心脑血管事件报告卡


    **省心脑血事件发病报告卡
    卡片编号                
    基信息
    姓名         性:男□ 女□      出生日期 □□年□□月□□日 
    身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□
    实足年龄  岁 民族     职业工种          工作单位           
    婚姻状况: 未婚□   已婚□   居□    离婚□   丧偶□    详□
    文化程度:文盲半文盲□  学□  初中□   高中中专技校□  专□  科□  研究生□
    户籍址:_    市     县市区   乡镇街道_____村社区     村民组门牌号
    现 址:     市    县市区    乡镇街道___   _村社区     村民组门牌号
    联系电话:□□□□□□□□□□□
    诊信息
    诊医院:                门诊号               住院号         
    发病日期:□□年□□月□□日  次第______次发病  
    首次确诊日期:□□年□□月□□日(仅发病次数1时填写)
    诊断信息
    确诊日期:□□年□□月□□日   
    诊断名称(□划√)                                    ICD10编码 □□□
    冠心病诊断:心肌梗死急性心肌梗死□ 心肌梗死性心肌梗死□   心脏性猝死  □ 
    脑卒中诊断: 脑梗死 (包括脑血栓形成脑栓塞腔隙性脑梗死分水岭脑梗死) □      
                  脑出血  □        蛛网膜腔出血  □      卒中(未分型)  □             
    诊断(□划√选)
    床  □      心电图  □       生化  □        CT  □       MRI (磁振) □ 
    尸检  □      脑脊液   □     血造影  □   详   □ 
    转:□   1治愈    2转     3未愈      4死亡       5
    (仅转4死亡时填写部分容)
    死亡点 : 医院 □     家中 □      送治途中 □     □    详 □
    死亡原 : □    1心肌梗死       2心脏型猝死       3蛛网膜腔出血      4脑出血            
                      5 脑梗死       6未分类脑卒中     7疾病            9详
    死亡时间:□□年□□月□□日     死亡报告医师:         
    报告信息
    报卡日期:□□年□□月□□日      报卡单位:           报卡医师:             

    备注信息
     
     
    填卡说明
     
    1.级医疗机构确诊新发病例必须填写报告卡片
    2.字体加黑项目必填项
    3.字迹清楚容完整缺项漏项填写规范超出规定位置导致答案明晰
    (续表)
    4.卡片编码系统动生成然工抄写卡片
    5.急性心肌梗死脑卒中发病28天期发病28天次急性发作应新发病例填报卡片
    6.果患者时患脑卒中冠心病应患病种分予填报
    7.身份证18位号码查重重标识码请务必认真填写保持字迹清晰
    8.门诊号住院号:时门诊号住院号时两栏填写
    9.实足年龄诊断时未生日者虚年龄减1岁未满岁者0岁
    10.填写职业时须注明工种类填写工干部等具体工种见报告卡背面
    11.果现址户籍址相现址相应位置化O
     
     
    **省心脑血事件发病报告卡职业选项(报告卡背面)
    编号
    职业名称
    编号
    职业名称
    编号
    职业名称
    1100
    国家机关群组织企业事业单位负责
    1304    
    办事员关员
    1608
    电子元器件设备制造装配调试维修员
    1101
    中国产中央委员会方级组织负责
    1400             
    商业服务业员
    1609
    橡胶塑料制品生产员
    1102
    国家机关工作机构负责
    1401
    购销员
    1610
    纺织针织印染员
    1103
    民派社会团体工作机构负责
    1402
    仓储员
    1611
    裁剪缝纫皮革毛皮制品加工制作员
    1104
    事业单位负责
    1403
    餐饮服务员
    1612
    粮食食品饮料生产加工饲料生产加工员
    1105
    企业负责
    1404
    饭店旅游健身娱乐场员
    1613
    烟草制品加工员
    1200
    专业技术员
    1405
    运输服务员
    1614
    药品生产员
    1201
    科学研究员
    1406
    医疗卫生辅助服务员
    1615
    木材加工等生产员
    1202
    工程技术员
    1407
    社会服务居民生活服务员
    1616
    建筑材料生产加工员
    1203
    农业技术员
    1408
    商业服务业员
    1617
    玻璃陶瓷搪瓷制品生产加工员
    1204
    飞机船舶技术员
    1500
    农林牧渔水利业生产员
    1618
    广播影视制品制作播放文物保护作业员
    1205
    卫生专业技术员
    1501
    种植业生产员
    1619
    印刷员
    1206
    济业务员
    1502
    林业生产野生动植物保护员
    1620
    工艺美术品制作员

    1207
    金融业务员
    1503
    畜牧业生产员
    1621
    文化教育体育品制作员
    1208
    法律专业员
    1504
    渔业生产员
    1622
    工程施工员
    1209
    教学员
    1505
    水利设施理养护员
    1623
    运输设备操作员关员
    1210
    文学艺术工作员
    1506
    农林牧渔水利业生产员
    1624
    环境监测废物处理员
    1211
    体育工作员
    1600
    生产运输设备操作员关员
    1625
    检验计量员
    1212
    新闻出版文化工作员
    1601
    勘探矿物开采员
    1626
    生产运输设备操作员关员
    1213
    宗教职业者
    1602
    金属冶炼扎制员
    1700

    1214
    专业技术员
    1603
    化工产品生产员
    1800
    便分类业员
    1300
    办事员关员
    1604
    机械制造加工员
    1900
    婴幼学龄前童
    1301
    行政办公员
    1605
    机电产品装配员
    2000
    学生
    1302
    安全保卫消防员
    1606
    机械设备修理员
    2100
    家务
    1303
    邮政电信业务员
    1607
    电力设备安装运行检修供电员
    2200
    业业
     


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