XX县落实联办实施三联控工作方案
扎实效深入开展医保基金监方式创新试点工作提升监效加快建设基金监长效机制断提高基金监水根市医疗保障局关印发XX市医保基金监方式创新试点工作实施方案通知（X医保发〔2019〕XXX号）规定市局关建立联办机制求结合XX实际特制定方案
工作目标
认真落实总书记勿医保成新唐僧肉’骗取加强监重批示坚决查处医疗机构外勾结欺诈骗保行建立强化长效监机制重讲话精神强化制度建设全面实施抓联联办享联强化控三联控医保基金监机制注重全程监着力造事前监督事中监事结果运三环节突出重点难点优化造监体象权力事项三张清单实现医保基金监方式创新工作科学化序化推进
二工作措施
强化制度建设全面造三联控医保基金监机制通抓联联办享联强化控断创新医保基金监方式
（）抓联
1建立联席会议制度突出行政职聚力监建立县政府分领导召集医疗保障卫生健康市场监公安扶
贫办民政纪委监委财政审计信等部门成员联席会议制度发挥医保部门牵头作明确监责加强部门协作建立线索移送监督检查案件移交等工作机制设立职部门领导分领导业务负责具体工作员分应监员网格图统筹基金监协调指导重案件查处等工作全面提升基金监震慑威力
2建立专家联盟制度突出专业力量深度监探索组建统筹区外医疗专家执业药师专家计算机信息理专家等组成基金监专业团队建立遴选理竞争激励奖惩退出合作等机制定点医疗机构药店诊等实行层次全程灵活监注重靶心效应充分发挥专家行专业力量监作全面提升监针性效性
3建立社会联防制度突出全员发动广泛监织社会力量全员参监群防联治安全网建立群众监督员效监机制高效落实基金监举报奖励制度实施违规现象手拍’群众监督微奖励’等方式聘请批监督员激励更参监督
（二）联办
1建立商业保险机构参基金监深度融合机制市局关建立联办模式求动县委县政府请示汇报规范程序胆探索合作模式科学设计合作容明确权利义务充分发挥商保机构服务理念力资源等方面优势进步扩双方合作范围合理确定商保机构参基金监容
范围求规范标准职责员理等规定建立深度融合科学合理联办模式确保合作机制科学性合理性操作性
2建立会计师事务等参监务实合作机制充分发挥社会第三方机构专业力量通购买服务方式引入会计师事务等新鲜社会力量参医保基金监明确参监象容目标绩效等围绕医保基金监工作重点难点开展定点公立医疗机构民营医疗机构定点零售药店等专项稽核检查建立合作机制细化优化合作容突出针性
3建立信息技术服务机构创新合作机制强化智监控信息系统等现代化监控手段运市局关职监控工作部署充分利市级医保信息系统监台建立信息化工作制度规范监控流程强化信息数筛查时发现医保监控数异常情况建立核查制度动接信息技术服务机构现医保信息系统台中设计相关监数统计子模块重点加重复住院分解住院合理药检查高套分值进销存等问题统计研判力度督促定点医药机构实现医疗机构HIS系统定点零售药店GSP系统医保理系统接接口提高监质效
（三）享联
1建立部门协作信息享联机制发挥职部门优势定点医药机构实现独立监注重监结果综合运畅通监象相关监信息享环节享基础信息专业
信息监信息资源实现信息享连提高监效率建立两定机构参监信息享联机制构建监者监者信息交流沟通台提高两定机构积极动参监热情强化责意识律意识构建服务发展交流沟通机制医保等部门两定机构互通谋发展构建参环环相扣良性运作发展生态
2建立部门联动信理联合激励惩戒机制医保卫健市场监等部门定点医药机构监查实违规违法行步职范围进行处理处罚诚信守法营社会反响良监服务象职范围进行表彰奖励建立红名单黑名单制度实行联合奖惩制度发挥守信激励失信惩戒带动般示范效应
（四）强化控
1优化完善医保办业务控机制围绕医保办组织机构控制业务运行控制基金财务控制信息系统控制部控制理监督等重点细化具体控制清单事项建立工作制度优化工作流程明确职责责加强队伍建设强化制度落实建立奖惩机制织医保基金理安全网
2建立两定机构参基金监控机制出台政策督促两定机构加强控制度建设提高觉性动性两定机构断加医保基金监力度频度时更突出身控机制建立监督检查激发动力活力源
头遏制欺诈骗保行发生动减少违规行发生率
三工作安排
12020年13月研究拟定医保基金监方式创新工作方案联办实施办法创新试点工作领导组积极动县委县政府请示汇报启动三联控基金监方式创新工作开展
24月建立基金监联席会议制度社会联防制度开展活动聘社会监督员位进行培训开始履职建立三张清单制度社会公开公示
35月建立基金监专家联盟制度引入会计师事务参监工作建立起县外专家组成专家库发挥专业监作建立会计师事务合作监制度突出专项专题专门监
46月造商保机构参监合作机制进步完善合作容建立考核办法健全工作制度推动联办序开展
57月建立信息技术服务机构创新合作机制发挥智监作强化数信息异常信息监控
68月建立信息享联机制联合奖励惩戒机制形成良性互动参齐抓运行模式
79月优化完善医保办业务控机制监机制创新坚实基础
810月督促两定机构建立监控机制保证监留死角
91112月补充完善项监辅助工作制度项工作制度进行检视修正初步构建起医保基金监网络化制度化体系实现全覆盖全程立体式缝衔接监目标
四工作保障
1强化组织领导成立医保基金监方式创新工作领导组局负责组长局领导班子副组长局属科室医保办机构负责成员明确2020年医保基金监创新工作年突出基金监方式创新核心务勇担举全局力医保基金监方式创新工作攻坚战
2强化责落实局属科室医保办机构相关工作员进步提高医保基金监方式创新工作认识增强命感紧迫感责感明确目标细化措施责序时进度适时推进加强队伍建设配优配齐配足监员断提升素质力确保监工作良性运作轨道快速推进
3优化工作方法着眼闭环理抓事前信息公开面社会公开发布监体象监权力监事项三项清单抓实事中程推进加快构建行政监信理行业律社会监督公众参综合监体系建立横边底监网络监机制抓牢事结果运加处理处罚力度
4强化协调推进加强市局相关职科室接沟通动汇报争取支持强化县相关职部门协调联动齐抓
形成合力建立部协调机制合理分工形成整体定路线图时间表扎实推进工作加强督查督办定期进行检查汇总总结验发现问题推动医保基金监方式创新工作更加扎实效深入开展
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扎实效深入开展医保基金监方式创新试点工作提升监效加快建设基金监长效机制断提高基金监水根市医疗保障局关印发XX市医保基金监方式创新试点工作实施方案通知（X医保发〔2019〕XXX号）规定市局关建立联办机制求结合XX实际特制定方案
工作目标
认真落实总书记勿医保成新唐僧肉’骗取加强监重批示坚决查处医疗机构外勾结欺诈骗保行建立强化长效监机制重讲话精神强化制度建设全面实施抓联联办享联强化控三联控医保基金监机制注重全程监着力造事前监督事中监事结果运三环节突出重点难点优化造监体象权力事项三张清单实现医保基金监方式创新工作科学化序化推进
二工作措施
强化制度建设全面造三联控医保基金监机制通抓联联办享联强化控断创新医保基金监方式
（）抓联
1建立联席会议制度突出行政职聚力监建立县政府分领导召集医疗保障卫生健康市场监公安扶
贫办民政纪委监委财政审计信等部门成员联席会议制度发挥医保部门牵头作明确监责加强部门协作建立线索移送监督检查案件移交等工作机制设立职部门领导分领导业务负责具体工作员分应监员网格图统筹基金监协调指导重案件查处等工作全面提升基金监震慑威力
2建立专家联盟制度突出专业力量深度监探索组建统筹区外医疗专家执业药师专家计算机信息理专家等组成基金监专业团队建立遴选理竞争激励奖惩退出合作等机制定点医疗机构药店诊等实行层次全程灵活监注重靶心效应充分发挥专家行专业力量监作全面提升监针性效性
3建立社会联防制度突出全员发动广泛监织社会力量全员参监群防联治安全网建立群众监督员效监机制高效落实基金监举报奖励制度实施违规现象手拍’群众监督微奖励’等方式聘请批监督员激励更参监督
（二）联办
1建立商业保险机构参基金监深度融合机制市局关建立联办模式求动县委县政府请示汇报规范程序胆探索合作模式科学设计合作容明确权利义务充分发挥商保机构服务理念力资源等方面优势进步扩双方合作范围合理确定商保机构参基金监容
范围求规范标准职责员理等规定建立深度融合科学合理联办模式确保合作机制科学性合理性操作性
2建立会计师事务等参监务实合作机制充分发挥社会第三方机构专业力量通购买服务方式引入会计师事务等新鲜社会力量参医保基金监明确参监象容目标绩效等围绕医保基金监工作重点难点开展定点公立医疗机构民营医疗机构定点零售药店等专项稽核检查建立合作机制细化优化合作容突出针性
3建立信息技术服务机构创新合作机制强化智监控信息系统等现代化监控手段运市局关职监控工作部署充分利市级医保信息系统监台建立信息化工作制度规范监控流程强化信息数筛查时发现医保监控数异常情况建立核查制度动接信息技术服务机构现医保信息系统台中设计相关监数统计子模块重点加重复住院分解住院合理药检查高套分值进销存等问题统计研判力度督促定点医药机构实现医疗机构HIS系统定点零售药店GSP系统医保理系统接接口提高监质效
（三）享联
1建立部门协作信息享联机制发挥职部门优势定点医药机构实现独立监注重监结果综合运畅通监象相关监信息享环节享基础信息专业
信息监信息资源实现信息享连提高监效率建立两定机构参监信息享联机制构建监者监者信息交流沟通台提高两定机构积极动参监热情强化责意识律意识构建服务发展交流沟通机制医保等部门两定机构互通谋发展构建参环环相扣良性运作发展生态
2建立部门联动信理联合激励惩戒机制医保卫健市场监等部门定点医药机构监查实违规违法行步职范围进行处理处罚诚信守法营社会反响良监服务象职范围进行表彰奖励建立红名单黑名单制度实行联合奖惩制度发挥守信激励失信惩戒带动般示范效应
（四）强化控
1优化完善医保办业务控机制围绕医保办组织机构控制业务运行控制基金财务控制信息系统控制部控制理监督等重点细化具体控制清单事项建立工作制度优化工作流程明确职责责加强队伍建设强化制度落实建立奖惩机制织医保基金理安全网
2建立两定机构参基金监控机制出台政策督促两定机构加强控制度建设提高觉性动性两定机构断加医保基金监力度频度时更突出身控机制建立监督检查激发动力活力源
头遏制欺诈骗保行发生动减少违规行发生率
三工作安排
12020年13月研究拟定医保基金监方式创新工作方案联办实施办法创新试点工作领导组积极动县委县政府请示汇报启动三联控基金监方式创新工作开展
24月建立基金监联席会议制度社会联防制度开展活动聘社会监督员位进行培训开始履职建立三张清单制度社会公开公示
35月建立基金监专家联盟制度引入会计师事务参监工作建立起县外专家组成专家库发挥专业监作建立会计师事务合作监制度突出专项专题专门监
46月造商保机构参监合作机制进步完善合作容建立考核办法健全工作制度推动联办序开展
57月建立信息技术服务机构创新合作机制发挥智监作强化数信息异常信息监控
68月建立信息享联机制联合奖励惩戒机制形成良性互动参齐抓运行模式
79月优化完善医保办业务控机制监机制创新坚实基础
810月督促两定机构建立监控机制保证监留死角
91112月补充完善项监辅助工作制度项工作制度进行检视修正初步构建起医保基金监网络化制度化体系实现全覆盖全程立体式缝衔接监目标
四工作保障
1强化组织领导成立医保基金监方式创新工作领导组局负责组长局领导班子副组长局属科室医保办机构负责成员明确2020年医保基金监创新工作年突出基金监方式创新核心务勇担举全局力医保基金监方式创新工作攻坚战
2强化责落实局属科室医保办机构相关工作员进步提高医保基金监方式创新工作认识增强命感紧迫感责感明确目标细化措施责序时进度适时推进加强队伍建设配优配齐配足监员断提升素质力确保监工作良性运作轨道快速推进
3优化工作方法着眼闭环理抓事前信息公开面社会公开发布监体象监权力监事项三项清单抓实事中程推进加快构建行政监信理行业律社会监督公众参综合监体系建立横边底监网络监机制抓牢事结果运加处理处罚力度
4强化协调推进加强市局相关职科室接沟通动汇报争取支持强化县相关职部门协调联动齐抓
形成合力建立部协调机制合理分工形成整体定路线图时间表扎实推进工作加强督查督办定期进行检查汇总总结验发现问题推动医保基金监方式创新工作更加扎实效深入开展
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