社区辖区居民健康知识知晓健康行形成情况调查表
问卷编号： 机构名称： 社区名称： 考核年度：20 年
健康知识知晓情况（18题单选910题选满分15分）
1您知道般成年均天吃食盐量超少克？
①5克 ②6克 ③8克 ④10克 ⑤知道
2您认治疗感定抗生素？ ①定 ②定 ③知道
3您知道面成年确诊高血压诊断标准？（mmHg）
①收缩压≥180（）舒张压≥100 ②收缩压≥160（）舒张压≥95
③收缩压≥140（）舒张压≥90 ④收缩压≥120（）舒张压≥80 ⑤知道(转载请注明香网httpwwwxiangdangnet)
4您知道高血压危险素关？(答3项算正确)
①回答正确 ②回答错误 ③知道
5您知道确诊高血压病应样进行药物治疗？
①终生坚持服药 ②血压高时服药 ③症状时服药 ④知道
6您知道糖尿病常见症状？(答3项算正确)
①回答正确 ②回答错误 ③知道
7您知道确诊糖尿病病应样进行药物治疗？
①终生坚持服药 ②血糖高时服药 ③症状时服药 ④知道
8您认孕妇吸烟会会影响胎正常发育？①影响 ②影响 ③知道
9您知道艾滋病通途径传播？
①性传播 ②血液传播 ③母婴传播 ④生活接触 ⑤空气传播 ⑥知道
10您知道列素利健康？
①合理饮食 ②适量运动 ③戒烟限酒 ④心理衡
二健康行形成情况（单项选择满分30分）
11您吸烟？①天 ②常 ③时 ④偶尔 ⑤吸烟
12您时量饮酒？（量指超3两50度白酒3斤啤酒9两红酒量）
①天 ②常 ③时 ④偶尔 ⑤喝酒
13您吃饭口味偏咸？ ①咸 ②较咸 ③般 ④较淡 ⑤淡
14您吃熏腌肉蛋等食品？ （熏腌食品包括类烤制酱制熏制腊制盐腌制肉蔬菜等制品熏火腿腊肉等）
①天 ②常 ③时 ④偶尔 ⑤吃
15您锻炼身体？①锻炼 ②偶尔 ③时 ④常 ⑤天
16您会琐事烦恼？①天 ②常 ③时 ④偶尔 ⑤没
三调查象基情况
17性： A男 B女
18年龄： 岁
19职业：A 工（含农民工） B农民 C 教师 D公务员 E军 F 体劳动者
G 企业理员 H 企业销售员 I业员 J
20文化程度：A学 B初高中中专 C学专科 D学科
（汇总结果填入：指标211指标212）
评估员： 调查日期 年 月 日
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问卷编号： 机构名称： 社区名称： 考核年度：20 年
健康知识知晓情况（18题单选910题选满分15分）
1您知道般成年均天吃食盐量超少克？
①5克 ②6克 ③8克 ④10克 ⑤知道
2您认治疗感定抗生素？ ①定 ②定 ③知道
3您知道面成年确诊高血压诊断标准？（mmHg）
①收缩压≥180（）舒张压≥100 ②收缩压≥160（）舒张压≥95
③收缩压≥140（）舒张压≥90 ④收缩压≥120（）舒张压≥80 ⑤知道(转载请注明香网httpwwwxiangdangnet)
4您知道高血压危险素关？(答3项算正确)
①回答正确 ②回答错误 ③知道
5您知道确诊高血压病应样进行药物治疗？
①终生坚持服药 ②血压高时服药 ③症状时服药 ④知道
6您知道糖尿病常见症状？(答3项算正确)
①回答正确 ②回答错误 ③知道
7您知道确诊糖尿病病应样进行药物治疗？
①终生坚持服药 ②血糖高时服药 ③症状时服药 ④知道
8您认孕妇吸烟会会影响胎正常发育？①影响 ②影响 ③知道
9您知道艾滋病通途径传播？
①性传播 ②血液传播 ③母婴传播 ④生活接触 ⑤空气传播 ⑥知道
10您知道列素利健康？
①合理饮食 ②适量运动 ③戒烟限酒 ④心理衡
二健康行形成情况（单项选择满分30分）
11您吸烟？①天 ②常 ③时 ④偶尔 ⑤吸烟
12您时量饮酒？（量指超3两50度白酒3斤啤酒9两红酒量）
①天 ②常 ③时 ④偶尔 ⑤喝酒
13您吃饭口味偏咸？ ①咸 ②较咸 ③般 ④较淡 ⑤淡
14您吃熏腌肉蛋等食品？ （熏腌食品包括类烤制酱制熏制腊制盐腌制肉蔬菜等制品熏火腿腊肉等）
①天 ②常 ③时 ④偶尔 ⑤吃
15您锻炼身体？①锻炼 ②偶尔 ③时 ④常 ⑤天
16您会琐事烦恼？①天 ②常 ③时 ④偶尔 ⑤没
三调查象基情况
17性： A男 B女
18年龄： 岁
19职业：A 工（含农民工） B农民 C 教师 D公务员 E军 F 体劳动者
G 企业理员 H 企业销售员 I业员 J
20文化程度：A学 B初高中中专 C学专科 D学科
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评估员： 调查日期 年 月 日
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