医疗质量监控记录实施细
医生交班记录
1交接医师填写时间：必须交班前填写交班
2交接班象范围：新入院病危重病日手术病病情发生变化病需提醒值班医师注意观察病均需进行交接班记录科病需选择二名病情相较重病进行交班
3交办记录求字迹清晰需更改时病历书写规范规定进行修改位病交办记录开始应空二格标明病性质：新入院病写新入院 危重病写危重日手术病写手术等
4交接班容全面写明需交班病重病情变化说明需观察具体容
5交班医师接班医师必须交接班签清晰认全名时间
6求：交接班求字迹清晰需更改时求病历规范书写中修改规定进行修改
二入院登记
表格项目逐项填写求字迹清楚页面整洁严谨漏项涂改
三传染病登记
表格项目逐项填写求报传染病卡相符字迹清楚页面整洁严谨漏项涂改
四医疗指控记录
科室质控重点容集中反映科医疗技术质量水根医院分级理科求科病历书写存问题进行分析找出原提出步整改措施月季半年年终分析次
五业务学记录
记录科举办业务学情况求记录时间点讲参加学员学容等
六疑难病例讨记录
诊断明治疗效果佳疑难病例进行讨求记录时间点参加员持（该科学术带头治职称）治医师报告病史级医师意见重点记录诊断治疗方面确切意见持总结记录医师签名等
七死亡病例讨记录
治效死亡住院病死亡周完成讨（尸体解剖者尸解前讨）求记录讨时间点参加员持（学科带头治医师医务科组织）治医师报告病史死者姓名性年龄职业住院号死亡时间死亡诊断详细记录诊断治疗病情恶化抢救措施记录死分析应吸取教训持总结记录者签名
八医疗隐患差错记录
求记录差错事发生时间点象原责处理情况应吸取教训策
九抢救记录
求记录抢救时间（具体分）点参加抢救全体员姓名职称患者姓名性年龄住院号诊断详细记录疾病发生发展演变程抢救详细措施抢救结果（成功失败）记录者签名
十会议记录
记录时间点持参会员会议容等（传达级关文件院里关决议政治业务学容等）
实施细医院医疗质量理委员会确保床科室医疗核心制度落实制定求床科室认真严肃该项工作制定相关学会议计划做相关记录医院医疗质量理工作中着实施细求进行检查检查结果纳入科室考核
201411
1
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医生交班记录
1交接医师填写时间：必须交班前填写交班
2交接班象范围：新入院病危重病日手术病病情发生变化病需提醒值班医师注意观察病均需进行交接班记录科病需选择二名病情相较重病进行交班
3交办记录求字迹清晰需更改时病历书写规范规定进行修改位病交办记录开始应空二格标明病性质：新入院病写新入院 危重病写危重日手术病写手术等
4交接班容全面写明需交班病重病情变化说明需观察具体容
5交班医师接班医师必须交接班签清晰认全名时间
6求：交接班求字迹清晰需更改时求病历规范书写中修改规定进行修改
二入院登记
表格项目逐项填写求字迹清楚页面整洁严谨漏项涂改
三传染病登记
表格项目逐项填写求报传染病卡相符字迹清楚页面整洁严谨漏项涂改
四医疗指控记录
科室质控重点容集中反映科医疗技术质量水根医院分级理科求科病历书写存问题进行分析找出原提出步整改措施月季半年年终分析次
五业务学记录
记录科举办业务学情况求记录时间点讲参加学员学容等
六疑难病例讨记录
诊断明治疗效果佳疑难病例进行讨求记录时间点参加员持（该科学术带头治职称）治医师报告病史级医师意见重点记录诊断治疗方面确切意见持总结记录医师签名等
七死亡病例讨记录
治效死亡住院病死亡周完成讨（尸体解剖者尸解前讨）求记录讨时间点参加员持（学科带头治医师医务科组织）治医师报告病史死者姓名性年龄职业住院号死亡时间死亡诊断详细记录诊断治疗病情恶化抢救措施记录死分析应吸取教训持总结记录者签名
八医疗隐患差错记录
求记录差错事发生时间点象原责处理情况应吸取教训策
九抢救记录
求记录抢救时间（具体分）点参加抢救全体员姓名职称患者姓名性年龄住院号诊断详细记录疾病发生发展演变程抢救详细措施抢救结果（成功失败）记录者签名
十会议记录
记录时间点持参会员会议容等（传达级关文件院里关决议政治业务学容等）
实施细医院医疗质量理委员会确保床科室医疗核心制度落实制定求床科室认真严肃该项工作制定相关学会议计划做相关记录医院医疗质量理工作中着实施细求进行检查检查结果纳入科室考核
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