紫癜性肾炎治疗进展
摘紫癜性肾炎（HSPN）指敏性紫癜时肾实质受累床常常表现微量血尿（）轻微蛋白尿严重达肾病范围蛋白尿床特点HSPN常规应激素治疗基础部分病例完全缓解成难治性HSPN麦考酚酯作种新型免疫抑制剂没肝脏骨髓抑制作联合剂量激素达床治疗效果避免减轻良反应
关键词紫癜性肾炎诊断麦考酚酯
紫癜性肾炎概念
敏性紫癜（HenochSchonlein purpuraHSP）血炎病变系统性血炎皮肤紫癜腹痛关节痛肾脏受累特征约20％～80％HSP累肾脏紫癜性肾炎（HenochSchonlein purpuranephritisHSPN）指敏性紫癜时肾实质受累发生HSP发病2月尤1月1月发病率高达9063[1]
2 紫癜性肾炎发病机制
HSPN体液免疫异常时存T细胞功紊乱种促炎症子失调免疫复合物通激活补体发挥作肾脏病理改变肾球系膜病变文献报道90％紫癜性肾炎发生童青少年占童继发性肾病首位成发病占成继发性肾病第2位[2]肾脏损害轻重等仅表现镜血尿微量蛋白尿表现急性肾炎综合征肾病综合征急进性肾炎综合征然表现镜血尿少量蛋白尿者般预良部分患病程迁延少数发展慢性肾功全直终末期肾病阶段[3]
三紫癜性肾炎诊断
HSPN诊断必须符合标准：
①典型皮肤紫癜（高皮面出血性皮疹压褪色称分布肢臀部）皮肤划痕征阳性伴伴胃肠道关节症状
②肾脏受累表现尿常规异常伴伴浮肿高血压肾功损害
③肾组织病理系膜增生性病变常伴节段性袢坏死新月体形成等血炎表现免疫病理系膜区IgA沉积
④排系统性红斑狼疮原发继发性IgA肾病免疫性血板减少性紫癜系统性血炎等疾病
3 紫癜性肾炎治疗
1 般治疗
卧床休息积极寻找致病素控制感染抗敏补充维生素C等改善毛细血脆性荨麻疹血神性水肿时应抗组胺药物钙剂腹痛时应解痉剂消化道出血时应禁食静脉滴注雷尼丁西咪丁等H2受体阻滞剂治疗必时输血
2 糖皮质激素免疫抑制剂
Weiss等[4]认早期应激素减少敏性肾损害发生趋势学者提出早期糖皮质激素治疗预防肾损害发生[5]糖皮质激素抑制免疫控制炎症作效降低尿蛋白环磷酰胺（CTX）通核酸复制影响发挥细胞毒作作S 期细胞分裂受阻G2 期前静止期细胞影响延缓肾功衰竭发展目前治疗肾病综合征首选药物CTX性骨髓抑制感染出血性膀胱炎性腺抑制致癌致畸等良反应
3肝素
紫癜性肾炎采激素免疫抑制剂治疗外时加抗凝剂低分子肝素钙尿激酶 尿蛋白排泄量减少 血脂降 肾功改善 床应安全方便分析原低分子肝素钙尿激酶药理作关[6]：低分子肝素钙缓解肾球高凝状态 防止血凝血 阻止肾损害进步发展保护肾球基底膜负电荷屏障 减少尿蛋白漏出抑制肾球系膜细胞皮细胞增生 通皮细胞血板蛋白酶抑制发挥抗炎活性 防止肾球硬化会激活血板 会引起血板活化引起肾损害尿激酶直接作纤溶酶原 成纤溶酶溶解纤维蛋白原纤维蛋白 起抗凝作减轻肾球病变程度
4剂量免疫球蛋白
剂量免疫球蛋白治疗重症HSPN10年尝试种新治疗方法Sudoku[4] 等1例26岁床表现量蛋白尿腹痛便血伴低蛋白血症高脂血症24 h 蛋白尿＞ 10g女性HSPN 患者治疗中口服激素静脉滴注肝素治疗效予剂量激素击部分减轻蛋白尿采剂量免疫球蛋白静脉滴注取戏剧性治疗效果Floccari等发现静脉输注免疫球蛋白治疗种肾球疾病明显减轻蛋白尿炎症改善肾功常规治疗效肾炎疗效尤佳
5血紧张素转化酶抑制剂（ACEI）血紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）
ACEI ARB 控制高血压减少蛋白尿保护肾功延缓肾衰竭慢性进展建议HSPN 治疗重症HSPN治疗程中加ACEI 减轻蛋白尿改善远期预项欧洲研究中心证实[4]ACEI降低血压减轻蛋白尿种原早中期肾功减退患者具肾脏保护作良反应安慰剂组显著性差异
6血浆置换
血浆置换血浆中补体炎性子降低血浆中IgA 免疫复合物浓度阻止沉积毛细血壁肾球系膜改善肾功床表现急进性肾炎重症HSPN尤病理类型显示量新月体形成（＞ 50％）
患者应该采取血浆置换等更加积极治疗措施[4]床实践已证实激素细胞毒药物基础联合血浆置换单独应血浆置换减轻肾损害延缓肾衰竭进展速度
7 麦考酚酯 (MMF)
（1）作机制
MMF 种高效选择性非竞争性逆性次黄嘌呤核苷酸脱氢酶抑制剂20世纪90年代床逐步治疗狼疮性肾炎系统性血炎等身免疫性疾病收较疗效[78]副作相较初预防器官移植排异反应嘌呤典合成途径中起重作导致细胞GMPGTP缺乏抑制DNA 合成淋巴细胞嘌呤合成完全典合成途径细胞停留S 期增殖非淋巴细胞嘌呤代谢通补救途径进行会引起骨髓抑制肝肾毒性MMF 抑制淋巴细胞增生黏附子表达抑制血皮细胞增殖血生成 外抑制纤维母细胞活性 减少胶原合成抑制脏器损伤慢性病变[4]Adu等[9]报道麦考酚酯够抑制皮细胞系膜细胞增殖减少肾球肾间质细胞增殖抑制滑肌细胞增生防止肾纤维化年报道表明该药部分HSPN 效初诊原发HSPN MMF 联合半量激素急性期病变活动较强时应程度减轻急性期炎症原发性HSPN优先选MMF 联合半量激素控制病情减少复发激素减量稍快维持较生理规律提高生活质量
（2）治疗效果
MMF 嘌呤代谢补救合成途径影响影响BT 细胞细胞尤肝脏骨髓细胞影响床避免免疫抑制剂长期服引起肝脏骨髓良反应张日文等研究中[10] 联麦考酚酯糖皮质激素治疗HSPN24例患者中15例达显效 效率达9518 疗效确切安全效 毒副作少 仅患者出现轻微消化道症状 未出现严重感染肝肾损害造血功损害等毒副作 升高血糖血压作糖皮质激素单独应效果佳免疫抑制剂联合发挥强免疫反应MMF 联合剂量激素达床治疗效果避免减轻良反应国研究应MMF分散片联合剂量激素治疗19例患缓解率达100％显示MMF分散片剂量激素明显床治疗效果采激素联合MMF CTX 治疗童重症HSPN 前瞻性研究表明[11]激素联合MMF 治疗重症HSPN 缓解率高激素联合CTX 治疗良反应发生率复发率低MMF 治疗重症HSPN仅效减轻蛋白尿血尿CTX 治疗效果欠佳病例中MMF治疗达满意效果治疗规范中强调MMF重症HSPN急性期治疗首选方案
[12]激素联合CTX治疗效果欠佳时采激素联合MMF治疗
四HSPN治疗展
目前国外HSPN 治疗尚未达成识 糖皮质激素具抑制免疫控制炎症作 目前治疗原发性肾病综合征首选药物 单独应治疗HSPN 疗效欠佳 常出现激素耐药激素赖良反应联合免疫抑制剂CTX 取明显疗效 中部分缓解缓解反复者细胞毒药物均明确良反应 引起骨髓抑制肝功损害出血性膀胱炎 继发性恶性肿瘤 时性腺损害导致育 受定限制MMF 种新型免疫抑制剂 体活性代谢产物霉酚酸通抑制次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制淋巴细胞浸润增殖抑制细胞代谢发挥免疫抑制作[13] MMF抑制体外培养脐静脉皮细胞增生血生成作MMF 治疗系膜细胞增殖性肾球肾炎血炎性病变提供理
参考文献
[1]陈牡蓉曹宁丽童敏性紫癜性肾炎32 例床分析**南医学院学报2012年8月第32卷第4期
[2]刘光陵高远赋夏正坤等童肾球疾病病理类型分析床意义探讨 医学研究生学报200417（6）：513－517．
[3]高远赋夏正坤樊忠民童紫癜性肾炎诊治床科杂志2012年4月第30卷第4期
[4] Weiss PFFeinstein JALuan Xet alEffects of corticosteroid on
HenochSchnlein purpuraa systematicreview[J]Pediatrics2007120(5)
10791087
[5] Huber AMKing JMcLaine Pet alA randomizedplacebocontrolled
Trial of prednisone in early HenochSchnlein purpura[J]BMC Med20042(1)7
[6]崔世红唐云低分子肝素钙联合尿激酶治疗紫癜性肾病效果观察中国误诊学杂志2010年4月第10卷第12期
[7]谌贻璞程虹麦考酚酯科肾脏病治疗中应中国实科杂志200828（5）：4952
[8]李耀武李江氟米特麦考酚酯治疗童难治性肾病综合征疗效较重庆医学201140（9）：36
[9]张国艳史伍刘中柱麦考酚酯治疗原发性肾病综合征前瞻性研究代医学2012年3月第18卷第17期
[10]张日文卫学坚麦考酚酯联合糖皮质激素治疗紫癜性肾炎广东医学2009年1月第30卷第1期
[11]林炯程胡伟新唐政等霉酚酸酯环磷酰胺治疗重症敏性紫癜性肾炎疗效较肾脏病透析肾移植杂志200514（6）：508－514．
[12]解放军肾脏病研究学术委员会敏紫癜性肾炎诊断治疗规范肾脏病透析肾移植杂志200413（4）：358－359．
[13]俞全胜朱光华威逊方明俊霉酚酸酯环磷酰胺治疗肾病综合征型紫癜性肾炎疗效较床科杂志2007 年4 月第25 卷第4 期
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摘紫癜性肾炎（HSPN）指敏性紫癜时肾实质受累床常常表现微量血尿（）轻微蛋白尿严重达肾病范围蛋白尿床特点HSPN常规应激素治疗基础部分病例完全缓解成难治性HSPN麦考酚酯作种新型免疫抑制剂没肝脏骨髓抑制作联合剂量激素达床治疗效果避免减轻良反应
关键词紫癜性肾炎诊断麦考酚酯
紫癜性肾炎概念
敏性紫癜（HenochSchonlein purpuraHSP）血炎病变系统性血炎皮肤紫癜腹痛关节痛肾脏受累特征约20％～80％HSP累肾脏紫癜性肾炎（HenochSchonlein purpuranephritisHSPN）指敏性紫癜时肾实质受累发生HSP发病2月尤1月1月发病率高达9063[1]
2 紫癜性肾炎发病机制
HSPN体液免疫异常时存T细胞功紊乱种促炎症子失调免疫复合物通激活补体发挥作肾脏病理改变肾球系膜病变文献报道90％紫癜性肾炎发生童青少年占童继发性肾病首位成发病占成继发性肾病第2位[2]肾脏损害轻重等仅表现镜血尿微量蛋白尿表现急性肾炎综合征肾病综合征急进性肾炎综合征然表现镜血尿少量蛋白尿者般预良部分患病程迁延少数发展慢性肾功全直终末期肾病阶段[3]
三紫癜性肾炎诊断
HSPN诊断必须符合标准：
①典型皮肤紫癜（高皮面出血性皮疹压褪色称分布肢臀部）皮肤划痕征阳性伴伴胃肠道关节症状
②肾脏受累表现尿常规异常伴伴浮肿高血压肾功损害
③肾组织病理系膜增生性病变常伴节段性袢坏死新月体形成等血炎表现免疫病理系膜区IgA沉积
④排系统性红斑狼疮原发继发性IgA肾病免疫性血板减少性紫癜系统性血炎等疾病
3 紫癜性肾炎治疗
1 般治疗
卧床休息积极寻找致病素控制感染抗敏补充维生素C等改善毛细血脆性荨麻疹血神性水肿时应抗组胺药物钙剂腹痛时应解痉剂消化道出血时应禁食静脉滴注雷尼丁西咪丁等H2受体阻滞剂治疗必时输血
2 糖皮质激素免疫抑制剂
Weiss等[4]认早期应激素减少敏性肾损害发生趋势学者提出早期糖皮质激素治疗预防肾损害发生[5]糖皮质激素抑制免疫控制炎症作效降低尿蛋白环磷酰胺（CTX）通核酸复制影响发挥细胞毒作作S 期细胞分裂受阻G2 期前静止期细胞影响延缓肾功衰竭发展目前治疗肾病综合征首选药物CTX性骨髓抑制感染出血性膀胱炎性腺抑制致癌致畸等良反应
3肝素
紫癜性肾炎采激素免疫抑制剂治疗外时加抗凝剂低分子肝素钙尿激酶 尿蛋白排泄量减少 血脂降 肾功改善 床应安全方便分析原低分子肝素钙尿激酶药理作关[6]：低分子肝素钙缓解肾球高凝状态 防止血凝血 阻止肾损害进步发展保护肾球基底膜负电荷屏障 减少尿蛋白漏出抑制肾球系膜细胞皮细胞增生 通皮细胞血板蛋白酶抑制发挥抗炎活性 防止肾球硬化会激活血板 会引起血板活化引起肾损害尿激酶直接作纤溶酶原 成纤溶酶溶解纤维蛋白原纤维蛋白 起抗凝作减轻肾球病变程度
4剂量免疫球蛋白
剂量免疫球蛋白治疗重症HSPN10年尝试种新治疗方法Sudoku[4] 等1例26岁床表现量蛋白尿腹痛便血伴低蛋白血症高脂血症24 h 蛋白尿＞ 10g女性HSPN 患者治疗中口服激素静脉滴注肝素治疗效予剂量激素击部分减轻蛋白尿采剂量免疫球蛋白静脉滴注取戏剧性治疗效果Floccari等发现静脉输注免疫球蛋白治疗种肾球疾病明显减轻蛋白尿炎症改善肾功常规治疗效肾炎疗效尤佳
5血紧张素转化酶抑制剂（ACEI）血紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）
ACEI ARB 控制高血压减少蛋白尿保护肾功延缓肾衰竭慢性进展建议HSPN 治疗重症HSPN治疗程中加ACEI 减轻蛋白尿改善远期预项欧洲研究中心证实[4]ACEI降低血压减轻蛋白尿种原早中期肾功减退患者具肾脏保护作良反应安慰剂组显著性差异
6血浆置换
血浆置换血浆中补体炎性子降低血浆中IgA 免疫复合物浓度阻止沉积毛细血壁肾球系膜改善肾功床表现急进性肾炎重症HSPN尤病理类型显示量新月体形成（＞ 50％）
患者应该采取血浆置换等更加积极治疗措施[4]床实践已证实激素细胞毒药物基础联合血浆置换单独应血浆置换减轻肾损害延缓肾衰竭进展速度
7 麦考酚酯 (MMF)
（1）作机制
MMF 种高效选择性非竞争性逆性次黄嘌呤核苷酸脱氢酶抑制剂20世纪90年代床逐步治疗狼疮性肾炎系统性血炎等身免疫性疾病收较疗效[78]副作相较初预防器官移植排异反应嘌呤典合成途径中起重作导致细胞GMPGTP缺乏抑制DNA 合成淋巴细胞嘌呤合成完全典合成途径细胞停留S 期增殖非淋巴细胞嘌呤代谢通补救途径进行会引起骨髓抑制肝肾毒性MMF 抑制淋巴细胞增生黏附子表达抑制血皮细胞增殖血生成 外抑制纤维母细胞活性 减少胶原合成抑制脏器损伤慢性病变[4]Adu等[9]报道麦考酚酯够抑制皮细胞系膜细胞增殖减少肾球肾间质细胞增殖抑制滑肌细胞增生防止肾纤维化年报道表明该药部分HSPN 效初诊原发HSPN MMF 联合半量激素急性期病变活动较强时应程度减轻急性期炎症原发性HSPN优先选MMF 联合半量激素控制病情减少复发激素减量稍快维持较生理规律提高生活质量
（2）治疗效果
MMF 嘌呤代谢补救合成途径影响影响BT 细胞细胞尤肝脏骨髓细胞影响床避免免疫抑制剂长期服引起肝脏骨髓良反应张日文等研究中[10] 联麦考酚酯糖皮质激素治疗HSPN24例患者中15例达显效 效率达9518 疗效确切安全效 毒副作少 仅患者出现轻微消化道症状 未出现严重感染肝肾损害造血功损害等毒副作 升高血糖血压作糖皮质激素单独应效果佳免疫抑制剂联合发挥强免疫反应MMF 联合剂量激素达床治疗效果避免减轻良反应国研究应MMF分散片联合剂量激素治疗19例患缓解率达100％显示MMF分散片剂量激素明显床治疗效果采激素联合MMF CTX 治疗童重症HSPN 前瞻性研究表明[11]激素联合MMF 治疗重症HSPN 缓解率高激素联合CTX 治疗良反应发生率复发率低MMF 治疗重症HSPN仅效减轻蛋白尿血尿CTX 治疗效果欠佳病例中MMF治疗达满意效果治疗规范中强调MMF重症HSPN急性期治疗首选方案
[12]激素联合CTX治疗效果欠佳时采激素联合MMF治疗
四HSPN治疗展
目前国外HSPN 治疗尚未达成识 糖皮质激素具抑制免疫控制炎症作 目前治疗原发性肾病综合征首选药物 单独应治疗HSPN 疗效欠佳 常出现激素耐药激素赖良反应联合免疫抑制剂CTX 取明显疗效 中部分缓解缓解反复者细胞毒药物均明确良反应 引起骨髓抑制肝功损害出血性膀胱炎 继发性恶性肿瘤 时性腺损害导致育 受定限制MMF 种新型免疫抑制剂 体活性代谢产物霉酚酸通抑制次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制淋巴细胞浸润增殖抑制细胞代谢发挥免疫抑制作[13] MMF抑制体外培养脐静脉皮细胞增生血生成作MMF 治疗系膜细胞增殖性肾球肾炎血炎性病变提供理
参考文献
[1]陈牡蓉曹宁丽童敏性紫癜性肾炎32 例床分析**南医学院学报2012年8月第32卷第4期
[2]刘光陵高远赋夏正坤等童肾球疾病病理类型分析床意义探讨 医学研究生学报200417（6）：513－517．
[3]高远赋夏正坤樊忠民童紫癜性肾炎诊治床科杂志2012年4月第30卷第4期
[4] Weiss PFFeinstein JALuan Xet alEffects of corticosteroid on
HenochSchnlein purpuraa systematicreview[J]Pediatrics2007120(5)
10791087
[5] Huber AMKing JMcLaine Pet alA randomizedplacebocontrolled
Trial of prednisone in early HenochSchnlein purpura[J]BMC Med20042(1)7
[6]崔世红唐云低分子肝素钙联合尿激酶治疗紫癜性肾病效果观察中国误诊学杂志2010年4月第10卷第12期
[7]谌贻璞程虹麦考酚酯科肾脏病治疗中应中国实科杂志200828（5）：4952
[8]李耀武李江氟米特麦考酚酯治疗童难治性肾病综合征疗效较重庆医学201140（9）：36
[9]张国艳史伍刘中柱麦考酚酯治疗原发性肾病综合征前瞻性研究代医学2012年3月第18卷第17期
[10]张日文卫学坚麦考酚酯联合糖皮质激素治疗紫癜性肾炎广东医学2009年1月第30卷第1期
[11]林炯程胡伟新唐政等霉酚酸酯环磷酰胺治疗重症敏性紫癜性肾炎疗效较肾脏病透析肾移植杂志200514（6）：508－514．
[12]解放军肾脏病研究学术委员会敏紫癜性肾炎诊断治疗规范肾脏病透析肾移植杂志200413（4）：358－359．
[13]俞全胜朱光华威逊方明俊霉酚酸酯环磷酰胺治疗肾病综合征型紫癜性肾炎疗效较床科杂志2007 年4 月第25 卷第4 期
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