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2015年卫计委公布床医学病历书写基规范
第章 基求
第条 病历指医务员医疗活动程中形成文字符号图表影切片等资料总包括门(急)诊病历住院病历
第二条 病历书写指医务员通问诊查体辅助检查诊断治疗护理等医疗活动获关资料进行纳分析整理形成医疗活动记录行
第三条 病历书写应客观真实准确时完整规范
第四条 病历书写应蓝黑墨水碳素墨水需复写病历资料蓝黑色油水圆珠笔计算机印病历应符合病历保存求
第五条 病历书写应中文通外文缩写正式中文译名症状体征疾病名称等外文
第六条 病历书写应规范医学术语文字工整字迹清晰表述准确语句通标点正确
第七条 病历书写程中出现错字时应双线划错字保留原记录清楚辨注明修改时间修改签名采刮粘涂等方法掩盖原字迹级医务员审查修改级医务员书写病历责
第八条 病历应规定容书写相应医务员签名实医务员试期医务员书写病历应医疗机构注册医务员审阅修改签名 进修医务员医疗机构根胜专业工作实际情况认定书写病历
第九条 病历书写律阿拉伯数字书写日期时间采24时制记录
第十条 需取患者书面意方进行医疗活动应患者签署知情意书患者具备完全民事行力时应法定代理签字患者病法签字时应授权员签字抢救患者法定代理授权法时签字情况医疗机构负责者授权负责签字 实施保护性医疗措施宜患者说明情况应关情况告知患者亲属患者亲属签署知情意书时记录患者亲属者患者亲属法签署意书患者法定代理者关系签署意书
第二章 病历书写
第十条 门(急)诊病历容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)病历记录化验单(检验报告)医学影检查资料等
第十二条门(急)诊病历首页容应包括患者姓名性出生年月日民族婚姻状况职业工作单位住址药物敏史等项目门诊手册封面容应包括患者姓名性年龄工作单位住址药物敏史等项目
第十三条门(急)诊病历记录分初诊病历记录复诊病历记录初诊病历记录书写容应包括诊时间科诉现病史史阳性体征必阴性体征辅助检查结果诊断治疗意见医师签名等复诊病历记录书写容应包括诊时间科诉病史必体格检查辅助检查结果诊断治疗处理意见医师签名等急诊病历书写诊时间应具体分钟
第十四条 门(急)诊病历记录应接诊医师患者诊时时完成
第十五条 急诊留观记录急诊患者病情需留院观察期间记录重点记录观察期间病情变化诊疗措施记录简明扼注明患者抢救危重患者时应书写抢救记录门(急)诊抢救记录书写容求住院病历抢救记录书写容求执行
第三章 住院病历书写
第十六条 住院病历容包括住院病案首页入院记录病程记录手术意书麻醉意书输血治疗知情意书特殊检查(特殊治疗)意书病危(重)通知书医嘱单辅助检查报告单体温单医学影检查资料病理资料等
第十七条 入院记录指患者入院治医师通问诊查体辅助检查获关资料资料纳分析书写成记录分入院记录次次入院记录24时入出院记录24时入院死亡记录入院记录次次入院记录应患者入院24时完成24时入出院记录应患者出院24时完成24时入院死亡记录应患者死亡24时完成
第十八条 入院记录求容
()患者般情况包括姓名性年龄民族婚姻状况出生职业入院时间记录时间病史陈述者
(二)诉指促患者诊症状(体征)持续时间
(三)现病史指患者次疾病发生演变诊疗等方面详细情况应时间序书写容包括发病情况症状特点发展变化情况伴症状发病诊疗结果睡眠饮食等般情况变化鉴诊断关阳性阴性资料等
1发病情况：记录发病时间点起病缓急前驱症状原诱
2症状特点发展变化情况：发生先序描述症状部位性质持续时间程度缓解加剧素演变发展情况
3伴症状：记录伴症状描述伴症状症状间相互关系
4发病诊治结果：记录患者发病入院前院外接受检查治疗详细效果患者提供药名诊断手术名称需加引号()示区
5发病般情况：简记录患者发病精神状态睡眠食欲便体重等情况
次疾病紧密关系需治疗疾病情况现病史起段予记录
(四)史指患者健康疾病情况容包括般健康状况疾病史传染病史预防接种史手术外伤史输血史食物药物敏史等
(五)史婚育史月史家族史
1史：记录出生长期居留生活惯烟酒药物等嗜职业工作条件工业毒物粉尘放射性物质接触史冶游史
2婚育史月史：婚姻状况结婚年龄配偶健康状况子女等女性患者记录初潮年龄行期天数间隔天数末次月时间(闭年龄)月量痛生育等情况
3家族史：父母兄弟姐妹健康状况患者类似疾病家族遗传倾疾病
(六)体格检查应系统循序进行书写容包括体温脉搏呼吸血压般情况皮肤粘膜全身浅表淋巴结头部器官颈部胸部(胸廓肺部心脏血)腹部(肝脾等)直肠肛门外生殖器脊柱四肢神系统等
(七)专科情况应根专科需记录专科特殊情况
(八)辅助检查指入院前作次疾病相关检查结果应分类检查时间序记录检查结果系医疗机构作检查应写明该机构名称检查号
(九)初步诊断指治医师根患者入院时情况综合分析作出诊断初步诊断项时应次分明查病例应列出性较诊断
(十)书写入院记录医师签名
第十九条 次次入院记录指患者种疾病次次住入医疗机构时书写记录求容基入院记录诉记录患者次入院症状(体征)持续时间现病史中求首先次住院前历次关住院诊疗进行结然书写次入院现病史
第二十条 患者入院足24时出院书写24时入出院记录容包括患者姓名性年龄职业入院时间出院时间诉入院情况入院诊断诊疗出院情况出院诊断出院医嘱医师签名等
第二十条 患者入院足24时死亡书写24时入院死亡记录容包括患者姓名性年龄职业入院时间死亡时间诉入院情况入院诊断诊疗(抢救)死亡原死亡诊断医师签名等
第二十二条 病程记录指继入院记录患者病情诊疗程进行连续性记录容包括患者病情变化情况重辅助检查结果床意义级医师查房意见会诊意见医师分析讨意见采取诊疗措施效果医嘱更改理患者亲属告知重事项等病程记录求容：
()首次病程记录指患者入院治医师值班医师书写第次病程记录应患者入院8时完成首次病程记录容包括病例特点拟诊讨(诊断鉴诊断)诊疗计划等
1病例特点：应病史体格检查辅助检查进行全面分析纳整理写出病例特征包括阳性发现具鉴诊断意义阴性症状体征等
2拟诊讨(诊断鉴诊断) 根病例特点提出初步诊断诊断诊断明写出鉴诊断进行分析步诊治措施进行分析
3诊疗计划：提出具体检查治疗措施安排
(二)日常病程记录指患者住院期间诊疗程常性连续性记录治医师书写实医务员试期医务员书写应治医师签名书写日常病程记录时首先标明记录时间起行记录具体容病危患者应根病情变化时书写病程记录天少1次记录时间应具体分钟病重患者少2天记录次病程记录病情稳定患者少3天记录次病程记录
(三)级医师查房记录指级医师查房时患者病情诊断鉴诊断前治疗措施疗效分析步诊疗意见等记录
治医师首次查房记录应患者入院48时完成容包括查房医师姓名专业技术职务补充病史体征诊断鉴诊断分析诊疗计划等
治医师日常查房记录间隔时间视病情诊疗情况确定容包括查房医师姓名专业技术职务病情分析诊疗意见等
科具副医师专业技术职务职资格医师查房记录容包括查房医师姓名专业技术职务病情分析诊疗意见等
(四)疑难病例讨记录指科具副医师专业技术职资格医师持召集关医务员确诊困难疗效确切病例讨记录容包括讨日期持参加员姓名专业技术职务具体讨意见持结意见等
(五)交(接)班记录指患者治医师发生变更际交班医师接班医师分患者病情诊疗情况进行简总结记录交班记录应交班前交班医师书写完成接班记录应接班医师接班24时完成交(接)班记录容包括入院日期交班接班日期患者姓名性年龄诉入院情况入院诊断诊疗目前情况目前诊断交班注意事项接班诊疗计划医师签名等
(六)转科记录指患者住院期间需转科时转入科室医师会诊意接收转出科室转入科室医师分书写记录包括转出记录转入记录转出记录转出科室医师患者转出科室前书写完成(紧急情况外)转入记录转入科室医师患者转入24时完成转科记录容包括入院日期转出转入日期转出转入科室患者姓名性年龄诉入院情况入院诊断诊疗目前情况目前诊断转科目注意事项转入诊疗计划医师签名等
(七)阶段结指患者住院时间较长治医师月作病情诊疗情况总结阶段结容包括入院日期结日期患者姓名性年龄诉入院情况入院诊断诊疗目前情况目前诊断诊疗计划医师签名等 交(接)班记录转科记录代阶段结
(八)抢救记录指患者病情危重采取抢救措施时作记录抢救急危患者未时书写病历关医务员应抢救结束6时实补记加注明容包括病情变化情况抢救时间措施参加抢救医务员姓名专业技术职称等记录抢救时间应具体分钟
(九)创诊疗操作记录指床诊疗活动程中进行种诊断治疗性操作(胸腔穿刺腹腔穿刺等)记录应操作完成刻书写容包括操作名称操作时间操作步骤结果患者般情况记录程否利良反应术注意事项否患者说明操作医师签名
(十)会诊记录(含会诊意见)指患者住院期间需科室者医疗机构协助诊疗时分申请医师会诊医师书写记录会诊记录应页书写容包括申请会诊记录会诊意见记录申请会诊记录应简载明患者病情诊疗情况申请会诊理目申请会诊医师签名等常规会诊意见记录应会诊医师会诊申请发出48时完成急会诊时会诊医师应会诊申请发出10分钟场会诊结束刻完成会诊记录会诊记录容包括会诊意见会诊医师科者医疗机构名称会诊时间会诊医师签名等申请会诊医师应病程记录中记录会诊意见执行情况
(十)术前结指患者手术前治医师患者病情作总结容包括简病情术前诊断手术指征拟施手术名称方式拟施麻醉方式注意事项记录手术者术前查患者相关情况等
(十二)术前讨记录指患者病情较重手术难度较手术前级医师持拟实施手术方式术中出现问题应措施作讨讨容包括术前准备情况手术指征手术方案出现意外防范措施参加讨者姓名专业技术职务具体讨意见持结意见讨日期记录者签名等
(十三)麻醉术前访视记录指麻醉实施前麻醉医师患者拟施麻醉进行风险评估记录麻醉术前访视立单页病程中记录容包括姓名性年龄科病案号患者般情况简病史麻醉相关辅助检查结果拟行手术方式拟行麻醉方式麻醉适应证麻醉中需注意问题术前麻醉医嘱麻醉医师签字填写日期
(十四)麻醉记录指麻醉医师麻醉实施中书写麻醉处理措施记录麻醉记录应页书写容包括患者般情况术前特殊情况麻醉前药术前诊断术中诊断手术方式日期麻醉方式麻醉诱导项操作开始结束时间麻醉期间药名称方式剂量麻醉期间特殊突发情况处理手术起止时间麻醉医师签名等
(十五)手术记录指手术者书写反映手术般情况手术术中发现处理等情况特殊记录应术24时完成特殊情况第助手书写时应手术者签名手术记录应页书写容包括般项目(患者姓名性科病房床位号住院病历号病案号)手术日期术前诊断术中诊断手术名称手术者助手姓名麻醉方法手术术中出现情况处理等
(十六)手术安全核查记录指手术医师麻醉医师巡回护士三方麻醉实施前手术开始前病离室前病身份手术部位手术方式麻醉手术风险手术物品清点等容进行核记录输血病应血型血量进行核应手术医师麻醉医师巡回护士三方核确认签字
(十七)手术清点记录指巡回护士手术患者术中血液器械敷料等记录应手术结束时完成手术清点记录应页书写容包括患者姓名住院病历号(病案号)手术日期手术名称术中种器械敷料数量清点核巡回护士手术器械护士签名等
(十八)术首次病程记录指参加手术医师患者术时完成病程记录容包括手术时间术中诊断麻醉方式手术方式手术简术处理措施术应特注意观察事项等
(十九)麻醉术访视记录指麻醉实施麻醉医师术患者麻醉恢复情况进行访视记录麻醉术访视立单页病程中记录容包括姓名性年龄科病案号患者般情况麻醉恢复情况清醒时间术医嘱否拔气插等特殊情况应详细记录麻醉医师签字填写日期
(二十)出院记录指治医师患者次住院期间诊疗情况总结应患者出院24时完成容包括入院日期出院日期入院情况入院诊断诊疗出院诊断出院情况出院医嘱医师签名等
(二十)死亡记录指治医师死亡患者住院期间诊疗抢救记录应患者死亡24时完成容包括入院日期死亡时间入院情况入院诊断诊疗(重点记录病情演变抢救)死亡原死亡诊断等记录死亡时间应具体分钟
(二十二)死亡病例讨记录指患者死亡周科具副医师专业技术职务职资格医师持死亡病例进行讨分析记录容包括讨日期持参加员姓名专业技术职务具体讨意见持结意见记录者签名等
(二十三)病重(病危)患者护理记录指护士根医嘱病情病重(病危)患者住院期间护理程客观记录病重(病危)患者护理记录应根相应专科护理特点书写容包括患者姓名科住院病历号(病案号)床位号页码记录日期时间出入液量体温脉搏呼吸血压等病情观察护理措施效果护士签名等记录时间应具体分钟
第二十三条 手术意书指手术前治医师患者告知拟施手术相关情况患者签署否意手术医学文书容包括术前诊断手术名称术中术出现发症手术风险患者签署意见签名治医师术者签名等
第二十四条 麻醉意书指麻醉前麻醉医师患者告知拟施麻醉相关情况患者签署否意麻醉意见医学文书容包括患者姓名性年龄病案号科术前诊断拟行手术方式拟行麻醉方式患者基础疾病麻醉产生影响特殊情况麻醉中拟行创操作监测麻醉风险发生发症意外情况患者签署意见签名麻醉医师签名填写日期
第二十五条 输血治疗知情意书指输血前治医师患者告知输血相关情况患者签署否意输血医学文书输血治疗知情意书容包括患者姓名性年龄科病案号诊断输血指征拟输血成份输血前关检查结果输血风险产生良果患者签署意见签名医师签名填写日期
第二十六条 特殊检查特殊治疗意书指实施特殊检查特殊治疗前治医师患者告知特殊检查特殊治疗相关情况患者签署否意检查治疗医学文书容包括特殊检查特殊治疗项目名称目出现发症风险患者签名医师签名等
第二十七条 病危(重)通知书指患者病情危重时治医师值班医师患者家属告知病情患方签名医疗文书容包括患者姓名性年龄科目前诊断病情危重情况患方签名医师签名填写日期式两份份交患方保存份病历中保存
第二十八条
医嘱指医师医疗活动中达医学指令医嘱单分长期医嘱单时医嘱单
长期医嘱单容包括患者姓名科住院病历号(病案号)页码起始日期时间长期医嘱容停止日期时间医师签名执行时间执行护士签名时医嘱单容包括医嘱时间时医嘱容医师签名执行时间执行护士签名等
医嘱容起始停止时间应医师书写医嘱容应准确清楚项医嘱应包含容注明达时间应具体分钟医嘱涂改需取消时应红色墨水标注取消字样签名 般情况医师达口头医嘱抢救急危患者需达口头医嘱时护士应复诵遍抢救结束医师应刻实补记医嘱
第二十九条 辅助检查报告单指患者住院期间做项检验检查结果记录容包括患者姓名性年龄住院病历号(病案号)检查项目检查结果报告日期报告员签名者印章等
第三十条 体温单表格式护士填写容包括患者姓名科室床号入院日期住院病历号(病案号)日期手术天数体温脉搏呼吸血压便次数出入液量体重住院周数等
第四章 病历印
第三十条 印病历指应字处理软件编辑生成印病历(Word文档WPS文档等)印病历应规定容录入时印相应医务员手写签名
第三十二条 医疗机构印病历应统纸张字体字号排版格式印字迹应清楚易认符合病历保存期限复印求
第三十三条 印病历编辑程中应权限求进行修改已完成录入印签名病历修改
第五章
第三十四条 住院病案首页卫生部关修订发住院病案首页通知(卫医发〔2001〕286号)规定书写
第三十五条 特殊检查特殊治疗医疗机构理条例实施细(1994年卫生部令第35号)关规定执行
第三十六条 中医病历书写基规范国家中医药理局行制定
第三十七条 电子病历基规范卫生部行制定
第三十八条 规范2010年3月1日起施行部2002年颁布病历书写基规范(试行)(卫医发〔2002〕190号)时废止
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2015年卫计委公布床医学病历书写基规范
第章 基求
第条 病历指医务员医疗活动程中形成文字符号图表影切片等资料总包括门(急)诊病历住院病历
第二条 病历书写指医务员通问诊查体辅助检查诊断治疗护理等医疗活动获关资料进行纳分析整理形成医疗活动记录行
第三条 病历书写应客观真实准确时完整规范
第四条 病历书写应蓝黑墨水碳素墨水需复写病历资料蓝黑色油水圆珠笔计算机印病历应符合病历保存求
第五条 病历书写应中文通外文缩写正式中文译名症状体征疾病名称等外文
第六条 病历书写应规范医学术语文字工整字迹清晰表述准确语句通标点正确
第七条 病历书写程中出现错字时应双线划错字保留原记录清楚辨注明修改时间修改签名采刮粘涂等方法掩盖原字迹级医务员审查修改级医务员书写病历责
第八条 病历应规定容书写相应医务员签名实医务员试期医务员书写病历应医疗机构注册医务员审阅修改签名 进修医务员医疗机构根胜专业工作实际情况认定书写病历
第九条 病历书写律阿拉伯数字书写日期时间采24时制记录
第十条 需取患者书面意方进行医疗活动应患者签署知情意书患者具备完全民事行力时应法定代理签字患者病法签字时应授权员签字抢救患者法定代理授权法时签字情况医疗机构负责者授权负责签字 实施保护性医疗措施宜患者说明情况应关情况告知患者亲属患者亲属签署知情意书时记录患者亲属者患者亲属法签署意书患者法定代理者关系签署意书
第二章 病历书写
第十条 门(急)诊病历容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)病历记录化验单(检验报告)医学影检查资料等
第十二条门(急)诊病历首页容应包括患者姓名性出生年月日民族婚姻状况职业工作单位住址药物敏史等项目门诊手册封面容应包括患者姓名性年龄工作单位住址药物敏史等项目
第十三条门(急)诊病历记录分初诊病历记录复诊病历记录初诊病历记录书写容应包括诊时间科诉现病史史阳性体征必阴性体征辅助检查结果诊断治疗意见医师签名等复诊病历记录书写容应包括诊时间科诉病史必体格检查辅助检查结果诊断治疗处理意见医师签名等急诊病历书写诊时间应具体分钟
第十四条 门(急)诊病历记录应接诊医师患者诊时时完成
第十五条 急诊留观记录急诊患者病情需留院观察期间记录重点记录观察期间病情变化诊疗措施记录简明扼注明患者抢救危重患者时应书写抢救记录门(急)诊抢救记录书写容求住院病历抢救记录书写容求执行
第三章 住院病历书写
第十六条 住院病历容包括住院病案首页入院记录病程记录手术意书麻醉意书输血治疗知情意书特殊检查(特殊治疗)意书病危(重)通知书医嘱单辅助检查报告单体温单医学影检查资料病理资料等
第十七条 入院记录指患者入院治医师通问诊查体辅助检查获关资料资料纳分析书写成记录分入院记录次次入院记录24时入出院记录24时入院死亡记录入院记录次次入院记录应患者入院24时完成24时入出院记录应患者出院24时完成24时入院死亡记录应患者死亡24时完成
第十八条 入院记录求容
()患者般情况包括姓名性年龄民族婚姻状况出生职业入院时间记录时间病史陈述者
(二)诉指促患者诊症状(体征)持续时间
(三)现病史指患者次疾病发生演变诊疗等方面详细情况应时间序书写容包括发病情况症状特点发展变化情况伴症状发病诊疗结果睡眠饮食等般情况变化鉴诊断关阳性阴性资料等
1发病情况：记录发病时间点起病缓急前驱症状原诱
2症状特点发展变化情况：发生先序描述症状部位性质持续时间程度缓解加剧素演变发展情况
3伴症状：记录伴症状描述伴症状症状间相互关系
4发病诊治结果：记录患者发病入院前院外接受检查治疗详细效果患者提供药名诊断手术名称需加引号()示区
5发病般情况：简记录患者发病精神状态睡眠食欲便体重等情况
次疾病紧密关系需治疗疾病情况现病史起段予记录
(四)史指患者健康疾病情况容包括般健康状况疾病史传染病史预防接种史手术外伤史输血史食物药物敏史等
(五)史婚育史月史家族史
1史：记录出生长期居留生活惯烟酒药物等嗜职业工作条件工业毒物粉尘放射性物质接触史冶游史
2婚育史月史：婚姻状况结婚年龄配偶健康状况子女等女性患者记录初潮年龄行期天数间隔天数末次月时间(闭年龄)月量痛生育等情况
3家族史：父母兄弟姐妹健康状况患者类似疾病家族遗传倾疾病
(六)体格检查应系统循序进行书写容包括体温脉搏呼吸血压般情况皮肤粘膜全身浅表淋巴结头部器官颈部胸部(胸廓肺部心脏血)腹部(肝脾等)直肠肛门外生殖器脊柱四肢神系统等
(七)专科情况应根专科需记录专科特殊情况
(八)辅助检查指入院前作次疾病相关检查结果应分类检查时间序记录检查结果系医疗机构作检查应写明该机构名称检查号
(九)初步诊断指治医师根患者入院时情况综合分析作出诊断初步诊断项时应次分明查病例应列出性较诊断
(十)书写入院记录医师签名
第十九条 次次入院记录指患者种疾病次次住入医疗机构时书写记录求容基入院记录诉记录患者次入院症状(体征)持续时间现病史中求首先次住院前历次关住院诊疗进行结然书写次入院现病史
第二十条 患者入院足24时出院书写24时入出院记录容包括患者姓名性年龄职业入院时间出院时间诉入院情况入院诊断诊疗出院情况出院诊断出院医嘱医师签名等
第二十条 患者入院足24时死亡书写24时入院死亡记录容包括患者姓名性年龄职业入院时间死亡时间诉入院情况入院诊断诊疗(抢救)死亡原死亡诊断医师签名等
第二十二条 病程记录指继入院记录患者病情诊疗程进行连续性记录容包括患者病情变化情况重辅助检查结果床意义级医师查房意见会诊意见医师分析讨意见采取诊疗措施效果医嘱更改理患者亲属告知重事项等病程记录求容：
()首次病程记录指患者入院治医师值班医师书写第次病程记录应患者入院8时完成首次病程记录容包括病例特点拟诊讨(诊断鉴诊断)诊疗计划等
1病例特点：应病史体格检查辅助检查进行全面分析纳整理写出病例特征包括阳性发现具鉴诊断意义阴性症状体征等
2拟诊讨(诊断鉴诊断) 根病例特点提出初步诊断诊断诊断明写出鉴诊断进行分析步诊治措施进行分析
3诊疗计划：提出具体检查治疗措施安排
(二)日常病程记录指患者住院期间诊疗程常性连续性记录治医师书写实医务员试期医务员书写应治医师签名书写日常病程记录时首先标明记录时间起行记录具体容病危患者应根病情变化时书写病程记录天少1次记录时间应具体分钟病重患者少2天记录次病程记录病情稳定患者少3天记录次病程记录
(三)级医师查房记录指级医师查房时患者病情诊断鉴诊断前治疗措施疗效分析步诊疗意见等记录
治医师首次查房记录应患者入院48时完成容包括查房医师姓名专业技术职务补充病史体征诊断鉴诊断分析诊疗计划等
治医师日常查房记录间隔时间视病情诊疗情况确定容包括查房医师姓名专业技术职务病情分析诊疗意见等
科具副医师专业技术职务职资格医师查房记录容包括查房医师姓名专业技术职务病情分析诊疗意见等
(四)疑难病例讨记录指科具副医师专业技术职资格医师持召集关医务员确诊困难疗效确切病例讨记录容包括讨日期持参加员姓名专业技术职务具体讨意见持结意见等
(五)交(接)班记录指患者治医师发生变更际交班医师接班医师分患者病情诊疗情况进行简总结记录交班记录应交班前交班医师书写完成接班记录应接班医师接班24时完成交(接)班记录容包括入院日期交班接班日期患者姓名性年龄诉入院情况入院诊断诊疗目前情况目前诊断交班注意事项接班诊疗计划医师签名等
(六)转科记录指患者住院期间需转科时转入科室医师会诊意接收转出科室转入科室医师分书写记录包括转出记录转入记录转出记录转出科室医师患者转出科室前书写完成(紧急情况外)转入记录转入科室医师患者转入24时完成转科记录容包括入院日期转出转入日期转出转入科室患者姓名性年龄诉入院情况入院诊断诊疗目前情况目前诊断转科目注意事项转入诊疗计划医师签名等
(七)阶段结指患者住院时间较长治医师月作病情诊疗情况总结阶段结容包括入院日期结日期患者姓名性年龄诉入院情况入院诊断诊疗目前情况目前诊断诊疗计划医师签名等 交(接)班记录转科记录代阶段结
(八)抢救记录指患者病情危重采取抢救措施时作记录抢救急危患者未时书写病历关医务员应抢救结束6时实补记加注明容包括病情变化情况抢救时间措施参加抢救医务员姓名专业技术职称等记录抢救时间应具体分钟
(九)创诊疗操作记录指床诊疗活动程中进行种诊断治疗性操作(胸腔穿刺腹腔穿刺等)记录应操作完成刻书写容包括操作名称操作时间操作步骤结果患者般情况记录程否利良反应术注意事项否患者说明操作医师签名
(十)会诊记录(含会诊意见)指患者住院期间需科室者医疗机构协助诊疗时分申请医师会诊医师书写记录会诊记录应页书写容包括申请会诊记录会诊意见记录申请会诊记录应简载明患者病情诊疗情况申请会诊理目申请会诊医师签名等常规会诊意见记录应会诊医师会诊申请发出48时完成急会诊时会诊医师应会诊申请发出10分钟场会诊结束刻完成会诊记录会诊记录容包括会诊意见会诊医师科者医疗机构名称会诊时间会诊医师签名等申请会诊医师应病程记录中记录会诊意见执行情况
(十)术前结指患者手术前治医师患者病情作总结容包括简病情术前诊断手术指征拟施手术名称方式拟施麻醉方式注意事项记录手术者术前查患者相关情况等
(十二)术前讨记录指患者病情较重手术难度较手术前级医师持拟实施手术方式术中出现问题应措施作讨讨容包括术前准备情况手术指征手术方案出现意外防范措施参加讨者姓名专业技术职务具体讨意见持结意见讨日期记录者签名等
(十三)麻醉术前访视记录指麻醉实施前麻醉医师患者拟施麻醉进行风险评估记录麻醉术前访视立单页病程中记录容包括姓名性年龄科病案号患者般情况简病史麻醉相关辅助检查结果拟行手术方式拟行麻醉方式麻醉适应证麻醉中需注意问题术前麻醉医嘱麻醉医师签字填写日期
(十四)麻醉记录指麻醉医师麻醉实施中书写麻醉处理措施记录麻醉记录应页书写容包括患者般情况术前特殊情况麻醉前药术前诊断术中诊断手术方式日期麻醉方式麻醉诱导项操作开始结束时间麻醉期间药名称方式剂量麻醉期间特殊突发情况处理手术起止时间麻醉医师签名等
(十五)手术记录指手术者书写反映手术般情况手术术中发现处理等情况特殊记录应术24时完成特殊情况第助手书写时应手术者签名手术记录应页书写容包括般项目(患者姓名性科病房床位号住院病历号病案号)手术日期术前诊断术中诊断手术名称手术者助手姓名麻醉方法手术术中出现情况处理等
(十六)手术安全核查记录指手术医师麻醉医师巡回护士三方麻醉实施前手术开始前病离室前病身份手术部位手术方式麻醉手术风险手术物品清点等容进行核记录输血病应血型血量进行核应手术医师麻醉医师巡回护士三方核确认签字
(十七)手术清点记录指巡回护士手术患者术中血液器械敷料等记录应手术结束时完成手术清点记录应页书写容包括患者姓名住院病历号(病案号)手术日期手术名称术中种器械敷料数量清点核巡回护士手术器械护士签名等
(十八)术首次病程记录指参加手术医师患者术时完成病程记录容包括手术时间术中诊断麻醉方式手术方式手术简术处理措施术应特注意观察事项等
(十九)麻醉术访视记录指麻醉实施麻醉医师术患者麻醉恢复情况进行访视记录麻醉术访视立单页病程中记录容包括姓名性年龄科病案号患者般情况麻醉恢复情况清醒时间术医嘱否拔气插等特殊情况应详细记录麻醉医师签字填写日期
(二十)出院记录指治医师患者次住院期间诊疗情况总结应患者出院24时完成容包括入院日期出院日期入院情况入院诊断诊疗出院诊断出院情况出院医嘱医师签名等
(二十)死亡记录指治医师死亡患者住院期间诊疗抢救记录应患者死亡24时完成容包括入院日期死亡时间入院情况入院诊断诊疗(重点记录病情演变抢救)死亡原死亡诊断等记录死亡时间应具体分钟
(二十二)死亡病例讨记录指患者死亡周科具副医师专业技术职务职资格医师持死亡病例进行讨分析记录容包括讨日期持参加员姓名专业技术职务具体讨意见持结意见记录者签名等
(二十三)病重(病危)患者护理记录指护士根医嘱病情病重(病危)患者住院期间护理程客观记录病重(病危)患者护理记录应根相应专科护理特点书写容包括患者姓名科住院病历号(病案号)床位号页码记录日期时间出入液量体温脉搏呼吸血压等病情观察护理措施效果护士签名等记录时间应具体分钟
第二十三条 手术意书指手术前治医师患者告知拟施手术相关情况患者签署否意手术医学文书容包括术前诊断手术名称术中术出现发症手术风险患者签署意见签名治医师术者签名等
第二十四条 麻醉意书指麻醉前麻醉医师患者告知拟施麻醉相关情况患者签署否意麻醉意见医学文书容包括患者姓名性年龄病案号科术前诊断拟行手术方式拟行麻醉方式患者基础疾病麻醉产生影响特殊情况麻醉中拟行创操作监测麻醉风险发生发症意外情况患者签署意见签名麻醉医师签名填写日期
第二十五条 输血治疗知情意书指输血前治医师患者告知输血相关情况患者签署否意输血医学文书输血治疗知情意书容包括患者姓名性年龄科病案号诊断输血指征拟输血成份输血前关检查结果输血风险产生良果患者签署意见签名医师签名填写日期
第二十六条 特殊检查特殊治疗意书指实施特殊检查特殊治疗前治医师患者告知特殊检查特殊治疗相关情况患者签署否意检查治疗医学文书容包括特殊检查特殊治疗项目名称目出现发症风险患者签名医师签名等
第二十七条 病危(重)通知书指患者病情危重时治医师值班医师患者家属告知病情患方签名医疗文书容包括患者姓名性年龄科目前诊断病情危重情况患方签名医师签名填写日期式两份份交患方保存份病历中保存
第二十八条
医嘱指医师医疗活动中达医学指令医嘱单分长期医嘱单时医嘱单
长期医嘱单容包括患者姓名科住院病历号(病案号)页码起始日期时间长期医嘱容停止日期时间医师签名执行时间执行护士签名时医嘱单容包括医嘱时间时医嘱容医师签名执行时间执行护士签名等
医嘱容起始停止时间应医师书写医嘱容应准确清楚项医嘱应包含容注明达时间应具体分钟医嘱涂改需取消时应红色墨水标注取消字样签名 般情况医师达口头医嘱抢救急危患者需达口头医嘱时护士应复诵遍抢救结束医师应刻实补记医嘱
第二十九条 辅助检查报告单指患者住院期间做项检验检查结果记录容包括患者姓名性年龄住院病历号(病案号)检查项目检查结果报告日期报告员签名者印章等
第三十条 体温单表格式护士填写容包括患者姓名科室床号入院日期住院病历号(病案号)日期手术天数体温脉搏呼吸血压便次数出入液量体重住院周数等
第四章 病历印
第三十条 印病历指应字处理软件编辑生成印病历(Word文档WPS文档等)印病历应规定容录入时印相应医务员手写签名
第三十二条 医疗机构印病历应统纸张字体字号排版格式印字迹应清楚易认符合病历保存期限复印求
第三十三条 印病历编辑程中应权限求进行修改已完成录入印签名病历修改
第五章
第三十四条 住院病案首页卫生部关修订发住院病案首页通知(卫医发〔2001〕286号)规定书写
第三十五条 特殊检查特殊治疗医疗机构理条例实施细(1994年卫生部令第35号)关规定执行
第三十六条 中医病历书写基规范国家中医药理局行制定
第三十七条 电子病历基规范卫生部行制定
第三十八条 规范2010年3月1日起施行部2002年颁布病历书写基规范(试行)(卫医发〔2002〕190号)时废止
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