关于青少年近视的调查问卷

 
关青少年视调查问卷
亲爱学：
您现着学业负担增重竞争日趋激烈少学患视视带困扰言喻全国学生体质健康调研新数表明国学生视眼发病率2278％中学生5522％高中生7034％童青少年视防治越越学生家长社会关注什患视学生越越？学生眼睛底视？仅仅良眼惯造成？进步解青少年视情况引起视相关素组织次问卷调查请您紧张学余提供宝贵信息意见
填表须知：请您符合您情况括号√
性：（ ）男  （ ）女
年龄：（ ）岁
1 您眼睛视？
（ ）视     （ ）视
2您视程度？
（ ）100度    （ ）100—200度    （ ）200—300度        （ ）300—400度    （ ）400—500度      （ ）500度
3 您时开始配戴眼镜？
（ ）学  （ ）初中  （ ）高中  （ ）学
4您戴镜时间？
（ ）1年  （ ）2年   （ ）3年  （ ）4年
5您身边部分学视？
（ ）          （ ）
6您配戴种眼镜？
（ ）框架式眼镜    （ ）隐形眼镜
7您认导致您视原什？（选答项请您原记1次原记2次原记3…7序号排列括号）
（ ）遗传素  （ ）环境污染﹤空气污染﹥ （ ）注意眼卫生         （ ）挑食导致营养良    （ ）良读写惯    （ ）长时间电视电脑   （ ）强弱光线学
8您般间隔长时间检查视力？
（）季度次  （）半年次  （）年次                            （ ）定          （ ）意识
9眼保健操您？
（ ）常做  （ ）偶尔想起做  （ ）做
10您否长期眼次性超1时？
（ ）     （ ）超两时 
（ ）超两时
11您眼睛没配戴眼镜变形否严重？
（ ）没变     （ ）严重       （ ）严重
12您觉视您生活工作影响？
（ ）没影响   （ ）工作找     （ ）麻烦     （ ）
13 认充足睡眠保护视力重？
（ ）重     （ ）般   （ ）重
14视影响您社交活动交友升学求职专业选择？
（ ）特严重  （ ）较严重  （ ）稍点  （ ）没
15您您视眼者说您羡慕正常视力？
（ ）特  （ ）较  （ ）稍点  （ ）没
16您认应该防止视？（选项）
（ ）注意眼卫生  （ ）养成良坐姿  （ ）吃含维生素A食物       （ ）长时间书须远处眺           （ ）长时间电视电脑
17您时否眼睛保护？（选项）
（ ）远处眺  （ ）冷／热敷眼睛   （ ）滴眼药水  
（ ）做眼保健操      （ ）没               （ ） 
18果您觉什没考虑需补充请面注明：
 

 
 
眼睛心灵窗请家定保护眼睛次问卷调查已结束衷心感谢您合作


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