《电子病历系统应用水平分级评价管理办法及评价标准》解读（2019版）

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1. 电子病历系统应用水平分级评价管理办法及评价标准解读制作日期：2019年01月07日
2. ..I.L.兰即口为进一步完善工作机制，明确工作流程，保证电子病历系统应用水平分级评价工作（以下简称分级评价工作）公正、透明、规范、有序开展，有效引导医疗机构积极开展以电子病历为核心的信息化建设，制定相关办法。地方各级卫生健康行政部门要组织辖区内二级以上医院按时参加电子病历系统功能应用水平分级评价。到2019年，所有三级医院要达到分级评价3级以上；到 2020年，所有三级医院要达到分级评价4级以上，二级医院要达到分级评价3级以上。
3. 宏观政策背景新版内容解析审核流程要点医院准备要点
4. ｀Part One宏观::I匕亘自示
5. 政策背景1111。11 1，1111。,, ,---、、0，、、----，＇111,。1111C｀,' 11 12009年3月2011年11月2017年2月2018年9月2018年12月医改要求：建设以“电子病历”为基础的医院信息平台，以医院管理和电子病历为重点，推进医院信息化建设国家原卫生部发布了《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）》卫办医政发 ( 2011) 137 号原国家卫计委发布了《电子病历应用管理规范（试行）》国卫办医发 ( 2017 ) 8号国家卫生健康委发布了国家卫生健康委办公厅《关千进一步推进以电印发《关于印发电子病子病历为核心的医疗机历系统应用水平分级评构信息化建设工作的通知》国卫办医发 [ 2018]20号价管理办法（试行）及评价标准（试行）的通知》国卫办医函 ( 2018) 1079号
6. 电子病历与电子病历系统（电子病历应用管理规范（试行））电子病历电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。电子病历系统电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。通俗来讲，支持医疗过程的各环节的应用系统，均可称“电子病历系统”，可｀专人专晶立4fM度规程4，安全体系可巳追溯能力4，六六｀寸合规勹范4
7. 主要流程—门诊预检后托队等候 -前-往护士台挂号系统 II门诊护士台系统纬队系统＼枷庄病取老人送病历 )门诊病案系统；记录 LJ哉诊诊间医赈系统医生开 1"医生开出研单据 1＿C收费系统病人检查后沈诊病人去各化验系统PACS化验系统图像采集与报告系统杳妇牛辅助检查预约托队系统 1 1 门诊药房系统
8. 主要流程—住院病人入院前往护士台前查检|术院续入手| —位调床协取得 [ 病人 :—L入住病房 -、士接收病人医生开医赈送病贞＼护士执行痄醒住院病案系统扫口核对医嘱发放药品 —区一五报移动EDA系统人院V病出出院通知单日飞顽／化验系统试管接收出院结筠八口品叮U厂勹叶词预均后出院带药PACS 检查报告图像采集与报告系统杳耜牛录入检验结果PACS I I 辅助检查预约托队系统
9. ｀Part TwO
10. 评价目的与对象评价目的 ( — ) 全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国清的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。 ( 二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，指导医疗机构科学、合理、有序地发展电子病历系统。 ( 三）引导电子病历系统开发厂商的系统开发朝着功能实用、信息共享、更趋智能化方向发展，使之成为医院提升医疗质量与安全的有力工具。评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。
11. 分级标准与方法电子病历系统应用水平划分为9个等级。每一等级的标准包括电子病历各个局部系统的要求和对医疗机构整体电子病历系统的要求数据进入计算机中（一） 0 级：未形成电子病历系统。（二） 1 级：独立医疗信息系统建立。（三） 2级：医疗信息部门内部交换。多个环节、各个流程共享数据（四） 3 级：（五） 4 级：部门间数据交换。全院信息共享，初级医疗决策支持。各医疗环节中有智能化支持（六） 5 级：统一数据管理，中级医疗决策支持。（七） 6 级：全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持。（八） 7级：医疗安全质量管控，区域医疗信息共享。（九） 8 级：健康信息整合，医疗安全质量持续提升。
12. 评价分级- 9级0级（一）：未形成电子病历系统。l. 局部要求：无。医疗过程中的信息由手工处理，未使用计算机系统。 2. 整体要求全院范围内使用计党机系统进行信息处理的业务少于3个。（二）1级：独立医疗信息系统建立。 . 1 局部要求：使用计绑机系统处理医疗业务数据，所使用的软件系统可以是通用或专用软件，可以是单机版独立运行的系统。 2. 整体要求住院医嘱、检查、住院药品的信息处理使用计算机系统，并能够通过移动存储设备、复制文件等方式将数据导出供后续应用处理。（三） 2级：医疗信息部门内部交换。 . 1 局部要求：在医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。 2. 整体要求 (l ) 住院、检查、检验、住院药品等至少3个以上部门的医疗信息能够通过联网的计算机完成本级局部要求的信息处理功能，但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作. ( 2 ) 部门内有统一的医疗数据字典。（四） 3 级：部门间数据交换。 l. 局部要求医疗业务部门间可通过网络传送数据，并采用任何方式（如界面渠成、调用信息系统数据等）获得部门外数字化数据信息。本部门系统的数据可供其他部门共享。信息系统具有依据基础字典内容进行核对检查功能。 2. 整体要求： ( 1 ) 实现医银、检查、检验、住院药品、门诊药品、护理至少两类医疗信息跨部门的数据共享。 ( 2 ) 有跨部门统一的医疗数据字典。（五） 4级：全院信息共享，初级医疗决策支持。 l 局部要求· 通过数据接口方式实现所有系统（如HI S 、 LIS等系统）的数据交换。住院系统具备提供至少1项基千基础字典与系统数据关联的检查功能。 2 整体要求: ( l ) 实现病人就医流程信息（包括用药、检查、检验、护理、治疗、手术等处理）的信息在全院范围内安全共享。( 2 ) 实现药品配伍、相互作用自动审核，合理用药监测等功能。（六） 5 级：统一数据管理，中级医疗决策支待。. 1 局部要求 2 整体要求各部门能够利用全院统一的媒成信息和知识库，提供临床诊疗规范、合理用药、临床路径等统一的知识库，为本部门提供筑成展示、决策支持的功能。 ( l ) 全院各系统数据能够按统一的医疗数据管理机制进行信息栠成，并提供跨部门栠成展示工具。 ( 2 ) 具有完备的数据采栠智能化工具，支持病历、报告等的结构化、智能化书写。 ( 3 ) 基于娱成的病人信息，利用知识库实现决策支持版务，并能够为医疗管理和临床科研工作提供数据挖掘功能。（七） 6 级：全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持。 . l 局部要求·各个医疗业务项目均具备过程数据采栠、记录与共享功能。能够展现全流程状态。能够依据知识库对本环节提供实时数据核查、提示与管控功能。 2. 整体要求: ( 1) 检查、检验、治疗、手术、输血、护理等实现全流程数据跟踪与闭环管理，并依据知识库实现全流程实时数据核查与管控。 ( 2) 形成全院级多绯度医疗知识库体系（包括症状、体征、检查、检验、诊断、治疗、药物合理使用等相关联的医疗各阶段知识内容），能够提供高级别医疗决策支持。（八） 7 级：医疗安全质量管控，区域医疗信息共享。 l. 局部要求全面利用医疗信息进行本部门医疗安全与质昼管控。能够共享本医疗机构外的病人医疗信息，进行诊疗联动。 2. 整体要求: ( I ) 医疗质呈与效率监控数据来自日常医疗信息系统，重点包括院蹙、不良事件、手术等方面安全质祯指标，医疗日常运行效率指标，并具有及时的报警、通知、通报体系，能够提供智能化感知与分析工具。 ( 2 ) 能够将病人病情、检查检验、治疗等信息与外部医疗机构进钉双向交换。病人识别、信息安全等问题在信息交换中已解决。能够利用院内外医疗信息进行联动诊疗活动。( 3 ) 病人可通过互联网查询自己的检查、检验结果，获得用药说明等信息。（九） 8级：健康信息整合，医疗安全质量持续提升。 1. 局部要求：整合跨机构的医疗、健康记录、体征检测、随访信息用千本部门医疗活动。掌握区域内与本部门相关的医疗质鱼信息，并用千本部医门疗安全与质虽的持续改进。 2. 整体要求 (! ) 全而整合医疗、公共卫生、健康监测等信息，完成整合型医疗服务。 ( 2) 对比应用区域医疗质萤指标，持续监测与管理本医疗机构的医疗安全与质噩水平，不断进行改进。
13. 评价方法采用定量评分整体分级的方法，综合评价医疗机构电子病历系统局部功能清况与整体应用水平。局部功能评价是针对医疗机构中各个环节的医疗业务信息系统情况进行的评估。整体应用水平评价是针对医疗机构电子病历整体应用情况的评估
14. （一）局部应用情况评价确定医疗工作流程中的10个角色， 3 9个评价项目病房囡而］病房护士 l 门诊医师［检查科室［检验处理［冶疗信息处理压勺宁保障1病历管理I电子病历基础1 信息利用
15. 局部应用情况评价方法功能评分．x!_ x数据质氮）评分标准设定10个角色，3 9 个评价项目每个项目列出 0 - 8级的功能评价要求大部分项目中3-7级有数据质量评价要求综合评分单个项目．单个项目综合评分等千功能评分x 有效应用评分x 数据质量评分功能评分： 0-8 应用范围：按应用比例计算 ( 0 - 1 ) 数据质量：按符合要求比例计算 ( 0 - 1 )
16. 系统评价评分系统功能评分对39个项目按系统局部要求，确定功能要求与评价内容，根据各医疗机构电子病历系统相应评价项目达到的功能状态，确定该评价项目的得分。有效应用评分按照每个评价项目的具体评价内容，分别计算该项目在医疗机构内的实际应用比例，所得比值即为得分，精确到小数点后两位。数据质量评分按照每个评分项目中列出的数据质量评价内容，分别评价该项目相关评价数据的质量指数，所得指数为0— l 之间的数值，精确到小数点后两位
17. 评价需注意要点功能评分有效应用评分有效应用评分＝实际应用人次数／应该应用人次数数据质量评分但在评价本级数据前应先评估该项目前级别的数据质量是否均符合要求，即前级别的数据质量指数均不得低于 0. 5
18. （二）整体应用水平评价。等级内容基本项目晶选择项目忑）最低总评忑）哦顷顷瘟谅亟溫顷＿亟全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持医疗安全质量管控，区域医疗信息共享健康信息整合，医疗安全质量持续提升仁二22——注：选择项目中 "20/ 32" 表示32个选择项目中需要至少20个项目达标。21 225/18 4/17 4/17 I未形成电子病历系统独立医疗信息系统建立520/3228医疗信息部门内部交换1015/2755部门间数据交换1412/2585全院信息共享，初级医疗决策支持1610/23110统一数据管理，中级医疗决策支持206/19140170 190 220
19. 整体应用水平评价电子病历系统评价总分评价总分即局部评价时各个项目评分的总和，是反映医疗机构电子病历整体应用情况的量化指标。评价总分不应低于该级别要求的最低总分标准基本项目完成情况基本项是医疗机构整体达到该级别所必须实现的功能，且每个基本项目的有效应用范围必须达到80%以上，数据质量指数在0. 5以上选择项目完成情况考察选择项的目的是保证医疗机构中局部达标的项目数（基本项＋选择项）整体上不低于全部项目的2/ 3。选择项目的有效应用范围不应低于50%,数据质量指数在0. 5 以上
20. ｀Part Three审核流程要点
21. 评审流程清 5 级初核权限，经培训考核合格后发放相应权省级卫生健康行政部门可以将4级及以下分级的审核权限下放至地市级卫生健康行政部门。经省级卫生健康行政部门批准，有条件的地级市卫生健康行政部门可以向国家卫生健康委申限，并进行动态考核管理。医疗机构省级卫生健康行政部门国家卫生健康委O--t 4级5级及以上
22. 申报与审核医疗机构登录“电子病历系统分级评价平台“填报数据由平台出具自评报告，报告内容包括电子病历应用水平自评等级与得分专家组对医院情况进行审核，审核过程分两个阶段：－实证审查：医院提交实证材料，专家审阅材料－现场复核：专家组现场复核标准实现情况－提高审核效率，减少现场工作量实证材料．－用于说明医院已实现了标准的功能要求实证材料提交要求－列表声明所报级别各项的前级功能已全部实现－实证材料内容应该按照基本项、选择项进行组织例如，医院申报四级时，按照四级的基本项和已实现的选择项列表飞 m一e: 病房医生病房朕嘱处理．病房检验报告1 2 3 1 2 31m•际需饥飞：一全部实现全部实现个部实现全部实现全部实现全部实现．－针对所申报等级的各个项目给出系统截屏、统计数据、方案说明与场景描述．－截屏应该包含实际应用的数据
23. 实证材料格式与审核要点、, """"'".....9房医伍处理，严：病：生.1:于处理功纥雯求内宫( I ) 执行H宣 ( 2 ) 医蹙下达叮雹关欢项目获焊药饬知识，如提供药物说明查谓功霉等重重评价内可巨嘿记录中必填刀的元三性I(1 ) 医嘱中的药品、检竺拉鱼芍仓息可忤议过对应的执行科室顷功怍说明，欢欢双双双 X今顷，）医闭的下达，两祖茄医笃中下达巴纽传送召芬房，巧房子统化籽看召C51'.1,.-'氐 ··--··...) lOOOOOO(, •．一一_ ..( 2 ) 医嘱下达时纥关眶项目获得药物知识如捏供芬物切舅查询功纥等住生在医生站下凶丢中时点苟键可昼示芬均切涓书 I 釭屏 I实证资料的复审可解决了解医院对标准是否理解所需要的功能是否实现并给出例证初步了解系统数据的基本清况•实证资料不能解决的问题实际系统运行清况系统应用范围系统中数据的质量与数量情况
24. 实证材料格式与审核要点复审专家需要．－理解分级评价标准的实质含义．－了解医院实证材料说明的内容 -判断实证材料中实现的功能是否满足标准要求 -对实证材料中的问题提出意见不满足标准的具体内容需要补充说明的内容及要求实证截图中的问题．－对未说明的问题可要求医院补充说明实证材料复审中需注意的问题．－实证材料的真实性截图是否医院运行的系统是否有实际的数据．－截图与标准项目的匹配性门诊、住院与医技科室的环境数据时间范围截图的屏幕范围截图内容是否评估项目要求的内容
25. 现场审核考察要点现场审核考察的条件．－实证材料符合要求．－实证材料中能够说明医院电子病历系统功能已经达到标准的功能要求现场考核的目的．－抽查与核实实证材料与现场实际—致性．－了解与核实系统的应用范围符合标准要求．－了解—线工作人员是否熟练掌握系统使用．－核对与抽查系统中的数据数量与质量情况现场审核与考察的主要方法．－听取医院对电子病历系统及应用清况说明．－查看系统演示，抽查本级和前级功能实现清况．－现场观看并抽查实际应用情况．－提出数据查询要求，请医院工程师调取运行数据，对数据数量与质量进行核实．－查看机房设施、设备以及操作记录．－提问并分析医院工作人员的回答，判断电子病历应用是否达到标准要求
26. ｀Part Four点
27. 医院信息化建设应重点关注事宜- 医院应充分阅读与理解标准要求 -系统开发商应了解标准内容，使系统满足要求的功能-系统完成开发与安装，功能满足要求 - 基础字典完善，知识库全面 - 重点关注基本项的建设-系统正常投入使用，功能应用充分，数据准确 - 配套制度完善，系统与业务完全融合
28. （一）局部应用情况评价四级要求：基本项16个，选择项10个病房囡而］病房护士 l 门诊医师［检查科室［检验处理冶疗信息处理1医疗保障1病历管理I电子病历基础1 信息利用4级基本项 4级选择项
29. （一）局部应用情况评价五级要求：基本项20个，选择项6个病房囡而］病房护士l 门诊医师［检查科室飞飞五曰E冶疗信息处理1医疗保障1病历管理I电子病历基础1 信息利用病房检查报告病房病历记录二5级基本项 5级选择项
30. （一）局部应用情况评价六级要求：基本项21个，选择项5个病房囡而］病房护士l 门诊医师［检查科室飞飞五曰E冶疗信息处理1 医疗保障1病历管理I电子病历基础1 信息利用6级基本项 6级选择项
31. 基本功能要求- 0-5级1. 局部要求：无。医疗过程中的信息由手工处理，未使用计算机系统。2. 整体要求：全院范围内使用计算机系统进行信息处理的业务少千3个。. 1 局部要求：使用计算机系统处理医疗业务数据，所使用的软件系统可以是通用或专用软件，可以是单机版独立运行的系统。 2. 整体要求：住院医嘱、检查、住院药品的信息处理使用计算机系统，并能够通过移动存储设备、复制文件等方式将数据导出供后续应用处理。1. 局部要求：在医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。 2. 整体要求： (1 ) 住院、检查、检验、住院药品等至少3个以上部门的医疗信息能够通过联网的计算机完成本级局部要求的信息处理功能，但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。 ( 2 ) 部门内有统一的医疗数据字典。1. 局部要求：医疗业务部门间可通过网络传送数据，并采用任何方式（如界面集成、调用信息系统数据等）获得部门外数字化数据信息。本部门系统的数据可供其他部门共享。信息系统具有依据基础字典内容进行核对检查功能。 2. 整体要求： (1 ) 实现医嘱、检查、检验、住院药品、门诊药品、护理至少两类医疗信息跨部门的数据共享。 ( 2 ) 有跨部门统一的医疗数据字典。数据接口方式实现所有系统（如HIS、LIS等系统）的数据交换。住院系统具备提供至少1项基于基础字典与系统数据关1. 局部要求：通过联的检查功能。2 整体要求： (1 ) 实现病人就医流程信息（包括用药、检查、检验、护理、治疗、手术等处理）的信息在全院范围内安全共享。 ( 2 ) 实现药品配伍、相互作用自动审核，合理用药监测等功能。
32. 基本功能要求- 6- 9级1. 局部要求：各部门能够利用全院统一的集成信息和知识库，提供临床诊疗规范、合理用药、临床路径等统一的知识库，为本部门提供集成展示、决策支持的功能。2. 整体要求： (1 ) 全院各系统数据能够按统一的医疗数据管理机制进行信息集成，并提供跨部门集成展示工具。 ( 2 ) 具有完备的数据采集智能化工具，支持病历、报告等的结构化、智能化书写。 ( 3 ) 基于集成的病人信息，利用知识库实现决策支持服务，并能够为医疗管理和临床科研工作提供数据挖掘功能。［（七）6级：全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持。］ 1. 局部要求：各个医疗业务项目均具备过程数据采集、记录与共享功能。能够展现全流程状态。能够依据知识库对本环节提供实时数据核查、提示与管控功能。 2. 整体要求： (1 ) 检查、检验、治疗、手术、输血、护理等实现全流程数据跟踪与闭环管理，并依据知识库实现全流程实时数据核查与管控。 ( 2 ) 形成全院级多维度医疗知识库体系（包括症状、体征、检查、检验、诊断、治疗、药物合理使用等相关联的医疗各阶段知识内容），能够提供高级别医疗决策支持。1. 局部要求：全面利用医疗信息进行本部门医疗安全与质量管控。能够共享本医疗机构外的病人医疗信息，进行诊疗联动。2. 整体要求：(1 ) 医疗质量与效率监控数据来自日常医疗信息系统，重点包括：院感、不良事件、手术等方面安全质量指标，医疗日常运行效率指标，并具有及时的报警、通知、通报体系，能够提供智能化感知与分析工具。 ( 2 ) 能够将病人病情、检查检验、治疗等信息与外部医疗机构进行双向交换。病人识别、信息安全等问题在信息交换中已解决。能够利用院内外医疗信息进行联动诊疗活动。 ( 3 ) 病人可通过互联网查询自己的检查、检验结果，获得用药说明等信息。1. 局部要求：整合跨机构的医疗、健康记录、体征检测、随访信息用千本部门医疗活动。掌握区域内与本部门相关的医疗质量信息，并用于本部门医疗安全与质量的持续改进。 2. 整体要求： (1 ) 全面整合医疗、公共卫生、健康监测等信息，完成整合型医疗服务。 ( 2 ) 对比应用区域医疗质量指标，持续监测与管理本医疗机构的医疗安全与质堂水平，不断进行改进。
33. 数据质量评价按照每个评分项目中列出的数据质量评价内容，分别评价该项目相关评价数据的质量指数，所得指数为0—1 之间的数值，精确到小数点后两位。在考察某个级别的数据质量时，以本级别的数据质量指数为计算综合评分的依据。但在评价本级数据前应先评估该项目前级别的数据质量是否均符合要求，即前级别的数据质量指数均不得低千0.5。项目中数据记录与字典的一致性数据项目内容的完整情况相关系统对应数据项目可对照或关联项目中时间相关项的完整性、逻辑合理性（流程时间分布）
34. 对应各级别数据质量评价重点无要求重点考察关键数据项与字典的一致性重点考察必填项的完整性。重点考察必填项、常用项的完整性；具备完善的数据源对照。重点考察数据整合性、数据及时性重点考察与区域协同有关数据的可对照性，医疗质量管理相关数据内容的完整与及时性
35. 数据标准化与一致性 ·考察对应评价项目中关键数据项内容与字典数据内容的—致性。5>>>以数据字典项目为基准内容值，考察实际数据记录中与基准一致内容所占的比例。兰＞＞＞一致性系数＝数据记录对应的项目中与字典内容一致的记录数／数据记录项的总记录数
36. 数据完整性考察对应项目中必填项数据的完整清况、常用项数据的完整清况。完整性系数＝项目内容完整（或内容效果合理字符）记录数／项目总记录数对于结构化数据，直接用数据项目的内容进行判断；对于文件数据，可使用文件内容字符数、特定的结构化标记要求内容进行判断。
37. 数据整合性能·考察对应项目中的关键项数据与相关项目（或系统）对应项目可否对照或关联［昙霍辈霆贯：岱产考察项目相关的数据记录中匹配对照项的一致性或可对照性，需 : 是否有对照项；对照项目数据的一致性。数据整合性系数＝对照项可匹配数／项目总记录数。空值（或空格值）作为不可匹配项处理。
38. 数据及时性考察对应项目中时间相关项完整性逻辑合理性。根据列出时间项目清单内容进行判断，主要看时间项是否有数值，其内容是否符合时间顺序关系针对每个项目，列出进行考察的时间项目清单以及这些项目之间的时间顺序、时间间隔等逻辑关系说明。数据及时性系数＝数据记录内容符合逻辑关系时间项数量／考察记录时间项目总数量。

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