新生姓名
签发员
原签发机构
申请补发原
□遗失 □盗 □(说明)
补发新证信息
新生姓名
性
出生时间
出生孕周
出生体重
出生身长
出生点
省 市 县(区) 乡(镇)
医疗机构名称
母亲
信息
姓名
年龄
民族
国籍
住址
效身份证件类
效身份证件号码
父亲信息
姓名
年龄
民族
国籍
址
效身份证件类
效身份证件号码
办理户口登记情况
□已办理户口登记 □未办理户口登记
领证需提供提交证明材料
□ 新生父母监护书面申请
□ 原签发机构提供新生分娩信息签发档案记录等复印件
□ 新生父母效身份证件原件复印件
□ 未落户新生提供父母双方户籍公安机关出具该新生未落户证明
□ 已落户新生提供户口登记薄原件复印件
□ 新生父母监护亲笔签名出生医学证明丢失承诺声明书公开发行报纸刊登作废声明
□ 领证效身份证件原件复印件
□
领
证
姓名
新生关系
效身份证件类
效身份证件号码
容领证填写请核正确误签字确认承担相应法律责
领证签字(手印): 填表日期: 年 月 日
签发签字: 日期: 年 月 日
出生医学证明补发登记表 注:出生医学证明存根等材料附表
出生医学证明补发登记
序 号
领证日期
母亲
姓名
父亲
姓名
新生姓名
性
出生
日期
原证
编号
新证
编号
补发原
领证效
身份证件号码
领证
签字
签发
签字
盖章
签字
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