免疫受损宿主肺部感染的诊断与治疗ppt

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1. 免疫受损患者宿主肺部感染的诊断与治疗
2. 2一、概述免疫受损：Immunocompromised 统称免疫缺陷：Immunodefect，Immunodeficiency 体质性免疫抑制：Immunosuppression 药物(外源)性存在细微差异，常混用患者：patient 患病者宿主：host 作为一种状态存在，不一定发病
3. 3免疫功能正常具有物理和化学的屏障非特异性免疫特异性免疫功能防御各种病原体入侵机体和感染。任何原因所致的影响和（或）损伤上述免疫功能，均可导致机体免疫功能低下，容易引起感染
4. 4ICH 近20余年人显著增加 HIV/AIDS 肿瘤发病率上升，治疗技术进步，存活期延长器官移植结缔组织病、糖尿病其他
5. 骨髓移植患者肺部并发症早期（<100天） % 肺水肿 0-50 肺炎 20-30 特发性肺炎 7-12 晚期（>100天）支气管肺炎 20-30 特发性肺炎 10-20 病毒肺炎 0-10
6. 肿瘤化疗患者肺部浸润病因分析（100 例）病因例数感染 73 普通细菌（26）病毒（11）真菌（10）奴卡（ 5） PC （6） TB （1）混合感染（14）非感染 27
7. 7二、ICH类型和肺部感染病原体种类总体：细胞免疫受损——细胞内寄生菌体液免疫受损——细胞外寄生菌
8. 8二、ICH类型和肺部感染病原体种类（一）粒细胞缺陷白血病化疗、实体肿瘤化疗、再生障碍性贫血、实体器官和骨髓移植患者中发生数量减少（500-1000/mm3）：肠杆、铜绿假单胞菌、金葡、真菌。CMV 、Pc（严重）功能异常：高免疫球蛋白E综合征 ---金葡、肺链、流感；遗传性氧化杀伤活性异常--金葡、肠杆、假单、真菌、奴卡
9. 9二、ICH类型和肺部感染病原体种类（一）粒细胞缺陷并发医院内获得性肺部感染最常见的病原体是革兰阴性杆菌，其中铜绿假单胞菌最多见。30%～40%革兰阴性杆菌肺炎可发生菌血症。有报道粒细胞﹤1000/mm3血培养阳性率可高达64％。
10. 778例AIDS肺部感染病原体分布（Murray）病原体 % PC 57 胞内分支 14 CMV 13 TB 6 化脓性细菌 3 军团菌 3 隐球菌 2 其他真菌 1 其他 1
11. 11感染来源外源性：内源性：胃肠道呼吸道潜伏感染，激活
12. 12感染途径误吸（aspiration）吸入（inhalation）血行播散蔓延
13. 13细胞免疫缺陷多为继发性的细胞免疫缺陷，淋巴瘤、实体肿瘤患者化疗和放疗，器官移植细菌真菌：念珠菌属、曲霉菌属、新生隐球菌、组织胞浆菌、球孢子菌、卡氏肺孢子虫病毒：巨细胞病毒、带状疱疹病毒、单纯疱疹病毒等原虫：弓浆虫
14. 14体液免疫受损补体缺乏症、免疫球蛋白缺乏（先天或后天获得性低γ球蛋白血症）、多发性骨髓瘤、脾切除等。荚膜细菌抵抗力明显下降缺乏调理作用、或IgM形成减少肺炎链球菌、流感嗜血杆菌（b型）、大肠杆菌、金黄色葡萄球、病毒等感染
15. 15皮肤粘膜的完整性受损原因：（1）导管内放置（2）烧伤（3）心瓣膜置换术（4）创伤病原体：金葡、表葡、绿脓、肠杆、肠球菌
16. 16易感人群免疫受损本身侵袭性诊疗技术抗生素应用其他：遗传、营养、疾病……
17. 17 ICH社区获得性和医院获得性肺炎的病原体病原体社区获得性细菌真菌病毒原虫肺炎链球菌新生隐球菌带状疱疹病毒弓浆虫流感嗜血杆菌组织胞浆菌单纯疱疹病毒粪类圆线虫金葡菌球孢子菌巨细胞病毒军团菌芽生菌流感病毒分枝杆菌毛霉菌诺卡菌卡氏肺孢子虫医院获得性铜绿假单胞菌曲霉菌金葡菌接合菌其他革兰阴性杆菌
18. 18三、免疫受损患者肺部感染的诊断免疫受损认定
19. 19细胞免疫受损反复病毒、真菌、胞内菌感染外周血淋巴细胞计数< 1109/L 皮肤迟发性超敏反应 淋转 CD4  、CD4/CD8 
20. 20体液免疫受损反复细菌感染 Ig下降或极少缺乏血清抗体疫苗或菌苗接种后抗体反应低下两次抗原刺激后——淋巴组织中缺乏浆细胞
21. 21非特异性免疫受损中性粒细胞游走、吞噬、杀菌 四唑氮蓝还原试验（—）补体（数、功能） 30万 (1998) >100万（2000）HIV AND AIDS IN CHINA
22. 22免疫功能低下者肺部感染特点1、病情进展快感染起病缓急差异极大，可隐匿，也可爆发起病感染易播散易形成严重感染病死率高
23. 23免疫功能低下者肺部感染特点2、感染的病原体种类多几乎函盖了所有的致病微生物巨细胞病毒（CMV）和卡氏肺孢子虫（PC）等少件病原体亦可见病变组织中炎症反应少，病原体数量多混合感染相对多见（约10-25%）
24. 24免疫功能低下者肺部感染特点3、临床表现不典型激素/免疫抑制剂可干扰或掩盖患者的临床表现早期咳嗽的发生率约40%左右，多为干咳 X线表现与感染发展不同步，感染控制后表现可能更明显 X线上以多叶病变为主，可有间质病变
25. 25临床表现特点起病急或隐匿；爆发——ARDS 症状：发热 44/48例咳嗽 14/28例（干咳）干/湿罗音 14/50例 X线影像：单侧 13，双侧 32 点/斑片 26，结节/腺泡 15 间质12，空腔 6，胸积液 5
26. 26病因鉴别诊断线索ICH——肺部浸润——感染2/3；非感染1/3 Rubin and Greene （100 肿瘤肺部浸润）感染 73% 非感染 27%：肺栓 3、肿瘤复发8、放肺 7 肺水肿1、药肺损 5、白细胞凝聚反应 2、肺泡出血1
27. 27病因鉴别诊断线索肺部病变的发展速度 ◆急性经过（24-36H）：细菌、肺栓、肺水肿、出血、白细胞凝输反应 ◆亚急性—慢性经过（几天-几周）：真菌、奴卡、病毒、PC、分支、放肺、药损肺、肿瘤浸润肺部病变的X线征象
28. ICH肺部手各种病原体浸润的X征象鉴别诊断实变（局限性）小结节或空洞间质或腺泡浸润（弥漫性）细菌隐球菌卡氏肺孢子虫真菌奴卡菌病毒嗜肺军团菌肿瘤肺水肿分枝杆菌曲霉菌放射线或药物出血肺脓肿肿瘤（淋巴管炎）脓毒栓塞 ARDS肺栓塞米克戴德军团菌（少见）弓浆虫分枝杆菌卡氏肺孢子虫（少见）分枝杆菌曲菌（少见）
29. 29 诊断非创伤性诊断措施 直接痰检：涂片G染色、抗酸、直接湿片、荧光（免疫） 痰培养 血培养 痰及尿中细菌抗原：肺链—ELISA；Lp1 （SE：85-95%；SP80%），（85-95%，99%） 血清学及分子生物学：难检病原体
30. 30创伤性诊断措施采样技术病因诊断特异非特异阴性 Bronch Brush 8-63 — 92 TBLB 28-68 34-57 0-26 PN（A+B） 35-76 36 9-65 BAL * 80-95 10-20 — OLB 46-100 0-45 0-1 *PCP
31. PC诊断技术或方法方法阳性率并发症咳痰差 — 导痰 30-75 — BAL 50 出血，发热（>95%AIDS）支气管痉挛 BAL/TBLB >90 同BAL+气胸 OLB >95% 漏气、创伤、麻醉意外 PNA 60% 气胸、出血
32. 32 治疗（一）抗感染治疗原则  病史资料、体检——线索（利于病原体检查）；尽早开始抗感染治疗，且在基本完成病原体检查标本采样后；如无进禁忌症，则侵袭性采样应尽早考虑*  两个关键方面：（1） ICH的不同基础疾病的病原体种类；（2）特殊病区的最常见病原体类型
33. 33抗感染治疗原则确定病原体诊断的基础上——敏感、针对性 杀菌剂 高度活性适宜静脉途径 肺部感染部位高浓度毒性低 不易产生耐药性 重建免疫机制及基础疾病的治疗  替代GCSF or GMCSF
34. 34经验性抗微生物治疗 地区差异单药？病例差异联合？病原体差异如何联合？  传统方案： L Abx （anti Ps.a ）+AMK 或双 L Abx（其中一种有anti Ps.a ）粒缺和体液免疫缺陷患者并发肺部感染，早期进行经验性抗生素治疗，细胞免疫缺陷患者特殊感染病原体复杂，一般不采用抗生素经验治疗，首先明确病原学诊断。
35. 35特异性治疗 细菌： 真菌： CMV：更昔洛韦 PC ：戊烷脒4mg.Kg-1.D-1 SMZ75mg+15mg. .Kg-1.D-1 (10-12支）
36. 36免疫低下者肺部特殊病原体感染肺结核 CMV肺炎真菌肺部感染
37. 37ICH和非ICH肺结核患者比较特征ICHNon-ICH病灶分布肺叶分布差异不明显多为上叶尖后段下叶背段形态学缺乏多形特征，常呈均匀一致片状浸润多形态特征肺内播散多见少见肺外播散较多见少见空洞少见多见胸腔积液较常见少见
38. TB-HIV双重感染者胸片，提示双肺弥漫性浸润片影
39. 39巨细胞病毒器官移植术后3-6个月内感染率达60%-90% 骨髓移植后CMV肺炎病死率为84% CMV肺炎表现：发热、游走性关节痛、肌痛、腹痛、腹胀、视力下降、阵发性干咳、进行性呼吸困难与发绀 X线早期无异常，以后主要表现为弥漫性间质肺炎或肺泡浸润
40. 40巨细胞病毒肺部感染多为非特异性,如干咳、低热、呼吸困难及低氧血症。体征一般无阳性发现。主诉与客观体征分离。胸片表现为间质性肺部感染,双侧肺间质浸润,肺野模糊,少数还可有肺泡实变,结节样、网状或毛玻璃样改变。实验室检查包括CMV 所致的白细胞、血小板减少等
41. 41巨细胞病毒肺部感染诊断有间质性肺部感染临床和X 线证据 CMV 病原学检查阳性排除其他机会性病原微生物感染应用更昔洛韦或联合免疫球蛋白治疗有明确疗效反应有CMV 肺外感染的临床表现
42. 42巨细胞病毒感染确诊：病理、病毒和血清学等多方面检查抗-CMV单克隆抗体：免疫组化可快速诊断 CMV培养较为昂贵，培养时间长，临床应用较少抗-CMV IgM：方便、便宜。严重AIDS可能阴性 CMV抗原检测：CMV pp65 蛋白测定 HIV感染者：CMV血清学阴性不能排除CMV感染
43. (本页无文本内容)
44. 44真菌感染以白念珠菌和曲霉菌最为常见常见双重感染和混合感染往往被基础疾病或应用药物掩盖不易识别
45. 45卡氏肺孢子虫肺炎（Pneumocystis carinii）广泛分布于世界各地人群，存在于多种动物体内，例如兔、犬、羊和猫等。肺孢子虫栖息于宿主的肺及气管内，主要侵犯早产儿、免疫缺陷者和接受激素或抗代谢药物治疗的患者，例如肿瘤和器官移植患者，临床表现为间质性肺炎，病人干咳、呼吸困难、紫绀以及X线检查见一侧或两侧见间质性阴影。支气管灌洗液或支气管镜活检及吸取液，作姬姆萨染色可见肺孢子虫的包囊或滋养体
46. 46卡氏肺孢子虫肺炎（ PCP）最常见的机会感染，AIDS的主要死因之一 >80％AIDS患者病程中会发生PCP，患者CD4T淋巴细胞计数越低，PCP的发病率越高，患PCP时CD4T淋巴细胞计数多<200／mm3
47. 47卡氏肺孢子虫肺炎（ PCP）HIV 感染免疫系统破坏肺内肺孢子虫大量繁殖肺毛细血管阻滞低氧血症肺表面活性物质，肺顺应性
48. 48卡氏肺孢子虫肺炎（ PCP）卡氏肺囊虫：滋养体、包囊 1951年Vanek首次报告，在早产婴间质性浆细胞肺炎病例中查见此种卡氏肺囊虫过去：原虫目前认为：肺囊虫属真菌类（超微结构和对肺囊虫核糖体RNA种系发育分析）
49. 49卡氏肺孢子虫肺炎（ PCP）隐匿发病、起病相对缓慢、亚急性或慢性进展全身症状：发热、纳差、体重↓，体温渐升，持续高热干咳，1～2周内呼吸困难渐重、发绀，常死于呼吸衰竭。少数肺外波散至淋巴结、胸腺、肝、脾及骨髓肺部体征：少，与症状不一致，本病特点之一
50. 50卡氏肺孢子虫肺炎（ PCP）化验检查： WBC正常或稍高，约半数LC ↓，嗜酸粒轻度↑，LDH↑ 肺功能进行性减退血气：低氧血症、血氧饱和度↓，
51. 51卡氏肺孢子虫肺炎（ PCP）胸片：双肺间质性或肺泡性改变,它以双肺弥漫性、对称性细小结节、网状侵润、磨玻璃样改变为主,在上叶、下叶和肺门周围分布多见高分辨率CT表现为两肺弥漫或局限磨玻璃样密度影像
52. 52卡氏肺孢子虫肺炎（ PCP）临床诊断：临床症状+典型X线片确诊方法：金标准：显微镜下找到卡氏肺孢子虫实验室检查：六胺银染色、姬姆萨染色、免疫荧光法、血清抗体检测、PCR法
53. 支气管肺泡灌洗液Toluidin-Blau-染色见肺孢子虫囊胞
54. 54
55. 55病例一病史摘要: 男性，33岁。入院前2个月出现咳嗽，痰不多，无发热。胸部CT可见“右下肺散在片状影，并可见空洞形成 ”。抗炎治疗(头孢呋辛、左氧氟沙星等)3周症状无好转，复查胸部CT病灶没有明显好转。查体：体温正常，右下肺可闻及湿啰音。
56. 56病史摘要: 既往史：自诉幼时曾患风疹、腮腺炎，近年常患“病毒感染”，近期患带状疱疹。
57. 57实验室检查：血常规：正常 PPD试验(5U)：阴性血清GM试验：I＝0.299＜0.5 血清乳胶凝集试验：阳性，滴度＞1:640 支气管镜检查：气管、左右支气管管腔通畅，粘膜光滑，未见新生物，透视下于右下叶背段前伸抵到病灶处活检送病理。
58. 58病理（右下叶背段）：镜下见纤维结缔组织及肺组织，其间见肉芽肿性炎，并见霉菌孢子结构，考虑霉菌感染。特殊染色：根据特染结果，考虑新型隐球菌感染：PAS（+），六胺银（++），抗酸（-）。诊断：肺隐球菌病
59. 59治疗：伊曲康唑0.2 ivgtt.×8W → 伊曲康唑0.2 bid.po. ×6W →伊曲康唑0.2 qd.po ×6W. 治疗后血清学变化（乳胶凝集试验滴度）：(治疗初)1:5120 →(10周)1:320 →(13周)1:160 →(15周)1:160 →(17周)1:80
60. 60治疗前胸部CT：
61. 61治疗后2个月胸部CT
62. 62治疗后3个月
63. 63治疗后4个月
64. 64治疗后5个月
65. 65
66. 66
67. 67病例二病史摘要: 男性，52岁。间歇性高热23天，干咳25天。体温在40℃左右，并有干咳，予阿齐霉素、头孢曲松治疗2周，症状无好转入院。胸部CT示左上肺炎症。病程中体重下降6公斤。既往史：近2年来多饮、多尿。体检无特殊。
68. 68实验室检查：血常规：WBC：10.3X109/L N：78.6% ESR：86mm/h CRP:37.5mg/L HIV-Ab:(-) PPD试验(5U)：阴性血清GM试验：I＝5.64 4.36 血清乳胶凝集试验：阴性空腹血糖：17.8umol/L
69. 69支气管镜检查：气管、左右支气管管腔通畅，粘膜光滑，未见新生物，透视下于右上叶前段、舌段活检送病理，示慢性炎症。 B超引导下经皮肺穿刺活检，病理示支气管壁少量炎性细胞浸润，肺泡腔出血，间质少量炎症细胞浸润，未见肉芽肿结构及真菌菌丝和孢子。动员胸腔镜检查拒绝。
70. 70诊断: 肺曲菌病可能，2型DM 治疗：伊曲康唑0.2 ivgtt×4W → 伊曲康唑0.2 bid.po. ×4W 口服降糖药治疗后血清学变化（GM）：(治疗初)5.64 →(2周)1.78 →(4周)0.94 →(8周)0.52
71. 71治疗前
72. 72抗炎治疗10天
73. 73抗炎治疗10天
74. 74抗真菌治疗2W
75. 75抗真菌治疗2W
76. 76抗真菌治疗8W
77. 77抗真菌治疗8W

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