代会通
3三重事项理权限规定报批信息公开规定予公示
a．予公示
B符合C
1种渠道方式公开三重信息职工知晓率≥80
a．达通会议投票公示等职工知晓≥80
2相关重事项应事前充分证
a．证？
A符合B
三重相关事项应充分征求尊重职工代表会意见
a．充分征求尊重职工代表会意见
642 卫生专业技术员资质认定聘考核评价理体系建立专业技术档案
6421
卫生专业技术（医护
技）员资质认定聘
（★）
29
C
1职部门位卫生专业技术（医护技）员建立技术考评档案
存资质文件（审核执业注册证文学位教育培训等资
料复印件）
2卫生专业技术（医护技）员明确岗位职责具备必须技术
力
3卫生专业技术（医护技）员熟悉岗位职责履职求
B符合C
1聘周期卫生专业技术员资质（包括业务水工作成绩职业道
德等）进行审核评估
2高危操作项目（含手术介入等）授权制度程序
3科室卫生专业技术员履职考核记录评价
A符合B
1职部门监卫生专业技术员履职情况
2授权少二年次力服务品质评价授权作继续聘
682 水电气物资供应等勤保障满足医院运行需严格控制降低源消耗
具体行措施控制指标
6821
水电气等勤保障满足医院运行需严格控制降低源消耗具体行措施控制指标（★）
30
C
1水电气等勤保障操作规范合理配备员职责明确规定持
证岗
2水电气供应关键部位机房规范警示标识张贴悬挂相关操作
规范设备设施原理图作业员 24 时值班制
3日常运行检查定期定级维护保养台账清晰
4明确障报修排查处理流程夜间节假日出现障时联系维
修方式方法
5水电气等勤保障应急预案组织演练
B符合C
节降耗控制成计划措施目标落实相关科室班组
A符合B
1根演练效果评价定期检查情况改进措施落实
2勤保障安全序位安全事
3节降耗工作成效
6843
医疗废物处置污水处理符合规定（★）
31
C
1医疗废物处置设施设备运转正常运行日志
2污水处理系统设施设备运转正常运行日志监测原始记录
3医疗废物处理符合环保求污水处理系统通环保部门评价
B符合C
职部门相关标准规范进行监
A符合B
1根监情况改进工作具体措施落实
2环保安全事
687 医院消防系统理符合国家相关标准定期演练灭火器材压力容器电梯等设
备期年检
6871
消防安全理（★）
32
C
1消防安全理制度教育制度应急预案
2消防安全理部门消防安全理措施理员岗位职责
3消防安全教育纳入新员工培训考核容定期（少年次）进行全院职
工消防安全教育
4月少组织次消防安全检查时根消防安全求开展年度检查
季节性检查专项检查等完整检查记录
5消防通道通畅防火器材（灭火器消防栓）完防火区域隔离符合规范
求
6加强消防安全重点部门重部位防范监监记录
B符合C
1定期（少年次）进行特殊部门消防演练
2全院职工熟悉消防安全常识掌握基消防安全技知晓报警初起火灾
扑救方法会灭火器材救互救逃生预案疏散病
3科室消防安全职责理落实班员火灾时应急分工
A符合B
医院部门建筑均符合消防安全求
6962
急救生命支持系统仪器装备始终保持状态（★）
33
C
1急救类生命支持类医学装备应急预案保障紧急救援工作需
2科室急救类生命支持类装备时刻保持状态
B符合C
职部门急救类生命支持类装备完情况情况进行实时监
A符合B
急救类生命支持类装备始终保持状态
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