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1. 烧伤
2. 2019/5/6
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8. CONTENTS烧伤概念伤情判断病理生理治疗相关
9. 烧伤概念由热力所引起的组织损伤统称烧伤，如火焰、热液、热蒸汽、激光、炽热金属等。由电、化学物质所致的损伤，也属烧伤范畴。
10. 伤情判断伤情判断最基本的要求是烧伤面积和深度，还应兼顾呼吸道损伤的程度。213烧伤面积的估算烧伤深度的判定烧伤程度的分级
11. 面积估算：中国九分法部位占成人体表面积占儿童体表面积发部3头颈面部39×19%9+（12-年龄）颈部3双上臂7双上肢双前臂69×218%9×2双手5躯干前13躯干躯干后139×327%9×3会阴1双臀5双下肢双大腿219×5+146%9×5+1-（12-年龄）双小腿13双足7手掌法：手指并拢单掌面积为体表面积的1％
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14. 深度判定
15. 深度判定：三度四分法烧伤深度损伤深度病理临床表现愈合过程Ⅰ° 伤及表皮浅层，生发层健在，再生能力强局部血管扩张、充血、渗出表面红斑、干燥、灼热感3-7d脱屑痊愈，短期色素沉着，无瘢痕浅Ⅱ°伤及生发层和真皮乳头层血浆渗出积于表皮和真皮之间痛，大小不一的水疱，创面红润、潮湿1-2w，无瘢痕，多有色素沉着深Ⅱ°真皮乳头层以下，有附件残留局部组织坏死，皮下层渗出痛觉迟钝，创面微湿，红白相间3-4w，常有瘢痕Ⅲ°皮肤全层，可深达肌肉骨骼皮肤坏死，蛋白凝固性坏死无痛，蜡白焦黄炭化，皮革样，可见树枝状血管3-4w后焦痂脱落，小创面瘢痕愈合大创面植皮
16. 三度四分法一度
17. 三度四分法浅二度
18. 三度四分法深二度
19. 三度四分法三度
20. 深度判定以潮红、起疱、烧焦来区分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度烧伤，抓住了烧伤深度识别的主要特点，这样易懂易记。由于皮肤的厚薄在不同个体与不同部位有较大差异，不同年龄也有差异，深Ⅱ度和Ⅲ度烧伤在早期有时难以准确区分。可在治疗过程中加以核实，一般在2～3周后创面属于深Ⅱ度或Ⅲ度将明朗。小儿皮肤薄，常易把Ⅲ度烧伤误认为深Ⅱ度烧伤，应特别注意。
21. 严重程度轻度烧伤二度烧伤面积10％以下中度烧伤二度烧伤面积11～30％或Ⅲ度烧伤面积10％以下重度烧伤总面积31-50％或Ⅲ度面积11～20％或全身情况较重，已有休克、复合伤、较重的吸入性损伤者特重度烧伤总面积50％以上或Ⅲ度20％以上
22. 吸入性损伤亦称呼吸道烧伤，是较危重的部位烧伤。其原因是致伤因素不单纯由于热力，还有燃烧时烟雾中的大量的化学物质(有局部腐蚀和全身中毒作用的如CO中毒、氰化物等等)被吸入深达肺泡。因此在相对封闭的火灾现场死于吸入性窒息者多于烧伤，合并严重吸入性损伤者仍为烧伤救治中的突出难题。据统计，重度吸入伤可使烧伤死亡率增加20%-40%！诊断：1.燃烧现场相对密闭；2.口鼻周围有深度烧伤，口腔内部有红肿、水疱等；3.呼吸道刺激，咳出炭末；4.声嘶，呼吸困难，肺部可能有哮鸣音；5.纤支镜检查确认（最直接、最准确的方法）。
23. 病理生理及临床分期烧伤不仅造成局部组织的损伤，还可引起全身反应。全身反应的轻重随烧伤面积的大小和深度的不同而有很大差异。烧伤创面的存在和变化贯穿烧伤治疗的全过程。临床上根据烧伤创面引起全身病理生理变化的阶段性，一般将烧伤病程经过分为四期：213体液渗出期急性感染期创面修复期4康复期
24. 体液渗出期（休克期）组织烧伤后的立即反应是体液渗出，持续24-36小时，伤后6-12小时最为急剧，随后逐渐减缓，至48小时渐趋恢复。在严重烧伤，这些变化不仅发生在局部，身体其它未烧伤的部位以及内脏等均有渗出。烧伤面积越大、越深、则水肿越重，休克发生越早。当烧伤面积较大(成人15％或小儿5％以上的Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积)，人体不足以代偿迅速的体液丧失时，则循环血量明显下降，导致血液动力方面的变化，进而发生低血容量性休克。特重烧伤在伤后2～4小时，重度烧伤在4～8小时即可陷入严重休克状态。
25. 体液渗出期两个时期立即时相烧伤后立即出现，与组胺、5－羟色胺、激肽及前列腺素有关。在微静脉内皮细胞连接处出现裂隙，使血管内液漏出，40～60分钟后消失。延迟时相烧伤1～2h后出现，此时微静脉和毛细血管均受侵犯，而以毛细血管内皮细胞间裂隙的漏出为主，大量血浆样液体自循环渗入组织间隙形成水肿或自创面丢失，丧失了大量的水，钠和血浆蛋白，其中蛋白质的含量相当于血浆蛋白浓度的50～80％，水肿液所含钠、钾离子呈等渗状态。
26. 体液渗出期的病理生理改变热力损伤水肿压迫血容量不足血管内血栓形成 α-R优势血管收缩微循环缺血组织缺氧心肺脑肾重要脏器低灌注代谢性酸中毒低钠血症、高钾血症、低蛋白血症脑水肿、代谢障碍心肌损害尿少尿闭、血红蛋白尿、急性肾衰竭休克肺
27. 急性感染期严重烧伤易发生全身性感染的原因主要有： 1.皮肤黏膜屏障功能受损 2.机体免疫功能受到抑制：免疫球蛋白和补体丢失消耗 3.机体抵抗力降低：烧伤后3-10d为水肿回收期，回收过程中带入的“毒素”，同时休克的打击等 4.易感性增加 5.烧伤创面的坏死组织和富于蛋白的渗出液都是细菌生长的良好培养基感染的主要来源： 1.伤后创面的污染(包括环境、接触)及伤员本身呼吸道，消化道细菌的污染等，其中以接触污染为主 2.其次是残留的毛囊、皮脂腺及周围健康皮肤折皱处的细菌。 3.气管插管、静脉导管、尿管等
28. 感染期的其他问题一、除了起源于创面感染发展成全身性感染以外，还存在肠源性烧伤败血症。休克时肠壁缺血缺氧，肠粘膜出现溃疡，防御屏障严重削弱，肠道细菌又过度繁殖，细菌对肠粘膜的穿透力增加，细菌移居至肠系膜淋巴结、肝、肺，播散于全身形成败血症。这与烧伤后机体防御机能下降及肝脏Kupffer细胞功能显著减退有重要关系。二、急性感染在水肿回收期 (伤后3～10天)为高潮，以后发生率有所下降。但伤后14天左右深度烧伤创面开始“自溶脱痂”，富于蛋白的溶解组织又是细菌生长的良好条件、故一直延续至伤后3～4周健康肉芽屏障形成后才逐渐减少。显然，全身感染的预防和治疗是此期的主要矛盾。
29. 创面修复期创面修复期在伤后不久即开始（5～8天）。无严重感染的浅Ⅱ°及深Ⅱ°烧伤可自愈； Ⅲ °和严重感染的深Ⅱ°烧伤因上皮被毁只能由创缘的上皮扩展覆盖，如创面较大（一般大于3 × 3cm）不经植皮多难以自愈或需时较长或愈合后瘢痕多、易挛缩。另外需警惕焦痂溶解期败血症。因此切除烧伤坏死组织，皮肤移植覆盖创面，才能从根本上控制感染，加速愈合。
30. 康复期深度创面瘢痕愈合，严重者影响外观及功能，需锻炼、工疗、体疗、整形等以恢复，一般需待3－6个月以后才考虑整形修复以改进功能。 Ⅲ °和深Ⅱ°创面愈合后，常有瘙痒、疼痛、反复出现水疱、破溃，并发感染等，形成“残余创面”，需较长时间恢复。严重大面积深度烧伤愈合后，由于大部分汗腺被毁，机体散热调节体温能力下降，在盛暑季节多感全身不适，常需2-3年适应过程。
31. 治疗原则小面积浅表烧伤：及时清创、保护创面，能自然愈合。大面积深度烧伤的全身性反应重，治疗原则是： 1.早期及时补液，维持呼吸道通畅，纠正低血容量休克。 2.使用有效抗生素预防全身性感染。 3.深度烧伤组织是全身性感染的主要来源，应早期切除自、异体皮移植覆盖。 4.积极治疗严重的吸入性损伤，防治各脏器功能障碍。 5.早期救治与功能恢复重建一体化，早期重视心理、外观及功能的恢复。
32. 现场急救1.去除致伤原因镇静，忌奔跑，迅速脱去燃烧的衣服，用清洁水(5～20℃)冷敷或浸泡创面，持续0.5～1小时，以取出后不痛或稍痛为止。适用于中、小面积烧伤，特别是头、面、四肢。2.保护创面用各种现成的敷料作初期包扎或清洁的衣服被单覆盖创面，目的是保护创面，避免再污染或损伤，没有必要作其他创面处理。避免用有色药物涂抹以增加对烧伤深度判定的困难3.保持呼吸道通畅火焰烧伤常伴有烟雾、热力等吸入性损伤，应注意保持呼吸道通畅，合并CO中毒者应移至通风处，必要时氧气吸入4.止痛烧伤后疼痛是很剧烈的，必需及时予止痛剂，如口服止痛片或注射地西泮、杜冷丁。合并呼吸道烧伤或颅脑损伤者忌用吗啡，以免抑制呼吸。5.补充液体口服淡盐水，如病情严重，有条件时应及早静脉输液(如生理盐水、右旋醣酐、血浆等)。切忌口服大量无盐茶水或单纯输入大量5％葡萄糖溶液，以免加重组织水肿。6.转运对于大面积烧伤伤员，如不能在伤后1-2小时内送到，应就地抗休克，待休克已基本平稳后再送。转送途中应设法输液，给镇静剂，尽量减少颠簸。7.合并伤注意有无心跳及呼吸停止、复合伤，对大出血、窒息、开放性气胸、骨折、严重中毒等危及病人生命的情况应先施行相应的处理8.其他措施口服或注射抗菌素，眼烧伤时应冲洗眼睛，涂抗生素眼膏。注射破伤风抗毒素1500单位。天冷时注意保暖。
33. 轻度烧伤的接诊处理1.创面处理：清洗除去异物，浅二度水疱皮予以保留，深度烧伤的水疱皮予以清除，包扎时内层用油纱布，可添加适量抗生素，外层用吸水敷料均匀包扎，包扎范围应超过创周5cm，不适合包扎处可予以暴露疗法。 2.如疼痛明显予以镇静止痛剂，可酌情进食。 3.使用抗生素及破伤风抗毒素。破伤风 — 对于任何比浅Ⅱ度烧伤更深的烧伤，必要时应重新进行破伤风免疫接种。对于未曾接受过完整初次免疫的患者，均应给予破伤风免疫球蛋白。抗生素 — 局部用抗生素可应用于所有非Ⅰ度烧伤患者。——uptodate烧伤指南概要
34. 严重大面积烧伤伤员的接诊处理1.了解伤员受伤史及一般情况，记录生命体征（脉搏、呼吸、血压等）了解有无休克、呼吸道烧伤及合并伤，严重的吸入性损伤应作气管切开。 2.进行输液配血：有休克或休克先兆者，输液愈早愈好，勿延误时间。 3.留置导尿管：记录每小时尿量，尿比重，注意有无血红蛋白尿。 4.清创，估算烧伤面积与深度，及早施行肢体环状焦痂切开减压。 5.制定第一个24h输液计划。 6.广泛大面积烧伤一般采用暴露疗法。 7.选用抗菌药物、酌情给止痛剂、注射破伤风毒素。
35. 烧伤休克休克是严重的烧伤并发症，可危及生命。烧伤面积越大，深度越深，休克发生越早越重
36. 烧伤休克的临床表现1.心率增快，心音低钝 2.早期脉压变小，后期血压下降 3.呼吸浅快 4.尿少（成人每小时尿量低于20ml常提示血容量不足） 5.口渴难耐 6.烦躁不安 7.肢端冷 8.血液浓缩、低钠血症、低蛋白、酸中毒
37. 液体疗法液体疗法是防治烧伤休克的主要措施：烧伤后第1个24小时输液量：每1％烧伤面积(Ⅱ、Ⅲ度)，每公斤体重给予电解质溶液(1ml)和胶体(0.5ml) ，另加水份2000ml。晶体和胶体溶液的比例一般为1.0 :0.5(2:1)，小儿或伤情严重者为0.75:0.75(1:1)。输液速度：液量的1/2在伤后8小时内输入，另1/2在后16小时输入。烧伤后第2个24小时，晶体和胶体液为第1个24小时的一半，水份仍为2000ml。注意监测尿量，应达1ml/（kg*h）对于因种种原因延迟复苏的病人，需要的补液量往往多于立即补液治疗者。可按以下公式快速补液：第一个24h：每1％烧伤面积(Ⅱ、Ⅲ度)，每公斤体重给予晶体胶体各1.3ml，另加水份2000ml。速度同前。第二个24h：同上标准，晶胶体各0.5ml，另加水份2000ml。关于蛋白：建议血清白蛋白浓度低于30g/L时应补充白蛋白，建议使用10%以上的高渗白蛋白。——《2012烧伤患者白蛋白使用专家共识》
38. 液体疗法胶体液：系血指血浆、全血、右旋糖酐、706代血浆等，后两者的用量不超过1500ml为限制。电解质溶液：包括平衡盐溶液、等渗盐水、等渗碱性溶液(1.25％碳酸氢钠液，1.86％乳酸钠溶液)，电解质液与碱性溶液比一般为2∶1，如有严重血红蛋白尿或酸中毒时，其比例可达1∶1。水份：系指5％或10％葡萄糖溶液。一般每日为2000ml。如行暴露疗法、室内温度高或炎热季节，则需增加水份输入量，以维持每小时尿量50－60ml，补充经皮肤、肺的不显性失水。小儿输液公式：第1个24小时输液量1.5～2.0ml/kg。1％Ⅱ、Ⅲ度面积婴幼儿为2ml，胶体与电解质液比例以1:1较妥。基础水份：婴儿100－140ml/kg/d，儿童以70－100ml/kg/d较合适，维持尿量1ml/kg/小时。
39. 液体疗法Ⅱ度烧伤面积成人15％以下，小儿5％以下，无严重恶心呕吐，能口服者，可及早服烧伤饮料。婴幼儿可吃母奶，大部分不需静脉输液。但头面颈部组织较疏松，烧伤后水肿严重，尤其是小儿要警惕发生休克，故小儿头面颈部烧伤面积超过5％时，应予输液等抗休克处理，切勿麻痹大意。烧伤总面积在30％以下者，以静脉输液加口服来补液，静脉输液中以电解质液为主，胶体液可用右旋糖酐。烧伤面积大、Ⅲ度多者，胶体液以全血、血浆为主，部分代以右旋糖酐，由于血浆价格贵，一般先用全血，但渗出多或血液浓缩时，仍应选用血浆。关于输血 — 虽然证据有限，但输血与重度热烧伤患者死亡率的增加有关，我们建议避免积极输血。对于没有明显急性冠脉综合征风险的患者，我们建议只有当患者的血红蛋白降至低于8g/dL时，才可输入2个单位的浓缩红细胞；对于有ACS风险的患者，我们建议的输血阈值为10g/dL。伴严重大出血的创伤患者的输血单独讨论。——uptodate烧伤指南概要
40. 液体疗法调节输液的临床的指标：按输液公式计算的液体量与成分仅提供一个近似值，供实施输液时有所遵循，但实际执行中必须依据伤员病情特点、年龄、体质强弱，开始输液治疗的早晚等，作适当的调整，达到下列临床监测指标 ①尿量：保持30－50ml/小时为宜，小儿每小时不低于1ml/kg体重。②病员安静，无烦躁不安，外周静脉充盈好，四肢温暖。 ③无明显口渴。 ④脉搏：120次/分以下，脉搏、心跳有力。 ⑤血压：收缩压在90mmHg以上，脉压差在20mmHg以上。 ⑥呼吸平稳。 ⑦有条件可检测CVP、血气、血lac等。
41. 液体疗法在肾功能正常时，尿量是一个很有价值的指标。每小时尿量符合要求，表示血容量接近正常。如果尿量少，血压、脉压正常，应先补晶体或水份。如果尿量少，血压低、脉压小，表示血容量不足或已有休克，应先输入胶体液。
42. 烧伤的全身性感染感染的原因有： ①深二度与三度的皮肤屏障破坏，创面感染为败血症的主要来源，尤其是潮湿受压的感染创面，细菌更容易侵入血流。 ②有些严重病例可以发生肠道内源性感染，胃肠粘膜屏障发生应激性损伤，尤其是伴有严重休克未能及时救治的患者。 ③吸入性损伤导致肺部感染。 ④静脉导管感染：由于静脉留置针、中心静脉穿刺或静脉切开等长期输液所致，属医源性感染。
43. 烧伤的全身性感染感染的主要依据： ①性格的改变：如多语、定向障碍、幻觉、迫害妄想、大喊大叫等。 ②体温：骤升39.5～40℃或反常的下降（体温不升者常提示革兰阴性杆菌感染）。 ③心率加快：达140次/分以上。 ④呼吸增快、急促，不能以其他原因解释者； ⑤创面恶化，焦痂变潮湿或其深Ⅱ度痂皮见针尖大小的溢液点或出血点，数目在不断增加或渐趋扩大，或肉芽创面灰暗，高低不平，有暗红色的点状坏死；或已成活的皮片呈蚕蚀状被侵袭，不见扩大反而缩小； ⑥白细胞骤升骤降，肾功、血糖、血气都可能有变化。
44. 烧伤败血症的防治纠正休克及时积极地纠正休克，防治组织器官的缺血缺氧损害，维护机体的防御功能，保护肠粘膜的组织屏障，对防止感染有重要意义。创面的处理烧伤创面，特别是深度烧伤创面是主要感染源，对深度烧伤的进行早期切痂、削痂植皮是防治全身性感染的关键措施。其他综合措施包括营养的支持、水、电解质紊乱的纠正、脏器功能的维护等。抗生素的选择抗生素既应针对用药，又贵在及时用药。因此应反复做创面培养，一旦发生感染及早用药。感染症状控制后，应及时停药，不能留待体温完全正常，因烧伤创面未修复前，一定程度的体温升高是不可避免的，敢于应用抗生素而不敢及时停用抗生素，反而导致体内菌群失调或二重感染。
45. 创面处理一度：不需特殊处理，但应注意保护创面。浅二度：保留水疱皮，消毒包扎；如水疱皮已撕脱，则应用无菌油性敷料包扎，且不必经常更换。但若创面感染需勤换敷料。深度烧伤：深度烧伤由于坏死组织多，组织液化、细菌定植几难避免，应正确选择外用抗菌药物。常用有1%磺胺嘧啶银霜剂、碘伏等。烧伤组织由开始的凝固性坏死经液化到与健康组织分离，需要2～3周，在这一过程中随时都有侵入性感染的威胁，近年的治疗多采用积极的手术治疗，包括早期切痂（切除深度烧伤组织达深筋膜平面）或削痂（削除坏死组织至健康平面）并立即皮肤移植。早期外科手术能减少全身性感染发病率，提高大面积烧伤的治愈率，并缩短住院日。因皮肤消毒剂可抑制愈合进程，故建议仅使用温和的肥皂和自来水清洗烧伤创面。 ——uptodate烧伤指南概要浅Ⅱ度烧伤可能有水疱形成。破裂的水疱应清除，但是对清洁、完整水疱的处理仍有争论。应该决不使用针吸水疱，因其增加感染的风险。——uptodate烧伤指南概要
46. THANKS

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