医疗质量理基求
规范医疗质量理程序坚持八位保证医疗质量持续改进
医疗核心制度执行位
1严格执行三级医师查房制度
①治医师值班医师查房制度治医师坚持做日三次查房全面解病病情治疗效果值班医师接班必须全科病查巡次做心中数危重患者前病情值班期间做处理病志中认真记录坚持危重病床旁交接班强化责
②新入院病级医师查房AB型病例24时完成C型病例12时完成D型病例2时完成
③CD型病例周必须二次级医师查房记录病危患者时记录
④级医师查房走场指导意见客观真实具体保证质量记录位
2严格落实会诊讨制度质量安全放首位
①坚持疑难危重病时会诊讨科会诊必须常规进行减少避免诊疗失误
②请科会诊应时避免贻误诊疗时机尊重科会诊意见建议执行未执行均应说明理需转科者应时转科治疗滞留会诊记录应规范书写
③科请会诊必须规定时限参加提出会诊意见客观容真实指导合理
④非肿瘤科收治癌症（肿瘤）患者原请肿瘤专科医师会诊拟定诊疗方案确保癌症患者合理规范系统治疗
⑤院会诊作专项记录整理会诊意见放入病历中
3严格遵守诊疗操作规程工作流程质量安全理落实处
二沟通制度落实位
1入院医患谈话必须患者入院时谈位记录位签字位容包括目前病情初步诊断治疗方案相关检查预见果
2住院期间沟通谈话位容包括诊疗情况特殊诊疗手段重检查目结果某诊疗措施引起良反应严重果药物良反应毒副作手术方式手术发症防治措施费发生情况等进行反复告知沟通落实知情意签定文字记载作病志记录
3病危告知必须细致认真位发生时间疏漏（种记录统）病危通知书必须三签字（治医师科患者行力家属）
三医学记录书写位
1级类医师必须遵**省病历书写规范坚持医学文书书写基原认真书写种记录
2必须严格认真询问病史全面系统体格检查保证医学记录客观真实准确完整防范诊疗失误
3严格医学记录质量关执业医师必须时认真审阅修改医学书写种医学文件签字
4首次病志术前谈话术前讨术前记录手术记录术记录术三日病志危重患者病志等必须执业医师完成保证记录质量
5重诊疗措施实施变更必须符合医疗规程原作记录说明理输血类手术操作应专项记录
6必须做诊断名称规范疗效判断准确病情分析合理逻辑思维严谨保证记录全面真实连续完整
7必须完善必辅助检查常规检查资料检查结果进行分析记录防止漏诊误诊
8保证病历记录护理记录致性
四病历首页填写位
1首页中项必须认真填写禁止空缺漏填
2填写容必须病历容致
3疾病诊断名称规范疗效判断必须准确
五出院记录书写位
1出院告知清楚注意事项明确
2出院指导详实
3复诊复查时间具体
六合理检查合理药落实位
1完善必须检查项目特殊检查说明理杜绝放矢乱检查
2抗生素必须遵循抗菌药物床应指导原**卫办函[2008]9号**省卫生厅办公室转发卫生部办公厅关进步加强抗菌药物床应理通知规定规范抗生素合理严禁越级
3非抗菌药物明确指征适应症说明理
七科质量控制位
1严格执行医疗质量安全理规定科室必须认真加强科质量理控制工作走场
2抓住重点带动全面产生实效
①重点病例：新入院病例手术病例危重疑难病例输血病例转科病例新技术项目病例等
②重点容：核心制度落实情况诊疗规范操作程序抓住环节注意种细节
3科质控必须规定时报质部
4质部发出病历修正通知单必须认真整改时反馈
5常规召开医疗质量分析会做月次质量分析记录
6时完成科质量理相关资料
八医疗安全理位
1坚持执行种医疗核心制度诊疗操作规范医疗程序原
2坚持严格法执业堵住程违法
3坚持专科专治保证良医疗秩序
4强化医务员责杜绝医疗环节失误
5严格执行手术分级理报告制度严手术审批签字关
6严格落实医疗事件报告制度发生医疗安全事件根性质规定程序逐级报作登记备查
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规范医疗质量理程序坚持八位保证医疗质量持续改进
医疗核心制度执行位
1严格执行三级医师查房制度
①治医师值班医师查房制度治医师坚持做日三次查房全面解病病情治疗效果值班医师接班必须全科病查巡次做心中数危重患者前病情值班期间做处理病志中认真记录坚持危重病床旁交接班强化责
②新入院病级医师查房AB型病例24时完成C型病例12时完成D型病例2时完成
③CD型病例周必须二次级医师查房记录病危患者时记录
④级医师查房走场指导意见客观真实具体保证质量记录位
2严格落实会诊讨制度质量安全放首位
①坚持疑难危重病时会诊讨科会诊必须常规进行减少避免诊疗失误
②请科会诊应时避免贻误诊疗时机尊重科会诊意见建议执行未执行均应说明理需转科者应时转科治疗滞留会诊记录应规范书写
③科请会诊必须规定时限参加提出会诊意见客观容真实指导合理
④非肿瘤科收治癌症（肿瘤）患者原请肿瘤专科医师会诊拟定诊疗方案确保癌症患者合理规范系统治疗
⑤院会诊作专项记录整理会诊意见放入病历中
3严格遵守诊疗操作规程工作流程质量安全理落实处
二沟通制度落实位
1入院医患谈话必须患者入院时谈位记录位签字位容包括目前病情初步诊断治疗方案相关检查预见果
2住院期间沟通谈话位容包括诊疗情况特殊诊疗手段重检查目结果某诊疗措施引起良反应严重果药物良反应毒副作手术方式手术发症防治措施费发生情况等进行反复告知沟通落实知情意签定文字记载作病志记录
3病危告知必须细致认真位发生时间疏漏（种记录统）病危通知书必须三签字（治医师科患者行力家属）
三医学记录书写位
1级类医师必须遵**省病历书写规范坚持医学文书书写基原认真书写种记录
2必须严格认真询问病史全面系统体格检查保证医学记录客观真实准确完整防范诊疗失误
3严格医学记录质量关执业医师必须时认真审阅修改医学书写种医学文件签字
4首次病志术前谈话术前讨术前记录手术记录术记录术三日病志危重患者病志等必须执业医师完成保证记录质量
5重诊疗措施实施变更必须符合医疗规程原作记录说明理输血类手术操作应专项记录
6必须做诊断名称规范疗效判断准确病情分析合理逻辑思维严谨保证记录全面真实连续完整
7必须完善必辅助检查常规检查资料检查结果进行分析记录防止漏诊误诊
8保证病历记录护理记录致性
四病历首页填写位
1首页中项必须认真填写禁止空缺漏填
2填写容必须病历容致
3疾病诊断名称规范疗效判断必须准确
五出院记录书写位
1出院告知清楚注意事项明确
2出院指导详实
3复诊复查时间具体
六合理检查合理药落实位
1完善必须检查项目特殊检查说明理杜绝放矢乱检查
2抗生素必须遵循抗菌药物床应指导原**卫办函[2008]9号**省卫生厅办公室转发卫生部办公厅关进步加强抗菌药物床应理通知规定规范抗生素合理严禁越级
3非抗菌药物明确指征适应症说明理
七科质量控制位
1严格执行医疗质量安全理规定科室必须认真加强科质量理控制工作走场
2抓住重点带动全面产生实效
①重点病例：新入院病例手术病例危重疑难病例输血病例转科病例新技术项目病例等
②重点容：核心制度落实情况诊疗规范操作程序抓住环节注意种细节
3科质控必须规定时报质部
4质部发出病历修正通知单必须认真整改时反馈
5常规召开医疗质量分析会做月次质量分析记录
6时完成科质量理相关资料
八医疗安全理位
1坚持执行种医疗核心制度诊疗操作规范医疗程序原
2坚持严格法执业堵住程违法
3坚持专科专治保证良医疗秩序
4强化医务员责杜绝医疗环节失误
5严格执行手术分级理报告制度严手术审批签字关
6严格落实医疗事件报告制度发生医疗安全事件根性质规定程序逐级报作登记备查
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