民调委会调解协议书
甲方：姓名： 性： 民族： 年龄： 址：
乙方：姓名： 性： 民族： 年龄： 址：
案：某年某月某日（点）左右乙方甲方家进行房屋修缮工作时慎脚手架摔民医院抢救效死亡
甲乙双方协商致基础愿达成协议：
协议签订时甲方愿意次性赔偿乙方死亡赔偿金丧葬费抚养费等费计民币 元
二乙方收述款项愿放弃诉讼权利事次性结
三协议式三份甲乙双方执份调解单位留存份备查协议双方签字日起生效
甲方： 乙方：
调解单位：
某年某月某 号
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甲方：姓名： 性： 民族： 年龄： 址：
乙方：姓名： 性： 民族： 年龄： 址：
案：某年某月某日（点）左右乙方甲方家进行房屋修缮工作时慎脚手架摔民医院抢救效死亡
甲乙双方协商致基础愿达成协议：
协议签订时甲方愿意次性赔偿乙方死亡赔偿金丧葬费抚养费等费计民币 元
二乙方收述款项愿放弃诉讼权利事次性结
三协议式三份甲乙双方执份调解单位留存份备查协议双方签字日起生效
甲方： 乙方：
调解单位：
某年某月某 号
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