卢龙县基公卫生服务项目慢病理实施方案
认真贯彻落实河北省关促进基公卫生服务逐步均等化实施意见（冀卫疾控〔2009〕63号）根河北省卫生厅关印发河北省基公卫生服务项目慢性病理实施方案 （冀卫疾控［2010］25号）文件结合市实际制定实施方案
工作目标
（）总目标
1建立完善慢病防治网络
2提高高血压糖尿病患者理率
（二）阶段目标
1建立慢病防治网络年县区疾病预防控制中心成立慢病科专负责项工作
2年高血压糖尿病患者理率城市≥60农村≥30高血压糖尿病患者规范理率≥60理高血压患者血压达标率空腹血糖控制率城市≥70农村≥50
32012年高血压糖尿病患者理率规范理率逐年提高逐步疾病理健康理方拓展服务范围通健康教育健康促进减少高血压糖尿病行危险素流行水降低高血压糖尿病发病率
（三）考核指标解释
1高血压患者理率年已理高血压数年县区高血压患病总数×100
县区高血压患病总数县区口总数×122
2高血压患者规范理率求进行高血压患者理数年理高血压患者数×100
3理群血压控制率次访血压达标数已理高血压数×100
4糖尿病患者理率年已理糖尿病数年辖区糖尿病患者总数×100
县区糖尿病患者总数县区口总数×462
5糖尿病患者规范理率求进行糖尿病患者理数年理糖尿病患者数×100
6理群血糖控制率次访空腹血糖达标数已理糖尿病患者数×100
二工作容方法
（）高血压糖尿病理象
县区35岁原发性高血压患者2型糖尿病患者
（二）服务容
1开展高血压糖尿病筛查早期发现高血压糖尿病患者
（1）建立门诊首诊测血压制度县区35岁常住居民年第次乡镇卫生院村卫生室诊时测量血压
（2）高血压高危群半年少测量1次血压2型糖尿病高危群年少测量1次空腹血糖1次餐2时血糖开展针性健康教育生活方式指导
（3）通居民健康体检转诊等方式早发现高血压糖尿病患者
（4）通开展健康教育健康促进提高居民保健意识动开展健康检查
2建立高血压糖尿病理档案
国家基公卫生服务规范（2009年版）求建立高血压糖尿病病例档案（包括居民健康档案封面基信息表健康体检表高血压糖尿病患者访服务记录表 等）
3访理
（1）原发性高血压理2型糖尿病患者年提供少4次面面访季度少访次
（2）已开展高血压糖尿病规范理单位条件乡镇卫生院村卫生室
应中国高血压防治指南（2009基层版）中国糖尿病防治指南求确定访时间访次数
（3）访容参国家基公卫生服务规范（2009年版）执行
（4）访方式：预约患者门诊诊电话追踪家庭访视
4高血压糖尿病筛查流程
高血压糖尿病筛查工作流程参国家基公卫生服务规范（2009年版）执行
（三）质量控制
1组织工作
县疾病预防控制中心成立慢病科明确职责分级承担县区质量全程控制进行年终考评
2统质量控制方法
员培训慢病筛查诊断访理病例档案访表格填写数理等制定统质量控制方案
3加强工作督导
县卫生局疾控中心承担县区高血压糖尿病防治理督导务定期组织县区慢病健康理工作进行督导检查保证工作数质量评估工作运行情况效果
（四）培训
1基公卫生服务高血压糖尿病防治理实行分级培训市级师资负责培训县区级县医务员条件县区市级培训基础开展乡村相关医务员培训
2培训教材国家基公卫生服务规范（2009年版）中国高血压防治指南（2009年基层版）中国糖尿病防治指南等
3培训容高血压糖尿病健康理规范包括理容理流程理标准考核指标方法等
4培训象县卫生局项目工作负责员疾病预防控制中心慢病防治专业员县床专家组成员乡镇卫生院村卫生室事慢病诊疗理医务员
三组织领导职责
（）级卫生行政部门职责
县卫生局负责县区慢病治疗理工作组织领导理协调落实基公卫生服务项目费组织开展慢病防治理督导工作制定工作实施方案
县卫生局负责具体组织实施国家基公卫生服务规范（2009年版）中国高血压防治指南（2009年基层版）中国糖尿病防治指南求落实项具体治疗理措施根单位工作进展情况时协调相关部门拨付项目费
县卫生局成立基公卫生服务慢病防治专家组提供技术咨询培训技术指导参现场督导质量控制评价
（二）疾病预防控制机构职责
1设立慢病科
2制定培训计划定期组织开展培训
3负责日常技术指导现场督导
4时收集审核报工作进展资料
5定期分析县区数资料提供关部门参考利反馈单位
6负责县区数资料保存理
7组织开展慢病防治健康教育健康促进活动
（三）乡镇卫生院村卫生室职责
1求参加级疾病预防控制机构组织培训
2国家基公卫生服务规范（2009年版）中国高血压防治指南（2009年基层版）中国糖尿病防治指南求开展高血压糖尿病诊疗理服务求高血压糖尿病患者开展访健康体检
3建立高血压糖尿病患者社区理档案
4开展慢性病健康教育健康促进活动
5时疾病预防控制中心报告工作进展情况相关数（附件1）
6高血压糖尿病访理水逐步达防治指南制定分级理标准
四工作督导
1督导目解决县区项目实施程中存技术理问题提高项目工作质量
2督导覆盖率季度街道乡镇督导次
3督导容县疾病预防控制中心督导项目理质量基层卫生服务机构慢病理进度质量
4督导方法
（1）远程督导县级项目负责员利电话传真电子邮件等形式定期级单位报种报表数等资料进行审核评估存问题提出反馈意见
（2）现场督导县级项目负责科室专家指导组选派员组成督导组县区相关机构现场检查指导完成督导报告
五绩效考核
县区建立健全基公卫生服务绩效考核制度根国家省级相关考核标准方法级慢病理相关责部门年度务指标完成情况进行考核考核结果慢病理服务补助费挂钩工作量工作质量拨付项目资金
六数收集资料报告
数资料采逐级报方式逐级收集乡镇相关单位高血压糖尿病治疗理服务工作进度相关数乡镇卫生院村卫生室月5日前报相关数（附件1）县疾病预防控制中心慢病科县疾病预防控制中心慢性病科汇总县区数年14710月5日前季度数填报慢性病病理绩效考核汇总表（附件1）报市级疾病预防控制中心
县区年11月20日前年基公卫生服务高血压糖尿病防治工作总结分析报告报市疾病预防控制中心慢性病防治科
名词解释：
1高血压理：建立高血压病例档案访患者少1次
2高血压患病率（2002年全国居民营养调查高血压患病率122推算）
3高血压规范理：理高血压患者季度少访1次1年少4次
4血压达标控制标准：患者血压<14090mmHg
5糖尿病理：建立糖尿病病例档案访患者少1次
6糖尿病患病率：（2002年全国居民营养调查糖尿病患病率462推算）
7糖尿病规范理：理糖尿病患者季度少访1次年少4次
8空腹血糖达标控制标准：患者空腹血糖<70mmolL
附件：1慢性病病理绩效考核汇总表
2慢性病病理绩效考核汇总表
3慢性病理绩效考核量化数报表
4秦皇岛市卫生局慢病理专家组名单
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认真贯彻落实河北省关促进基公卫生服务逐步均等化实施意见（冀卫疾控〔2009〕63号）根河北省卫生厅关印发河北省基公卫生服务项目慢性病理实施方案 （冀卫疾控［2010］25号）文件结合市实际制定实施方案
工作目标
（）总目标
1建立完善慢病防治网络
2提高高血压糖尿病患者理率
（二）阶段目标
1建立慢病防治网络年县区疾病预防控制中心成立慢病科专负责项工作
2年高血压糖尿病患者理率城市≥60农村≥30高血压糖尿病患者规范理率≥60理高血压患者血压达标率空腹血糖控制率城市≥70农村≥50
32012年高血压糖尿病患者理率规范理率逐年提高逐步疾病理健康理方拓展服务范围通健康教育健康促进减少高血压糖尿病行危险素流行水降低高血压糖尿病发病率
（三）考核指标解释
1高血压患者理率年已理高血压数年县区高血压患病总数×100
县区高血压患病总数县区口总数×122
2高血压患者规范理率求进行高血压患者理数年理高血压患者数×100
3理群血压控制率次访血压达标数已理高血压数×100
4糖尿病患者理率年已理糖尿病数年辖区糖尿病患者总数×100
县区糖尿病患者总数县区口总数×462
5糖尿病患者规范理率求进行糖尿病患者理数年理糖尿病患者数×100
6理群血糖控制率次访空腹血糖达标数已理糖尿病患者数×100
二工作容方法
（）高血压糖尿病理象
县区35岁原发性高血压患者2型糖尿病患者
（二）服务容
1开展高血压糖尿病筛查早期发现高血压糖尿病患者
（1）建立门诊首诊测血压制度县区35岁常住居民年第次乡镇卫生院村卫生室诊时测量血压
（2）高血压高危群半年少测量1次血压2型糖尿病高危群年少测量1次空腹血糖1次餐2时血糖开展针性健康教育生活方式指导
（3）通居民健康体检转诊等方式早发现高血压糖尿病患者
（4）通开展健康教育健康促进提高居民保健意识动开展健康检查
2建立高血压糖尿病理档案
国家基公卫生服务规范（2009年版）求建立高血压糖尿病病例档案（包括居民健康档案封面基信息表健康体检表高血压糖尿病患者访服务记录表 等）
3访理
（1）原发性高血压理2型糖尿病患者年提供少4次面面访季度少访次
（2）已开展高血压糖尿病规范理单位条件乡镇卫生院村卫生室
应中国高血压防治指南（2009基层版）中国糖尿病防治指南求确定访时间访次数
（3）访容参国家基公卫生服务规范（2009年版）执行
（4）访方式：预约患者门诊诊电话追踪家庭访视
4高血压糖尿病筛查流程
高血压糖尿病筛查工作流程参国家基公卫生服务规范（2009年版）执行
（三）质量控制
1组织工作
县疾病预防控制中心成立慢病科明确职责分级承担县区质量全程控制进行年终考评
2统质量控制方法
员培训慢病筛查诊断访理病例档案访表格填写数理等制定统质量控制方案
3加强工作督导
县卫生局疾控中心承担县区高血压糖尿病防治理督导务定期组织县区慢病健康理工作进行督导检查保证工作数质量评估工作运行情况效果
（四）培训
1基公卫生服务高血压糖尿病防治理实行分级培训市级师资负责培训县区级县医务员条件县区市级培训基础开展乡村相关医务员培训
2培训教材国家基公卫生服务规范（2009年版）中国高血压防治指南（2009年基层版）中国糖尿病防治指南等
3培训容高血压糖尿病健康理规范包括理容理流程理标准考核指标方法等
4培训象县卫生局项目工作负责员疾病预防控制中心慢病防治专业员县床专家组成员乡镇卫生院村卫生室事慢病诊疗理医务员
三组织领导职责
（）级卫生行政部门职责
县卫生局负责县区慢病治疗理工作组织领导理协调落实基公卫生服务项目费组织开展慢病防治理督导工作制定工作实施方案
县卫生局负责具体组织实施国家基公卫生服务规范（2009年版）中国高血压防治指南（2009年基层版）中国糖尿病防治指南求落实项具体治疗理措施根单位工作进展情况时协调相关部门拨付项目费
县卫生局成立基公卫生服务慢病防治专家组提供技术咨询培训技术指导参现场督导质量控制评价
（二）疾病预防控制机构职责
1设立慢病科
2制定培训计划定期组织开展培训
3负责日常技术指导现场督导
4时收集审核报工作进展资料
5定期分析县区数资料提供关部门参考利反馈单位
6负责县区数资料保存理
7组织开展慢病防治健康教育健康促进活动
（三）乡镇卫生院村卫生室职责
1求参加级疾病预防控制机构组织培训
2国家基公卫生服务规范（2009年版）中国高血压防治指南（2009年基层版）中国糖尿病防治指南求开展高血压糖尿病诊疗理服务求高血压糖尿病患者开展访健康体检
3建立高血压糖尿病患者社区理档案
4开展慢性病健康教育健康促进活动
5时疾病预防控制中心报告工作进展情况相关数（附件1）
6高血压糖尿病访理水逐步达防治指南制定分级理标准
四工作督导
1督导目解决县区项目实施程中存技术理问题提高项目工作质量
2督导覆盖率季度街道乡镇督导次
3督导容县疾病预防控制中心督导项目理质量基层卫生服务机构慢病理进度质量
4督导方法
（1）远程督导县级项目负责员利电话传真电子邮件等形式定期级单位报种报表数等资料进行审核评估存问题提出反馈意见
（2）现场督导县级项目负责科室专家指导组选派员组成督导组县区相关机构现场检查指导完成督导报告
五绩效考核
县区建立健全基公卫生服务绩效考核制度根国家省级相关考核标准方法级慢病理相关责部门年度务指标完成情况进行考核考核结果慢病理服务补助费挂钩工作量工作质量拨付项目资金
六数收集资料报告
数资料采逐级报方式逐级收集乡镇相关单位高血压糖尿病治疗理服务工作进度相关数乡镇卫生院村卫生室月5日前报相关数（附件1）县疾病预防控制中心慢病科县疾病预防控制中心慢性病科汇总县区数年14710月5日前季度数填报慢性病病理绩效考核汇总表（附件1）报市级疾病预防控制中心
县区年11月20日前年基公卫生服务高血压糖尿病防治工作总结分析报告报市疾病预防控制中心慢性病防治科
名词解释：
1高血压理：建立高血压病例档案访患者少1次
2高血压患病率（2002年全国居民营养调查高血压患病率122推算）
3高血压规范理：理高血压患者季度少访1次1年少4次
4血压达标控制标准：患者血压<14090mmHg
5糖尿病理：建立糖尿病病例档案访患者少1次
6糖尿病患病率：（2002年全国居民营养调查糖尿病患病率462推算）
7糖尿病规范理：理糖尿病患者季度少访1次年少4次
8空腹血糖达标控制标准：患者空腹血糖<70mmolL
附件：1慢性病病理绩效考核汇总表
2慢性病病理绩效考核汇总表
3慢性病理绩效考核量化数报表
4秦皇岛市卫生局慢病理专家组名单
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