保险公司理赔内勤一周工作总结


    周工作总结
    (2011年12月26日)
    周工作总结:
    周部门会议纪姐传达总公司客服部反馈意见柏总理赔工作提出点求
    周工作计划:
    1          年底赔案扫尾工作协助肖涤非催办年未决案件
    2          整理理赔卷宗
    3          学专业知识断提高专业技
    特殊赔案处理
     
    第节交强险支付垫付案件
        根机动车交通事责强制保险条例第三十条抢救
    受伤员需保险公司支付者垫付抢救费保险公司接公
    安机关交通理部门通知核应医疗机构支付垫付抢救费
    抢救费支付垫付象医疗机构直接支付保险直接支付受害通交警转交抢救费通银行转帐方式医院支付垫付现金形式进行支付垫付
    ()抢救费支付
    1.抢救费支付工作容
    抢救费支付工作容包括:接受支付通知审核支付条件医疗审核计算支付金额核赔付款等
    2.抢救费支付条件
    抢救费支付必须时满足条件:
    (1)接交警部门签署书面支付通知书
    (2)事属机动车交通事责强制保险条款保险责
    (3)受害必须抢救抢救费已发生医院提供病历诊断证明抢救费明细清单
    交强险合中受害指保险机动车发生道路交通事遭受身伤亡者财产损失包括保险机动车车员保险
    (4)抢救药品检查费等必须次事关符合国务院卫生部门组织制定道路交通事受伤员床诊疗指南国家基医疗保险标准
    3.予支付抢救费情况
    (1)事构成保险责受害意行保险意行等
    (2)应道路交通事社会救助基金垫付抢救费包括:
    ①抢救费超机动车交通事责强制保险责限额
    ②肇事机动车未参加机动车交通事责强制保险
    ③机动车肇事逃逸
    (3)非抢救费抢救费符合国务院卫生部门组织制定道路交通事受伤员床诊疗指南国家基医疗保险标准
    (4)非次事中交强险受害抢救费
    (5)医院抢救费明细单
    4.抢救费支付流程
    (1)接公安机关交通理部门支付抢救费书面通知时核实承保事情况1工作日出具承诺支付垫付抢救费担保函
    (2)伤者病历诊断证明抢救费单明细进行审核
    (3)满足条件时款项划救治医院指定账户:
    ①抢救程结束
    ②抢救费总额达超交强险医疗费赔偿限额
    (4)医院出具交强险抢救费支付垫付说明书
    (5)支付案件应专门理案件结案单证合档
    5.抢救费审核
    (1)支付条件审核
    ①审核否满足支付抢救费条件
    ②医疗踪记录查勘记录核实抢救受害数
    ③核实医院户名账号
    (2)支付限额确定
    根保险应负事责医疗费赔偿限额责医疗费赔偿限额审核支付抢救费
    ①根交警部门出具事责认定书判断适赔偿限额
    ②交警部门未出具事责认定书确定否适责医疗费赔偿限额先责医疗费赔偿限额支付抢救费交警部门出具事责认定书补足差额
    (3)医疗费审核
    根伤者诊断证明抢救费明细清单国务院卫生部门制定道路交通事受伤员床诊疗指南国家基医疗保险标准抢救费进行审核
    (4)抢救数医院救治医疗费赔偿限额责医疗费赔偿限额数进行均摊根医院公安机关交通理部门意见限额酌情调整
    (二)抢救费垫付
    1.抢救费垫付条件
    垫付抢救费应时符合四条件:
    (1)符合机动车交通事责强制保险条例第二十二条规定情形:
    ①驾驶未取驾驶资格者醉酒
    ②保险机动车盗抢期间肇事
    ③保险意制造道路交通事
    (2)接公安机关交通理部门求垫付通知书
    道路交通安全法实施条例第九十条第1款规定:投保机动车第三者责强制保险机动车发生交通事抢救受伤员需保险公司垫付抢救费公安机关交通理部门通知保险公司投保交强险机动车发生交通事抢救受伤员需保险公司垫付抢救费时公安机关交通理部门应通知保险公司
    (3)受害必须抢救抢救费已发生抢救医院提供病历诊断证明抢救费单明细清单
    抢救药品检查费等必须次事关符合国务院卫生部门组织制定道路交通事受伤员床诊疗指南国家基医疗保险标准
    (4)属应道路交通事社会救助基金垫付抢救费
    根机动车交通事责强制保险条例第二十四条规定属抢救费超交强险责限额肇事机动车未参加交强险机动车肇事逃逸三种情形受伤员抢救费道路交通事社会救助基金垫付支付
    2.垫付流程标准
    抢救费垫付流程审核标准抢救费支付相垫付案件支付垫付款应进行结案操作权致害进行追偿
    致害事责时交强险医疗费赔偿限额进行垫付致害事责时交强险责医疗费赔偿限额进行垫付
    3.垫付款追偿
    垫付抢救费应法致害追偿
    (1)追偿象:致害致害否次事中负事责
    (2)交通事致害拒偿垫付款保险法院提起诉讼
    (3)追偿收入首先扣减相关法律费追偿费减垫付款项常见法律费诉讼费律师费执行费等
     
     
    第二节交强险保险代赔案件
     
    交强险保险代赔2006年10月1日发生事事方机动车应投保未投保交强险交警调解法院判决等特殊原保险损失法方相交强险赔偿时保险公司方交强险项先行代赔付
    适条件
    时满足条件适保险代赔方式:
    ()保险车辆应投保未投保交强险机动车发生碰撞
    (二)交警调解法院判决未求保险方交强险错原承担赔偿责
    (三)计算保险车辆商业车损险车员责险车货物责险赔款时条款规定扣保险方相交强险赔偿金额实际保险法保险方足额赔偿
    二处理原
    ()保险代赔仅限计算商业险赔款时保险车辆视保险车辆扣应承担交强险赔款保险法相应补偿产生赔偿纠纷情况
    (二)代赔时应保险方承担相交强险赔偿责保险车辆承保公司单独交强险保险代赔偿限额列支占普通交强险赔偿限额
    1.保险方责投保交强险方保险公司先行交强险责代赔限额赔付全责方车车损车员伤亡损失(道路交通事社会救助基金成立应基金垫付部分予代赔)
    2.保险方责投保交强险方保险公司交强险责代赔限额赔付车车损车员伤亡损失
    3.交警法进行责认定事适责代赔限额
    (三)代赔应求保险签具权益转书取保险方代位追偿权利
    三注意事项
    ()保险代赔应严格控制必须交警调解法院判决保险实际损失注意防范保险车辆已私保险车辆支付赔款保险保险公司重复索赔情况
    (二)相关规定出**仅投保商业三者险军队武警机动车碰撞车辆计算商业险赔款时根损失补偿原扣方交强险应赔偿部分涉保险代赔问题
     
     
    第三节交强险责代赔案件
     
     
    交强险责代赔种交强险简化处理机制两方方机动车互碰应责方交强险承担全责责方车辆损失赔偿责全责责方保险公司方交强险项代赔偿
    适条件
    时满足条件双方方事适责代赔处理机制:
    ()两方方机动车互碰方均投保交强险
    (二)交警认定根法律法规够协商确定事责方责方全责方责方责
    (三)责方车号交强险保险明确
    二处理原
    ()责代赔仅适全责责方车辆损失部分赔偿员伤亡损失进行代赔
    (二)应责方交强险承担全责责方车辆损失赔偿责全责责方承保公司单独交强险责财产损失代赔偿限额代赔占普通交强险赔偿限额
    事涉方车辆代赔偿限额责方交强险责财产损失赔偿限额责方间均分配
    代赔限额=责方车辆数×责财产损失赔偿限额责方车辆数
    1.方全责方责代赔偿限额交强险责财产损失赔偿限额
    2.方全责方责代赔偿限额责方交强险责财产损失赔偿限额
    3.方责方责代赔偿限额交强险责财产损失赔偿限额责方车辆数
    4.方责方责代赔偿限额责方交强险责财产损失赔偿限额责方车辆数
    (三)事涉责车辆责方视整体
    责方车辆参责车辆损失车外财产损失赔偿计算仅参全责责方车辆损失车外员伤亡损失赔偿计算计算方车辆核定损失承担金额时应首先扣责代赔部分剩余部分损失进行分摊计算
    例1:方全责方责情况:
    ABC三车互碰造成三方车损A车全责(损失600元)B车责(损失600元)C车责(损失800元)赔付结果:
    A车交强险赔付B车600元赔付C车800元
    B车C车交强险分赔付A车:100元赔付200元A车保险公司方交强险两责财产损失赔偿限额代赔
    例2:方责方责情况:
    ABCD四车互碰造成方车损A车责(损失1000元)B车次责(损失600元)C车责(损失800元)D车责(损失500元)赔付结果:
    1C车D车交强险应赔付200元A车B车赔偿(100+100)2=100元A车B车保险公司方交强险责财产损失赔偿限额代赔
    2.A车交强险赔偿金额=B车损核定承担金额+C车损核定承担金额+D车损核定承担金额
    =(600-100)+8002+5002=1150元
    3B车交强险赔偿金额=A车损核定承担金额+C车损核定承担金额+D车损核定承担金额
    =(1000-100)+8002+5002=1550元
    (四)责代赔保险公司间进行清算
    三基流程
    ()出险仅涉财产损失涉员伤亡全责责方承保公司报案责方必承保公司报案
    接报案时应提醒客户注意记录方车牌号保险名称驾驶证号码联系方式交强险保险公司等信息
    事根法律法规行协商处理事求行协商处理应指导客户填写机动车交通事快速处理协议书
    (二)全责责方保险公司进行查勘定损拍摄事片出具查勘报告定损单查勘报告定损单应事签字确认
    (三)应责方交强险承担全责责方车损赔偿责律全责责方承保公司方交强险责财产损失代赔偿限额代赔偿
    (四)全责责方交强险项合计赔款:
    合计赔款=交强险赔款+责代赔款
    1.交强险赔款=责方车损核定承担金额+责方车损核定承担金额+车外财产损失核定承担金额(≤2000元)
    2.责代赔款=责方车损(≤责方车辆数×责财产损失赔偿限额责方车辆数)
    例3:ABC三车互碰造成三方车损A车责(损失600元)B车责(损失500元)C车次责(损失300元)车外财产损失400元A车B车C车交强险赔付计算结果:
    (1)先计算出责方责方赔款
    B车交强险应赔付A车C车1002=50元A车C车交强险责财产损失赔偿限额代赔
    (2)责方车外财产方车损进行分摊
    A车交强险赔款=(500+400)2+(30050)=700元
    C车交强险赔款=(500+400)2+(60050)=1000元
    (3)计算责方交强险代赔款
    A车交强险赔款+代赔款=700+50=750元
    C车交强险赔款+代赔款=1000+50=1050元
    四注意事项
    ()事协商确定事责应通查勘等方式事原协商结果进行核实第三方车辆明证明责方确实存找第三方情况处理
    (二)责代赔仅适车辆损失部分赔偿涉身伤亡案件全责责方车辆损失然适责代赔机制员伤亡损失全责责方保险公司原予代赔应责方保险授权委托承保公司索赔果责方予配合受害直接责方保险公司索赔
    否涉员伤亡责车辆均参责车辆车外财产损失赔偿计算
    (三)符合责代赔条件需责方行承保公司索赔应时告知方事
     
     
     
    第四节交强险互碰赔案件
     
    交强险互碰赔建立交通事快速处理基础种交强险快速理赔机制事方均责方车辆损失均交强险财产损失赔偿限额涉员伤亡车外财产损失两车车互碰事保险公司方机动车交强险财产损失限额车损失进行赔付
    适条件
    时满足条件适互碰赔方式处理
    1.两车车互碰方均投保交强险
    2.仅涉车辆损失(包括车财产车货物)涉员伤亡车外财产损失方损失金额均2000元
    3.交警认定事根出险关交通事快速处理法律法规行协商确定方均责(包括等责次责)
    4.事方损失确定没争议意采互碰赔方式处理
    单方肇事事涉员伤亡事涉车外财产损失事方损失金额超交强险财产损失赔偿限额事适互碰赔方式处理
    二处理原
    ()满足互碰赔条件保险公司分方车辆进行查勘定损交强险财产损失赔偿限额方车辆损失进行赔偿
    1.事交警处理保险交警事责认定书调解书直接保险公司索赔
    2.双方根法律法规规定行协商处理交通事保险公司查勘现场核碰撞痕迹
    3.出险建行业交通事集中定损中心方事定损中心进行查勘定损
    (二)原方车辆损失金额超2000元适互碰赔方式般赔案处理三者车辆损失2000元部分交强险限额赔偿损失商业险项事责例计算赔偿
    特殊情况(行业损失金额限定标准规定事发现损失金额超限定标准已法勘验第三方损失等)参机动车交强险互碰赔偿处理规(2008版)中交警调解方机动车承担方车辆损失相关规定处理保险机动车车辆损失方机动车交强险赔偿限额计算赔偿超限额部分方机动车商业车险项条款规定计算赔偿
    (三)保险公司互碰赔机制支付赔款进行清算追偿
    三基流程
    ()接报案
    出险方事均应承保公司报案
    1.接报案时应详细记录出险时间出险点事双方事损失情况责划分等容根客户提供事原事性质等基信息初步判断否满足互碰赔条件
    2.初步判断满足互碰赔条件应动告知客户互碰赔适条件处理程序注意事项请客户事现场等指定点进行查勘定损
    3.接报案时够确定否满足互碰赔条件引导客户查勘确定
    4.提示双方事出险关交通事快速处理相关规定通知交警处理关法律法规规定行协商处理
    (二)查勘定损
    查勘员注意核实事真实性填写查勘记录拍摄事现场片损失片查勘时初步估计满足互碰赔条件应告知客户互碰赔适条件处理程序注意事项发现满足互碰赔条件应协助方事通知方保险公司参处理
    1.交警参事处理出具事责认定书事关法律法规规定行协商处理交通事果方损失明显低2000元满足互碰赔条件事方保险公司直接方保险车辆进行查勘定损查勘员事发现痕迹符存疑问应方保险公司调查取证必时方车辆进行复勘
    2.事行协商处理交通事时确定否满足互碰赔条件方保险公司进行查勘估损满足互碰赔条件方保险公司分方车辆进行定损进行查勘公司应方保险公司提供事现场片车辆损失片
    3.出险建行业交通事集中定损中心方事定损中心进行查勘定损方保险公司分方车辆进行查勘定损
    4.事行协商处理未时报案未保险公司意撤离事现场交通事应勘验双方车辆核实事情况
    (三)赔偿处理
    满足互碰赔条件事方分交警事责认定书机动车交通事快速处理协议书等单证直接方保险公司进行索赔承保公司交强险财产损失限额赔偿方车辆损失
    索赔材料:
    1.索赔申请书
    2.责认定书调解书行协商处理协议书
    3.查勘记录事片损失情况确认书(定损单)
    4.车辆修理费发票
    5.驾驶证行驶证(复印件片)
    四注意事项
    ()保险公司应加强事真实性勘查事双方行协商处理交通事应双方车辆进行查勘碰撞痕迹条件区利交强险信息台进行监控防范道德风险
    (二)保险车辆异发生互碰事适出险保险行业协会交部门出台相关规定应交警处理出具事责认定书保险公司查勘第现场方互碰赔方式赔偿
    (三)双方车号交强险保险需明确事方车辆明确应找第三方处理
     
     
     

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