车险特殊案件管理办法

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长安责任保险股份有限公司

机动车辆保险特殊案件管理办法

第1章 总 则

第一条 为推进机动车辆保险理赔案件标准化管理进程,加强公司理赔基础数据真实性管控,制定车险特殊案件管理办法,请各机构严格遵照执行。

第二条 车险特殊案件主要包括注销案件、重开案件、注销恢复案件、通融赔付案件、拒赔案件、零赔付案件、延时报立案案件、诉讼案件、追偿案件及其他特殊案件。

第三条 本办法主要适应于车险注销案件、重开案件、注销恢复案件、延时报立案案件、拒赔案件、零赔付案件和通融赔付案件。对车险诉讼案件、追偿案件另行规定。

第四条 车险立案注销、注销后恢复案件、延时报立案案件、重开案件、零赔付案件、通融赔付案件、拒赔案件由总公司集中审批受理。

第五条 分支机构的经办人员为车险特殊案件的经办责任人;分公司理赔部门负责人为车险特殊案件管理的直接责任人,各分公司分管理赔工作的班子成员及总公司车险部门分管班子成员为车险特殊案件管理的第一责任人。

第六条 本办法系根据《机动车辆保险理赔管理指引》(保监发[2012]15号)文件、《保险公司非寿险业务准备金基础数据、评估与核算内部控制规范》(保监发[2012]19号)文件以及《车险理赔管理服务指标体系》(产险部函[2012]80号)文件的规定和考核要求制定的。

第二章 各种车险特殊案件定义

第七条 注销案件是指由于客户报错案、重复报案等情况导致该报案无需后续理赔而进行销案的做法。案件注销分为报案注销和立案注销两种情况,立案注销率是公司和监管部门考核关注的重点,立案注销由总公司车险理赔部门特殊案件管理岗集中审核受理,报案注销由客服中心集中处理。

第八条 延时报立案是指由于客户自身原因造成的报案不及时或者错报、漏报而导致报案时间和立案时间都远远滞后于出险时间的案件,延时报立案由客户中心集中受理。延时立案案件区别于强制立案案件,强制立案是指客户报案后没有在规定的内限时立案的,将被系统强制立案,称为强制立案案件。

第九条 注销恢复案件是指由于追偿、诉讼等与客户相关的外部因素造成的确实需要对已经注销的未决案件在原有报案号项下作恢复立案并进行赔付的做法。注销恢复案件必须有客户提供的书面说明材料并经客户签字确认方可受理。严禁不符合本办法规定的注销情形而随意进行的案件注销行为的发生,随意进行案件注销属于严重违规行为。

第十条 重开案件是指对拒赔或赔付结案的已决案件,由于追偿诉讼、追加索赔等合理原因需要增加赔付或冲减赔款的,在原有案件号下进行再次赔付的过程。

第十一条 零赔付案件是指被保险人的赔款金额为零,可正常支付直接理赔费用的案件。零赔付案件对客户次年续保不产生加收保费影响。

第十二条 拒赔案件是指对于不属于保险责任的已立案案件做出的拒绝赔付的决定并就此对案件进行结案处理,拒赔案件可正常支付直接理赔费用。拒赔案件必须有被保险人签字确认的《案件拒赔通知书》。

第十三条 通融赔付案件是指按照事故发生时所约定的承保条件,被保险人索赔的损失不属于或超出了保险责任范围,但公司基于市场或经营上的考虑准予赔付的案件。

第三章 车险特殊案件处理情形及申报条件

第十四条 申请案件注销、案件拒赔、零赔付结案处理需符合以下情形:

(一)对于客户报错案、客户重复报案、不属于投保险别或险种的出险案件、客户主动放弃索赔等已报案未立案的案件,应作报案注销处理;

(二)由于客户报错案、客户重复报案、不属于投保险别或险种的出险案件,但由于理赔人员操作失误或系统原因已经立案的,应作立案注销处理。

(三)对于客户主动放弃索赔、经交管部门确认无事故责任不需赔付的案件、事故损失金额小于免赔额的已经立案的案件,按照保监发[2012]19号文件第二十四条第三款之规定,须作零赔付结案处理。

(四)赔款金额未超过交强责任险限额,需注销商业车险立案的案件应作立案注销处理;

(五)根据《保险法》第二十六条之规定,出险报案满两年,被保险人不行使索赔申请权且与被保险人录音电话沟通确认同意放弃的案件应作立案注销处理;

(六)对于已立案但经核实取证不属于保险责任的案件,应作拒赔处理,不得作零赔付结案处理。

(七)其他符合相关管理规定、法律、法规,经我司调查落实后确认可以注销的案件。

第十五条 受理案件注销、案件拒赔、零赔付结案必须在具备下列条件后方可申报:

(一)对于客户报错案、重复报案的案件,注销时须有注销经办人员及理赔部经理签字确认的书面说明材料;

(二)经现场查勘后,确认不属于投保险别、险种需要注销的案件,要有与被保险人或当事人当面书面确认或通过录音电话确认同意销案(对方号码原则上应为被保险人报案来电号码),电话录音资料需存档备查;同时需附上查勘定损人员及部门经理签字确认的书面说明材料。查勘定损人员应在到达现场后60分钟内向公司客服人员完成案件是否需要注销的意见反馈;客服人员在接到查勘人员是否报案注销的意见反馈后,应在24小时内完成报案注销工作;

(三)对于客户报错案、重复报案、未超过交强险责任限额或超过《保险法》规定的2年索赔时效的已立案案件,在通过录音电话与被保险人确认属上述类型或被保险人出具书面证明材料同意放弃索赔的前提下可作立案注销处理。录入标准格式为:“*年*月*日*时,与被保险人录音电话沟通确认,该案属于被保险人报错案/重复报案,现予立案注销处理”;“该案已在交强险限额内全部进行赔付,赔案号******,现对商业车险立案作注销处理”;“根据《保险法》第二十六条之规定,该案已经超过两年索赔时效,经与被保险人录音电话沟通(或书面确认)同意放弃索赔,现对该案作立案注销处理”。

(四)对于立案后被保险人主动放弃索赔、无事故责任、事故损失金额小于免赔额或经确认损失金额为零的案件,在通过录音电话与被保险人确认同意放弃或被保险人出具同意放弃索赔的书面材料的前提下,由理算人员作零赔付结案处理,但要保存录音资料和被保险人的联系电话备查。在向总公司提交案件申请时,必须注明被保险人的有效联系方式和书面材料,按标准格式写明并在系统中录入结案原因。录入标准格式为:“在*年*月*日*时接到被保险人***来电确认(已录音),同意放弃索赔,现对该案作零赔付结案处理”或“在*年*月*日被保险人***书面函告我司,同意放弃索赔,现对该案作零赔付结案处理”或“根据交通管理部门责任认定书显示,该案被保险人无事故责任,现作零赔付结案处理”或“经公司理赔人员***核实确认该案的事故损失金额小于免赔额(该案损失赔付金额为零),现作零赔付结案处理”。

(五)对于保险欺诈案件、虚假赔案、不属于保险责任的案件,理赔工作人员须出具《案件拒赔通知书》并经客户签字确认,可作拒赔处理。根据保监发[2012]19号文件规定,拒赔案件可正常支付直接理赔费用。拒赔原因录入的标准格式:“经调查取证,该案属于***,依据保险条款***条或***相关法律规定,现对该案件作拒赔处理”。

第十六条 电话录音资料中,需首先明确客户身份信息,包括但不限于客户姓名、身份证号码等信息,所有注销、拒赔、零赔付结案资料必须形成赔案,按照理赔案件档案管理规定审批、装订、留存归档;所有客户录音资料必须归档留存备查。

第十七条 申请案件重开需符合以下情形:

案件重开仅限于与客户相关的外部因素和案件追偿所造成的对已结案案件的多次增加或冲减赔款的行为才能进行重开;案件重开类型:

(一)与客户相关的外部因素造成的已结案件重开;

(二)案件追偿成功后需冲减赔款时,可在原已结案件项下重开处理;

(三)一个赔案中涉及多个法律诉讼主体在不同时期判决,需要案件重开受理的法律诉讼案件;

(四)已结案的人伤案件需要追加赔偿后续的治疗费用;

(五)其它经逐级审批同意的由于客户追加索赔所造成的已结案件重开。

第十八条 案件重开必须在具备下列条件后方可申报:

(一)由于被保险人自身原因造成的案件重开;必须提供被保险人的书面说明材料与有效联系方式或与被保险人沟通时的电话录音资料;

(二)由于诉讼、人伤后续治疗等原因确实需要追加赔款的案件,须在《车险特殊案件审批申请单》中说明追加原因、追加项目、追加金额等事项,并经分公司理赔部经理、分管理赔班子成员签字同意上报审批,同时需提交被保险人的申请证明材料、仲裁判决书、医疗诊断书及医疗费用清单等书面资料。

(三)由于案件追偿成功需冲减赔款的案件,须在《车险特殊案件审批申请单》中说明追偿事项或标的类型、实际到账追偿款金额、支出的各项费用与奖励费用等事项,同时需提交追偿款到账凭证、司法机关或公安机关的追偿或破案证明材料。

第十九条 严禁各分公司为加快结案速度而在客户还没有提供齐全索赔资料的情况下盲目结案,由此产生的重开案件属于严重违规行为。

第二十条 申请补报、立案需符合以下情形:

新报、立案系统上线运行以后,补报、立案一般会存在注销恢复补立案和延时报立案两种类型。延时报立案有以下几种情形:

(一)由于被保险人自身原因造成的报案不及时而导致报案时间和立案时间都远远滞后于出险时间的案件;

(二)被保险人出险后未向公司报案,但法院已经判决需我公司赔偿的案件;

(三)出险时由于被保险人原因,只报商业险未报交强险或只报交强险未报商业险,但赔付时经确认需要补报商业险或交强险的案件。接报案岗和查勘定损岗的询问与规范操作是杜绝此类现象发生的关键环节。

第二十一条 申请补报、立案必须在具备下列条件后方可申报:

(一)由被保险人自身原因造成报案不及时而导致的补报、立案,必须提供由被保险人签字的书面说明材料与被保险人的有效联系方式。

(二)出险后被保险人未向公司报案但法院已经判决需要赔偿的案件。需提供被保险人签字确认的书面说明材料以及法院判决书并通过OA逐渐审批。

(三)由于被保险人只报商业险或只报交强险而引起的补报立案,需提供被保险人或分公司相关岗为签署的书面说明材料并经逐级审批;

(四)由于理赔人员操作失误而造成的补报立案,需提供操作失误人员的书面说明材料和申请机构的处罚意见并通过OA逐级上报审批后,总公司车险理赔部门方可受理。

第四章 审批操作流程

第二十二条 立案注销、延时报立案案件、拒赔案件处理流程:

(一)分公司未决管理岗负责立案注销案件、延时报立案件、拒赔案件的系统录入、初审及提交工作,总公司车险特殊案件审理岗负责这三类案件的集中审核批准;由客服中心根据批件对延时报立案件给予补报案处理。

(二)分公司在系统提交审核的同时需将明细表电子版、客户书面申请材料或相关证明材料一并报至总公司车险特殊案件审理岗,必须按规定格式写明特殊案件的产生原因以及是否有电话录音等情况。

第二十三条 重开案件、注销恢复立案案件、零赔付案件和通融赔付案件上报审批时,分公司理赔部门负责人、分公司分管理赔工作的班子成员签字同意后再报至总公司。其中重开案件、零赔付案件、注销恢复案件、通融赔付案件须先通过OA报至总公司车险理赔部门文秘综合岗、文秘综合岗首先需提交核赔岗审核签署意见,然后再报公司车险部门分管领导审批并签署意见。

第二十四条 通过OA经总公司车险理赔部门审批同意的车险特殊案件方可进入理赔系统进行审批流转处理,经总公司车险理赔部门审批的《车险特殊案件审批申请单》和申报明细表须进赔案装订留存备查。

第二十五条 各分公司每日须上午向总公司车险理赔部门申报特殊案件审批事项,车险特殊案件审理岗或车险核赔岗须在2个工作日内审批受理完毕。

第二十六条 各分公司须对案件注销、案件重开、注销恢复、拒赔案件、零赔付案件、通融赔付案件、拒赔案件、延时报立案案件等车险特殊案件分别建立电子版登记台账,并于每月5号前将上月的车险特殊案件情况形成统计报表上报至总公司车险特殊案件审理岗,车险特殊案件审理岗须在3个工作日内完成统计汇总工作并上报部门及公司领导。

第五章 考核管理规定

第二十七条 特殊案件考核指标、计算公式及考核标准:

(一)报案注销率是指统计区间内注销的未立案案件数相对统计区间内接到的该险种全部报案件数的比率。

报案注销率=报案注销件数/接报案件数*100%;监管规定的报案注销率考核标准:不超过20%。

(二)立案注销率是指统计区间内注销的已立案案件数相对统计区间内该险种全部立案件数的比率。

立案注销率=立案注销件数/立案件数*100%;监管规定的立案注销率考核标准:不超过10%。

(三)案件重开率是指统计区间内重开案件数相对立案件数的比率。

案件重开率=重开案件数/立案件数*100%;监管规定的重开案件考核标准不超过0.5%。

(四)零赔付案件率是指统计区间内的零赔付结案件数相对统计区间内该险种结案件数的比率。

零赔付案件率=赔付金额为零的案件数/总结案件数*100%。零赔付结案率不得超过3%。

(五)限时立案率是指统计区间内在规定时限内的立案件数占该险种全部立案件数的比率。

限时立案率=限时立案件数/立案件数*100%。监管规定的考核标准:不低于95%。

(六)强制立案率是指统计区间内超过规定立案时间被系统强制立案件数占该险种全部立案件数的比率。

强制立案率=强制立案件数/立案件数*100%。监管规定的考核标准:不得超过5%。

第二十八条 特殊案件处罚规定

(一)虚假掩盖案件事实,隐瞒案件发生原因或不按总公司批复的意见如实处理的,视情节给予申报机构理赔部负责人每案1000元-2000元经济处罚;按照上述罚款金额的50%对分公司理赔部负责人给予经济处罚;按照上述罚款金额的20%对分公司分管领导给予处罚;并在系统内通报批评。

(二)因工作失误或疏忽大意而产生的车险特殊案件,视情节给予经办人员逐案200-500元经济处罚;按照上述罚款金额的20%对该机构理赔部负责人给予经济处罚;按照上述罚款金额的10%对分公司理赔部负责人给予经济处罚。

(三)对于新报立案模式上线运行后,被系统强制立案的,按照每个案件100元的标准对查勘定损人员给予经济处罚;系统强制立案率超过5%或立案注销率超过10%的机构,给予分公司理赔部门负责人绩效工资5%的经济处罚。

第二十九条 车险特殊案件考核指标将纳入车险经营管理人员的《车险年度经营管理目标责任书》中进行考核,并与绩效工资联动考核。

第六章 附 则

第三十条 本办法由公司车险承保理赔中心负责解释。

第三十一条 本办法自下发之日起正式执行。

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