生存质量测定量表简表
(QOLBREF)
关您情况
1 您性 男 女
2 年龄？
3 您出生日期 年 月 日
4 您高学历 学 初中 高中中专 专 学科 研究生
5 您婚姻状况 未婚 已婚 居 分居 离异 丧偶
6 现您正生病？ 否
7 目前您什健康问题 ___________________________
8 您职业：
工 农民 行政工作者 服务行业 知识分子
填表说明
份问卷解您生存质量健康情况日常活动感觉请您定回答问题果某问题您肯定回答 选择接您真实感觉答案
问题请您标准愿者感觉回答注意问题您两星期情况
例 您里您需支持？
根
少
(般)
数
完全
1
2
3
4
5
请您根两周您处获需支持程度适合数字处√果您数时候需支持数字4处√果根需帮助数字1处√
请阅读问题根您感觉选择适合您情况答案
1（G1） 您样评价您生存质量？
差
差
差
1
2
3
4
5
2（G4） 您健康状况满意？
满意
满意
非满意非满意
满意
满意
1
2
3
4
5
面问题关两周您历某事情感觉
3（F14） 您觉疼痛妨碍您做需做事情？
根妨碍
少妨碍
妨碍(般)
较妨碍
极妨碍
1
2
3
4
5
4（F113） 您需医疗帮助进行日常生活？
根需
少需
需(般)
较需
极需
1
2
3
4
5
5（F41） 您觉生活乐趣？
根没乐趣
少乐趣
乐趣(般)
较乐趣
极乐趣
1
2
3
4
5
6（F242） 您觉生活意义？
根没意义
少意义
意义(般)
较意义
极意义
1
2
3
4
5
7（F53） 您集中注意力？
根
少
(般)
较
极
1
2
3
4
5
8（F161） 日常生活中您感觉安全？
根安全
少安全
安全(般)
较安全
极安全
1
2
3
4
5
9（F221） 您生活环境健康？
根
少
(般)
较
极
1
2
3
4
5
面问题关两周您做某事情力
10（F21） 您充沛精力应付日常生活？
根没精力
少精力
精力(般)
数精力
完全精力
1
2
3
4
5
11（F71） 您认外形？
根
少
(般)
数
完全
1
2
3
4
5
12（F181） 您钱够
根够
少够
够(般)
数够
完全够
1
2
3
4
5
13（F201） 日常生活中您需信息齐备
根齐备
少齐备
齐备(般)
数齐备
完全齐备
1
2
3
4
5
14（F211） 您机会进行休闲活动？
根没机会
少机会
机会(般)
数机会
完全机会
1
2
3
4
5
15（F91）您行动力？
差
差
差
1
2
3
4
5
面问题关两周您日常生活方面满意程度
16（F33） 您睡眠情况满意？
满意
满意
非满意非满意
满意
满意
1
2
3
4
5
17（F103） 您做日常生活事情力满意？
满意
满意
非满意非满意
满意
满意
1
2
3
4
5
18（F124） 您工作力满意
满意
满意
非满意非满意
满意
满意
1
2
3
4
5
19（F63） 您满意？
满意
满意
非满意非满意
满意
满意
1
2
3
4
5
20（F133） 您际关系满意？
满意
满意
非满意非满意
满意
满意
1
2
3
4
5
21（F153） 您性生活满意？
满意
满意
非满意非满意
满意
满意
1
2
3
4
5
22（F144） 您朋友里支持满意？
满意
满意
非满意非满意
满意
满意
1
2
3
4
5
23（F173） 您居住条件满意
满意
满意
非满意非满意
满意
满意
1
2
3
4
5
24（F193） 您卫生保健服务方便程度满意
满意
满意
非满意非满意
满意
满意
1
2
3
4
5
25（F233） 您交通情况满意？
满意
满意
非满意非满意
满意
满意
1
2
3
4
5
面问题关两周您历某事情频繁程度
26（F81） 您消极感受 (情绪低落绝焦虑忧郁)
没消极感受
偶尔消极感受
时时
常消极感受
总消极感受
1
2
3
4
5
外三问题
101 家庭摩擦影响您生活
根影响
少影响
影响(般)
较影响
极影响
1
2
3
4
5
102 您食欲样
差
差
差
1
2
3
4
5
103 果您综合方面（生理健康心理健康社会关系周围环境等方面）
生存质量总分 您少分 (满分100分) 分
您帮助填完份调查表？ 否
您花长时间填完份调查表？ （ ）分钟
您问卷建议
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生存质量测定量表简表
(QOLBREF)
关您情况
1 您性 男 女
2 年龄？
3 您出生日期 年 月 日
4 您高学历 学 初中 高中中专 专 学科 研究生
5 您婚姻状况 未婚 已婚 居 分居 离异 丧偶
6 现您正生病？ 否
7 目前您什健康问题 ___________________________
8 您职业：
工 农民 行政工作者 服务行业 知识分子
填表说明
份问卷解您生存质量健康情况日常活动感觉请您定回答问题果某问题您肯定回答 选择接您真实感觉答案
问题请您标准愿者感觉回答注意问题您两星期情况
例 您里您需支持？
根
少
(般)
数
完全
1
2
3
4
5
请您根两周您处获需支持程度适合数字处√果您数时候需支持数字4处√果根需帮助数字1处√
请阅读问题根您感觉选择适合您情况答案
1（G1） 您样评价您生存质量？
差
差
差
1
2
3
4
5
2（G4） 您健康状况满意？
满意
满意
非满意非满意
满意
满意
1
2
3
4
5
面问题关两周您历某事情感觉
3（F14） 您觉疼痛妨碍您做需做事情？
根妨碍
少妨碍
妨碍(般)
较妨碍
极妨碍
1
2
3
4
5
4（F113） 您需医疗帮助进行日常生活？
根需
少需
需(般)
较需
极需
1
2
3
4
5
5（F41） 您觉生活乐趣？
根没乐趣
少乐趣
乐趣(般)
较乐趣
极乐趣
1
2
3
4
5
6（F242） 您觉生活意义？
根没意义
少意义
意义(般)
较意义
极意义
1
2
3
4
5
7（F53） 您集中注意力？
根
少
(般)
较
极
1
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3
4
5
8（F161） 日常生活中您感觉安全？
根安全
少安全
安全(般)
较安全
极安全
1
2
3
4
5
9（F221） 您生活环境健康？
根
少
(般)
较
极
1
2
3
4
5
面问题关两周您做某事情力
10（F21） 您充沛精力应付日常生活？
根没精力
少精力
精力(般)
数精力
完全精力
1
2
3
4
5
11（F71） 您认外形？
根
少
(般)
数
完全
1
2
3
4
5
12（F181） 您钱够
根够
少够
够(般)
数够
完全够
1
2
3
4
5
13（F201） 日常生活中您需信息齐备
根齐备
少齐备
齐备(般)
数齐备
完全齐备
1
2
3
4
5
14（F211） 您机会进行休闲活动？
根没机会
少机会
机会(般)
数机会
完全机会
1
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5
15（F91）您行动力？
差
差
差
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5
面问题关两周您日常生活方面满意程度
16（F33） 您睡眠情况满意？
满意
满意
非满意非满意
满意
满意
1
2
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5
17（F103） 您做日常生活事情力满意？
满意
满意
非满意非满意
满意
满意
1
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18（F124） 您工作力满意
满意
满意
非满意非满意
满意
满意
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19（F63） 您满意？
满意
满意
非满意非满意
满意
满意
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20（F133） 您际关系满意？
满意
满意
非满意非满意
满意
满意
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21（F153） 您性生活满意？
满意
满意
非满意非满意
满意
满意
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22（F144） 您朋友里支持满意？
满意
满意
非满意非满意
满意
满意
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23（F173） 您居住条件满意
满意
满意
非满意非满意
满意
满意
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24（F193） 您卫生保健服务方便程度满意
满意
满意
非满意非满意
满意
满意
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5
25（F233） 您交通情况满意？
满意
满意
非满意非满意
满意
满意
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5
面问题关两周您历某事情频繁程度
26（F81） 您消极感受 (情绪低落绝焦虑忧郁)
没消极感受
偶尔消极感受
时时
常消极感受
总消极感受
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外三问题
101 家庭摩擦影响您生活
根影响
少影响
影响(般)
较影响
极影响
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102 您食欲样
差
差
差
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103 果您综合方面（生理健康心理健康社会关系周围环境等方面）
生存质量总分 您少分 (满分100分) 分
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