XX医院抗菌药物床应理制度
第章 抗菌药物床应理规定
加强床合理抗菌药物理根抗菌药物床应理办法医院研究决定特制定院抗菌药物合理理规定
科室应严格执行处方理办法抗菌药物床应指导原国家处方集抗菌药物床应理办法等相关规定技术规范加强抗菌药物调剂床应药物评价理
二医院院长XXX院抗菌药物床应理第责床科室科室抗菌药物床应第责实行层层负责制
三床抗菌药物实行分级理分非限制限制特殊抗菌药物(详见卫生部抗菌药物床应指导原简称(指导原具初级专业技术职务职资格医师非限制级抗菌药物具中级专业技术职务职资格医师限制级抗菌药物具高级专业技术职务资格医师特殊级 抗菌药物须填写XX医院特殊级抗菌药物审批表审批表病历档备查肽类抗菌药物须XXX医师会诊纸质处方签字药房调剂员方调配
四抗菌药物理机构
()医院成立抗菌药物理组XXX组长XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX成员设办公室办公室设药剂科XXX负责日常工作
（二）抗菌药物理组职责见抗菌药物床应理办法第十条容：医疗机构抗菌药物理工作机构者专（兼）职员职责：
（1）贯彻执行抗菌药物理相关法律法规规章制定机构抗菌药物理制度组织实施
（2）审议机构抗菌药物供应目录制定抗菌药物床应相关技术性文件组织实施
（3）机构抗菌药物床应细菌耐药情况进行监测定期分析评估报监测数发布相关信息提出干预改进措施
（4）医务员进行抗菌药物理相关法律法规规章制度技术规范培训组织患者合理抗菌药物宣传教育
（三）医院决定XXX医师感染性疾病专业医师负责医院床科室抗菌药物应进行技术指导
(四)药剂科负责月全院住院患者抗菌药物状况进行分类统计排名量前10种抗菌药物(指药物价值金额)月量(金额)前3种中前10位医生
(五)医院抗菌药物理组月全院抗菌药物情况进行调查结果定期医院质控简报进行通报
（六）检验科微生物室XXX负责季度医院微生物菌种公布耐药情况进行统计分析情况通报全院
五抗菌药物应质量控制标准
()武展医201215号文件湖南省住院病例医疗质量评定增补标准执行：重度缺陷扣200—1000元中度缺陷扣20—100元轻度缺陷扣5—10元
(二)医生合理抗菌药物检查认定情节轻微未造成严重果者予通报批评情节较重(两次)造成良影响者通报批评外扣发月奖金情节严重医院声誉造成良影响造成良果引发医疗纠纷者医院关医疗纠纷差错事处理办法执行情节恶劣者吊销处方权调离医生岗位发现药品促销谋取正利益查实医院解劳动合
六床科室科合理抗菌药物第责合理抗菌药物现象较严重科室科负理责予300——1000元处罚
第二章 抗菌药物遴选采购
院床抗菌药物医院药剂科统采购科室部门事抗菌药物采购调剂活动采购员应该医药学专业员
二医院应国家药品监督理部门批准公布药品通名称购进抗菌药物
三抗菌药物遴选应遵循安全疗效确切价格合理原优先选国家基药物目录国家处方集国家基医疗保险工伤保险生育保险药品目录收录抗菌药物品种
四严格控制抗菌药物购品规数量原超35种通名称药品品种注射剂型口服剂型超2种处方组成类复方制剂12种具相相似药学特征药品重复采购
五三代四代头孢菌素(含复方制剂)类抗菌药物口服剂型超5品规注射剂型超8品规碳青霉烯类抗菌药物注射剂型超3品规氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型注射剂型超4品规深部抗真菌类抗菌药物超5品种
六医院引进新抗菌药物品种需科室提交申请报告药学部门意提交药事理药物治疗学委员会讨审核报抗菌药物理领导组审批意方列入采购供应目录（见附表1）
七存安全隐患疗效确定耐药严重性价差者发现违规促销等情况抗菌药物品种床科室药学部门抗菌药物理组提出清退更换申请抗菌药物理组讨意组长签字报呈药事理药物治疗学委员会备案院长签字批准药剂科执行
八特殊感染患者治疗需未列入院抗菌药物采购目录启动时采购程序
第三章 抗菌药物时采购程序理
抗菌药物时采购仅限抢救突发性疾病灾情疫情医院专家组会诊级医院专家会诊等急需药品床科室提交书面申请须时注明药品名称规格剂型数量申请理等报药剂科审核药剂科核实签署意见报呈抗菌药物理组长审核意报呈院长批准药剂科次性购入情况异常紧急时先通知药剂科报院长审批购买事补办手续（见附表2）
二抗菌药物时采购仅限次性采购次时需次申请申请应保证该药品效期完毕造成滞销申请负责赔偿济损失申请工资中扣2年受理该申请时抗菌药物采购申请
三床科室1月连续2次申请时采购品种抗菌药物时抗菌药物理工作组应进行调查决定否意继续时采购
四通名称抗菌药物品种时采购超5次果超5次抗菌药物理工作组应进行调查讨否列入医院抗菌药物采购目录调整采购目录抗菌药物总品种数增加
五抗菌药物时采购情况召开药事理药物治疗学委员会会议时需委员汇报部分需长期品种委员会批准抗菌药物理工作组备案作医院正式引进品种理
六抗菌药物时采购程序：科室提交申请→药剂科审核→抗菌药物理工作组审议→药剂科购买→市卫生局备案
第四章 展辉医院抗菌药物分级理规定
根卫生部抗菌药物床应指导原卫生部办公厅关抗菌药物
床应理关问题通知（卫办医政发〔2009〕38号）文件精神结合院床药实际情况特制定XX医院抗菌药物床应分级理制度
抗菌药物分级标准
1非限制级：长期床应证明安全效细菌耐药性影响较价格相较低抗菌药物
2限制级：长期床应证明安全效细菌耐药性影响较者价格相较高抗菌药物
3特殊级：良反应明显宜意床需倍加保护免细菌快产生耐药导致严重果抗菌药物新市抗菌药物疗效安全性方面床资料尚较少优现药物者药品价格昂贵
二分级理办法
（）组织理
1成立抗菌药物床应理组XXX组长XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX成员负责抗菌药物床应进行监督理
2成立感染性疾病诊治指导院级专家组XXX组长XXXXXXXXXXXXXX成员负责抗菌药物床应进行指导
（二）选原
1床选抗菌药物应遵循抗菌药物床应指导原根感染部位严重程度致病菌种类细菌耐药情况患者病理生理特点药物价格等素加综合分析考虑参类细菌性感染治疗原病原治疗
2般轻度局部感染患者应首先选非限制级抗菌药物进行治疗
3严重感染免疫功低者合感染病原菌限制级抗菌药物敏感时选限制级抗菌药物治疗
4特殊级抗菌药物选应严控制前必需组织院级专家组成员进行病例讨提出指导性意见
5外科I类切口手术介入手术围手术期预防抗菌药物般选择非限制级抗菌药物预防药原
（三）医师权限
1床执业医师均应参加抗菌药物床应知识培训通考试合格未参加考试考试合格者获抗菌药物处方权
2具抗菌药物处方权注册床医师均开具非限制级抗菌药物
3具抗菌药物处方权治医师专业技术职资格医师开具限制级抗菌药物
4患者病情需选特殊级抗菌药物时应感染性疾病诊治指导院级专家组成员会诊意具副医师职称医师开具处方
5紧急情况床医师越级高权限抗菌药物仅限1天量做记录事时级医师汇报
6特殊病情需肽类抗菌药物万古霉素甲万古霉素考拉宁利奈唑胺粘菌素等必须医院XXX注医师会诊开具纸质处方方
7般情况门诊病第四代头孢菌素第四代喹诺酮类碳青霉烯类肽类抗菌药物
8展辉医院抗菌药物分级理目录见附表
第五章 特殊级抗菌药物理规定
卫生部颁布抗菌药物床应指导原（卫医发[2004]285号）文件卫生部办公厅关加强抗菌药物床应理关问题通知（卫医政发[2009] 38号）文件求医疗机构应该严格执行抗菌药物分级理制度特制定规定
二成立展辉医院感染性疾病诊治指导院级专家组XXX组长XXXXXXXXXXXXXX成员
三感染性疾病诊治指导院级专家组责权利
1熟悉抗菌药物理关文件求
2带头规范合理抗菌药物保持24时通讯通畅
3医院科室提出特殊级抗菌药物申请进行审核审核栏签字特殊级抗菌药物床应进行宣教指导监督
科室分科室医生特殊级抗菌药物时审核申请单审核栏签字加强规范特殊级抗菌药物宣教指导监督
4应邀参加特殊级抗菌药物床应会诊
四特殊级抗菌药物原
1抗菌药物床应指导原中非限制级限制级特殊级分级理原建立健全抗菌药物分级理制度明确级医师抗菌药物处方权限
2特殊级抗菌药物选原应根病原学检查药敏试验结果结果中非限制限制级抗菌药物敏感建议选特殊级抗菌药物
3患者病情需应特殊级抗菌药物应具严格床药指征确凿感染性疾病诊治指导院级专家组专家会诊意科组织具高级专业技术职务职资格医师进行会诊副高医师开具处方方
4病情需肽类抗菌药物万古霉素甲万古霉素考拉宁利奈唑胺粘霉素必须医院XXX医师会诊开具纸质处方方
5床医师特殊级抗菌药物时严格掌握适应证特殊级抗菌药物作预防性药
6危重患者未获知病原菌药敏结果前专家组专家审核通述药物验性药超5天
7紧急情况未会诊意需越级处方量超1日量做相关病历记录
8门急诊病开具特殊级抗菌药物
五特殊级抗菌药物注意事项
1特殊级抗菌药物必须具高级专业技术职务职资格医师开具处方医嘱24时填写XX医院特殊级抗菌药物审批表（见附表3）请感染性疾病诊治指导院级专家组专家会诊意方继续表格运行病历档备查做相关病程记录肽类抗菌药物需XXX志签名纸质处方药房调剂员方调剂
2紧急情况需越级超1日量做相关病历记录需继续须专家组专家24时审核
3抗菌药物理组会定期全院特殊级抗菌药物情况进行督查做科室予表彰奖励遵守规定科室予批评处罚
第六章 抗菌药物合理知识规范化理培训考核理
医院应全院医师药师进行抗菌药物知识规范化理培训医务科药剂科院感科负责组织
二培训容应包括：
1药品理法执业医师法抗菌药物床应理办法处方理办法医疗机构药事理规定中国国家处方集医院处方点评理规范（试行）等相关法律法规规章规范性文件
2抗菌药物床应指导原关加强抗菌药物床应理关问题通知(卫医政发[2009)38号)等文件
3院抗菌药物床应理规章制度
4细菌耐药抗菌药物相互作
5抗菌药物良反应防治
三培训结束进行抗菌药物相关知识考核执业医师考核合格取抗菌药物处方权药师考核合格取抗菌药物调剂资格
四限制取消抗菌药物处方权医师限制取消抗菌药物调剂资格药师重新获抗菌药物处方权调剂资格必须次抗菌药物知识规范化理培训考核合格
第七章 抗菌药物细菌耐药监测预警
建立床微生物室开展微生物培养分离鉴定药物敏感试验等工作病原学诊断提供技术支持
二床微生物室XXX负责院常见致病菌分布耐药监测工作季度定期通医院质控简报全院发布细菌耐药信息建立细菌耐药预警机制针细菌耐药情况采取应措施
1目标细菌耐药率超30％抗菌药物应时预警信息通报抗菌药物理工作组办公室院医务员
2目标细菌耐药率超40％抗菌药物应慎重验药
3目标细菌耐药率超50％抗菌药物应参药敏试验结果选
4目标细菌耐药率超75％抗菌药物应暂停该类抗菌药物床应根追踪细菌耐药检测结果决定否恢复床应
三接受抗菌药物治疗住院患者中接受限制级抗菌药物治疗住院患者抗菌药物前微生物检验样送检率低50接受特殊级抗菌药物治疗住院患者抗菌药物前微生物送检率低80
第八章 抗菌药物床应监测评估
医院成立抗菌药物床应理组负责月开展抗菌药物床应监测抗菌药物床应指标进行统计信息科应提供技术支持
二抗菌药物床应监测重点：
1重点监测疾病：
I类切口围手术期抗菌药物预防
清洁—污染手术抗菌药物预防
2重点监测药物：特殊级药物氟喹诺酮类药物
3重点监测科室：外科系统感染性疾病科呼吸科抗菌药物床应理始终达标科室
4重点监测医师：抗菌药物量前3种中前10名医师检查中发现存抗菌药物合理应现象较医师
三监测容应包括：抗菌药物适宜性时间（天数）量强度法药次数抗菌药物良反应报告等
四抗菌药物床应异常情况开展调查：
1量异常增长抗菌药物
2半年量排名始终处医院前10位抗菌药物
3床常超适应症超剂量抗菌药物
4企业违规销售抗菌药物
5频繁发生严重良反应抗菌药物
五抗菌药物合理现象时采取效干预措施
六定期院抗菌药物进行评估存安全隐患疗效确定耐药严重性价差违规促销抗菌药物品种予清退
第九章 抗菌药物处方医嘱专项点评制度评价标准
成立抗菌药物处方点评组药学质控医务感控等相关专业具中级技术职称职资格员组成负责具体实施抗菌药物处方医嘱专项点评工作
二成立抗菌药物处方点评咨询专家组专家组成员床科室药剂科院领导具高级专业技术职称员组成负责抗菌药物处方点评相关问题咨询工作
三点评范围：全院门诊处方架病历终末病历重点抽查外科呼吸科重症医学科等床科室I类切口介入治疗病例
四点评容：抗菌药物分级理抗菌药物治疗性应围手术期预防抗菌药物适宜处方超常处方等详情见抗菌药物合理应评价标准表附表4附表5
五列情况应判定药适宜处方：
1适应症适宜
2遴选药品适宜
3药品剂型药途径适宜
4正理首选国家基药物医保农合报销品种
5法量适宜：
6联合药适宜
7重复药
8配伍禁忌者良相互作
9药适宜情况等
六列情况应判定超常处方：
1适应症药
2药诊断相符合
3正理开具高价药
4正理超说明书药
5正理患者时开具2种药理作相药物
七药师处方审核认存药适宜时应告知处方医师请确认者重新开具处方药师发现严重合理药者药错误应拒绝调剂时告知处方医师应记录关规定报告医院药事理药物治疗学委员会医院药事理药物治疗学委员会根具体情况采取教育培训批评等措施予考核周期考核周期5次开具合理处方医师应认定定期考核合格须离岗参加培训患者造成严重损害报部门关法律法规规章予相应处罚
八出现抗菌药物超常处方第章第五条处理改正限制特殊级限制级抗菌药物处方权限制处方权连续出现2次超常处方正理取消处方权
九医院月根点评结果合理抗茵药物前10名医师全院公示予表扬合理抗菌药物前10名医师全院进行通报公示诫勉谈话点评结果作科室医务员绩效考核重
十拒执行合格处方修改侮辱损毁处方调配药师格医师取消抗菌药物处方权
十药师应规定审核抗菌药物处方医嘱发现处方适宜超常处方发药
十二药师未规定审核抗菌药物处方医嘱发现处方适宜超常处方未进行药学干预次扣50元 3次正理次扣100元改正者取消调剂资格解劳动合
第十章 抗菌药物床应监督处理措施
医院抗菌药物理组加强医院抗菌药物床应情况监督检查
二 医院建立抗菌药物床应情况排名公示诫勉谈话制度床科室抗菌药物量率强度合理药等情况进行检查述情况医院质控简报予公示排名位者发现严重问题部门负责医师进行诫勉谈话予通报
三 医院组织相关专业技术员抗菌药物处方医嘱实施点评点评结果作床科室医务员绩效考核济挂钩
四 医院出现抗菌药物合格处方抗菌药物床应缺陷第章第五条处理改正限制特殊级限制级抗菌药物处方权限制处方权连续出现2 次超常处方正理取消处方权
五 医师出现列情形医院取消处方权：
（）责令暂停执业
（二）抗菌药物培训考核合格
（三）注销吊销执业证书
（四）未规定开具抗菌药物处方造成严重果
（五）未规定抗菌药物造成严重果
（六）开具抗菌药物处方牟取私利
六药师连续3 次未规定审核抗菌药物处方医嘱者发现处方适宜超常处方未进行干预正理取消药物调剂资格
七医师处方权药师药物调剂资格取消六月恢复处方权药物调剂资格
八 医师出现情形报请部门执业医师法 第三十七条规定予警告者责令暂定六月年执业活动情节严重吊销执业证书构成犯罪法追究刑事责：
（）未取抗菌药物处方权者取消抗菌药物处方权开具抗菌药物处方
（二）未办法规定开具抗菌药物处方造成严重果
（三）未批准抗菌药物
（四）索取收受药品生产营企业财物者通开具抗菌药物牟取正利益
九 药师出现情形报请部门药品理法 关规定予警告通报批评责令限期改正情节严重国家关法律法规进行处理构成犯罪法追究刑事责：
（）违反 药品理法 第二十六条三十四条规定违法购入未批准抗菌药物
（二）违反 药品理法 第二十七条规定未调剂审核处方医嘱造成患者严重损害
（三）未规定私增加抗菌药物品种规格
（四）违反 药品理法 第九十条规定药品购销床应**取正利益
十医院加强抗菌药物生产营企业机构销售行理存正销售行企业时采取暂停进药清退等措施
第十章 抗菌药物床应情况通报诫勉谈话
医院月进行抗菌药物专项点评合理抗菌药物前10名医师全院进行通报进行诫勉谈话教育督促改正
二医院月量排名前10位抗菌药物量排名前3种中前10名医生进行药调查调查中发现合理抗菌药物医生进行谈话教育医院质控简报中进行通报
三存严重合理抗菌药物医生医院院长进行谈话教育
四谈话教育改正医师药品理法执业医师法处方理办法医院药剂质控处罚细进行相应处罚
XX医院
二○二年八月日
附表1：
XX医院新引进抗菌药物品种申请表
抗菌药物
药品名称
剂 型
生产厂家
规 格
农合等级
否医保品种
药理作
适应证
类药品较特点
院现相相似品种情况
申请科室
签 字
年 月 日
药剂科
意 见
年 月 日
事理药物治疗学委员意见
年 月 日
抗菌药物理
领导组审批
年 月 日
附表2：
XX医院时采购抗菌药物申请表
药品名称
剂 型
规 格
数 量
象
申
请
理
申请科室（签字）： 时间： 年 月 日
药剂科 （签字）： 时间： 年 月 日
抗菌药物
理工作组
审核意见
时间： 年 月 日
备注：时采购抗菌药物次性购入通名抗菌药物品种启动时采购程序超5 次果超5 次抗菌药物理工作组应进行调查决定否意继续时采购者列入常规药品采购程序药剂科加强资料收集存档工作
附表3：
XX医院特殊类抗菌药物审批表
申请科室： 申请时间： 年 月 日
患者姓名 住院号 床号
诊断
患者病情简介：
理（床指征实验室）必须回答问题：
1） 体温： °C寒战（／）
2） 白细胞计数（WBC）： 109L中性粒细胞（NEUT）：
3） 院获性肺炎（／否）
4） 留置中心静脉导48时（／否）
5） 病原学检测：1未做 2做：标 (未检出检出 菌)
6） 药敏试验：1未做 2做：(相符相符)
7） 高龄影响感染治疗基础疾病90天抗菌药物（／否）
8） 需具体说明情况：
申请药原：
拟申请抗菌药物名称（通名）法量药次数：
申请： 职称：
年 月 日
专家组专家会诊意见
会诊专家签名：
年 月 日
注：1请病史中记录特殊类抗菌药物情况原
2请具高级专业技术职务职资格医师开具医嘱处方
3紧急情况需越级超1日常剂量
附表4：
XX医院抗菌药物合理应评价标准
（治疗药）
科室： 住院号： 医师： 年 月 日
考评项目
评 分 标 准
分值
实际评分
备注
药物选择
（30分）
1病原学诊断（采集标血痰尿脑脊液等涂片镜检）
5
2感染患者须药敏结果
5
3药指征
5
4药物选择恰
8
6价格合理
2
7药分析记录完整
5
药动学指标
（25分）
1法量合理
5
2药间隔时间符合求
5
3开始药时间适
5
4停止药时间适宜
5
5药途径恰
5
联合药评价
（20分）
1联合药指征明确
8
2遵循联合药应原
8
3没配伍禁忌
4
药效学指标
（15分）
1感染控制效
5
2没轻微良反应
5
3未发生二重感染
5
分级理
（10分）
执行抗菌药物分级理制度
10
票否决
评价标准
合理（<70分） 基合理（7090分） 合理（>90分）
评分合计
质控员签字
科评价
科签字
评价结
评审专家签字
注：1 评价表百分制考核请认真填写2 评价表适床科室
附表5：
XX医院抗菌药物合理应评价标准
（围手术期预防药）
科室： 住院号： 医师： 年 月 日
考评项目
合理
合理
分值
实际评分
备注
适应证
15
药物选择
正确
正确
10
术前（初次）药时间
术前2h
术前>2h
术前术
10
术中追加
手术时间≥3h追加
手术时间＞3h未追加
5
术药
Ⅰ类切口：24h
Ⅱ类切口：48h
Ⅲ类切口：3～7天
Ⅰ类切口：时间＞24h
Ⅱ类切口：时间＞48h
Ⅲ类切口：时间＞7天
10
联合药
指征二种协作
指征正确
10
药途
正确
正确
5
法量
正确
正确
5
良反应
正确处置报
处置病情加重
未填表报
5
频繁换药
5
药记录
药分析记录
药分析记录
5
禁忌证
5
分级理
执行
未执行
10
票否决
评价标准
合理（<70分） 基合理（7090分） 合理（>90分）
评分合计
质控员签字
科评价
科签字
评价结
评审专家签字
注：1Ⅰ类切口清洁手术通常需预防抗菌药物需预防抗菌药物病历参考表评价 2 评价表适床手术科室
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第章 抗菌药物床应理规定
加强床合理抗菌药物理根抗菌药物床应理办法医院研究决定特制定院抗菌药物合理理规定
科室应严格执行处方理办法抗菌药物床应指导原国家处方集抗菌药物床应理办法等相关规定技术规范加强抗菌药物调剂床应药物评价理
二医院院长XXX院抗菌药物床应理第责床科室科室抗菌药物床应第责实行层层负责制
三床抗菌药物实行分级理分非限制限制特殊抗菌药物(详见卫生部抗菌药物床应指导原简称(指导原具初级专业技术职务职资格医师非限制级抗菌药物具中级专业技术职务职资格医师限制级抗菌药物具高级专业技术职务资格医师特殊级 抗菌药物须填写XX医院特殊级抗菌药物审批表审批表病历档备查肽类抗菌药物须XXX医师会诊纸质处方签字药房调剂员方调配
四抗菌药物理机构
()医院成立抗菌药物理组XXX组长XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX成员设办公室办公室设药剂科XXX负责日常工作
（二）抗菌药物理组职责见抗菌药物床应理办法第十条容：医疗机构抗菌药物理工作机构者专（兼）职员职责：
（1）贯彻执行抗菌药物理相关法律法规规章制定机构抗菌药物理制度组织实施
（2）审议机构抗菌药物供应目录制定抗菌药物床应相关技术性文件组织实施
（3）机构抗菌药物床应细菌耐药情况进行监测定期分析评估报监测数发布相关信息提出干预改进措施
（4）医务员进行抗菌药物理相关法律法规规章制度技术规范培训组织患者合理抗菌药物宣传教育
（三）医院决定XXX医师感染性疾病专业医师负责医院床科室抗菌药物应进行技术指导
(四)药剂科负责月全院住院患者抗菌药物状况进行分类统计排名量前10种抗菌药物(指药物价值金额)月量(金额)前3种中前10位医生
(五)医院抗菌药物理组月全院抗菌药物情况进行调查结果定期医院质控简报进行通报
（六）检验科微生物室XXX负责季度医院微生物菌种公布耐药情况进行统计分析情况通报全院
五抗菌药物应质量控制标准
()武展医201215号文件湖南省住院病例医疗质量评定增补标准执行：重度缺陷扣200—1000元中度缺陷扣20—100元轻度缺陷扣5—10元
(二)医生合理抗菌药物检查认定情节轻微未造成严重果者予通报批评情节较重(两次)造成良影响者通报批评外扣发月奖金情节严重医院声誉造成良影响造成良果引发医疗纠纷者医院关医疗纠纷差错事处理办法执行情节恶劣者吊销处方权调离医生岗位发现药品促销谋取正利益查实医院解劳动合
六床科室科合理抗菌药物第责合理抗菌药物现象较严重科室科负理责予300——1000元处罚
第二章 抗菌药物遴选采购
院床抗菌药物医院药剂科统采购科室部门事抗菌药物采购调剂活动采购员应该医药学专业员
二医院应国家药品监督理部门批准公布药品通名称购进抗菌药物
三抗菌药物遴选应遵循安全疗效确切价格合理原优先选国家基药物目录国家处方集国家基医疗保险工伤保险生育保险药品目录收录抗菌药物品种
四严格控制抗菌药物购品规数量原超35种通名称药品品种注射剂型口服剂型超2种处方组成类复方制剂12种具相相似药学特征药品重复采购
五三代四代头孢菌素(含复方制剂)类抗菌药物口服剂型超5品规注射剂型超8品规碳青霉烯类抗菌药物注射剂型超3品规氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型注射剂型超4品规深部抗真菌类抗菌药物超5品种
六医院引进新抗菌药物品种需科室提交申请报告药学部门意提交药事理药物治疗学委员会讨审核报抗菌药物理领导组审批意方列入采购供应目录（见附表1）
七存安全隐患疗效确定耐药严重性价差者发现违规促销等情况抗菌药物品种床科室药学部门抗菌药物理组提出清退更换申请抗菌药物理组讨意组长签字报呈药事理药物治疗学委员会备案院长签字批准药剂科执行
八特殊感染患者治疗需未列入院抗菌药物采购目录启动时采购程序
第三章 抗菌药物时采购程序理
抗菌药物时采购仅限抢救突发性疾病灾情疫情医院专家组会诊级医院专家会诊等急需药品床科室提交书面申请须时注明药品名称规格剂型数量申请理等报药剂科审核药剂科核实签署意见报呈抗菌药物理组长审核意报呈院长批准药剂科次性购入情况异常紧急时先通知药剂科报院长审批购买事补办手续（见附表2）
二抗菌药物时采购仅限次性采购次时需次申请申请应保证该药品效期完毕造成滞销申请负责赔偿济损失申请工资中扣2年受理该申请时抗菌药物采购申请
三床科室1月连续2次申请时采购品种抗菌药物时抗菌药物理工作组应进行调查决定否意继续时采购
四通名称抗菌药物品种时采购超5次果超5次抗菌药物理工作组应进行调查讨否列入医院抗菌药物采购目录调整采购目录抗菌药物总品种数增加
五抗菌药物时采购情况召开药事理药物治疗学委员会会议时需委员汇报部分需长期品种委员会批准抗菌药物理工作组备案作医院正式引进品种理
六抗菌药物时采购程序：科室提交申请→药剂科审核→抗菌药物理工作组审议→药剂科购买→市卫生局备案
第四章 展辉医院抗菌药物分级理规定
根卫生部抗菌药物床应指导原卫生部办公厅关抗菌药物
床应理关问题通知（卫办医政发〔2009〕38号）文件精神结合院床药实际情况特制定XX医院抗菌药物床应分级理制度
抗菌药物分级标准
1非限制级：长期床应证明安全效细菌耐药性影响较价格相较低抗菌药物
2限制级：长期床应证明安全效细菌耐药性影响较者价格相较高抗菌药物
3特殊级：良反应明显宜意床需倍加保护免细菌快产生耐药导致严重果抗菌药物新市抗菌药物疗效安全性方面床资料尚较少优现药物者药品价格昂贵
二分级理办法
（）组织理
1成立抗菌药物床应理组XXX组长XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX成员负责抗菌药物床应进行监督理
2成立感染性疾病诊治指导院级专家组XXX组长XXXXXXXXXXXXXX成员负责抗菌药物床应进行指导
（二）选原
1床选抗菌药物应遵循抗菌药物床应指导原根感染部位严重程度致病菌种类细菌耐药情况患者病理生理特点药物价格等素加综合分析考虑参类细菌性感染治疗原病原治疗
2般轻度局部感染患者应首先选非限制级抗菌药物进行治疗
3严重感染免疫功低者合感染病原菌限制级抗菌药物敏感时选限制级抗菌药物治疗
4特殊级抗菌药物选应严控制前必需组织院级专家组成员进行病例讨提出指导性意见
5外科I类切口手术介入手术围手术期预防抗菌药物般选择非限制级抗菌药物预防药原
（三）医师权限
1床执业医师均应参加抗菌药物床应知识培训通考试合格未参加考试考试合格者获抗菌药物处方权
2具抗菌药物处方权注册床医师均开具非限制级抗菌药物
3具抗菌药物处方权治医师专业技术职资格医师开具限制级抗菌药物
4患者病情需选特殊级抗菌药物时应感染性疾病诊治指导院级专家组成员会诊意具副医师职称医师开具处方
5紧急情况床医师越级高权限抗菌药物仅限1天量做记录事时级医师汇报
6特殊病情需肽类抗菌药物万古霉素甲万古霉素考拉宁利奈唑胺粘菌素等必须医院XXX注医师会诊开具纸质处方方
7般情况门诊病第四代头孢菌素第四代喹诺酮类碳青霉烯类肽类抗菌药物
8展辉医院抗菌药物分级理目录见附表
第五章 特殊级抗菌药物理规定
卫生部颁布抗菌药物床应指导原（卫医发[2004]285号）文件卫生部办公厅关加强抗菌药物床应理关问题通知（卫医政发[2009] 38号）文件求医疗机构应该严格执行抗菌药物分级理制度特制定规定
二成立展辉医院感染性疾病诊治指导院级专家组XXX组长XXXXXXXXXXXXXX成员
三感染性疾病诊治指导院级专家组责权利
1熟悉抗菌药物理关文件求
2带头规范合理抗菌药物保持24时通讯通畅
3医院科室提出特殊级抗菌药物申请进行审核审核栏签字特殊级抗菌药物床应进行宣教指导监督
科室分科室医生特殊级抗菌药物时审核申请单审核栏签字加强规范特殊级抗菌药物宣教指导监督
4应邀参加特殊级抗菌药物床应会诊
四特殊级抗菌药物原
1抗菌药物床应指导原中非限制级限制级特殊级分级理原建立健全抗菌药物分级理制度明确级医师抗菌药物处方权限
2特殊级抗菌药物选原应根病原学检查药敏试验结果结果中非限制限制级抗菌药物敏感建议选特殊级抗菌药物
3患者病情需应特殊级抗菌药物应具严格床药指征确凿感染性疾病诊治指导院级专家组专家会诊意科组织具高级专业技术职务职资格医师进行会诊副高医师开具处方方
4病情需肽类抗菌药物万古霉素甲万古霉素考拉宁利奈唑胺粘霉素必须医院XXX医师会诊开具纸质处方方
5床医师特殊级抗菌药物时严格掌握适应证特殊级抗菌药物作预防性药
6危重患者未获知病原菌药敏结果前专家组专家审核通述药物验性药超5天
7紧急情况未会诊意需越级处方量超1日量做相关病历记录
8门急诊病开具特殊级抗菌药物
五特殊级抗菌药物注意事项
1特殊级抗菌药物必须具高级专业技术职务职资格医师开具处方医嘱24时填写XX医院特殊级抗菌药物审批表（见附表3）请感染性疾病诊治指导院级专家组专家会诊意方继续表格运行病历档备查做相关病程记录肽类抗菌药物需XXX志签名纸质处方药房调剂员方调剂
2紧急情况需越级超1日量做相关病历记录需继续须专家组专家24时审核
3抗菌药物理组会定期全院特殊级抗菌药物情况进行督查做科室予表彰奖励遵守规定科室予批评处罚
第六章 抗菌药物合理知识规范化理培训考核理
医院应全院医师药师进行抗菌药物知识规范化理培训医务科药剂科院感科负责组织
二培训容应包括：
1药品理法执业医师法抗菌药物床应理办法处方理办法医疗机构药事理规定中国国家处方集医院处方点评理规范（试行）等相关法律法规规章规范性文件
2抗菌药物床应指导原关加强抗菌药物床应理关问题通知(卫医政发[2009)38号)等文件
3院抗菌药物床应理规章制度
4细菌耐药抗菌药物相互作
5抗菌药物良反应防治
三培训结束进行抗菌药物相关知识考核执业医师考核合格取抗菌药物处方权药师考核合格取抗菌药物调剂资格
四限制取消抗菌药物处方权医师限制取消抗菌药物调剂资格药师重新获抗菌药物处方权调剂资格必须次抗菌药物知识规范化理培训考核合格
第七章 抗菌药物细菌耐药监测预警
建立床微生物室开展微生物培养分离鉴定药物敏感试验等工作病原学诊断提供技术支持
二床微生物室XXX负责院常见致病菌分布耐药监测工作季度定期通医院质控简报全院发布细菌耐药信息建立细菌耐药预警机制针细菌耐药情况采取应措施
1目标细菌耐药率超30％抗菌药物应时预警信息通报抗菌药物理工作组办公室院医务员
2目标细菌耐药率超40％抗菌药物应慎重验药
3目标细菌耐药率超50％抗菌药物应参药敏试验结果选
4目标细菌耐药率超75％抗菌药物应暂停该类抗菌药物床应根追踪细菌耐药检测结果决定否恢复床应
三接受抗菌药物治疗住院患者中接受限制级抗菌药物治疗住院患者抗菌药物前微生物检验样送检率低50接受特殊级抗菌药物治疗住院患者抗菌药物前微生物送检率低80
第八章 抗菌药物床应监测评估
医院成立抗菌药物床应理组负责月开展抗菌药物床应监测抗菌药物床应指标进行统计信息科应提供技术支持
二抗菌药物床应监测重点：
1重点监测疾病：
I类切口围手术期抗菌药物预防
清洁—污染手术抗菌药物预防
2重点监测药物：特殊级药物氟喹诺酮类药物
3重点监测科室：外科系统感染性疾病科呼吸科抗菌药物床应理始终达标科室
4重点监测医师：抗菌药物量前3种中前10名医师检查中发现存抗菌药物合理应现象较医师
三监测容应包括：抗菌药物适宜性时间（天数）量强度法药次数抗菌药物良反应报告等
四抗菌药物床应异常情况开展调查：
1量异常增长抗菌药物
2半年量排名始终处医院前10位抗菌药物
3床常超适应症超剂量抗菌药物
4企业违规销售抗菌药物
5频繁发生严重良反应抗菌药物
五抗菌药物合理现象时采取效干预措施
六定期院抗菌药物进行评估存安全隐患疗效确定耐药严重性价差违规促销抗菌药物品种予清退
第九章 抗菌药物处方医嘱专项点评制度评价标准
成立抗菌药物处方点评组药学质控医务感控等相关专业具中级技术职称职资格员组成负责具体实施抗菌药物处方医嘱专项点评工作
二成立抗菌药物处方点评咨询专家组专家组成员床科室药剂科院领导具高级专业技术职称员组成负责抗菌药物处方点评相关问题咨询工作
三点评范围：全院门诊处方架病历终末病历重点抽查外科呼吸科重症医学科等床科室I类切口介入治疗病例
四点评容：抗菌药物分级理抗菌药物治疗性应围手术期预防抗菌药物适宜处方超常处方等详情见抗菌药物合理应评价标准表附表4附表5
五列情况应判定药适宜处方：
1适应症适宜
2遴选药品适宜
3药品剂型药途径适宜
4正理首选国家基药物医保农合报销品种
5法量适宜：
6联合药适宜
7重复药
8配伍禁忌者良相互作
9药适宜情况等
六列情况应判定超常处方：
1适应症药
2药诊断相符合
3正理开具高价药
4正理超说明书药
5正理患者时开具2种药理作相药物
七药师处方审核认存药适宜时应告知处方医师请确认者重新开具处方药师发现严重合理药者药错误应拒绝调剂时告知处方医师应记录关规定报告医院药事理药物治疗学委员会医院药事理药物治疗学委员会根具体情况采取教育培训批评等措施予考核周期考核周期5次开具合理处方医师应认定定期考核合格须离岗参加培训患者造成严重损害报部门关法律法规规章予相应处罚
八出现抗菌药物超常处方第章第五条处理改正限制特殊级限制级抗菌药物处方权限制处方权连续出现2次超常处方正理取消处方权
九医院月根点评结果合理抗茵药物前10名医师全院公示予表扬合理抗菌药物前10名医师全院进行通报公示诫勉谈话点评结果作科室医务员绩效考核重
十拒执行合格处方修改侮辱损毁处方调配药师格医师取消抗菌药物处方权
十药师应规定审核抗菌药物处方医嘱发现处方适宜超常处方发药
十二药师未规定审核抗菌药物处方医嘱发现处方适宜超常处方未进行药学干预次扣50元 3次正理次扣100元改正者取消调剂资格解劳动合
第十章 抗菌药物床应监督处理措施
医院抗菌药物理组加强医院抗菌药物床应情况监督检查
二 医院建立抗菌药物床应情况排名公示诫勉谈话制度床科室抗菌药物量率强度合理药等情况进行检查述情况医院质控简报予公示排名位者发现严重问题部门负责医师进行诫勉谈话予通报
三 医院组织相关专业技术员抗菌药物处方医嘱实施点评点评结果作床科室医务员绩效考核济挂钩
四 医院出现抗菌药物合格处方抗菌药物床应缺陷第章第五条处理改正限制特殊级限制级抗菌药物处方权限制处方权连续出现2 次超常处方正理取消处方权
五 医师出现列情形医院取消处方权：
（）责令暂停执业
（二）抗菌药物培训考核合格
（三）注销吊销执业证书
（四）未规定开具抗菌药物处方造成严重果
（五）未规定抗菌药物造成严重果
（六）开具抗菌药物处方牟取私利
六药师连续3 次未规定审核抗菌药物处方医嘱者发现处方适宜超常处方未进行干预正理取消药物调剂资格
七医师处方权药师药物调剂资格取消六月恢复处方权药物调剂资格
八 医师出现情形报请部门执业医师法 第三十七条规定予警告者责令暂定六月年执业活动情节严重吊销执业证书构成犯罪法追究刑事责：
（）未取抗菌药物处方权者取消抗菌药物处方权开具抗菌药物处方
（二）未办法规定开具抗菌药物处方造成严重果
（三）未批准抗菌药物
（四）索取收受药品生产营企业财物者通开具抗菌药物牟取正利益
九 药师出现情形报请部门药品理法 关规定予警告通报批评责令限期改正情节严重国家关法律法规进行处理构成犯罪法追究刑事责：
（）违反 药品理法 第二十六条三十四条规定违法购入未批准抗菌药物
（二）违反 药品理法 第二十七条规定未调剂审核处方医嘱造成患者严重损害
（三）未规定私增加抗菌药物品种规格
（四）违反 药品理法 第九十条规定药品购销床应**取正利益
十医院加强抗菌药物生产营企业机构销售行理存正销售行企业时采取暂停进药清退等措施
第十章 抗菌药物床应情况通报诫勉谈话
医院月进行抗菌药物专项点评合理抗菌药物前10名医师全院进行通报进行诫勉谈话教育督促改正
二医院月量排名前10位抗菌药物量排名前3种中前10名医生进行药调查调查中发现合理抗菌药物医生进行谈话教育医院质控简报中进行通报
三存严重合理抗菌药物医生医院院长进行谈话教育
四谈话教育改正医师药品理法执业医师法处方理办法医院药剂质控处罚细进行相应处罚
XX医院
二○二年八月日
附表1：
XX医院新引进抗菌药物品种申请表
抗菌药物
药品名称
剂 型
生产厂家
规 格
农合等级
否医保品种
药理作
适应证
类药品较特点
院现相相似品种情况
申请科室
签 字
年 月 日
药剂科
意 见
年 月 日
事理药物治疗学委员意见
年 月 日
抗菌药物理
领导组审批
年 月 日
附表2：
XX医院时采购抗菌药物申请表
药品名称
剂 型
规 格
数 量
象
申
请
理
申请科室（签字）： 时间： 年 月 日
药剂科 （签字）： 时间： 年 月 日
抗菌药物
理工作组
审核意见
时间： 年 月 日
备注：时采购抗菌药物次性购入通名抗菌药物品种启动时采购程序超5 次果超5 次抗菌药物理工作组应进行调查决定否意继续时采购者列入常规药品采购程序药剂科加强资料收集存档工作
附表3：
XX医院特殊类抗菌药物审批表
申请科室： 申请时间： 年 月 日
患者姓名 住院号 床号
诊断
患者病情简介：
理（床指征实验室）必须回答问题：
1） 体温： °C寒战（／）
2） 白细胞计数（WBC）： 109L中性粒细胞（NEUT）：
3） 院获性肺炎（／否）
4） 留置中心静脉导48时（／否）
5） 病原学检测：1未做 2做：标 (未检出检出 菌)
6） 药敏试验：1未做 2做：(相符相符)
7） 高龄影响感染治疗基础疾病90天抗菌药物（／否）
8） 需具体说明情况：
申请药原：
拟申请抗菌药物名称（通名）法量药次数：
申请： 职称：
年 月 日
专家组专家会诊意见
会诊专家签名：
年 月 日
注：1请病史中记录特殊类抗菌药物情况原
2请具高级专业技术职务职资格医师开具医嘱处方
3紧急情况需越级超1日常剂量
附表4：
XX医院抗菌药物合理应评价标准
（治疗药）
科室： 住院号： 医师： 年 月 日
考评项目
评 分 标 准
分值
实际评分
备注
药物选择
（30分）
1病原学诊断（采集标血痰尿脑脊液等涂片镜检）
5
2感染患者须药敏结果
5
3药指征
5
4药物选择恰
8
6价格合理
2
7药分析记录完整
5
药动学指标
（25分）
1法量合理
5
2药间隔时间符合求
5
3开始药时间适
5
4停止药时间适宜
5
5药途径恰
5
联合药评价
（20分）
1联合药指征明确
8
2遵循联合药应原
8
3没配伍禁忌
4
药效学指标
（15分）
1感染控制效
5
2没轻微良反应
5
3未发生二重感染
5
分级理
（10分）
执行抗菌药物分级理制度
10
票否决
评价标准
合理（<70分） 基合理（7090分） 合理（>90分）
评分合计
质控员签字
科评价
科签字
评价结
评审专家签字
注：1 评价表百分制考核请认真填写2 评价表适床科室
附表5：
XX医院抗菌药物合理应评价标准
（围手术期预防药）
科室： 住院号： 医师： 年 月 日
考评项目
合理
合理
分值
实际评分
备注
适应证
15
药物选择
正确
正确
10
术前（初次）药时间
术前2h
术前>2h
术前术
10
术中追加
手术时间≥3h追加
手术时间＞3h未追加
5
术药
Ⅰ类切口：24h
Ⅱ类切口：48h
Ⅲ类切口：3～7天
Ⅰ类切口：时间＞24h
Ⅱ类切口：时间＞48h
Ⅲ类切口：时间＞7天
10
联合药
指征二种协作
指征正确
10
药途
正确
正确
5
法量
正确
正确
5
良反应
正确处置报
处置病情加重
未填表报
5
频繁换药
5
药记录
药分析记录
药分析记录
5
禁忌证
5
分级理
执行
未执行
10
票否决
评价标准
合理（<70分） 基合理（7090分） 合理（>90分）
评分合计
质控员签字
科评价
科签字
评价结
评审专家签字
注：1Ⅰ类切口清洁手术通常需预防抗菌药物需预防抗菌药物病历参考表评价 2 评价表适床手术科室
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