8·19较中毒事调查报告
2017年8月19日9时许位**市**区**(山东)水泥限公司原料车间检修程中发生起氧化碳较中毒事造成1中毒4施救中毒5抢救效死亡直接济损失约699万元
事发生
2017年8月19日**(山东)水泥限公司生产部值班理***安排生产部原料班长***辅料输送工***2#原料粉磨系统选粉机进行检修工作许孔前进入选粉机巡查检修谢化光负责监护
约9时***选粉机道侧检修口进入选粉机壳体部突然倒监护***发现***倒讲机进行求救进入选粉机壳体进行施救***倒
收讲机求救信号值班理***煤磨工***辅料输送工***等先赶现场陆续进入选粉机壳体进行施救均倒
事原性质
()直接原
2#烧成系统烘窑作业程中产生量烟气(含氧化碳等)2#原料磨磨头磨尾阀门正常关闭严密烟气进入2#原料粉磨系统造成原料粉磨系统选粉机道积聚量烟气***未限空间先通风检测作业原违章进入原料粉磨系统选粉机吸入烟气中毒导致事发生************未采取进入限空间先通风检测作业安全措施劳动防护情况盲目违章施救导致事扩
(二)间接原
1**(山东)水泥限公司安全生产体责落实位
(1)安全生产责制理制度健全未明确部门岗位安全生产职责未建立限空间作业安全责制度
(2)安全生产理制度落实位未效开展限空间辨识建立理台账未制定限空间作业方案未进行危险害素检测未严格执行作业审批制度安全审核批准确认符合规定求
(3)作业现场安全生产理位未遵守先通风检测作业原作业员违章进入限空间作业未原料粉磨系统选粉机现场设置限空间安全警示标志
(4)安全巡检设备维护保养位未时消2#原料粉磨系统阀门存安全隐患2#原料粉磨系统烧成系统连接道未采取隔断措施
(5)安全生产教育培训位未组织开展限空间作业现场负责监护员作业员应急救援员专项安全培训未效组织复工复产期间安全教育培训
(6)劳动防护品理位未根限空间存危险害素种类危害程度配备满足安全生产需空气呼吸器防毒面罩教育监督业员正确佩戴
(7)安全生产应急理工作位未组织修订事应急预案备案未制定限空间事应急预案现场处置方案未定期组织开展限空间专项应急演练事应急救援力现场处置措施盲目施救导致事扩
2方政府关部门安全生产监职责落实位
(1)**区信局履行行业部门安全生产监督理职责力未效督促指导**(山东)水泥限公司贯彻落实安全生产法律法规规章标准限空间专项安全整治力安全检查深入细致该公司安全生产工作存问题薄弱环节失察
(2)**区安监局履行安全生产监督检查职责力**(山东)水泥限公司安全生产工作监督检查深入细致
(3)**区政府履行属安全生产监督理职责力督促指导**区信局**区安监局履行安全生产监督理监督检查职责位
(三)事性质认定
调查认定**市**区**(山东)水泥限公司8·19中毒事起较生产安全责事
4事关责员责单位处理建议
()建议免予责追究员
1*****(山东)水泥限公司生产部原料班长保安意识差未进行通风检测情况违章进入限空间作业事发生负直接责鉴事中死亡建议免予追究责
2*****(山东)水泥限公司生产部辅料输送工未时制止***违章作业行保安意识差未采取安全防护措施情况违章进入限空间施救事发生负直接责鉴事中死亡建议免予追究责
3*****(山东)水泥限公司生产部值班理保安意识差未采取安全防护措施情况违章进入限空间施救事负直接责鉴事中死亡建议免予追究责
4*****(山东)水泥限公司生产部煤磨工保安意识差未采取安全防护措施情况违章进入限空间施救事负直接责鉴事中死亡建议免予追究责
5*****(山东)水泥限公司生产部辅料输送工保安意识差未采取安全防护措施情况违章进入限空间施救事负直接责鉴事中死亡建议免予追究责
(二)建议司法机关追究员
***中员**(山东)水泥限公司生产部理未组织制定限空间作业方案未效组织开展部门限空间安全生产教育培训安全巡检落实位未时督促消原料粉磨系统阀门存事隐患违章进入限空间施救
事发生负直接理责涉嫌重责事罪建议司法机关追究刑事责司法机关采取强制措施中国产纪律处分条例第三十条规定中止员权利
(三)事关责员处理建议
1****(山东)水泥限公司董事长法定代表未全面履行负责安全生产理职责组织制定督促落实公司安全生产责制规章制度位未明确部门岗位安全生产职责未建立限空间作业安全生产责制度督促检查公司安全生产工作力公司安全生产理工作中存事隐患问题失察事发生负重领导责中华民国安全生产法第九十二条第二项生产安全事罚款处罚规定(试行)第十八条第二项等规定建议**市安监局处2016年度年收入40罚款
2****(山东)水泥限公司厂长未全面履行负责安全生产理职责组织制定督促落实公司安全生产责制规章制度位未明确部门岗位安全生产职责未建立限空间作业安全生产责制度未时组织修订事应急预案制定限空间事应急预案现场处置方案未定期组织开展限空间专项应急演练督促检查公司安全生产工作力公司安全生产理工作中存安全隐患问题失察事发生负领导责中华民国安全生产法第九十二条第二项生产安全事罚款处罚规定(试行)第十八条第二项等规定建议**市安监局处2016年度年收入40罚款
3*****(山东)水泥限公司安全部理未全面履行安全理员安全生产理职责督促生产部履行安全生产职责力未参者制定限空间安全生产责制度未严格执行作业审批制度未组织开展限空间作业现场负责监护员作业员应急救援员专项安全培训未效组织开展复工复产期间安全教育培训监督劳动防护品采购理位未效开展限空间辨识建立理台账未时发现制止纠正违章指挥违章作业行事发生负理责山东省安全生产条例第四十五条第二款规定建议**市安监局予2万元罚款
4****(山东)水泥限公司安全部安全员未全面履行安全理员安全生产理职责督促生产部履行安全生产职责力未严格执行作业审批制度未时制止纠正限空间作业未进行危险害素检测违章作业行违章进入限空间施救事发生负理责山东省安全生产条例第四十五条第二款规定建议**市安监局予2万元罚款
5***中员**区信局委委员科员兼安全生产理办公室分安全生产工作网格化监直接责履行安全生产监督理职责力未效督促指导**(山东)水泥限公司贯彻落实安全生产法律法规规章标准限空间安全专项整治力该公司安全生产工作存问题薄弱环节失察事发生负重领导责关员领导干部进行诫勉谈话函询暂行办法(中办发〔2005〕30号)第三条第三项相关规定建议进行诫勉谈话
6**中员**区信局安全生产理办公室副网格化监理员履行安全生产监督理职责力未效督促指导**(山东)水泥限公司贯彻落实安全生产法律法规规章标准限空间安全专项整治力该公司安全生产工作存问题薄弱环节失察事发生负领导责中国产纪律处分条例第二十九条第款相关规定建议予警告处分
7***中员**区安监局组成员副局长分矿山科履行安全生产监督检查职责力督促指导矿山科开展监督检查工作位事发生负重领导责关员领导干部进行诫勉谈话函询暂行办法(中办发〔2005〕30号)第三条第三项相关规定建议进行诫勉谈话
8***中员**区安监局矿山科科长履行安全生产监督检查职责力**(山东)水泥限公司安全生产工作监督检查深入细致事发生负领导责中国产纪律处分条例第二十九条第款相关规定建议予警告处分
8名事关责员中属中员国家行政机关公务员建议辖权组织行政监察机关分予纪处分组织处理处分结果书面抄送市监察局市安监局备案
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