HSCT作治疗某血液系统恶性疾病重型生障碍性贫血中海贫血恶性肿瘤种技术患者获治愈长期病生存疗效已致获公认IP引起患者死亡原
间质性肺炎(IP) 异基造血干细胞移植严重发症缺乏特异性治疗造成死亡影响移植成功原移植中心研究报道间质性肺炎危险素方面：受者年龄疾病状态供者否已致敏女性移植前放化疗方案CMV感染情况移植输注红细胞悬液防治GVHD药物 (MTX)GVHD严重程度等
院65例移植患者中3例发生IP移植出现间质性肺炎进行分析观察研究异基造血干细胞移植治疗患者间质性肺炎发病病相关危险素发生率床特点效预防措施治疗方法长期生存率死亡率相互间关系床预防治疗移植相关发症提供安全效治疗方案
现床资料进行总结分析
资料方法
般资料
HSCT发生IP3例患者般床资料见表1
表1 3例IP患者床资料
病例 性 年龄 疾病 预处理 供体 HLA配型 GVHD CMV感染
1 女 47 MDS BuCy 关 910 Ⅱ度aGVHD
2 女 12 障 ATG+CTX+TBI 关 910 超急性GVHD
3 男 43 MDS BuCy 姐 66 cGVHD
注：TBI：全身射 CTX：环磷酰胺BU：马利兰 ATG：抗胸腺细胞球蛋白 MDS：骨髓增生异常综合征 GVHD：移植物抗宿病3例患者移植前常规检测CMV抗体．全部呈lgG(+)．IgM ()
二 间质性肺炎（interstitial pneumonia IP）预防措施：
（）移植前检测供受者巨细胞病毒（cytomegalovirus
CMV）抗体量选CMV抗体阴性供者献血员严格筛选血制品移植程中输注CMV阴性血制品
（二）移植前1周移植21天予更昔洛韦 5mg（kgd）次10天
（三）复方新诺明 2片 2d移植前1周开始服移植前天停预防卡氏肺囊虫引起IP
三 间质性肺炎（interstitial pneumonia IP）治疗措施：
（）吸氧呼气末正压氧辅助通气重者气插行机械通气积极纠正低氧血症
（二）MP 40～80mgd 静滴改善肺部通气持续3月病情稳定逐渐减量维持时间视病情发展定疗程宜短1年果减量程中病情复发加重需重新加剂量控制病情果病情凶险击疗法：MP 500～1000mgd持续3～5d病情稳定改口服
（三）CMV抗体阳性患者：更昔洛韦 5mgkg18时连14天取疗效 5mg（kgd）×14天时联合剂量丙种球蛋白果卡氏肺囊虫感染证予复方新诺明 2片 16时症状缓解停
四 研究终止时间
移植1年1年死亡时间
结果
IP诊断标准
床表现发热咳嗽少痰气促进行性呼吸困难紫绀结合x线胸片提示肺部间质性炎症改变诊断IP血清CMVIgM (+)CMV抗原血症(+)作出CMV性IP诊断迟发性非感染性肺部发症(1ate—onset noninfectious pulmonary complicationsLONIPC)诊断：移植3月标准细菌病毒致病微生物培养检测感染证出现咳嗽呼吸闲难等非特异性床表现
CT检查发现边界清楚密度增高影规片状实变影毛玻璃样改变双肺弥漫性浸润性阴影特肺功检测明显异常：表现第1秒力呼气量／力肺活量(FEV1／FVC)<70％ 治疗采泼尼松1～2 mg／kg加加CsA非感染性发症中放疗致IP诊断： TBI3月感染证者出现发热咳嗽呼吸闲难等症状血气分析提示氧分压降低胸部CT提示肺间质弥漫性病变治疗予糖皮质激素+膦甲酸钠
二IP发生情况
（）床表现
患者干咳进行性呼吸困难氧饱度降体温>38 ℃终出现呼吸衰竭2例肺部闻少量细湿哕音1例闻Velcro音
（二） 辅助检查
血常规检查3例患者WBC总数低正常[(1．82±1．1 1)×109 ／L]血气分析示低氧血症 (SaO2 50％ ～90％)2例I型呼吸衰竭1例Ⅱ型呼吸衰竭CT检查早期表现双肺纹理增模糊逐渐发展发现边界清楚密度增高影规片状实变影毛玻璃样改变1例表现出典型IP改变2例患者病程中合细菌()真菌感染见斑片渗出影 1例出现胸腔积液1例实变影
三疗效
移植物全部植入成功2例MDS患者1例障患者分移植74天187天68天出现肺间质病变予面罩持续吸氧抗感染剂量丙球糖皮质激素辅助呼吸机等治疗未病变改善．终死呼吸衰竭
四发GVHDHC
1例发Ⅱ度aGVHD口腔粘膜溃疡背部手掌足底出现斑丘疹约占体表面积25血总胆红素升高出现腹泻黄色稀水样便便血般急性GVHD移植100天发生数移植30～40天发生表现皮疹腹泻黄疸1例移植第8天出现超急性GVHD皮肤粘膜面积出现斑丘疹予CD25单抗治疗症状缓解出现腹泻伴便血肝功受损
：转氨酶胆汁酸胆红素均明显升高移植10d发生急性GVHD称超急性GVHD爆发性GVHD病情凶险1例发广泛性cGVHD现数学者根受累器官病变广泛程度普遍cGVHD分亚床型局限型广泛型亚床型cGVHD指病理检查阳性床表现局限型cGVHD包括局限皮肤损害()病致肝损害广泛型cGVHD述两者加外4项中意3项：(1)皮肤全身广泛受损(2)病理证实局部皮肤病变兼cGVHD肝损害外4项包括：肝脏病理呈慢性重型肝炎肝硬化眼部干燥(Sehirmer试验湿度仅5 mm)唾液腺口腔黏膜病病理表现．靶器官受损等[27]2例发Ⅱ度迟发性HCHC分型发生时间分早发性(预处理结束3d发生)迟发性(预处理结束3d发生)
五供者HLA配型
2例关供者1例亲缘供者50岁致敏女性2例HLA配型全相合1例全相合
六间质性肺炎感染
2例予查IgM阳性查CMV DNA移植前常规查体CMVIgG均阳性诊断CMV性间质性肺炎 1例移植184天出现间质性肺炎未查出CMV感染病原菌诊断LONIPC
讨
造血干细胞移植IP发生率10％ ～15％ 病死率高达80％[28 29]组造血干细胞移植患者IP发病率47死亡率100％发病率文献低移植前予更昔洛韦预防CMV感染复方新诺明片预防卡氏肺囊虫肺炎关IP发生移植30～120d组中IP患者发生74天187天68天基相符
移植中心研究报道间质性肺炎危险素方面：受者年龄疾病状态供者否已致敏女性移植前放化
疗方案CMV感染情况移植输注粒细胞悬液防治GVHD药物 (MTX)GVHD严重程度等组移植病例结果表明间质性肺炎CMV感染存GVHD严重程度供者否已致敏女性密切关系移植受者强烈放化疗预处理致免疫功严重受抑治疗GVHD剂量免疫抑制剂更加重机体免疫抑制延缓免疫重建原潜CMV感染重新活动重新感染CMV严重GVHD易发CMV感染组GVHD2度者均产生CMV间质性肺炎积极预防治疗GVHD减少CMV间质性肺炎重床意义
目前认IP发生病首先感染尤CMV卡氏肺孢子菌感染CMV正常群中感染范围甚广发展中国家成血清CMVIgG阳性率100％ HSCT患者细胞免疫功低CMV特异性细胞毒性T细胞辅助T细胞反应缺乏清感染产生免疫保护容易发生CMV活动性感染[30]报道病中占50％ [31] 组IP患者中CMV感染占667％ Meyers等[32]报道移植前血清学状态感染危险素组病例中2例患者移植受者CMV血清学阳性文献报道致建议移植前受者供者CMV血清学均阴性者移植应输注血液制品进行CMV筛选降低CMV感染率
GVHDIP发生重危险素文献报道急慢性GVHD均增加CMV感染发生率急性GVHD程度加重感染率增高[33]组3例患者均GVHD 2例发生CMV感染提示发生GVHD时CMV感染率常增高GVHD时合CMV感染者IP发生重危险素GVHD增加CMV感染率原GVHD身防治GVHD时量免疫抑制剂造成机体免疫力低IP发生相关素分析结果显示组病例中1例IP患者仅GVHD发生CMV感染提示单独GVHD导致IP发生考虑IP发生GVHD时细胞毒性T细胞肺直接损伤造成[34]GVHD效预防治疗减少IP发病率关重CMV感染GVHD二者治疗措施相互矛盾处治疗应相互兼顾寻找合适衡点
移植前TBI供者否致敏女性IP发生危险素组3例患者中TBI致IP常发生放疗1～3月治疗激素发展弥漫性肺纤维化缺乏效治疗方法吸氧排痰等症支持治疗
IP应床预防旦发生尤CMVIP治疗非常困难病情常迅速恶化短期死呼吸衰竭死亡率高达90％[35]种方法均现完全防止IP发生例数较少缺乏前瞻性研究尚需进步观察文献报道应更昔洛韦预防 CMV感染高峰时间推迟避免早期发病造成治疗困难骨髓造血重建早期血象耐受抗病毒药物更昔洛韦造成严重粒细胞缺乏增加细菌霉菌感染[36] 组病例中3例患者持续高浓度面罩吸氧情况氧饱度持续降接受气插切开工通气治疗继续维持面罩吸氧终均全部死亡提示持续高浓度面罩吸氧难维持90％氧饱度者预极差接受工通气治疗否死亡率明显差异
3例发生间质性肺炎终结局均死亡 IP发生移植30～120 d 2例MDS患者1例障患者分移植74天187天68天出现肺间质病变基相符IP应床预防旦发生尤CMVIP治疗非常困难病情常迅速恶化短期死呼吸衰竭死亡率高达90％ [35]
结
IP发生危险素包括感染尤CMV卡氏肺孢子菌感染GVHD移植前TBI供者否致敏女性移植前检测供受者巨细胞病毒（cytomegalovirus CMV）抗体予抗病毒感染量选CMV抗体阴性供者献血员严格筛选血制品移植程中输注CMV阴性血制品减少IP发病率应积极防治GVHD相互兼顾GVHD感染间关系
二 IP应床预防旦发生尤CMVIP治疗非常困难病情常迅速恶化短期死呼吸衰竭死亡率高达90％种方法均现完全防止IP发生
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间质性肺炎(IP) 异基造血干细胞移植严重发症缺乏特异性治疗造成死亡影响移植成功原移植中心研究报道间质性肺炎危险素方面：受者年龄疾病状态供者否已致敏女性移植前放化疗方案CMV感染情况移植输注红细胞悬液防治GVHD药物 (MTX)GVHD严重程度等
院65例移植患者中3例发生IP移植出现间质性肺炎进行分析观察研究异基造血干细胞移植治疗患者间质性肺炎发病病相关危险素发生率床特点效预防措施治疗方法长期生存率死亡率相互间关系床预防治疗移植相关发症提供安全效治疗方案
现床资料进行总结分析
资料方法
般资料
HSCT发生IP3例患者般床资料见表1
表1 3例IP患者床资料
病例 性 年龄 疾病 预处理 供体 HLA配型 GVHD CMV感染
1 女 47 MDS BuCy 关 910 Ⅱ度aGVHD
2 女 12 障 ATG+CTX+TBI 关 910 超急性GVHD
3 男 43 MDS BuCy 姐 66 cGVHD
注：TBI：全身射 CTX：环磷酰胺BU：马利兰 ATG：抗胸腺细胞球蛋白 MDS：骨髓增生异常综合征 GVHD：移植物抗宿病3例患者移植前常规检测CMV抗体．全部呈lgG(+)．IgM ()
二 间质性肺炎（interstitial pneumonia IP）预防措施：
（）移植前检测供受者巨细胞病毒（cytomegalovirus
CMV）抗体量选CMV抗体阴性供者献血员严格筛选血制品移植程中输注CMV阴性血制品
（二）移植前1周移植21天予更昔洛韦 5mg（kgd）次10天
（三）复方新诺明 2片 2d移植前1周开始服移植前天停预防卡氏肺囊虫引起IP
三 间质性肺炎（interstitial pneumonia IP）治疗措施：
（）吸氧呼气末正压氧辅助通气重者气插行机械通气积极纠正低氧血症
（二）MP 40～80mgd 静滴改善肺部通气持续3月病情稳定逐渐减量维持时间视病情发展定疗程宜短1年果减量程中病情复发加重需重新加剂量控制病情果病情凶险击疗法：MP 500～1000mgd持续3～5d病情稳定改口服
（三）CMV抗体阳性患者：更昔洛韦 5mgkg18时连14天取疗效 5mg（kgd）×14天时联合剂量丙种球蛋白果卡氏肺囊虫感染证予复方新诺明 2片 16时症状缓解停
四 研究终止时间
移植1年1年死亡时间
结果
IP诊断标准
床表现发热咳嗽少痰气促进行性呼吸困难紫绀结合x线胸片提示肺部间质性炎症改变诊断IP血清CMVIgM (+)CMV抗原血症(+)作出CMV性IP诊断迟发性非感染性肺部发症(1ate—onset noninfectious pulmonary complicationsLONIPC)诊断：移植3月标准细菌病毒致病微生物培养检测感染证出现咳嗽呼吸闲难等非特异性床表现
CT检查发现边界清楚密度增高影规片状实变影毛玻璃样改变双肺弥漫性浸润性阴影特肺功检测明显异常：表现第1秒力呼气量／力肺活量(FEV1／FVC)<70％ 治疗采泼尼松1～2 mg／kg加加CsA非感染性发症中放疗致IP诊断： TBI3月感染证者出现发热咳嗽呼吸闲难等症状血气分析提示氧分压降低胸部CT提示肺间质弥漫性病变治疗予糖皮质激素+膦甲酸钠
二IP发生情况
（）床表现
患者干咳进行性呼吸困难氧饱度降体温>38 ℃终出现呼吸衰竭2例肺部闻少量细湿哕音1例闻Velcro音
（二） 辅助检查
血常规检查3例患者WBC总数低正常[(1．82±1．1 1)×109 ／L]血气分析示低氧血症 (SaO2 50％ ～90％)2例I型呼吸衰竭1例Ⅱ型呼吸衰竭CT检查早期表现双肺纹理增模糊逐渐发展发现边界清楚密度增高影规片状实变影毛玻璃样改变1例表现出典型IP改变2例患者病程中合细菌()真菌感染见斑片渗出影 1例出现胸腔积液1例实变影
三疗效
移植物全部植入成功2例MDS患者1例障患者分移植74天187天68天出现肺间质病变予面罩持续吸氧抗感染剂量丙球糖皮质激素辅助呼吸机等治疗未病变改善．终死呼吸衰竭
四发GVHDHC
1例发Ⅱ度aGVHD口腔粘膜溃疡背部手掌足底出现斑丘疹约占体表面积25血总胆红素升高出现腹泻黄色稀水样便便血般急性GVHD移植100天发生数移植30～40天发生表现皮疹腹泻黄疸1例移植第8天出现超急性GVHD皮肤粘膜面积出现斑丘疹予CD25单抗治疗症状缓解出现腹泻伴便血肝功受损
：转氨酶胆汁酸胆红素均明显升高移植10d发生急性GVHD称超急性GVHD爆发性GVHD病情凶险1例发广泛性cGVHD现数学者根受累器官病变广泛程度普遍cGVHD分亚床型局限型广泛型亚床型cGVHD指病理检查阳性床表现局限型cGVHD包括局限皮肤损害()病致肝损害广泛型cGVHD述两者加外4项中意3项：(1)皮肤全身广泛受损(2)病理证实局部皮肤病变兼cGVHD肝损害外4项包括：肝脏病理呈慢性重型肝炎肝硬化眼部干燥(Sehirmer试验湿度仅5 mm)唾液腺口腔黏膜病病理表现．靶器官受损等[27]2例发Ⅱ度迟发性HCHC分型发生时间分早发性(预处理结束3d发生)迟发性(预处理结束3d发生)
五供者HLA配型
2例关供者1例亲缘供者50岁致敏女性2例HLA配型全相合1例全相合
六间质性肺炎感染
2例予查IgM阳性查CMV DNA移植前常规查体CMVIgG均阳性诊断CMV性间质性肺炎 1例移植184天出现间质性肺炎未查出CMV感染病原菌诊断LONIPC
讨
造血干细胞移植IP发生率10％ ～15％ 病死率高达80％[28 29]组造血干细胞移植患者IP发病率47死亡率100％发病率文献低移植前予更昔洛韦预防CMV感染复方新诺明片预防卡氏肺囊虫肺炎关IP发生移植30～120d组中IP患者发生74天187天68天基相符
移植中心研究报道间质性肺炎危险素方面：受者年龄疾病状态供者否已致敏女性移植前放化
疗方案CMV感染情况移植输注粒细胞悬液防治GVHD药物 (MTX)GVHD严重程度等组移植病例结果表明间质性肺炎CMV感染存GVHD严重程度供者否已致敏女性密切关系移植受者强烈放化疗预处理致免疫功严重受抑治疗GVHD剂量免疫抑制剂更加重机体免疫抑制延缓免疫重建原潜CMV感染重新活动重新感染CMV严重GVHD易发CMV感染组GVHD2度者均产生CMV间质性肺炎积极预防治疗GVHD减少CMV间质性肺炎重床意义
目前认IP发生病首先感染尤CMV卡氏肺孢子菌感染CMV正常群中感染范围甚广发展中国家成血清CMVIgG阳性率100％ HSCT患者细胞免疫功低CMV特异性细胞毒性T细胞辅助T细胞反应缺乏清感染产生免疫保护容易发生CMV活动性感染[30]报道病中占50％ [31] 组IP患者中CMV感染占667％ Meyers等[32]报道移植前血清学状态感染危险素组病例中2例患者移植受者CMV血清学阳性文献报道致建议移植前受者供者CMV血清学均阴性者移植应输注血液制品进行CMV筛选降低CMV感染率
GVHDIP发生重危险素文献报道急慢性GVHD均增加CMV感染发生率急性GVHD程度加重感染率增高[33]组3例患者均GVHD 2例发生CMV感染提示发生GVHD时CMV感染率常增高GVHD时合CMV感染者IP发生重危险素GVHD增加CMV感染率原GVHD身防治GVHD时量免疫抑制剂造成机体免疫力低IP发生相关素分析结果显示组病例中1例IP患者仅GVHD发生CMV感染提示单独GVHD导致IP发生考虑IP发生GVHD时细胞毒性T细胞肺直接损伤造成[34]GVHD效预防治疗减少IP发病率关重CMV感染GVHD二者治疗措施相互矛盾处治疗应相互兼顾寻找合适衡点
移植前TBI供者否致敏女性IP发生危险素组3例患者中TBI致IP常发生放疗1～3月治疗激素发展弥漫性肺纤维化缺乏效治疗方法吸氧排痰等症支持治疗
IP应床预防旦发生尤CMVIP治疗非常困难病情常迅速恶化短期死呼吸衰竭死亡率高达90％[35]种方法均现完全防止IP发生例数较少缺乏前瞻性研究尚需进步观察文献报道应更昔洛韦预防 CMV感染高峰时间推迟避免早期发病造成治疗困难骨髓造血重建早期血象耐受抗病毒药物更昔洛韦造成严重粒细胞缺乏增加细菌霉菌感染[36] 组病例中3例患者持续高浓度面罩吸氧情况氧饱度持续降接受气插切开工通气治疗继续维持面罩吸氧终均全部死亡提示持续高浓度面罩吸氧难维持90％氧饱度者预极差接受工通气治疗否死亡率明显差异
3例发生间质性肺炎终结局均死亡 IP发生移植30～120 d 2例MDS患者1例障患者分移植74天187天68天出现肺间质病变基相符IP应床预防旦发生尤CMVIP治疗非常困难病情常迅速恶化短期死呼吸衰竭死亡率高达90％ [35]
结
IP发生危险素包括感染尤CMV卡氏肺孢子菌感染GVHD移植前TBI供者否致敏女性移植前检测供受者巨细胞病毒（cytomegalovirus CMV）抗体予抗病毒感染量选CMV抗体阴性供者献血员严格筛选血制品移植程中输注CMV阴性血制品减少IP发病率应积极防治GVHD相互兼顾GVHD感染间关系
二 IP应床预防旦发生尤CMVIP治疗非常困难病情常迅速恶化短期死呼吸衰竭死亡率高达90％种方法均现完全防止IP发生
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