卡片编号
基信息
姓名 性:男□ 女□ 出生日期 □□年□□月□□日
身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□
实足年龄 岁 民族 职业工种 工作单位
婚姻状况: 未婚□ 已婚□ 居□ 离婚□ 丧偶□ 详□
文化程度:文盲半文盲□ 学□ 初中□ 高中中专技校□ 专□ 科□ 研究生□
户籍址:_ 市 县市区 乡镇街道_____村社区 村民组门牌号
现 址: 市 县市区 乡镇街道___ _村社区 村民组门牌号
联系电话:□□□□□□□□□□□
诊信息
诊医院: 门诊号 住院号
发病日期:□□年□□月□□日 次第______次发病
首次确诊日期:□□年□□月□□日(仅发病次数1时填写)
诊断信息
确诊日期:□□年□□月□□日
诊断名称(□划√) ICD10编码 □□□
冠心病诊断:心肌梗死急性心肌梗死□ 心肌梗死性心肌梗死□ 心脏性猝死 □
脑卒中诊断: 脑梗死 (包括脑血栓形成脑栓塞腔隙性脑梗死分水岭脑梗死) □
脑出血 □ 蛛网膜腔出血 □ 卒中(未分型) □
诊断(□划√选)
床 □ 心电图 □ 生化 □ CT □ MRI (磁振) □
尸检 □ 脑脊液 □ 血造影 □ 详 □
转:□ 1治愈 2转 3未愈 4死亡 5
(仅转4死亡时填写部分容)
死亡点 : 医院 □ 家中 □ 送治途中 □ □ 详 □
死亡原 : □ 1心肌梗死 2心脏型猝死 3蛛网膜腔出血 4脑出血
5 脑梗死 6未分类脑卒中 7疾病 9详
死亡时间:□□年□□月□□日 死亡报告医师:
报告信息
报卡日期:□□年□□月□□日 报卡单位: 报卡医师:
备注信息
填卡说明
1.级医疗机构确诊新发病例必须填写报告卡片
2.字体加黑项目必填项
3.字迹清楚容完整缺项漏项填写规范超出规定位置导致答案明晰
(续表)
4.卡片编码系统动生成然工抄写卡片
5.急性心肌梗死脑卒中发病28天期发病28天次急性发作应新发病例填报卡片
6.果患者时患脑卒中冠心病应患病种分予填报
7.身份证18位号码查重重标识码请务必认真填写保持字迹清晰
8.门诊号住院号:时门诊号住院号时两栏填写
9.实足年龄诊断时未生日者虚年龄减1岁未满岁者0岁
10.填写职业时须注明工种类填写工干部等具体工种见报告卡背面
11.果现址户籍址相现址相应位置化O
**省心脑血事件发病报告卡职业选项(报告卡背面)
编号
职业名称
编号
职业名称
编号
职业名称
1100
国家机关群组织企业事业单位负责
1304
办事员关员
1608
电子元器件设备制造装配调试维修员
1101
中国产中央委员会方级组织负责
1400
商业服务业员
1609
橡胶塑料制品生产员
1102
国家机关工作机构负责
1401
购销员
1610
纺织针织印染员
1103
民派社会团体工作机构负责
1402
仓储员
1611
裁剪缝纫皮革毛皮制品加工制作员
1104
事业单位负责
1403
餐饮服务员
1612
粮食食品饮料生产加工饲料生产加工员
1105
企业负责
1404
饭店旅游健身娱乐场员
1613
烟草制品加工员
1200
专业技术员
1405
运输服务员
1614
药品生产员
1201
科学研究员
1406
医疗卫生辅助服务员
1615
木材加工等生产员
1202
工程技术员
1407
社会服务居民生活服务员
1616
建筑材料生产加工员
1203
农业技术员
1408
商业服务业员
1617
玻璃陶瓷搪瓷制品生产加工员
1204
飞机船舶技术员
1500
农林牧渔水利业生产员
1618
广播影视制品制作播放文物保护作业员
1205
卫生专业技术员
1501
种植业生产员
1619
印刷员
1206
济业务员
1502
林业生产野生动植物保护员
1620
工艺美术品制作员
1207
金融业务员
1503
畜牧业生产员
1621
文化教育体育品制作员
1208
法律专业员
1504
渔业生产员
1622
工程施工员
1209
教学员
1505
水利设施理养护员
1623
运输设备操作员关员
1210
文学艺术工作员
1506
农林牧渔水利业生产员
1624
环境监测废物处理员
1211
体育工作员
1600
生产运输设备操作员关员
1625
检验计量员
1212
新闻出版文化工作员
1601
勘探矿物开采员
1626
生产运输设备操作员关员
1213
宗教职业者
1602
金属冶炼扎制员
1700
军
1214
专业技术员
1603
化工产品生产员
1800
便分类业员
1300
办事员关员
1604
机械制造加工员
1900
婴幼学龄前童
1301
行政办公员
1605
机电产品装配员
2000
学生
1302
安全保卫消防员
1606
机械设备修理员
2100
家务
1303
邮政电信业务员
1607
电力设备安装运行检修供电员
2200
业业
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