民调解文书统格式
二○○四年制
目 录
调解申请书…………………………………………………1
民间纠纷受理调解登记表…………………………………
2
权利义务告知书……………………………………………3
调查笔录……………………………………………………4
调解笔录……………………………………………………5
民调解协议书……………………………………………6
回访记录……………………………………………………7
调解结……………………………………………………8
卷备考表…………………………………………………9
民调解文书格式说明…………………………10
调 解 申 请 书
申请：
申请：
纠纷事实申请事项：
特申请**区 民调解委员会予调解
申请（签名）： 申请日期：20 年 月 日
注：申请申请两项应填写：（1）然姓名性年龄民族职业单位住址（2）法社会组织名称址法定代表姓名职务
民间纠纷受理调解登记表
纠纷类： 编号：[20 15] 号
申请：
申请
纠纷简情况：
调解双方事20 年 月 日达成协议：
协议履行情况：
调解成20 年 月 日告知事
决定受理该纠纷告知事
登记（签名）： 登记日期：20 年 月 日
注：申请申请两项填写调解申请书
权利义务告知书
事民调解活动中享列权利：
()选择者接受民调解员
(二)接受调解拒绝调解者求终止调解
(三)求调解公开进行者公开进行
(四)表达意愿愿达成调解协议
二事民调解活动中履行列义务：
()实陈述纠纷事实
(二)遵守调解现场秩序尊重民调解员
(三)尊重方事行权利
事（签字）：
年 月 日
调 查 笔 录
时间：20 年 月 日 时 点：
事： 参加：
调查： 记录：
调查容：
调查（签名）： 调查（签名）：
记录（签名）：
调 解 笔 录
时间：20 年 月 日 点：
事： 参加：
事：
笔录：
事（签名）： 调解员（签名）：
参加（签名）： 记录（签名）：
民 调 解 协 议 书
编号：[20 ] 号
事（然姓名性年龄民族职业单位住址法社会组织名称址法定代表姓名职务）：
纠纷简情况：
调解愿达成协议：
履行协议方式点期限：
协议式 份事民调解委员会持份
事（签名盖章）：
调解员（签名） 20 年 月 日
回 访 记 录
事： 调解协议编号：
回访事： 回访时间：
回访情况：
回访（签名）： 20 年 月 日
调 解 结
纠纷事 2015年 4月 28日 房屋遗产继承 纠纷 回龙观镇 民调解委员会申请调解
该调解委员会履行受理权利义务告知调查调解等程序婚姻法继承法关规定互利互谅互基础双方事2015年 4 月 28 日达成[2015 ] 2 号民调解协议书2015年 4 月 28 日申请 刘素芳刘新生刘新强 觉履行应义务
通民调解委员会回访协议容已履行
北京市**区 回龙观 镇（街道）民调解委员会（章）
2015 年 4 月 28 日
卷备考表
立卷：
审核：
立卷时间：
民调解文书格式说明
调解申请表
调解申请书事民调解组织提交求调解纠纷书面申请中（1）申请栏应详细填写提出调解申请事姓名性年龄民族职业工作单位住址申请栏应填写纠纷方事姓名性年龄民族职业单位住址（2）事法社会组织应详细填写法社会组织名称址法定代表姓名职务
调解申请书申请填写代写必须申请签名提交民调解委员会
镇（街道）民调解委员会调解民间纠纷调解制作民调解协议书纠纷般应书面调解申请表
二民间纠纷受理调解登记表
民间纠纷受理调解登记表民调解委员会受理调解民间纠纷简记载中（1）申请栏应详细填写提出调解申请事姓名性年龄民族职业单位住址申请栏应填写纠纷方事姓名性年龄民族职业单位住址（2）事法社会组织应详细填写法社会组织名称址法定代表姓名职务（3）申请申请栏应列明事纠纷类栏民间纠纷容分类（婚姻邻里赔偿等）填写编号栏关规定民调解委员会定办法填写民调解委员会应根具体情况分选择达成协议调解成受理等栏目填入适容
民调解委员会调解制作书面调解协议建议民间纠纷填写民间纠纷受理登记表调解文书应程序次填写留档
三权利义务告知书
权利义务告知书纠纷事明确调解程中法享权利应履行义务必备材料交方事留存调解档案中调解员应纠纷受理日权利义务告知书交事签收存档
四调查笔录
调查笔录民调解委员会关员访问解纠纷情况时做文字记载中事栏系指项纠纷做调查参加栏系指调查时场员包括调查调查记录调查栏应填写调查姓名性年龄单位住址
调查笔录调查校阅调查宣读应调查调查记录签名
五调解笔录
调解笔录民调解委员会事进行说服教育疏导规劝促事达成协议程文字记载检验民调解委员会否坚持工整法愿调解重中参加栏系指接受民调解委员会邀请协助开展调解工作员事栏系指项纠纷做调解事栏应列明场全部事具体求调解申请书
调解笔录应客观真实整洁简练笔录事校阅事宣读事参加调解员记录签名
六民调解协议书
民调解协议书民调解委员会持纠纷事国家法律法规规章政策社会义道德查清事实分清责基础通等协商互谅互纠纷解决愿达成致意见意思表示中编号栏关规定者民调解委员会定办法填写事栏应列明纠纷全部事（格式求见调解申请表）括号求详细填写纠纷简情况栏应记明纠纷简事实争议事项双方责达成协议栏应填写事权利义务履行协议方式点期限栏应根事具体约定填写
民调解协议书必须纠纷方事签名盖章调解持签名加盖民调解委员会印章明确填写日期方效
七回访记录
回访记录民调解委员会达成调解协议纠纷事进行回访解协议履行情况关情况文字记录中事栏填写访问事简情况回访事栏填写起纠纷进行回访回访情况栏包括事调解工作意见求协议履行情况履行协议中发生争议民法院起诉民法院判决结果错误调解激化迹象采取措施等等
八调解结
调解结调委会总结具体纠纷调解程序调解结果法律关键性材料调解员应认真填写存档
九卷备考表
卷备考表便调解员检查阅员档案材料提出具体意见建议说明时备页调解员立卷页填写立卷检查立卷时间三项
十卷宗
卷宗起纠纷（包括述九项封面封底）文书立卷档时形成全部材料封面卷宗类栏民间纠纷受理调解登记表中纠纷类栏卷名指调解具体纠纷卷号关规定民调解委员会定办法填写
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民调解文书统格式
二○○四年制
目 录
调解申请书…………………………………………………1
民间纠纷受理调解登记表…………………………………
2
权利义务告知书……………………………………………3
调查笔录……………………………………………………4
调解笔录……………………………………………………5
民调解协议书……………………………………………6
回访记录……………………………………………………7
调解结……………………………………………………8
卷备考表…………………………………………………9
民调解文书格式说明…………………………10
调 解 申 请 书
申请：
申请：
纠纷事实申请事项：
特申请**区 民调解委员会予调解
申请（签名）： 申请日期：20 年 月 日
注：申请申请两项应填写：（1）然姓名性年龄民族职业单位住址（2）法社会组织名称址法定代表姓名职务
民间纠纷受理调解登记表
纠纷类： 编号：[20 15] 号
申请：
申请
纠纷简情况：
调解双方事20 年 月 日达成协议：
协议履行情况：
调解成20 年 月 日告知事
决定受理该纠纷告知事
登记（签名）： 登记日期：20 年 月 日
注：申请申请两项填写调解申请书
权利义务告知书
事民调解活动中享列权利：
()选择者接受民调解员
(二)接受调解拒绝调解者求终止调解
(三)求调解公开进行者公开进行
(四)表达意愿愿达成调解协议
二事民调解活动中履行列义务：
()实陈述纠纷事实
(二)遵守调解现场秩序尊重民调解员
(三)尊重方事行权利
事（签字）：
年 月 日
调 查 笔 录
时间：20 年 月 日 时 点：
事： 参加：
调查： 记录：
调查容：
调查（签名）： 调查（签名）：
记录（签名）：
调 解 笔 录
时间：20 年 月 日 点：
事： 参加：
事：
笔录：
事（签名）： 调解员（签名）：
参加（签名）： 记录（签名）：
民 调 解 协 议 书
编号：[20 ] 号
事（然姓名性年龄民族职业单位住址法社会组织名称址法定代表姓名职务）：
纠纷简情况：
调解愿达成协议：
履行协议方式点期限：
协议式 份事民调解委员会持份
事（签名盖章）：
调解员（签名） 20 年 月 日
回 访 记 录
事： 调解协议编号：
回访事： 回访时间：
回访情况：
回访（签名）： 20 年 月 日
调 解 结
纠纷事 2015年 4月 28日 房屋遗产继承 纠纷 回龙观镇 民调解委员会申请调解
该调解委员会履行受理权利义务告知调查调解等程序婚姻法继承法关规定互利互谅互基础双方事2015年 4 月 28 日达成[2015 ] 2 号民调解协议书2015年 4 月 28 日申请 刘素芳刘新生刘新强 觉履行应义务
通民调解委员会回访协议容已履行
北京市**区 回龙观 镇（街道）民调解委员会（章）
2015 年 4 月 28 日
卷备考表
立卷：
审核：
立卷时间：
民调解文书格式说明
调解申请表
调解申请书事民调解组织提交求调解纠纷书面申请中（1）申请栏应详细填写提出调解申请事姓名性年龄民族职业工作单位住址申请栏应填写纠纷方事姓名性年龄民族职业单位住址（2）事法社会组织应详细填写法社会组织名称址法定代表姓名职务
调解申请书申请填写代写必须申请签名提交民调解委员会
镇（街道）民调解委员会调解民间纠纷调解制作民调解协议书纠纷般应书面调解申请表
二民间纠纷受理调解登记表
民间纠纷受理调解登记表民调解委员会受理调解民间纠纷简记载中（1）申请栏应详细填写提出调解申请事姓名性年龄民族职业单位住址申请栏应填写纠纷方事姓名性年龄民族职业单位住址（2）事法社会组织应详细填写法社会组织名称址法定代表姓名职务（3）申请申请栏应列明事纠纷类栏民间纠纷容分类（婚姻邻里赔偿等）填写编号栏关规定民调解委员会定办法填写民调解委员会应根具体情况分选择达成协议调解成受理等栏目填入适容
民调解委员会调解制作书面调解协议建议民间纠纷填写民间纠纷受理登记表调解文书应程序次填写留档
三权利义务告知书
权利义务告知书纠纷事明确调解程中法享权利应履行义务必备材料交方事留存调解档案中调解员应纠纷受理日权利义务告知书交事签收存档
四调查笔录
调查笔录民调解委员会关员访问解纠纷情况时做文字记载中事栏系指项纠纷做调查参加栏系指调查时场员包括调查调查记录调查栏应填写调查姓名性年龄单位住址
调查笔录调查校阅调查宣读应调查调查记录签名
五调解笔录
调解笔录民调解委员会事进行说服教育疏导规劝促事达成协议程文字记载检验民调解委员会否坚持工整法愿调解重中参加栏系指接受民调解委员会邀请协助开展调解工作员事栏系指项纠纷做调解事栏应列明场全部事具体求调解申请书
调解笔录应客观真实整洁简练笔录事校阅事宣读事参加调解员记录签名
六民调解协议书
民调解协议书民调解委员会持纠纷事国家法律法规规章政策社会义道德查清事实分清责基础通等协商互谅互纠纷解决愿达成致意见意思表示中编号栏关规定者民调解委员会定办法填写事栏应列明纠纷全部事（格式求见调解申请表）括号求详细填写纠纷简情况栏应记明纠纷简事实争议事项双方责达成协议栏应填写事权利义务履行协议方式点期限栏应根事具体约定填写
民调解协议书必须纠纷方事签名盖章调解持签名加盖民调解委员会印章明确填写日期方效
七回访记录
回访记录民调解委员会达成调解协议纠纷事进行回访解协议履行情况关情况文字记录中事栏填写访问事简情况回访事栏填写起纠纷进行回访回访情况栏包括事调解工作意见求协议履行情况履行协议中发生争议民法院起诉民法院判决结果错误调解激化迹象采取措施等等
八调解结
调解结调委会总结具体纠纷调解程序调解结果法律关键性材料调解员应认真填写存档
九卷备考表
卷备考表便调解员检查阅员档案材料提出具体意见建议说明时备页调解员立卷页填写立卷检查立卷时间三项
十卷宗
卷宗起纠纷（包括述九项封面封底）文书立卷档时形成全部材料封面卷宗类栏民间纠纷受理调解登记表中纠纷类栏卷名指调解具体纠纷卷号关规定民调解委员会定办法填写
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