附件四
**县 乡镇 村卫生居民满意度调查问卷
1村卫生服务水总体印象：
（1）满意 （2）般 (3)满意
2村卫生诊时村医接诊情况：
（1）耐心听取叙述病情作细致检查 （2）诊治检查细致 (3)三言两语开处方
3村医家出诊？请否时达服务否令满意（未请填）
（1）时达服务满意 （2）时达服务行
（3）时间长服务错 （4）达时服务
4村卫生收费法？
（1）合理 （2）较合理 （3）合理
5村卫生否建立居民健康档案？
（1） （2）否
6村卫生诊时村医讲解日常保健知识疾病治疗关日常注意事项预防措施？
（1）讲 （2）没讲
7参加村卫生组织健康教育讲座宣传活动？
（1）参加 （2）未参加
8村卫生诊时阅读提供健康教育宣传资料？
（1）阅读 （2）见未阅读 （3）未见
9否收村卫生发放中国公民健康素养66条宣传单？
（1）收 （2）未收
10村医否动家中65岁老年进行体检？
（1） （2）没 （3）家中65岁老年知道
填表时间：
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1村卫生服务水总体印象：
（1）满意 （2）般 (3)满意
2村卫生诊时村医接诊情况：
（1）耐心听取叙述病情作细致检查 （2）诊治检查细致 (3)三言两语开处方
3村医家出诊？请否时达服务否令满意（未请填）
（1）时达服务满意 （2）时达服务行
（3）时间长服务错 （4）达时服务
4村卫生收费法？
（1）合理 （2）较合理 （3）合理
5村卫生否建立居民健康档案？
（1） （2）否
6村卫生诊时村医讲解日常保健知识疾病治疗关日常注意事项预防措施？
（1）讲 （2）没讲
7参加村卫生组织健康教育讲座宣传活动？
（1）参加 （2）未参加
8村卫生诊时阅读提供健康教育宣传资料？
（1）阅读 （2）见未阅读 （3）未见
9否收村卫生发放中国公民健康素养66条宣传单？
（1）收 （2）未收
10村医否动家中65岁老年进行体检？
（1） （2）没 （3）家中65岁老年知道
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