基本公共卫生规范


Buddhism n 佛教
浙江省基公卫生服务规范
（2013年版）
（征求意见稿）

























2013年4月









目 录


城乡居民健康档案理服务规范
健康教育服务规范
预防接种服务规范
0～6岁童健康理服务规范
孕产妇健康理服务规范
老年健康理服务规范
高血压患者健康理服务规范
2型糖尿病患者健康理服务规范
重性精神疾病患者理服务规范
传染病突发公卫生事件报告处理服务规范
卫生监督协服务规范










城乡居民健康档案理服务规范

服务象
辖区常住居民包括居住半年户籍非户籍居民0～6岁童孕产妇老年残疾慢性病患者重性精神疾病患者等群重点
二服务容
（）家庭健康档案容
家庭健康档案容包括家庭基信息家庭成员信息家庭问题
1．家庭基信息包括基信息济状况信息
2．家庭成员信息包括户关系姓名性出生日期文化程度职业婚姻状态等
3．家庭问题包括发生日期问题处理结果
（二）居民健康档案容
居民健康档案容包括基信息健康体检重点群健康理记录医疗卫生服务记录
1．基情况包括姓名性等基础信息史家族史等基健康信息
2．健康体检包括般健康检查生活方式健康状况疾病药情况健康评价等
3．重点群健康理记录包括国家基公卫生服务项目求0～6岁童孕产妇老年慢性病重性精神疾病患者等类重点群健康理记录
4．医疗卫生服务记录包括述记录外接诊转诊会诊记录等
（三）居民健康档案建立
1．辖区居民乡镇卫生院村卫生室社区卫生服务中心（站）接受服务时医务员负责建立居民健康档案根健康问题服务提供情况填写相应记录时服务象填写发放居民健康档案信息卡
2．通入户服务（调查）疾病筛查健康体检等种方式乡镇卫生院村卫生室社区卫生服务中心（站）组织医务员居民建立健康档案根健康问题服务提供情况填写相应记录
3．已建立居民电子健康档案信息系统区应乡镇卫生院村卫生室社区卫生服务中心（站）通述方式建立规范化居民电子健康档案发放统医疗保健卡健康档案信息卡
4．医疗卫生服务程中填写健康档案相关记录表单装入居民健康档案袋统存放农村区家庭单位集中存放保居民电子健康档案数存放县（市区）居民电子健康档案基础资源数库
（四）居民健康档案
1．已建档居民乡镇卫生院村卫生室社区卫生服务中心（站）复诊时应持居民健康档案信息卡调取健康档案接诊医生根复诊情况时更新补充相应记录容
2．入户开展医疗卫生服务时应事先查阅服务象健康档案携带相应表单服务程中记录补充相应容已建立电子健康档案信息系统机构应时更新电子健康档案
3．需转诊会诊服务象接诊医生填写转诊会诊记录
4．服务记录责医务员档案理员统汇总时档
三服务流程
（）确定建档象流程图
60岁老年
（二）居民健康档案理流程图

四服务求
（）乡镇卫生院村卫生室社区卫生服务中心（站）负责首次建立居民健康档案更新信息保存档案医疗卫生机构负责相关医疗卫生服务信息时汇总更新健康档案级卫生行政部门负责健康档案监督理
（二）健康档案建立遵循愿引导相结合原程中注意保护服务象隐私建立电子健康档案区注意保护信息系统数安全
（三）乡镇卫生院村卫生室社区卫生服务中心（站）应通种信息采集方式建立居民健康档案保持时更新已建立电子健康档案区应保证居民接受医疗卫生服务信息动汇总电子健康档案中保持资料连续性
（四）统居民健康档案进行编码采17位编码制国家统行政区划编码基础乡镇(街道)范围村（居）委会单位编制居民健康档案唯编码时建档居民身份证号作身份识码信息台实现资源享奠定基础
（五）国家关专项服务规范求记录相关容记录容应齐全完整真实准确书写规范基础容缺失类检查报告单转会诊相关记录应粘贴留存档
（六）健康档案理具必需档案保设施设备防盗防晒防高温防火防潮防尘防鼠防虫等求妥善保健康档案指定专（兼）职员负责健康档案理工作保证健康档案完整安全电子健康档案应专（兼）职员维护
（七）积极应中医药方法城乡居民提供中医健康服务记录相关信息纳入健康档案理健康体检表中医体质辨识容基层医疗卫生机构中医医务员培训医务员填写
（八）电子健康档案建立完善信息系统开发信息传输全程中应遵循卫生部浙江省电子健康档案理相关标准电子健康档案信息系统应新农合城镇基医疗保险等医疗保障系统相衔接逐步实现医疗卫生机构间数互联互通实现居民跨机构跨域医行信息享时县（市区）应电子健康档案标准化传省市二级卫生信息台条件方建立区域HIS区域LIS区域PACS区域电子病历系统通市县级卫生信息台实现业务协信息享
五考核指标
（）健康档案建档率建档数辖区常住居民数×100％
（二）电子健康档案建档率建立电子健康档案数辖区常住居民数×100％
（三）健康档案合格率抽查填写合格档案份数抽查档案总份数×100％
（四）健康档案率抽查档案中动态记录档案份数抽查档案总份数×100％
动态记录档案指1年符合类服务规范求相关服务记录健康档案
六附件
1．家庭基信息
2．家庭成员信息
3．家庭问题
4．居民健康档案表单目录
5．居民健康档案封面
6．基信息表
7．健康体检表
8．接诊记录表
9．会诊记录表
10．双转诊单
11．居民健康档案信息卡
12．省增求（）（）填表基求
附件1
家庭基信息
家庭档案编号：_________________
基信息
居住类型
1常住：①户籍 ②非户籍 2流动
房东姓名

房东电话

户姓名

口 数

居住总面积（㎡）

均居住面积（㎡）

手机号码

纸质档案编号

住房性质
1 2租房
住房间数

住房采光
1 2 般 3 差
责医生

居住址

详细址

房屋类型
1 转混结构 2 框架结构 3砖木结构 4 土木结构
厨 房
1 2 独 3 合
排风设施
1 2 油烟机 3换气窗 4 烟囱
户 属 性
1 低保户 2 五保户 3贫困户 4 特困户 5 烈军属 6
饮 水
1水 2净化滤水 3井水 4河湖水 5塘水 6水厂水 7溪水8消毒井水9水站水10
燃 料
1 液化气 2 煤 3天然气 4 沼气 5 柴火 6 7道天然气 8道煤气
家庭卫生厕
1卫生厕 2格二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕 6三格式害化厕 7非卫生厕 8套卫生间 9公厕 10盖坑侧 11瓮漏斗式厕 12沼气池 13完整水道水式 14粪尿分离 15
禽 畜 栏
1 单设 2 室 3室外 4
家电器
1 彩色电视 2 黑白电视 3冰箱 4 空调 5 洗衣机 6 电脑
交通工具
1 2 摩托车 3助动车 4 行车 5 汽车
济状况
济状况
1 2 般 3差
均月收入
1500 2 500元 3 1500元 4 3000元 5 5000元 6 拒绝回答 7 详
家庭总支出
（元月）

饮食支出
（元月）

信息
垃圾处理
1 行处理 2 垃圾箱 3 塑料袋 4
污水处理
1 处理 2 水道 3 深水坑
文体设备
（选）
1 电视机 2 收录机 3 收音机 4 卫生报刊 5 报刊杂志 6 体育锻炼品 7 网络宽带 8 电脑 9
建档日期

建档医生

登记日期

登 记

备 注


附件2

家庭成员信息

包括死亡___________ 家庭档案编号：_________________
序号
户关系
姓 名
性
出生日期
文化程度
职业
婚姻
备 注
状态
1









2









3









4









5









6









7









8









9









10










附件3

家庭问题

序号
发生日期
问题
处理结果
备注
1




2




3




4




5




6




7




8




9




10





注：列家庭问题填入表：
1．药物敏 2．遗传问题 3．酗酒 4．吸烟 5．缺血性卒中 6．离婚 7．丧偶 8．脑出血 9．传染病 10．蛛网膜腔出血 11．短暂性脑缺血发作 12．慢性病〔高血压糖尿病肿瘤心脑血疾病慢性呼吸系统疾病等〕 13．脑血疾病 14．持续性健康指标异常 15．残疾 16．糖尿病肾病 17．肾功衰竭 18．急性肾炎 19．慢性肾炎 20．肾脏疾病 21．心肌梗死 22．心绞痛 23．冠状动脉血运重建 24．充血性心力衰竭 25．心前区疼痛 26．心脏疾病 27．夹层动脉瘤 28．动脉闭塞性疾病 29．血疾病 30．神系统疾病 31．系统疾病







附件4
居民健康档案表单目录

1．居民健康档案封面
2．基信息表
3 健康体检表
4．重点群健康理记录表（图卡）（见专项服务规范相关表单）
41 0～6岁童健康理记录表
411 新生家庭访视记录表
412 浙江省婴幼保健册
413 3～6岁童健康检查记录表
42 浙江省孕产妇保健册
43 预防接种卡
44 高血压患者访服务记录表
45 2型糖尿病患者访服务记录表
46 重性精神疾病患者理记录表
461 重性精神疾病患者信息补充表
462 重性精神疾病患者访服务记录表
5．医疗卫生服务记录表
51 接诊记录表
52 会诊记录表
6．居民健康档案信息卡
附件5
居民健康档案封面
编号□□□□□□□□□□□□□□□□□


居民健康档案



姓 名：

现 住 址：

户籍址：

联系电话：

乡镇（街道）名称：

村（居）委会名称：



建档单位：

建 档 ：

责医生：

建档日期： 年 月 日








附件6
基信息表
基信息
编号

家庭编号

姓名

出生日期*

性*
□未知性 □男 □女 □未说明性
身份证号

证件
□军官证 □护 □学生证 □回乡证□驾驶证 □
证件号码

工作单位

单位电话

单位址

电话*

联系姓名

联系电话*

民族*
1汉族 2少数民族_____
户口属性
□城镇 □农村 □详
居住类型
□常住 □流动
常住类型*
□户籍 □非户籍
开始理时间

流动属性

房东姓名

流动类型
1常住 2县区流动 3市流动 4省流动 5国流动 6国外流动
流入机构

流入原

迁入时间

建立孕产妇保健册
1 2否 3详
父母姓名

接种证
1 2 3详
流动情况

籍贯

户关系

户籍址

户籍详细址

居住址

出生址

血型*
□A型□B型□O型□AB型□详
RH阴性
1 否 2 3 详
文化程度*
□文盲半文盲 □学 □初中 □高中技校中专□学专科□详□学龄前童
职业*
□工 □农民 □学生 □教师 □幼托童 □散居童 □保育员保姆 □餐饮食品业 □商业服务 □医务员 □民工 □牧民 □渔〔船〕民 □干部职员 □离退员 □家务业 □ □保安 □长途驾驶员 □美容足浴业 □职业 □建筑工 □体 □军 □科技
婚姻状况*
□未婚 □已婚 □丧偶 □离异 □未说明婚姻状况
医疗费
支付方式*
□城镇职工基医疗保险 □城镇居民基医疗保险 □新型农村合作医疗 □贫困救助 □商业医疗保险 □全公费 □全费 □职工家属医保 □半劳保 □学生医疗基金保险□市职工医疗保险 □省职工医疗保险 □铁路医疗保险 □
宗教
□ □基督教 □天教 □佛教 □道教 □伊斯兰教 □
济源

居住邮编

电子邮件

市民卡号

健康卡号

农保卡号

医保卡号

门诊诊卡号

状态

药物敏史*
□ □
序号
敏源
发现日期
备注
1



暴 露 史*
□ □：□化学品 □毒物 □射线
史*
疾病史
疾病史
□ □
1
疾病名称
确诊时间
发生日期
结束日期
备注
2





手术史
手术史
□ □
序号
手术名称
手术日期
手术疾病诊断
手术医疗机构
1




外伤史

外伤
□ □
序号
名称
时间

1



输血史
序号
输血日期
输血量（ml）
输血原
备注
1




住院史

住院
□ □
序号
入院原
入院日期
出院日期
诊断
医疗机构名称
1





2





家族史*
疾病
□ □
1
疾病名称
确诊时间
病姓名
关系
备注
2





遗传病史

遗传病
1 2：疾病名称
残疾情况*

残疾
□ □
残疾证号

残疾情况
□视力残疾 □听力残疾 □言语残疾 □肢体残疾 □智力残疾 □精神残疾 □残疾________
伤残等级
□级□二级□三级□四级□五级□六级□七级□八级□九级□十级
生活事件
□丧偶〔两年〕 □独居 □子女离家
婚育史
结婚年龄（岁）

子女数

胎次

产次

流次数

引产次数

月史
初潮年龄
岁
绝年龄
岁
月持续时间
天
月周期
天
痛
□□□详
月量
□ □中 □少 □稳定
避孕措施
□ □绝育 □放环 □药物 □皮埋 □男方落实 □
免疫史
免疫预防
□乙肝疫苗 □甲肝疫苗 □流感疫苗 □肺炎球菌疫苗 □狂犬疫苗 □风疹疫苗 □百白破 □麻疹 □脊髓灰质炎糖丸 □卡介苗 □破伤风 □
免疫史

建档机构

责医生

建档日期

建档医生

登记日期

登记

备注


填表说明

1．表居民首次建立健康档案时填写果居民信息变动原条目处修改注明修改时间
2．性：国标分未知性男女未说明性
3．出生日期：根居民身份证出生日期年（4位）月（2位）日（2位）序填写19490101
4．工作单位：应填写目前工作单位全称离退休者填写工作单位全称岗业工作历者须具体注明
5．联系姓名：填写建档象关系紧密亲友姓名
6．民族：少数民族应填写全称彝族回族等
7．血型：前□填写AB○血型应编号数字□填写否RH阴性应编号数字
8．文化程度：指截建档时间接受国外教育取高学历现水相学历
9．药物敏史：表中药物敏列出青霉素磺胺者链霉素敏药物敏请栏中写明名称选
10．史：包括疾病史手术史外伤史输血史
（1）疾病 填写现患某种疾病包括建档时未治愈慢性病某反复发作疾病写明确诊时间恶性肿瘤请写明具体部位疾病名称医疗单位明确诊断疾病应级医院正式诊断病史卡卡疾病名称准没病史卡应证证明医院明确诊断选
（2）手术 填写接受手术治疗应填写具体手术名称手术时间
（3）外伤 填写发生果较严重外伤历应填写具体外伤名称发生时间
（4）输血 填写接受输血应填写具体输血原发生时间
11．家族史：指直系亲属（父亲母亲兄弟姐妹子女）中否患列出具遗传性遗传倾疾病症状选择具体疾病名称应编号数字没列出请 写明选

附件7
健康体检表

姓名： 编号□□□□□□□□

体检日期
年 月 日
责医生

容
检 查 项 目
症
状
1症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10饮
11尿 12体重降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛
19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25

□□□□□□□□□□

般
状
况
体 温
℃
脉 率
次分钟
呼吸频率
次分钟
血 压
左 侧
mmHg
右 侧
mmHg
身 高
cm
体 重
kg
腰 围
cm
体质指数（BMI）
Kgm2
老年健康状态评估*
1满意 2基满意 3说清楚 4太满意 5满意
□
老年生活理力评估*
1 理（0～3分） 2轻度赖（4～8分）
3 中度赖（9～18分) 4 理（≥19分）
□
老年
认知功*
1粗筛阴性
2粗筛阳性 简易智力状态检查总分
□
老年
情感状态*
1粗筛阴性
2粗筛阳性 老年抑郁评分检查总分
□

生
活
方
式
体育锻炼
锻炼频率
1天 2周次 3偶尔 4锻炼
□
次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式

饮食惯
1荤素均衡 2荤食 3素食 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖
□□□
吸烟情况
吸烟状况
1吸烟　　　2已戒烟　　　 3吸烟 　
□
日吸烟量
均 支
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
岁
饮酒情况
饮酒频率
1 2偶尔 3常 4天
□
日饮酒量
均 两
否戒酒
1未戒酒 2已戒酒戒酒年龄： 岁
□
开始饮酒年龄
岁
年否醉酒
1 2否
□
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 ５
□□□□
职业病危害素接触史
1 2（工种 业时间 年）
毒物种类 粉尘 防护措施1 2
放射物质 防护措施1 2
物理素 防护措施1 2
化学物质 防护措施1 2
防护措施1 2
□
□
□
□
□
脏
器
功

口 腔
口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹
齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)
咽部 1充血 2充血 3淋巴滤泡增生
□
□
□
视 力
左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）
听 力
1听见 2听清法听见
□
运动功
1利完成 2法独立完成中动作
□
查
体
眼 底*
1正常 2异常
□
皮 肤
1正常 2 潮红 3苍白 4 发绀 5黄染 6色素沉着 7
□
巩 膜
1正常 2 黄染 3充血 4
□
淋巴结
1未触 2锁骨 3腋窝 4
□
肺
桶状胸：1否　　2
□
呼吸音：1正常 2异常
□
罗 音：1 　 2干罗音 3湿罗音 4
□
心 脏
心率 次分钟 心律：1齐 2齐 3绝齐
杂音：1 2
□
□
腹 部
压痛：1 2
包块：1 2
肝：1 2
脾：1 2
移动性浊音：1 2
□
□
□
□
□
肢水肿
1 2单侧 3双侧称 4双侧称 　
□
足背动脉搏动
1未触2触双侧称3触左侧弱消失4触右侧弱消失
□
肛门指诊*
1未异常 2 触痛　 3包块　 4前列腺异常 5 　　
□
乳 腺*
1未见异常 2乳房切 3异常泌乳4乳腺包块 5
□□□□
妇科*
外阴
1未见异常 2异常
□
阴道
1未见异常 2异常
□
宫颈
1未见异常 2异常
□
宫体
1未见异常 2异常
□
附件
1未见异常 2异常
□
*








辅
助
检
查
血常规*
血红蛋白 gL 白细胞 ×109L 血板 ×109L

尿常规*
尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血

空腹血糖*
mmolL mgdL
心电图*
1正常 2异常
□
尿微量白蛋白*
mgdL
便潜血*
1阴性 2阳性　　　
□
糖化血红蛋白*

乙型肝炎
表面抗原*
1阴性 2阳性
□
肝功*
血清谷丙转氨酶 UL 血清谷草转氨酶 UL
白蛋白 gL 总胆红素 μmolL
结合胆红素 μmolL
肾功*
血清肌酐 μmolL 血尿素氮 mmolL
血钾浓度 mmolL 血钠浓度 mmolL

血 脂*
总胆固醇 mmolL 甘油三酯 mmolL
血清低密度脂蛋白胆固醇 mmolL
血清高密度脂蛋白胆固醇 mmolL

胸部X线片*
1正常 2异常
□
B 超*
1正常 2异常
□
宫颈涂片*
1正常 2异常
□
*


中医体质辨识*

质
1 2基
□
气虚质
1 2倾
□
阳虚质
1 2倾
□
阴虚质
1 2倾
□
痰湿质
1 2倾
□
湿热质
1 2倾
□
血瘀质
1 2倾
□
气郁质
1 2倾
□
特秉质
1 2倾
□
现存健康问题

脑血疾病
1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜腔出血 5短暂性脑缺血发作

6
□□□□□
肾脏疾病
1未发现 2糖尿病肾病 3肾功衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎

6
□□□□□
心脏疾病
1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭
6 心前区疼痛 7
□□□□□
血疾病
1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4
□□□
眼部疾病
1未发现 2视网膜出血渗出 3视乳头水肿 4白障
5



□□□
神系统疾病
1未发现 2
□
系统疾病
1未发现 2
□
住院治疗情况
住院史
入出院日期
原
医疗机构名称
病案号








家 庭
病床史
建撤床日期
原
医疗机构名称
病案号








药
情况
药物名称
法
量
药时间
服药性
1规律　2间断　3服药
1




2




3




4




5




6




非免疫
规划预防接种史
名称
接种日期
接种机构
1


2


3


健康
评价
1体检异常 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 □
2异常
异常1 　　　　　　　　　　　　　　
异常2 　　　　　　　　　　　　　　
异常3 　　　　　　　　　　　　　　
异常4 　　　　　　　　　　　　　　
健
康
指
导

1纳入慢性病患者健康理
2建议复查
3建议转诊
□□□□
危险素控制： □□□□□□
1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼
5减体重（目标 ）
6建议接种疫苗
7






填 表 说 明

1．表居民首次建立健康档案老年高血压患者2型糖尿病患者重性精神疾病患者等年度健康检查
2．表中带*号项目般居民建立健康档案时作免费检查项目重点群免费检查项目专项服务规范求执行
3．般状况
体质指数体重（kg）身高方（m2）
老年生活理力评估：60岁老年需填写项详见老年健康理服务规范附表
老年认知功粗筛方法：告诉检查者说三件物品名称（铅笔卡车书）请您立刻重复1分钟请次重复检查者法立重复1分钟法完整回忆三件物品名称粗筛阳性需进步行简易智力状态检查量表检查
老年情感状态粗筛方法：询问检查者常感伤心抑郁情绪样回答想十分粗筛阳性需进步行老年抑郁量表检查
4．生活方式
体育锻炼：指动锻炼意识强体健身进行活动包括工作需必须进行活动班骑行车做强体力工作等锻炼方式填写常采具体锻炼方式
吸烟情况：吸烟者必填写日吸烟量开始吸烟年龄戒烟年龄等
饮酒情况：饮酒者必填写关饮酒情况项目日饮酒量应折合相白酒××两白酒1两折合葡萄酒4两黄酒半斤啤酒1瓶果酒4两
职业暴露情况：指患者职业原造成化学品毒物射线接触情况需填写具体化学品毒物射线名填详
5．脏器功
视力：填写采数视力表测量具体数值佩戴眼镜者戴时眼镜测量矫正视力
听力：检查者耳旁轻声耳语什姓名（注意检查时检查者脸应检查者视线外）判断检查者听力状况
运动功：请检查者完成动作：两手触枕部捡起支笔椅子站起行走步转身坐判断检查者运动功
6．查体：异常请横线具体说明淋巴结部位数心脏杂音描述肝脾肋触诊等建议条件区开展眼底检查特针高血压糖尿病患者
眼底：果异常具体描述异常结果
足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行项检查
乳腺：询问乳房否月周期性疼痛检查外观异常异常泌乳包块
妇科：外阴 记录发育情况婚产式（未婚已婚未产产式）异常情况请具体描述
阴道 记录否通畅黏膜情况分泌物量色性状异味等
宫颈 记录质糜烂撕裂息肉腺囊肿接触性出血举痛等
宫体 记录位置质活动度压痛等
附件 记录块物增厚压痛扪块物记录位置质表面光滑否活动度压痛子宫盆壁关系左右两侧分记录
7．辅助检查：该项目根实际情况群情况选择开展老年高血压2型糖尿病重性精神疾病患者免费辅助检查项目专项规范求执行
尿常规中尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血填写定性检查结果阴性填－阳性根检查结果填写＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋填写定量检查结果定量结果需写明计量单位
便潜血肝功肾功胸部X线片B超检查结果异常请具体描述异常结果中B超写明检查部位
：表中列出检查项目外辅助检查结果填写栏
8．中医体质辨识
该项条件区基层医疗卫生机构中医医务员培训医务员填写
体质辨识方法：采量表方法中华中医药学会颁布中医体质分类判定标准进行测评根体质辨识提供相应健康指导
9．现存健康问题：指出现直存影响目前身体健康状况疾病选（栏容老年健康理年度体检时需填写）
10．住院治疗情况：指1年住院治疗情况应逐项填写日期填写年月年份必须写4位慢性病急性发作加重住院家庭病床请特说明医疗机构名称应写全称
11．药情况（老年健康理年度体检时需填写服药性栏）：长期服药慢性病患者解1年药情况西药填写化学名（通名）非商品名中药填写药品名称中药汤剂法量医生医嘱填写药时间指时间段服药时间单位年月日服药性指药情况规律医嘱服药间断未医嘱服药频次数量足服药医生开处方患者未药
12．非免疫规划预防接种史：填写1年接种疫苗名称接种日期接种机构疫苗名称填写应完整准确

附件8
接诊记录表
姓名： 编号□□□□□□□□

诊者观资料：



诊者客观资料：



评估：



处置计划：






医生签字：
接诊日期： 年 月 日
填表说明
1．表供居民急性短期健康问题接受咨询医疗卫生服务时应够实反映居民接受服务全程目根居民接受服务具体情况填写
2．诊者观资料：包括诉咨询问题卫生服务求等
3．诊者客观资料：包括查体实验室检查影检查等结果
4．评估：根诊者客观资料作出初步印象疾病诊断健康问题评估
5．处置计划：指评估基础制定处置计划包括诊断计划治疗计划病指导计划等
附件9
会诊记录表
姓名： 编号□□□□□□□□
会诊原：





会诊意见：






会诊医生医疗机构：
医疗机构名称
会诊医生签字





















责医生：

会诊日期： 年 月 日

填表说明
1．表供居民接受会诊服务时
2．会诊原：责医生填写患者需会诊情况
3．会诊意见：责医生填写会诊医生处置指导意见
4．会诊医生医疗机构：填写会诊医生医疗机构名称签署会诊医生姓名医疗机构会诊医生填写次机构名称然行次签署姓名
附件10
双 转 诊 单


存 根

患者姓名 性 年龄 档案编号
家庭住址 联系电话
年 月 日病情需转入 单位
科室 接诊医生

转诊医生（签字）：
年 月 日
双转诊（转出）单

（机构名称）：
现患者 性 年龄 病情需需转入贵单位请予接诊
初步印象：

现病史（转出原）：

史：

治疗：

转诊医生（签字）：
联系电话：
（机构名称）
年 月 日

填表说明
1．表供居民双转诊转出时转诊医生填写
2．初步印象：转诊医生根患者病情做出初步判断
3．现病史：患者转诊时存床问题
4．史：患者存疾病史
5．治疗：治医生患者实施诊治措施


存 根

患者姓名 性 年龄 病案号
家庭住址 联系电话
年 月 日病情需转回 单位
接诊医生

转诊医生（签字）：
年 月 日

双转诊（回转）单

（机构名称）：
现患者 病情需现转回贵单位请予接诊
诊断结果 住院病案号
检查结果：

治疗步治疗方案康复建议：



转诊医生（签字）：
联系电话：
（机构名称）
年 月 日

填表说明
1．表供居民双转诊回转时转诊医生填写
2．检查结果：填写患者接受检查结果
3．治疗：治医生患者实施诊治措施
4．康复建议：填写治医生患者转出需进步治疗康复提出指导建议

附件11
居民健康档案信息卡

姓名

性

出生日期
年 月 日
健康档案编号
□□□□□□□□
AB○血型
□A □B □O □AB
RH血型
□Rh阴性 □Rh阳性 □详
慢性病患病情况：
□ □高血压 □糖尿病 □脑卒中 □冠心病 □哮喘
□疾病
敏史：
（正面）






（反面）
家庭住址

家庭电话

紧急情况联系

联系电话

建档机构名称

联系电话

责医生护士

联系电话

说明：


填表说明

1．居民健康档案信息卡正反两面根居民信息实填写应健康档案应项目填写容致
2．敏史：敏指青霉素磺胺链霉素敏药物食物等物质（花粉酒精油漆等）敏请写明敏物质名称


附件12
填表基求

基求
（）档案填写律钢笔圆珠笔铅笔红色笔书写字迹清楚书写工整数字代码律阿拉伯数字书写数字编码填出格外果数字填错 双横线整笔数码划原数码方工整填写正确数码切勿原数码涂改
（二）居民健康档案种记录表中备选答案项目应该项目栏□填写相应答案选项编号应数字性男应性栏□填写1男应数字1选择备选答案中者异常选项者应该选项留出空白处文字填写相应容项目栏□填写者异常选项编号应数字填写基信息表中疾病史时该居民患腰椎间盘突出症该项目中应选择选项写明腰椎间盘突出症时项目栏□填写数字13类表单中没备选答案项目文字数相应横线方框情填写
（三）居民提供诊疗服务程中涉疾病诊断名称时疾病名称应遵循国际疾病分类标准ICD10填写涉疾病中医诊断病名辨证分型时应遵循中医病证分类代码(GBT15657－1995TCD)
二居民健康档案编码
统居民健康档案进行编码采17位编码制国家统行政区划编码基础乡镇(街道)范围村（居）委会单位编制居民健康档案唯编码时建档居民身份证号作统身份识码信息台实现资源享奠定基础
第段6位数字表示县县行政区划统中华民国行政区划代码（GB2260）
第二段3位数字表示乡镇(街道)国家标准县行政区划代码编码规（GBT101142003）编制
第三段3位数字表示村民委员会居民委员会等具体划分：001099表示居委会101199表示村委会901999表示组织
第四段5位数字表示居民序号建档机构根建档序编制
填写健康档案表格时必须填写居民健康档案编号需填写8位编码
三关原健康档案衔接
2011年10月1日起新建居民健康档案应采规范中居民健康档案封面基信息表健康体检表等样张结合参合农民健康体检高血压等重点慢病访理逐步更新已建纸质城乡居民健康档案
加快建立符合卫生部标准电子健康档案
四规范化健康档案认定
（）浙江省基公卫生服务规范（2011年版）居民健康档案规范建立档案档案容齐全完整真实准确书写规范健康体检表类检查报告单齐全重点群健康理动态记录连续完整视规范化健康档案
（二）规范化居民电子健康档案根卫生部健康档案基架构数标准（试行）（卫办发〔2009〕46号）基健康档案区域卫生信息台建设指南（试行）相关服务规范求建立容涵盖家庭基信息基信息健康体检基医疗服务重点群健康理等卫生服务记录档案容齐全完整真实准确填写规范健康体检容完整重点群健康理动态记录连续完整
五类检查报告单转诊记录粘贴
服务象健康体检诊会诊时做种化验检查报告单应该粘贴留存档序粘贴相应健康体检表接诊记录表会诊记录表面
双转诊（转出）单存根双转诊（回转）单页粘贴附相应位置健康档案档
六
类表单中涉日期类项目体检日期访视日期会诊日期等年（4位）月（2位）日（2位）序填写





健康教育服务规范

服务象
辖区居民
二服务容
（）宣传普中国公民健康素养—基知识技（试行）省爱国卫生运动委员会办公室编印健康99条—公民健康素养读配合关部门开展公民健康素养促进行动
（二）青少年妇女老年残疾0～6岁童家长农民工等重点群进行健康教育
（三）开展合理膳食控制体重适运动心理衡改善睡眠限盐戒烟限酒控制药物赖戒毒等健康生活方式干预危险素健康教育
（四）开展高血压糖尿病冠心病哮喘乳腺癌宫颈癌结核病肝炎艾滋病流感手足口病狂犬病布病等重点疾病健康教育
（五）开展食品安全（卫生）突发公卫生事件学校卫生职业卫生放射卫生环境卫生饮水卫生戒毒计划生育等公卫生问题健康教育
（六）开展应突发公卫生事件应急处置防灾减灾家庭急救等健康教育
（七）宣传普医疗卫生法律法规相关政策
三服务形式求
1．提供健康教育资料
（1）发放印刷资料
印刷资料包括健康教育折页健康教育处方健康手册等放置乡镇卫生院村卫生室社区卫生服务中心（站）候诊区诊室咨询台等处机构年提供少12种容印刷资料时更新补充保障
（2）播放音资料
音资料包括录带VCDDVD等视听传播资料机构正常应诊时间乡镇卫生院社区卫生服务中心门诊候诊区观察室健教室等场宣传活动现场播放机构年播放音资料少6种
2．设置健康教育宣传栏
乡镇卫生院社区卫生服务中心宣传栏少2村卫生室社区卫生服务站宣传栏少1宣传栏面积少2方米宣传栏般设置机构户外健康教育室候诊室输液室收费厅明显处距面15～16米高位置机构2月少更换1次健康教育宣传栏容
3．开展公众健康咨询活动
利种健康题日针辖区重点健康问题开展健康咨询活动发放宣传资料乡镇卫生院社区卫生服务中心年少开展9次公众健康咨询活动
4．举办健康知识讲座
定期举办健康知识讲座引导居民学掌握健康知识必健康技促进辖区居民身心健康乡镇卫生院社区卫生服务中心月少需举办1次健康知识讲座村卫生室社区卫生服务站少两月举办1次健康知识讲座
5．开展体化健康教育
乡镇卫生院村卫生室社区卫生服务中心（站）医务员提供门诊医疗门访视等医疗卫生服务时开展针性体化健康知识健康技教育
三服务流程

四服务求
（）乡镇卫生院社区卫生服务中心应配备专（兼）职员开展健康教育工作年接受健康教育专业知识技培训少8学时树立全员提供健康教育服务观念健康教育日常提供医疗卫生服务结合起
（二）具备开展健康教育场设施设备保证设施设备完正常
（三）制定健康教育年度工作计划保证操作性实施性
（四）健康教育容通俗易懂确保科学性时效性健康教育材料委托专业机构统设计制作积极开展网络健康教育利手机短信等新媒体开展健康教育条件设立网站网页原网站网页增加健康教育容
（五）完整健康教育活动记录资料包括文字图片影音文件等存档保存年做年度健康教育工作总结评价
（六）加强乡镇政府街道办事处村（居）委会社会团体等辖区单位沟通协调做健康教育工作
（七）充分发挥健康教育专业机构作接受健康教育专业机构技术指导考核评估
（八）运中医理知识饮食起居情志调摄食疗药膳运动锻炼等方面城乡居民开展养生保健知识宣教等中医健康教育健康教育印刷资料音资料种类数量宣传栏更新次数讲座咨询活动次数等方面应定例中医药容
五考核指标
（）发放健康教育印刷资料种类数量
（二）播放健康教育音资料种类次数时间
（三）健康教育宣传栏设置容更新情况
（四）举办健康教育讲座健康教育咨询活动次数参加数
（五）健康教育场设施配备情况
（六）社区（村）居（村）民健康素养掌握情况健康知识知晓率≥85居（村）民健康知识知晓率答题数（提问题数×抽样数）×100参中国公民健康素养——基知识技省爱国卫生运动委员会办公室编印健康99条——公民健康素养读妇幼保健基知识卫生防病核心信息问卷调查10问题调查数：学生居民职工20（城乡抽取半）
六附件
健康教育活动记录表
附件

健康教育活动记录表

活动时间：
活动点：
活动形式：

活动题：

组织者：

接受健康教育员类：
接受健康教育数：
健康教育资料发放种类数量：
活动容：





活动总结评价：





存档材料请附
□书面材料 □图片材料 □印刷材料 □影音材料 □签表
□材料

填表（签字）： 负责（签字）：

填表时间：年 月 日
预防接种服务规范
服务象
辖区0～6岁童重点群
二服务容
（）预防接种理
1预防接种工作规范相关规定时辖区0～6岁童建立预防接种证预防接种卡（册）电子案等童预防接种档案
2采取预约通知单电话手机短信网络广播通知等适宜方式通知童监护告知接种疫苗种类时间点相关求交通便边远山区海岛等区采取入户巡回方式进行预防接种提高服务性
3季度责区童预防接种卡进行1次核查整理
（二）预防接种
根国家免疫规划疫苗免疫程序适龄童进行常规接种入学入托时查验预防接种证发现未完成国家免疫规划疫苗接种童进行补种局部区重点群接种出血热疫苗重点区高危群实施炭疽疫苗钩体疫苗应急接种根传染病控制需开展乙肝麻疹脊灰等疫苗强化免疫群体性接种工作应急接种工作
1接种前工作接种工作员童接种前应查验童预防接种证（卡薄）电子档案核受种者姓名性出生日期接种记录确定次受种象接种疫苗品种询问受种者健康状况否接种禁忌等告知受种者者监护接种疫苗品种作禁忌良反应注意事项采书面（）口头告知形式实记录告知询问情况
2接种时工作接种工作员接种操作时次查验核受种者姓名预防接种证接种证次接种疫苗品种核误严格预防接种工作规范规定接种月（年）龄接种部位接种途径安全注射等求予接种
3接种工作告知童监护受种者接种应留观室观察30分钟接种时预防接种证卡（簿）记录童监护预约次接种疫苗种类时间点条件区录入计算机进行网络报告
（三）疑似预防接种异常反应处理
发现疑似预防接种异常反应接种员应全国疑似预防接种异常反应监测方案求规范登记时报告配合做现场调查处理
三服务流程
预防接种理
预防接种
疑似预防接种异常反应处理
1

时辖区居住满
3

月
0
～
6
岁童建立预防接种证
预防接种卡等童预防接种档
案

2

采取预约

通知单

电话

手
机短信

网络

广播通知等适宜
方式

通知童监护

告知接
种疫苗种类

时间

点相
关求

交通便区


采取入户巡回方式进行预防接
种

3

半年责区童预防
接种卡进行
1
次核查整理

1

接种前

查验童档案

核
受种者信息

询问健康状况
否接种禁忌等

告知受种者
者监护接种疫苗品种

作

禁忌

良反应注
意事项

实记录告知询问情
况

2

接种时

次查验核受种者
相关信息

核误严格
规定予接种

3

接种

告知接种现场观察
30
分钟

时档案中做记录

预约次接种疫苗事宜

发现疑似预防接种异常反
应

接种员应

全国
疑似预防接种异常反应监测
方案

求进行规范登记动压0
时报告配合做现场
调查处理


四服务求
（）接种单位必须区县级卫生行政部门指定预防接种单位具备疫苗储存运输理规范规定冷藏设施设备冷链理制度求进行疫苗领发冷链理保证疫苗质量
（二）承担预防接种员应具备执业医师执业助理医师执业护士者乡村医生资格县级卫生行政部门组织预防接种专业培训考核合格持证方岗
（三）基层医疗卫生机构应积极通公安乡镇（街道）村（居）委会等种渠道利提供医疗服务发放宣传资料入户排查等方式预防接种服务象监护传播相关信息动做辖区服务象发现理
（四）根预防接种需合理安排接种门诊开放频率开放时间预约服务时间提供便利接种服务
（五）应疫苗流通预防接种理条例预防接种工作规范全国疑似预防接种异常反应监测方案等相关规定做预防接种服务工作
五考核指标
（）建证率年度辖区建立预防接种证数年度辖区应建立预防接种证数×100％
（二）某种疫苗接种率年度辖区某种疫苗年度实际接种数某种疫苗年度应接种数×100％
六附件
1疫苗免疫程序
2预防接种卡


附件1
疫苗免疫程序
疫 苗
接 种 象
月（年）龄
接种剂次
接 种 部 位
接种途径
接 种 剂 量
剂次
备 注
乙肝疫苗
016月龄
3
臂三角肌
肌注射
酵母苗5μg05ml
CHO苗10μg1ml20μg1ml
出生24时接种第1剂次第12剂次间隔≥28天
卡介苗
出生时
1
臂三角肌中部略处
皮注射
01ml

脊灰疫苗
234月龄
4周岁
4

口服
1粒
第12剂次第23剂次间隔均≥28天
百白破疫苗
345月龄
18～24月龄
4
臂外侧三角肌
肌注射
05ml
第12剂次第23剂次间隔均≥28天
白破疫苗
6周岁
1
臂三角肌
肌注射
05ml

麻风疫苗

8月龄
1
臂外侧三角肌缘附着处
皮注射
05ml

麻腮风疫苗
18～24月龄
1
臂外侧三角肌缘附着处
皮注射
05ml

乙脑（减毒）
8月龄2周岁
2
臂外侧三角肌缘附着处
皮注射
05ml

流脑A
6～18月龄
2
臂外侧三角肌附着处
皮注射
30μg05ml
第12剂次间隔3月
流脑A+C
3周岁6周岁
2
臂外侧三角肌附着处
皮注射
100μg05ml
2剂次间隔≥3年第1剂次A群流脑疫苗第2剂次间隔≥12月
甲肝（减毒）
18月龄
1
臂外侧三角肌附着处
皮注射
1ml

出血热疫苗（双价）
16～60周岁
3
臂外侧三角肌
肌注射
1ml
接种第1剂次14天接种第2剂次第3剂次第1剂次接种6月接种
炭疽疫苗
炭疽疫情发生时病例病畜间接接触者疫点周围高危群
1
臂外侧三角肌附着处
皮划痕
005ml（2滴）
病例病畜直接接触者接种
钩体疫苗
流行区接触疫水7～60岁高危群
2
臂外侧三角肌附着处
皮注射
成第1剂05ml 第2剂10ml
7～13岁剂量减半必时7岁童年龄体重酌量注射超成剂量14
接种第1剂次7～10天接种第2剂次
乙脑灭活疫苗
8月龄（2剂次）
2周岁6周岁
4
臂外侧三角肌缘附着处
皮注射
05ml
第12剂次间隔710天
甲肝灭活疫苗
18月龄
24～30月龄
2
臂三角肌附着处
肌注射
05ml
2剂次间隔≥6月
注：1CHO疫苗新生母婴阻断剂量20μgml
2未收入药典疫苗接种部位途径剂量参见疫苗说明书

附件2
预防接种卡
姓名 编号□□□□□□□□
性： 出生日期： 年 月 日
监护姓名： 童关系： 联系电话：
家庭现住址： 县（区） 乡镇（街道）
户籍址：1家庭址 2 省 市 县（区） 乡镇（街道）
迁入时间： 年 月 日 迁出时间： 年 月 日 迁出原：
疫苗异常反应史：
接种禁忌：
传染病史
建卡日期： 年 月 日 建卡：
疫苗剂次
接种
日期
接种
部位
疫苗
批号
接种
医生
备注
乙肝疫苗
1





2





3





卡介苗





脊灰疫苗
1





2





3





4





百白破疫苗
1





2





3





4





白破疫苗





麻风疫苗





麻腮风疫苗
1





2





麻腮疫苗





麻疹疫苗
1





2





A群流脑
疫苗
1





2





A+C群流脑疫苗
1





2





乙脑（减毒）活疫苗
1





2





乙脑灭活
疫苗
1





2





3





4





甲肝减毒活疫苗





甲肝灭活疫苗
1





2





疫苗

















































填表说明
1．姓名：根童居民身份证姓名填写暂缺童取名应时补充记录
2．出生日期：年（4位）月（2位）日（2位）序填写19490101
3．监护姓名：填写童关系中注明母亲父亲关系
4．家庭现住址：填写乡级
5．户籍住址：家庭现住址家庭现住址前数字1划√请具体填写填写乡级
6．异常反应史接种禁忌传染病史：次接种前询问填写
7．次完成接种接种医生应接种日期接种部位疫苗批号生产企业接种单位等容登记预防接种证中时签名时接种日期接种部位疫苗批号接种医生等容登记童预防接种卡中中接种部位填写注射疫苗接种部位：左侧1表示右侧2表示效日期指效截止日期
8．备注栏记录某疫苗某剂次接种重信息例：接种乙肝疫苗种类（酵母苗CHO苗） 特殊情况接种剂量等等
9．接种疫苗时述容进行登记









































0～6岁童健康理服务规范
服务象
辖区居住0～6岁童
二服务容
（）新生家庭访视
1．正常新生访视
新生出院１周医务员新生家中进行访视解出生时情况预防接种情况新生疾病筛查情况等重点询问观察喂养睡眠便黄疸脐部情况口腔发育等新生测量体温记录出生时体重身长进行体格检查时建立0～6岁童保健手册填写基信息表新生访视记录表根新生具体情况针性家长进行母乳喂养护理常见疾病预防指导果发现新生未接种卡介苗第1剂乙肝疫苗提醒家长快补种果发现新生未接受新生疾病筛查告知家长具备筛查条件医疗保健机构补筛遇异常情况酎情增加访视次数黄疸持续退体重增增长缓慢患种感染新生应时转级医院诊
2．高危新生访视
低出生体重早产双胎出生窒息颅出血严重感染重度黄疸出生缺陷新生进行专案理增加访视次数时记录访视情况
（二）新生满月健康理
新生满28天结合接种乙肝疫苗第二针乡镇卫生院社区卫生服务中心进行访重点询问观察新生喂养睡眠便黄疸等情况进行体重身长测量体格检查发育评估家长进行母乳喂养维生素D补充疾病预防等指导条件区进行髋关节检查高危素未消高危继续专案理建议转级医疗保健机构诊
（三）婴幼健康理
满月访服务均应乡镇卫生院社区卫生服务中心进行偏远区村卫生室社区卫生服务站进行时间分3681218243036月龄时8次条件区建议结合童预防接种时间增加访次数服务容包括询问次访次访间婴幼喂养患病等情况进行体格检查做生长发育心理行发育评估根体格检查结果绘制生长发育监测图指导家长正确应监测图条件区进行髋关节检查发育筛查进行母乳喂养辅食添加心理行发育意外伤害预防口腔保健中医保健常见疾病防治等健康指导婴幼6～81830月龄时分进行1次血常规检测6122436月龄时听性行观察法分进行1次听力筛查次进行预防接种前均检查禁忌症体检结束接受疫苗接种发育偏离异常婴幼营养性疾病婴幼增加访次数专案理保健册作特殊标记必时应转级医疗机构
（四）学龄前童健康理
4～6岁童年提供次健康理服务散居童健康理服务应乡镇卫生院社区卫生服务中心进行集体童托幼机构进行服务容包括询问次访次访间膳食患病等情况进行体格检查生长发育心理行发育评估血常规检测视力筛查进行合理膳食心理行发育意外伤害预防口腔保健中医保健常见疾病防治等健康指导次进行预防接种前均检查禁忌症体检结束接受疫苗接种发现生长发育偏离异常童应进行营养性疾病理转级医疗机构
（五）健康问题处理
1高危理：早产低出生体重出生窒息颅出血严重感染惊厥重度黄疸患03岁间进行高危理专案登记根病情增加访次数进行发育筛查发育评估指导早期干预病情明显转应时转诊级医疗机构高危访2周岁果神运动精神心理发育已达龄足月正常范围予结案转入正常童系统理
2营养性疾病理：健康理中发现营养良贫血维生素D缺乏性佝偻病单纯性肥胖等营养性疾病童应列入专案理根病情增加访次数分析病制订治疗方案予药物治疗营养指导等针性干预措施病情明显转应时转送级医疗机构作进步诊断治疗转诊时应填写转诊单追踪诊治结果口腔发育异常（唇腭裂高腭弓诞生牙）龋齿视力低常听力异常童应时转诊接受干预治疗营养性疾病症状阳性体征减轻消失符合转痊愈指标应时结案求详细登记表册

三服务流程


四服务求
（）开展童健康理乡镇卫生院村卫生室社区卫生服务中心（站）应具备需基设备条件
（二）事童健康理工作员（含乡村医生）应取相应执业资格接受童保健专业技术培训浙江省童保健关规范求进行童健康理
（三）乡镇卫生院村卫生室社区卫生服务中心（站）应通妇幼卫生网络预防接种系统日常医疗卫生服务等种途径掌握辖区中适龄童数加强托幼机构联系取配合做童健康理
（四）加强宣传童监护告知服务容更童家长愿意接受服务
（五）童健康理服务时间应预防接种时间相结合完善预防接种童健康理流程童次接受免疫规划范围预防接种时进行体重身长（高）测量提供健康指导服务
（六）次服务时记录相关信息纳入童健康档案
（七）积极应中医药方法童提供生长发育疾病预防等健康指导
五考核指标
（）新生访视率＝年度辖区接受1次访视新生数年度辖区活产数×100％
（二）童健康理率＝年度辖区接受1次访0～6岁童数年度辖区应理0～6岁童数×100％
（三）童系统理率＝年度辖区中相应频次求理0～6岁童数年度辖区应理0～6岁童数×100％
六附件 （附件表格已装订成册婴幼保健册）
1 基信息表
2 新生访视记录表
3 1岁童健康检查记录表
4 1～2岁童健康检查记录表
5 3～6岁童健康检查记录表



附件1
基信息表
性
0未知性 1男 2女 9未说明性
身份证号

户籍
类型
1市 （区县 区县外） 2市外省 3省外
父亲
职业
文化程度：
出生日期：
健康状况：1健康 2慢性病（详述 ）
3传染病 （详述 )
母亲
职业：
文化程度：
出生日期：
健康状况：1健康 2慢性病（详述 ）
3传染病 (详述 )
备注参考
家长职业：1农牧渔 2干部职员 3商业服务 4文教体 5医药科技 6工 7军 8体 9家务 10
家长文化程度：1研究生 2科 3专 4高中中专
5初中 6学 7文盲
先天性遗传代谢性疾病家族史：1 2
出生孕周： 周
母亲妊娠期患病情况：1糖尿病 2妊娠期高血压
3
出生情况：1产 2胎头吸引 3产钳 4剖宫产 5双胎 6臀位 7
助产机构名称：
否畸形 1 2
新生窒息：1 2 Apgar评分：1分钟 5分钟 详
新生听力筛查：1通 2未通 3未筛查 4 详
新生疾病筛查：1甲低 2苯丙酮尿症 3 27项疾病筛查
4均未筛查 5遗传代谢病
新生出生体重 kg
出生身长 cm
胎产次：第 胎 第 产
异常情况：1 2 9详
建档日期
建档医生

















填表说明
1 新生姓名（没取名填写母亲姓名＋男女）出生日期父母亲姓名单位联系电话家庭址建册单位填写保健册封面
2 出生日期：年（4位）月（2位）日（2位）序填写19490101
3 身份证号：填写新生身份证号暂时空缺户口登记补填
4 父母亲文化程度职业见表格中备注参考填相应数字
5 先天性遗传代谢性疾病家族史：新生祖父母父母胞疾病史
6 出生孕周：指新生出生时母亲怀孕周数
7 新生听力筛查：询问否做新生听力筛查询问结果相应通未通未筛查划√清楚详划√
8 新生疾病筛查：询问否做新生甲低新生苯丙酮尿症遗传代谢病筛查筛查相应疾病面划√做遗传代谢病筛查疾病名称填入












附件2
新生访视记录表
访视次数
1
*2
3（高危新生）
次访视日期
年 月 日
年 月 日
年 月 日
出生日龄（天）



喂养情况
喂养方式
1纯母乳 2混合 3工
1纯母乳 2混合 3工
1纯母乳 2混合 3工
吃奶量
ml次
ml次
ml次
吃奶次数
次日
次日
次日
呕吐
1 2
1 2
1 2
基身体状况
便性状
1糊状 2稀
3
1糊状 2稀
3
1糊状 2稀
3
便次数
次日
次日
次日
便颜色
1黄色 2灰白色
3绿色 4
1黄色 2灰白色
3绿色 4
1黄色 2灰白色
3绿色 4
睡眠问题
1 2吵闹
3夜惊 4汗
1 2吵闹
3夜惊 4汗
1 2吵闹
3夜惊 4汗




体格检查情况




体格检查情况
目前体重
kg
kg
kg
体    温
℃
℃
℃
脉    率
次分钟
次分钟
次分钟
呼吸频率
次分钟
次分钟
次分钟
面色
1红润 2黄染 3
1红润 2黄染 3
1红润 2黄染 3
黄疸部位
1 2面部 3躯干 4四肢 5手足
1 2面部 3躯干 4四肢 5手足
1 2面部 3躯干 4四肢 5手足
前 囟
cm× cm 1正常 2 膨隆 3凹陷 4
cm× cm 1正常 2 膨隆 3凹陷 4
cm× cm 1正常 2 膨隆 3凹陷 4
眼外观
1未见异常
2异常
1未见异常
2异常
1未见异常
2异常
耳外观
1未见异常
2异常
1未见异常
2异常
1未见异常
2异常
鼻
1未见异常
2异常
1未见异常
2异常
1未见异常
2异常
口腔
1未见异常
2异常
1未见异常
2异常
1未见异常
2异常
心肺听诊
1未见异常
2异常
1未见异常
2异常
1未见异常
2异常
腹部触诊
1未见异常
2异常
1未见异常
2异常
1未见异常
2异常
四肢活动度
1未见异常
2异常
1未见异常
2异常
1未见异常
2异常
颈部包块
1 2
1 2
1 2
皮肤
1未见异常 2湿疹
3糜烂 4
1未见异常 2湿疹
3糜烂 4
1未见异常 2湿疹
3糜烂 4
肛门
1未见异常
2异常
1未见异常
2异常
1未见异常
2异常
外生殖器
1未见异常
2异常
1未见异常
2异常
1未见异常
2异常
脊柱
1未见异常
2异常
1未见异常
2异常
1未见异常
2异常
脐带
1未脱 2脱落 3脐部渗出
4
1未脱 2脱落 3脐部渗出
4
1未脱 2脱落 3脐部渗出
4
否高危
1否2
1否2
1否2
转诊建议

1 2
原
机构科室

1 2
原
机构科室

1 2
原
机构科室

指导
1喂养指导
2发育指导
3防病指导
4预防伤害指导
5口腔保健指导
1喂养指导
2发育指导
3防病指导
4预防伤害指导
5口腔保健指导
1喂养指导
2发育指导
3防病指导
4预防伤害指导
5口腔保健指导
特殊医嘱处理



次访日期
年 月 日
年 月 日
年 月 日
次访点



访医生签名



填表说明
1 喂养方式：
母乳喂养：指婴吃母乳加食品允许医学指征情况加喂药物维生素矿物质
混合喂养：指婴喂母乳时喂乳类乳制品
工喂养：指母乳完全喂乳类代乳品询问结果相应方式划√
2 吃奶量：完全通奶瓶喂养新生（工喂养吸吮力弱需母乳吸出奶瓶喂养早产）填写法估计填
3．查体
眼外观：婴目光接触眼球移动物体移动结膜充血溢泪溢脓时判断未见异常否异常
耳外观：外耳畸形外耳道异常分泌物外耳湿疹判断未见异常否异常
鼻：外观正常双鼻孔通气良时判断未见异常否异常
口腔：唇腭裂高腭弓诞生牙口腔炎症（口炎鹅口疮）口腔异常时判断未见异常否异常
心肺：未闻心脏杂音心率肺部呼吸音异常时判断未见异常否异常
腹部：肝脾触诊异常时判断未见异常否异常
四肢活动度：肢活动良称判断未见异常否异常
颈部包块：触摸颈部否包块根触摸结果划√
皮肤：色素异常黄疸发绀苍白皮疹包块硬肿红肿等腋颈部腹股沟部臀部等皮肤皱褶处潮红糜烂时判断未见异常否相应异常
肛门：肛门完整畸形时判断未见异常否异常
外生殖器：男孩阴囊水肿鞘膜积液隐睾女孩阴唇粘连外阴颜色正常时判断未见异常否异常
4 否高危：低出生体重早产出生窒息颅出血严重感染重度黄疸出生缺陷新生进行专案理增加访视次数时记录访视情况
5 指导：做指导请应选项划√选未列出指导请具体填写
6．次访日期：根童情况确定次访日期告知家长











附件3
1岁童健康检查记录表
月龄
满月
3月龄
6月龄
8月龄
访日期




实际月龄






喂养情况
喂养方式
1纯母乳 2混合 3工
1纯母乳 2混合 3工
1纯母乳 2混合 3工
1纯母乳 2混合 3工
喂母乳次数
次日
次日
次日
次日
奶粉
ml日
ml日
ml日
ml日
米粉粥


1未加 2已加
1未加 2已加
菜泥果泥


1未加 2已加
1未加 2已加
蛋黄肝泥


1未加 2已加
1未加 2已加
添加辅食


次日
次日
食欲


1 2般 3差
1 2般 3差
体重（kg评价）




身长（cm评价）




*身长体重




头围（cm）




营养评价
1正常2超重 3肥胖（轻中重）4低体重 5消瘦 6生长迟缓
1正常2超重3肥胖（轻中重）4低体重 5消瘦 6生长迟缓
1正常2超重3肥胖（轻中重）4低体重 5消瘦 6生长迟缓
1正常2超重3肥胖（轻中重）4低体重 5消瘦 6生长迟缓









体格检查
面色
1红润 2黄染 3
1红润 2黄染 3
1红润2
1红润2
皮肤
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
前囟
1闭合 2未闭
cm × cm
1闭合 2未闭
cm × cm
1闭合 2未闭
cm × cm
1闭合 2未闭
cm × cm
颈部包块
1 2
1 2
1 2
—————
眼外观
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
耳外观
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
听力
—————
—————
1通 2未通
—————
口腔
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
出牙数（颗）
出牙数（颗）
心肺
1未见异常
2异常
1未见异常
2异常
1未见异常
2异常
1未见异常
2异常
腹部
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
脐部
1未脱2脱落3脐部渗出4
1未见异常 2异常
—————
—————
四肢
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
疑佝偻病症状
—————
1 2夜惊
3汗 4烦躁
1 2夜惊
3汗 4烦躁
1 2夜惊
3汗 4烦躁
疑佝偻病体征
1 2颅骨软化
3方颅 4 枕秃
1 2颅骨软化
3方颅 4枕秃
1肋串珠 2肋外翻
3肋软骨沟 4鸡胸
5手镯征
1肋串珠 2肋外翻
3肋软骨沟 4鸡胸
5手镯征
肛门外生殖
1未见异常
2异常
1未见异常
2异常
1未见异常
2异常
1未见异常
2异常
*髋关节活动
1未受限制 2受限制 3皮纹称
1未受限制 2受限制 3皮纹称
1未受限制 2受限制 3皮纹称
1未受限制 2受限制 3皮纹称
1岁童健康检查记录表（续）
月龄
满月
3月龄
6月龄
8月龄
实际月龄




血红蛋白值
gL
gL
gL
gL
*实验室检查




*辅助检查






* 发育筛查

俯卧抬头

1 2否
1 2否
1 2否
逗引时会微笑

1 2否
1 2否
1 2否
竖抱时控制头

1 2否
1 2否
1 2否
手张开

1 2否
1 2否
1 2否
笑出声


1 2否
1 2否
伸手抓玩具


1 2否
1 2否
会翻身


1 2否
1 2否
镜子时微笑


1 2否
1 2否
认生


1 2否
1 2否
手支撑坐


1 2否
1 2否
户外活动
时日
时日
时日
时日
服维生素D
IU日
IU日
IU日
IU日
发育评估
1通 2未通
1通 2未通
1通 2未通
1通 2未通
两次访间患病情况
1未患病
2患病
1未患病
2患病
1未患病
2患病
1未患病
2患病





疾病诊断
1 2佝偻病
3贫血 4先心
5
1 2佝偻病
3贫血 4先心
5
1 2佝偻病
3贫血 4先心
5
1 2佝偻病
3贫血 4先心
5
营养性疾病理
1否 2
1否 2
1否 2
1否 2
高危理
1否 2
1否 2
1否 2
1否 2


转诊建议
1 2
原：
机构科室

1 2
原：
机构科室

1 2
原：
机构科室

1 2
原：
机构科室

指导
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
医嘱建议




次访日期




访医生签名




填表说明：
1．填表时项目栏文字表述应选项划√异常请具体描述—————表示次访时该项目检查
2．体重身长：指检查时实测具体数值根卫生部选童生长发育参标准评价童体格发育情况五等级划分方法具体数写中中中
3 身长身高体重：身长身高体重协调婴进行评价
4 营养评价：根体格测量评价结果进行营养评价相应诊断划√
5．体格检查
（1）满月：皮肤颈部包块眼外观耳外观心肺腹部脐部四肢肛门外生殖器未见异常判定标准新生家庭访视满月3月龄时口腔炎症（口炎鹅口疮）口腔异常时判断未见异常否异常
（2）368月龄：
皮肤：皮疹湿疹增体表淋巴结等判断未见异常否异常
眼外观：结膜充血溢泪溢脓判断未见异常否异常
耳外观：外耳湿疹畸形外耳道异常分泌物时判断未见异常否异常
听力：6月龄时行测听方法进行听力筛查检查时应避开婴视线分方予强度声音观察孩子反应致估测听力正常否
口腔：3月龄时口腔炎症（口炎鹅口疮）口腔异常时判断未见异常否异常68月龄时实际出牙数填写
心肺：未闻心脏杂音肺部呼吸音异常时判断未见异常否异常
腹部：肝脾触诊异常判断未见异常否异常
脐部：脐疝判断未见异常否异常
四肢：肢活动良称判断未见异常否异常
疑佝偻病症状：根症状应选项划√
疑佝偻病体征：根体征应选项划√
肛门外生殖器：男孩阴囊水肿睾丸降全女孩阴唇粘连肛门完整畸形 判断未见异常否异常
髋关节活动：条件区髋关节活动皮纹进行检查发现先天性髋关节发育良
6 实验室检查辅助检查：根婴病情需条件区进行收费检查
7．发育筛查：3月开始条件区进行发育筛查
8 户外活动：询问家长童户外活动均时间填写
9．服维生素D：填写具体维生素D名称日剂量实际补充量填写未补充填写0
10．发育评估：童生长发育监测图运动发育指标进行评估项发育指标箭头右侧月龄通通否通
11．两次访间患病情况：填写次访（访视）次访间童患疾病情况填写具体疾病名称
12．疾病诊断：相应疾病划√选
13 营养性疾病理：营养良营养性缺铁性贫血维生素D缺乏性佝偻病肥胖症婴选进行相应理
14 高危理：未脱离高危素婴健康体检程中发现发育异常婴进行高危理
15 指导：做指导请应选项划√选未列出指导请具体填写
16．次访日期：根童情况确定次访日期告知家长
















附件4
12岁童健康检查记录表
月（年） 龄
12月龄
18月龄
24月龄
30月龄
访 日 期




实际月（年）龄







喂养情况
继续母乳喂养
1 次日 2否
1 次日 2否
1 次日 2否
1 次日 2否
牛奶奶粉
ml日
ml日
ml日
ml日
蛋 （周）
周
周
周
周
肉类鱼虾
1吃 2未吃
1吃 2未吃
1吃 2未吃
1吃 2未吃
水果蔬菜
1吃 2未吃
1吃 2未吃
1吃 2未吃
1吃 2未吃
餐次数
次日
次日
次日
次日
食欲
1 2般 3差
1 2般 3差
1 2般 3差
1 2般 3差
体重（kg评价）




身长身高（cm评价）




*身长身高体重




头围（cm）




营养评价
1正常2超重 3肥胖（轻中重）4低体重5消瘦 6生长迟缓
1正常2超重 3肥胖（轻中重）4低体重5消瘦 6生长迟缓
1正常2超重 3肥胖（轻中重）4低体重5消瘦 6生长迟缓
1正常2超重 3肥胖（轻中重）4低体重5消瘦 6生长迟缓









体格检查
面色
1红润2
1红润2
1红润2
1红润2
皮肤
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
前囟
1闭合 2未闭
cm× cm
1闭合 2未闭
cm× cm
1闭合 2未闭
cm× cm
—————
眼外观
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
耳外观
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
听力
1通 2未通
—————
1通 2未通
—————
出牙龋齿数（颗）




心肺
1未见异常
2异常
1未见异常
2异常
1未见异常
2异常
1未见异常
2异常
腹部
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
四肢
1未见异常
2异常
1未见异常
2异常
1未见异常
2异常
1未见异常
2异常
步态

1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
疑佝偻病体征
1
2O（X）型腿
3
1
2O（X）型腿
3
1
2O（X）型腿
3
—————
外生殖器
1未见异常
2异常
1未见异常
2异常
1未见异常
2异常
1未见异常
2异常
血红蛋白值
—————
gL
—————
gL
12岁童健康检查记录表(续)
月（年）龄
12月龄
18月龄
24月龄
30月龄
实际月（年）龄




实验室检查




辅助检查





发育筛查

会意识爸爸妈妈
1 2否
1 2否
1 2否
1 2否
会手指认东西图片
1 2否
1 2否
1 2否
1 2否
独走稳
1 2否
1 2否
1 2否
1 2否
会玩具放杯子碗里
1 2否
1 2否
1 2否
1 2否
蹲站起

1 2否
1 2否
1 2否
会说4单字

1 2否
1 2否
1 2否
会指认五官身体部位

1 2否
1 2否
1 2否
完成简单指令球放桌

1 2否
1 2否
1 2否
会跑

1 2否
1 2否
1 2否
会搭高37块积木玩具

1 2否
1 2否
1 2否
户外活动
时日
时日
时日
时日
服维生素D
IU日
IU日
IU日
IU日
发育评估
1通 2未
1通 2未
1通 2未
—————
两次访间患病情况
1未患病
2患病
1未患病
2患病
1未患病
2患病
1未患病
2患病





疾病诊断
1 2贫血3先心
4
1 2贫血3先心
4
1 2贫血3先心
4
1 2贫血3先心
4
营养性疾病理
1否 2
1否 2
1否 2
1否 2
高危理
1否 2
1否 2
1否 2
1否 2


转诊建议
1 2
原
机构科室

1 2
原
机构科室

1 2
原
机构科室

1 2
原
机构科室

指导
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健

1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健

1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健

1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健

医嘱建议




次访日期




访医生签名




填表说明
1．填表时项目栏文字表述根查体结果应序号划√—————表示次访时该项目检查
2．体重身长：指检查时实测具体数值根卫生部选童生长发育参标准评价童体格发育情况五等级划分方法具体数写中中中
3 身长身高体重：身长身高体重协调幼进行评价
4 营养评价：根体格测量评价结果进行营养评价相应诊断划√
5．体格检查
皮肤：皮疹湿疹增体表淋巴结等判断未见异常否异常
前囟：果未闭请填写具体数值
眼外观：结膜充血溢泪流脓判断未见异常否异常
耳外观：外耳湿疹畸形外耳道异常分泌物判断未见异常否异常
听力：行测听方法进行听力筛查检查时应避开视线分方予强度声音观察孩子反应根声音致估测听力正常否
出牙数龋齿数（颗）：填入出牙颗数龋齿颗数出现褐色黑褐色斑点斑块表面粗糙甚出现明显牙体结构破坏龋齿
心肺：未闻心脏杂音肺部呼吸音异常时判断未见异常否异常
腹部：肝脾触诊异常判断未见异常否异常
四肢：肢活动良称判断未见异常否异常
步态：跛行判断未见异常否异常
佝偻病体征：根体征应选项划√
6 实验室检查辅助检查：根幼病情需条件区进行收费检查
7．发育筛查：条件区根保健册具体项目进行发育筛查
8．户外活动：询问家长童户外活动均时间填写
9．服维生素D：填写具体维生素D 名称日剂量实际补充量填写未补充填写0
10．发育评估：童生长发育监测图运动发育指标进行评估（见服务规范指南）项发育指标箭头右侧月龄通通否通
11．两次访间患病情况：填写次访次访间童患疾病情况填写具体疾病名称
12．疾病诊断：相应疾病划√选
13 营养性疾病理：营养良营养性缺铁性贫血维生素D缺乏性佝偻病肥胖症幼选进行相应理
14 高危理：未脱离高危素幼健康体检程中发现发育异常幼进行高危理
15：需记录标目限制范围容时记录
16转诊建议：转诊相应数字划√转诊原接诊机构名称填入
17．指导：做指导请应选项划√选未列出指导请具体填写
18．次访日期：根童情况确定次访日期告知家长















附件5 36岁童健康检查记录表
年龄
3岁
4岁
5岁
6岁
访日期




实际年龄




体重（kg评价）




身高（cm评价）




*身高体重






体格发育评价
1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓
5超重 6肥胖
1正常2低体重 3消瘦 4发育迟缓
5超重 6肥胖
1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5超重 6肥胖
1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5超重 6肥胖
体 格 检 查
视力
— — — —



听力
1通 2未
— — — —
— — — —
— — — —
牙数（颗）龋齿数




眼
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
口腔
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
耳鼻
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
心肺
1未见异常
2异常
1未见异常
2异常
1未见异常
2异常
1未见异常
2异常
腹部
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
外生殖器
1未见异常
2异常
1未见异常
2异常
1未见异常
2异常
1未见异常
2异常
骨骼异常体征(包括佝偻病体征)
1未见异常
2
1未见异常
2
1未见异常
2
1未见 异常
2
血红蛋白值
gL
gL
gL
gL
实验室检查




辅助检查









两次访间患病情况
1
2肺 炎 次
3腹 泻 次
4外 伤 次
5
1
2肺 炎 次
3腹 泻 次
4外 伤 次
5
1
2肺 炎 次
3腹 泻 次
4外 伤 次
5
1
2肺 炎 次
3腹 泻 次
4外 伤 次
5
否纳入营养性疾病理
1否 2
1否 2
1否 2
1否 2

疾病诊断
1 2贫血3先心
4
1 2贫血3先心
4
1 2贫血3先心
4
1 2贫血3先心
4
转诊建议
12
原
机构科室

12
原
机构科室

12
原
机构科室

12
原
机构科室

指导
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健

1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健

1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健

1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健

医嘱建议




次访日期




访医生签名





填表说明
1．填表时项目栏文字表述应选项前划√异常请具体描述—————表示次访时该项目检查
2．体重身高：指检查时实测具体数值根卫生部选童生长发育参标准评价童体格发育情况五等级划分方法具体数写中中中
3 身高体重：身高体重协调童进行评价
4 体格发育评价：根体格测量评价结果相应诊断划√
5．体格检查
（1）视力检查：填写具体数国际视力表数视力表均
（2）听力检查：3岁时行测听方法进行听力筛查结果相应数字划√
（3）牙齿数龋齿数：实填写牙齿数龋齿数出现褐色黑褐色斑点斑块表面粗糙甚出现明显牙体结构破坏龋齿
（4）心肺：未闻心脏杂音肺部呼吸音异常时判断未见异常否异常
（5）腹部：肝脾触诊异常判断未见异常否异常
（6）血红蛋白值：填写实际测查数
（7）实验室检查辅助检查：根童病情需条件区进行收费检查
（8）：体格检查中需记录标目限制范围容时记录
6．两次访间患病情况：患疾病填写住院次数
7．：表格未列入事宜须记录时栏目填写
8．指导：做指导请应选项划√选未列出指导请具体填写
9．次访日期：根童情况确定次访日期告知家长






孕产妇健康理服务规范
服务象
辖区居住孕产妇
二服务容
根国家基公卫生服务规范（2011年版）规定孕12周孕产妇居住乡镇卫生院社区卫生服务中心建立孕产妇保健手册时进行实验室检查项目：血常规尿常规血型肝功肾功乙型肝炎检查免费检查项目
（）早孕建册
怀孕妇女（包括流动口）求孕12周建立围产保健册孕产妇系统理求进行保健
1．详细询问孕妇基情况现病史史月史生育史避孕史史夫妇双方家族史遗传病史等
2．进行体格检查测量身高体重血压确定妊娠孕周计算预产期孕早期进行盆腔检查（包括骨盆外测量）孕中期孕晚期初诊者应进行阴道检查时进行产科检查
3．查血常规尿常规血型肝功肾功乙肝表面抗原血糖阴道分泌物梅毒血清学试验HIV抗体检测等实验室检查建议检查项目：宫颈脱落细胞学检查沙眼衣原体淋球菌检测心电图等根病情需适增加辅助检查项目
4．负责高危孕妇专册登记病历作特殊标记高危素复杂病情严重者应早转级医疗保健机构诊断治疗做访追踪理
5．进行保健指导包括讲解孕期检查容意义予营养心理卫生（包括口腔卫生等）避免致畸素指导提供疾病预防知识告知出生缺陷产前筛查产前诊断意义佳时间等
（二）产前检查
产前检查次数时间：孕16202428303436周少次孕36周孕40周周复查次孕40周期妊娠者3天检查1次发现异常孕妇时转级医疗卫生机构出现危急征象孕妇立转级医疗卫生机构
负责预约产前检查接受健康教育时间
孕中期
1．询问孕妇般情况异常适
2．常规测血压体重查宫底高度腹围胎心胎位等注意浮肿做高危评定
孕1620周开始描绘妊娠图解胎动出现时间做B超检查解胎发育情况（估计孕周诊断胎筛查体表重畸形）复查肝功血尿常规2428周进行妊娠期糖尿病筛查建议进行产前筛查必时转诊进行产前诊断根病情需适增加辅助检查项目
3．时填写类卡册做孕妇定期检查催诊工作
4．孕妇进行孕期卫生营养指导
孕晚期
1．定期产前检查详细记录（血压尿蛋白宫高腹围胎位胎先露胎心水肿）36周复查肝肾功血尿常规妊娠36周进行胎心电子监护超声检查等估计胎体重进行骨盆测量预测分娩方式
2．督促孕产妇孕28～36周37～40周助产资质医疗保健机构进行1次高危筛查转诊高危孕妇填写高危联系单转诊单时掌握动态做高危孕妇访解转情况高危程度实行分级理
3．积极预防治疗妊高征早产胎位异常发症
4．指导孕妇做监护胎动计数纠正贫血提供营养分娩前心理准备产先兆症状提倡住院分娩然分娩婴喂养新生护理等方面指导
5．宣传预防早产期妊娠措施发现高危孕妇应专案理进行监测治疗妊娠合症发症督促高危孕妇提前住院分娩
6．求详细填写项表册
（三）产访视
负责辖区高危孕产妇产访视督促指导村级妇幼保健员进行产访视（第次访视出院产7天第二次产第14天第三次产第28天）出现母婴异常情况应适增加访视次数指导时医
1．解产妇情况包括饮食睡眠便情况全身感觉精神情绪状态
2．测体温血压脉搏发现异常时处理
3．检查乳房乳头情况观察恶露子宫复旧外阴伤口愈合情况
4．提供喂养营养心理卫生避孕方法等指导关注产抑郁等心理问题督促产42天进行母婴健康检查
5．时记录次访视情况
（四）产42天健康检查
1．询问母亲般健康状况（产饮食营养恶露情况母乳喂养精神状况）等
2．常规测量体重血压检查乳房乳头腹部外阴阴道创口宫颈子宫缩复伤口愈合等情况检查血常规便早发现贫血予积极治疗
3．孕产期合症发症者应进行相关检查提出诊疗意见高危孕产妇高危素进行复查结案
4．时填写项记录检查产访视质量回收保健册进行质量检查
（五）健康教育
1．孕早期卫生宣教重点：宣传早孕生理心理特点早孕卫生优生产前筛查预防先天畸形等关知识
2．孕中期卫生宣教重点：宣传关卫生知识定期产前检查意义指导增加营养合理膳食做妊娠期合症发症预防
3．孕晚期卫生宣教重点：宣传产知识孕妇做分娩母乳喂养准备宣传新生护理新生生长发育特点常见疾病预防等知识宣传新生疾病筛查意义
4．宣传产褥期卫生保健知识计划生育避孕措施提供母乳喂养产营养心理卫生避孕方法等指导
（六）信息统计
级类医疗保健机构应指定专负责机构关孕产妇保健信息工作时正确收集信息进行审核求填报相应表卡规定汇总时准确报送级妇幼保健机构
三服务流程
出院产7天产14天产28天













四服务求
（）开展孕产妇健康理乡镇卫生院社区卫生服务中心应具备服务需基设备条件
（二）事孕产妇健康理服务工作员应取相应执业资格接受孕产妇保健专业技术培训孕产妇保健关规范求进行孕产妇全程追踪理工作
（三）加强村（居）委会妇联计生等相关部门联系掌握辖区孕产妇口信息
（四）加强宣传基层医疗卫生机构公示免费服务容更育龄妇女愿意接受服务提高早孕建册率
（五）次保健服务信息检查结果准确完整记录孕产妇保健册检查访记录纳入健康档案理
（六）积极运中医药方法（饮食起居情志调摄食疗药膳产康复等）开展孕期产褥期哺乳期保健服务
五考核指标
（）早孕建册率辖区早孕建册数该该时间段活产数×100％
（二）5次产前检查率辖区产妇产前检查5次数该该时间活产数×100％
（三）产访视率辖区产妇产访视数该该时间活产数×100％
六附件
浙江省孕产妇保健册（发）








老年健康理服务规范
服务象
辖区60岁常住居民
二服务容
年老年提供1次健康理服务包括健康相关信息采集（询问生活方式等体格检查辅助检查）健康状况评估健康指导
（）健康信息采集
1．询问生活方式等通问诊老年健康状态评解基健康状况体育锻炼饮食吸烟饮酒慢性疾病常见症状患疾病治疗目前药生活理力等情况
2．体格检查包括体温脉搏呼吸血压身高体重腰围皮肤浅表淋巴结心脏肺部腹部等常规体格检查口腔视力听力运动功等进行粗测判断
3．辅助检查包括血常规尿常规肝功（血清谷草转氨酶血清谷丙转氨酶总胆红素）肾功（血清肌酐血尿素氮）空腹血糖血脂心电图检测
（二）健康状况评估根老年体检资料生活方式等信息老年健康状况进行综合评估分四种情况：
1．存慢性疾病损伤危险素
2．新发现需确诊常见慢性疾病肿瘤患者
3．已确诊高血压糖尿病等慢性疾病患者
4．评估异常发现
（三）健康指导加入理老年告诉参加定期体检出现适时诊告知次健康体检结果进行基健康教育疾病预防知识宣传告知预约次健康理服务时间
健康评估分类情况老年进行相应健康指导
1．存慢性疾病损伤危险素居民针具体情况进行健康教育疾病危险素干预进行健康生活方式疫苗接种骨质疏松预防防跌倒措施意外伤害预防救等健康指导
2发现已确诊原发性高血压2型糖尿病等患者纳入相应慢性病患者健康理
3体检中发现异常需确诊老年时转诊明确诊断建议定期复查
三服务流程

根评估结果
进行分类处理
预约
：
辖区60

岁
常住居民
1

进行体格检查
·
询问慢性疾病常见症状
·
健康状态评
·
生活理力评估
·
测量身高

体重

血压
等
·
口腔

视力

听力活
动力粗测判断
2

辅助检查

检测血常
规

尿常规

空腹血糖

心电图

肝功

肾功
3

询问生活方式健康状
况
·
吸烟

饮酒

体育锻
炼

饮食
·
患疾病
·
治疗情况
·
目前药情况
确诊高血压
糖尿病等疾病
存危险素
异常发现
纳入相应疾病
理
进行针性
健康教育

定
期复查
1

告知健康体检
结果
2

进行健康指导
·
生活方式
·
疫苗接种
·
骨质疏松预防
·
预防意外伤害
3

告知次健康
理服务时间

四服务求
（）开展老年健康理服务乡镇卫生院社区卫生服务中心应具备服务容需基设备条件
（二）加强村（居）委会派出等相关部门联系掌握辖区老年口信息变化加强宣传告知服务容更老年愿意接受服务
（三）次完成老年健康理时相关信息记入健康档案老年健康理登记表采城乡居民健康档案理服务规范健康体检表作记录已纳入相应慢病健康理老年次健康理服务作次访服务
（四）积极应中医药方法老年提供养生保健疾病防治等健康指导
五考核指标
（）老年健康理率＝接受健康理60岁常住居民数年辖区60岁常住居民数×100％
（二）健康体检表完整率＝抽查填写完整健康体检表数抽查健康体检表总数×100％
六附件
老年生活理力评估表

附表
老年生活理力评估表
该表评表根表中5方面进行评估方面判断评分汇总0～3分者理 4～8分者轻度赖9～18分者中度赖 ³19分者理
评估事项容评分
程度等级
理
轻度赖
中度赖
理
判断评分
（1）进餐：餐具饭菜送入口咀嚼吞咽等活动
独立完成
—
需协助切碎搅拌食物等
完全需帮助

评分
0
0
3
5
（2）梳洗：梳头洗脸刷牙剃须洗澡等活动
独立完成
独立洗头梳头洗脸刷牙剃须等洗澡需协助
协助适时间完成部分梳洗活动
完全需帮助

评分
0
1
3
7
（3）穿衣：穿衣裤袜子鞋子等活动
独立完成
—
需协助适时间完成部分穿衣
完全需帮助

评分
0
0
3
5
（4）厕：便便等活动控
需协助控
偶尔失禁基厕便具
常失禁提示协助尚厕便具
完全失禁完全需帮助

评分
0
1
5
10
（5）活动：站立室行走楼梯户外活动
独立完成活动
助较外力辅助装置完成站立行走楼梯等
助较外力完成站立行走楼梯
卧床起活动完全需帮助

评分
0
1
5
10
总评分

高血压患者健康理服务规范
服务象
辖区35岁原发性高血压患者
二服务容
（）高血压筛查
1．辖区35岁常住居民首诊测量血压（首诊指年疾病第次乡镇卫生院村卫生室社区卫生服务中心（站）诊）
2利健康体检建立健康档案家庭访视等途径识高危群检出高血压患者
3．第次发现收缩压≥140mmHg（）舒张压≥90mmHg居民引起血压升高素复查非日3次血压高正常初步诊断高血压必建议转诊级医院确诊2周访转诊结果已确诊原发性高血压患者纳入高血压患者健康理高危群纳入高危群理
3．建议高危群半年少测量1次血压接受医务员生活方式指导非药物干预
（二）分级访理
原发性高血压患者根高血压患者心血危险分层采分级理年提供少4次面面访
（1）级理：针1级高血压危险素低危高血压患者少3月访1次监测病情控制情况健康教育非药物干预治疗3月效进行药物治疗注意药物疗效良反应
（2）二级理：针1级高血压伴12危险素2级高血压伴2危险素中危高血压患者少2月访次监测病情控制情况健康教育行干预治疗1月效进行规范药物治疗重点注意药物疗效良反应治疗性加强靶器官损害早期监测评价
（3）三级理：纳入二级理外高危高危患者少1月访1次监测病情控制情况针性健康教育行干预技指导强调规范降压治疗注意药物疗效良反应治疗性加强靶器官损害高血压床合症早期监测诊断
（三）访评估
（1）测量血压评估否存危急情况出现收缩压≥180mmHg（）舒张压≥110mmHg意识改变剧烈头痛头晕恶心呕吐视力模糊眼痛心悸胸闷喘憋卧心前区疼痛危急症状处妊娠期哺乳期时血压高正常等危急情况存处理疾病时须紧急处理转诊急症条件医院紧急转诊者乡镇卫生院村卫生室社区卫生服务中心（站）应2周动访转诊情况
（2）需紧急转诊继续步骤：
①　 询问次访次访期间症状存床疾病症状
②　 评估记录次访期间项辅助检查结果
③　 测量体重心率计算体质指数（BMI）
④　 询问患者疾病情况生活方式包括心脑血疾病糖尿病吸烟饮酒运动摄盐情况等
⑤　 解患者服药情况
（四）分类干预
根访评估结果患者进行分类干预：
（1）血压控制满意（收缩压<140 mmHg舒张压<90mmHg）药物良反应新发发症原发症加重患者预约进行次访时间
（2）第次出现血压控制满意收缩压≥140 mmHg（）舒张压≥90mmHg出现药物良反应患者调整降压药物2周访
（3）连续两次出现血压控制满意连续两次出现药物良反应没改善出现新发症原发症加重患者建议转诊级医院2周动访转诊情况
（4）患者明确高血压合危险素控制目标进行患者理教育患者起制定生活方式改进目标告诉患者出现异常时应立诊
（五）健康体检
原发性高血压患者年应进行1次较全面健康检查访相结合容包括体温脉搏呼吸血压身高体重腰围皮肤浅表淋巴结心脏肺部腹部等常规体格检查口腔视力听力运动功等进行粗测判断具体容参城乡居民健康健康档案理服务规范健康体检表条件区建议增加血糖血脂（血甘油三脂血胆固醇血低密度脂蛋白）血肌酐血钾浓度血常规尿常规（尿微量白蛋白）便潜血眼底心电图B超等检查
三服务流程
（）高血压筛查流程图


























（二）高血压分级理流程图
（转出）
确诊
危险分层血压控制情况确定理级
二级理
三级理
级理
少月访1次监测血压体重药物治疗强调规律药密切注意病情发展药物副作建议定期监测血糖血脂心脑肾功等



少2月访1次监测血压体重非药物治疗健康生活方式指导建议定期监测血糖血脂心脑肾功等
少3月访1次监测血压体重非药物治疗建议定期监测血糖血脂心脑肾功等

般群
健康教育
高危群
健康指导干预
确诊高血压患者
疑似高血压患者
排
复查
确诊
复查
评估
综合医院诊断治疗
血压伴床症状控制稳定
（转回）
筛查体检
建档等途径
血压控制优良尚患者
血压控制良出现发症符合转出条件患者
（转出）
社区群





















四服务求
（）高血压患者健康理医生负责责医生团队成员协完成应门诊服务相结合未理求接受访患者医务员应动患者联系保证理连续性
（二）访包括预约患者门诊诊电话追踪家庭访视等方式
（三）通区社区卫生诊断健康体检门诊服务等途径筛查发现高血压患者条件区员进行规范培训参考浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）（浙卫发〔2009〕290号）高血压患者进行健康理
（四）积极应中医药方法开展高血压患者健康理服务
（五）加强宣传告知服务容更患者居民愿意接受服务
（六）次提供服务时相关信息记入患者健康档案
五考核指标
1高血压发现率辖区发现高血压数辖区服务口数×100
2高血压患者健康理率年已理高血压数年辖区高血压患者总数×100％
注：辖区高血压患病总数估算：辖区常住成年口总数×成年高血压患病率（通流行病学调查社区卫生诊断获选省（区市）全国期高血压患病率指标）
3高血压患者规范理率规范求进行高血压患者理数年理高血压患者数×100％
规范理标准时满足三条件：建档定期访（访方式限频率参分级理求）档案填写规范（实记录访信息必填项目完整逻辑错误）
4 理群血压控制率次访血压达标数已理高血压数×100％
5 血压知晓率知晓血压数／社区调查总数×100
6 高血压服药率＝服降压药物患者数／社区建档高血压患者总数×100
六附件
高血压患者访服务记录表
备注：未涉容参见浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）浙卫发〔2009〕290号文件
附件
高血压患者访服务记录表
姓名： 理级： 　 编号□□□□□□□

访日期
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
访方式
1门诊 2家庭 3电话 □
1门诊 2家庭 3电话 □
1门诊 2家庭 3电话 □
1门诊 2家庭 3电话 □
症

状
1症状　
2头痛头晕
3恶心呕吐　
4眼花耳鸣
5呼吸困难　
6心悸胸闷
7鼻衄出血止
8四肢发麻
9肢水肿
10烦躁
11视力模糊
12面色苍白潮红
13四肢乏力
□□□□□□□□
□□□□□□□□
□□□□□□□□
□□□□□□□□
：








：
：
：
体

征
血压（mmHg）




体重（kg)
／
／
／
／
体质指数




心　　率
／
／
／
／





生
活
方
式调查
指
导
日吸烟量（支）
／
／
／
／
日饮酒量（两）
／
／
／
／
运 动
次周 分钟次
次周 分钟次
次周 分钟次
次周 分钟次
次周 分钟次
次周 分钟次
次周 分钟次
次周 分钟次
摄盐情况
（克天）
／
／
／
／
心理调整
1良 2般 3差□
1良 2般 3差□
1良 2般 3差□
1良 2般 3差□
遵医行
1良 2般 3差□
1良 2般 3差□
1良 2般 3差□
1良 2般 3差□
辅助检查*




服药性
1规律2间断3服药□
1规律2间断3服药□
1规律2间断3服药□
1规律2间断3服药□
药物良反应
1 2 □
1 2 □
1 2 □
1 2 □
次访分类
1控制满意2控制满意3良反应4发症 □
1控制满意2控制满意3良反应4发症 □
1控制满意2控制满意3良反应4发症 □
1控制满意2控制满意3良反应4发症 □

药
情
况
药物名称1




法
日 次
次
日 次
次
日 次
次
日 次
次
药物名称2




法
日 次
次
日 次
次
日 次
次
日 次
次
药物名称3




法
日 次
次
日 次
次
日 次
次
日 次
次
药物




法
日 次
次
日 次
次
日 次
次
日 次
次
治疗建议




转
诊
原




机构科




转诊回访

日期




靶器官损害




合症




疾病




次访日期




访医生签名





填表说明
1．表高血压患者接受访服务时医生填写年综合评估填写居民健康档案健康体检表
2．体征：体质指数体重（kg）身高方（m2）阳性体征请填写栏体重心率斜线前填写目前情况斜线填写次访时应调整目标果超重肥胖高血压患者求次访时测量体重指导患者控制体重正常体重群年测量次体重体质指数
3．生活方式指导：询问患者生活方式时时患者进行生活方式指导患者制定次访目标
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量吸烟填0吸烟者写出天吸烟量××支斜线填写吸烟者次访目标吸烟量××支
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量饮酒填0饮酒者写出天饮酒量相白酒××两斜线填写饮酒者次访目标饮酒量相白酒××两白酒1两相葡萄酒4两黄酒半斤啤酒1瓶果酒4两
运动：填写周次次少分钟××次／周××分钟／次横线填写目前情况横线填写次访时应达目标
摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量根患者饮食情况计算出天摄盐量×克／天斜线填写患者次访目标摄盐量
心理调整：根医生印象选择应选项
遵医行：指患者否遵医生指导改善生活方式
4．辅助检查：记录患者次访次访间医疗机构进行辅助检查结果
5．服药性：规律医嘱服药间断未医嘱服药频次数量足服药医生开处方患者未药
6．药物良反应：果患者服降压药物明显药物良反应具体描述种药物种良反应
7．次访分类：根次访时分类结果责医生4种分类结果中选择项□中填相应数字控制满意意血压控制满意
异常控制满意意血压控制满意异常良反应意存药物良反应发症意出现新发症发症出现异常果患者时存种情况填写严重种情况时结合次访情况确定患者次访时间告知患者
8．药情况：根患者整体情况患者开具处方填写患者服降压药物名称写明法量
9．转诊：果转诊写明转诊医疗机构科室类××市民医院心科原栏写明转诊原
10转诊回访：患者转诊2周动回访情况患者病情稳定接回社区理请注明日期写明转诊期间高血压相关靶器官损害床合症疾病疾病诊断
11．次访日期：根患者次访分类确定次访日期告知患者
12 访医生签名：访完毕核查误访医生签署姓名















2型糖尿病患者健康理服务规范

服务象
辖区35岁2型糖尿病患者
二服务容
（）筛查
1辖区35岁常住居民重点利健康体检日常诊疗家庭访视等途径开展筛查建议少2年测1次空腹血糖
2首次发现空腹血糖≥70mmolL（）机血糖≥111momlL糖尿病症状者日复查明确诊断具备糖尿病诊断条件社区建议转诊级医院2周访转诊结果确诊2型糖尿病患者纳入2型糖尿病患者健康理
3工作中发现2型糖尿病高危群年少进行1次针性健康教育危险素干预建议年少测量1次空腹血糖1次餐2时血糖接受医务员健康指导
（二）分级访理
确诊2型糖尿病患者进行病情评估年提供少4次面面访
1常规理针血糖控制达标发症合症发症合症稳定患者少3月访1次监测病情控制治疗情况开展健康教育非药物治疗药物治疗理指导
2条件区逐步开展强化理根血糖控制发症（合症）情况进行分级理针血糖控制达标发症合症发症合症稳定患者少1月访1次严密监测病情控制情况针性开展健康教育行干预理技指导督促规范药注意疗效副作提出发症预警评价
（三）访评估
病情进行全面评估监测空腹血糖机血糖血压体重腰围等指标控制情况年提供少4次免费空腹血糖检测
1测量空腹血糖血压评估否存危急情况出现空腹血糖≥167mmolL血糖≤39mmolL收缩压≥180mmHg舒张压≥110mmHg意识行改变呼气烂苹果样丙酮味心悸出汗食欲减退恶心呕吐饮尿腹痛深呼吸皮肤潮红持续性心动速（心率超100次分钟）体温超39摄氏度突发异常情况视力突然骤降妊娠期哺乳期血糖高正常等危险情况存处理疾病时须处理紧急转诊紧急转诊者乡镇卫生院村卫生室社区卫生服务中心（站）应2周动访转诊情况
2需紧急转诊继续评估：
（1）询问次访次访期间症状
（2）测量体重腰围计算体质指数（BMI）检查足背动脉搏动建议3～6月检查1次糖化血红蛋白
（3）询问患者疾病情况否新出现床状况包括心脑血疾病肾脏疾病眼部疾病神系统疾病代谢性疾病糖尿病急性发症等
（4）解生活方式情况包括吸烟饮酒运动饮食心理调整等
（5）解患者降糖药物胰岛素情况否出现药物良反应
（四）分类干预
1血糖控制满意（空腹血糖值<70mmolL）药物良反应新发发症原发症加重患者预约进行次访
2第次出现空腹血糖控制满意（空腹血糖值≥70mmolL）药物良反应患者结合服药情况进行指导必时增加现药物剂量更换增加类降糖药物2周访
3连续两次出现空腹血糖控制满意药物良反应难控制出现新发症原发症加重患者建议转诊级医院2周动访转诊情况
4患者进行针性健康教育患者起制定生活方式改进目标次访时评估进展告诉患者出现意识改变意识模糊谵妄昏迷呼气烂苹果样丙酮味心慌出汗深呼吸皮肤潮红发热视物模糊等异常时应立诊
（五）健康体检
确诊2型糖尿病患者年进行1次较全面健康体检体检访相结合容包括体温脉搏呼吸血压身高体重腰围皮肤浅表淋巴结心脏肺部腹部肢足背动脉搏动等常规体格检查血糖检查口腔视力听力运动功等进行粗测判断条件区建议增加眼底糖化血红蛋白尿酸肌酐尿素氮血脂血常规尿常规心电图等辅助检查具体容参城乡居民健康档案理服务规范健康体检表
三服务流程


血糖控制满意药物良反应新发发症原发症加重
期访
建议少2年
测1次空腹血糖
般群

年少进行1次危险素干预
建议年少测1次空腹餐2时血糖

调整药物2周
访
初次出现血糖控制满意药物良反应
高危群

排
医院
综合
(转出)

建议转诊2周访转诊情况
首次发现空腹血糖≥70mmolL（）机血糖≥111momlL糖尿病症状者
辖区35岁常住居民

连续两次血糖控制满意连续两次药物良反应改善出现新发症原发症加重
强化理
建议转诊级医院2周访转诊结果
筛查体检
访视等途径

少月访1次监测血糖血压体重腰围强调规律药密切注意病情发展药物副作年进行1次较全面健康体检

根访评估结果进行分类干预

存述危急情况：
l 空腹血糖≥167mmolL血糖≤39mmolL
l 收缩压≥180 mmHg舒张压≥110mmHg
l 意识改变
l 呼气烂苹果样丙酮味
l 心悸出汗
l 食欲减退恶心呕吐
l 饮尿
l 腹痛
l 深呼吸皮肤潮红
l 持续性心动速
l 体温超39摄氏度
l 视力模糊眼痛

发症合症血糖控制情况确定理级
确诊
医院
综合
(转出)

2型糖尿病患者


紧急处理转诊2周访转诊情况
常规理


少3月访1次监测血糖血压体重腰围强调规律药生活方式指导年进行1次较全面健康体检









四服务求
（）2型糖尿病患者健康理医生负责应门诊服务相结合未健康理求接受访患者乡镇卫生院村卫生室社区卫生服务中心（站）应动患者联系保证理连续性
（二）访包括预约患者门诊诊电话追踪家庭访视等方式
（三）乡镇卫生院村卫生室社区卫生服务中心（站）通区社区卫生诊断门诊服务等途径筛查发现2型糖尿病患者掌握辖区居民２型糖尿病患病情况
（四）发挥中医药改善床症状提高生活质量防治发症中特色作积极应中医药方法开展２型糖尿病患者健康理服务
（五）加强宣传告知服务容更患者愿意接受服务
（六）确诊2型糖尿病患者时建立健康档案次提供服务时相关信息记入患者健康档案动态掌握死亡迁出转诊等失访理患者信息
五考核指标
（）高血压发现率辖区发现高血压数辖区服务口数×100
（二）糖尿病患者健康理率年已理糖尿病患者数年辖区糖尿病患者总数×100％
辖区糖尿病患者总数估算：辖区常住成年口总数×成年糖尿病患病率（通流行病学调查社区卫生诊断获选省（区市）全国期2型糖尿病患病率指标）
（三）糖尿病患者规范健康理率求进行糖尿病患者健康理数年理糖尿病患者数×100％
规范理含义：建档定期访理（实施分级理访评估分类干预中年提供少4次面面访4次免费空腹血糖检测1次较全面健康体检）档案填写规范（信息真实必填项目完整逻辑错误）
（四）理群血糖控制率次访空腹血糖达标数已理糖尿病患者数×100％
六附件
2型糖尿病患者访服务记录表
附件
2型糖尿病患者访服务记录表
姓名： 编号□□□□□□□□
访日期




访方式
1门诊2家庭3电话 □
1门诊2家庭3电话 □
1门诊2家庭3电话 □
1门诊2家庭3电话 □
症 状
1症状
2饮
3食
4尿
5视力模糊
6皮肤瘙痒
7感染
8手脚麻木
9肢浮肿
10 体重明显降
□□□□□□□□
□□□□□□□□
□□□□□□□□
□□□□□□□□




体

征
血压（mmHg）




体重（kg）




体质指数




腰围（CM）




足背动脉搏动
1 未触2 触 □
1未触2 触 □
1 未触2 触 □
1 未触2 触 □





生
活
方
式
指
导
日吸烟量
　　 支
　　 支
　　 支
　　 支
日饮酒量
　 两
　 两
　 两
　 两
运 动
次周 分钟次
次周 分钟次
次周 分钟次
次周 分钟次
次周 分钟次
次周 分钟次
次周 分钟次
次周 分钟次
食（克天）




心理调整
1良 2般 3差 □
1良2般 3差 □
1良2般 3差 □
1良 2般 3差 □
遵医行
1良 2般 3差 □
1良2般 3差 □
1良2般 3差 □
1良 2般 3差 □
辅
助
检
查
空腹血糖值
mmolL
mmolL
mmolL
mmolL
机血糖值
mmolL
mmolL
mmolL
mmolL
检查*
糖化血红蛋白 ％
检查日期： 月 日



糖化血红蛋白 ％
检查日期： 月 日



糖化血红蛋白 ％
检查日期： 月 日



糖化血红蛋白 ％
检查日期： 月 日



服药性
1规律2间断3服药□
1规律2间断3服药□
1规律2间断3服药□
1规律2间断3服药□
药物良反应
1 2 □
1 2 □
1 2 □
1 2 □
低血糖反应
1 2 偶尔 3频繁 □
12 偶尔3频繁 □
1 2 偶尔3频繁 □
1 2 偶尔 3频繁 □
次访分类
1控制满意2控制满意
3良反应 4发症 □
1控制满意2控制满意
3良反应 4发症 □
1控制满意2控制满意
3良反应 4发症 □
1控制满意2控制满意
3良反应 4发症 □


药

情

况
药物名称1




法量
日 次
次 mg
日 次
次 mg
日 次
次 mg
日 次
次 mg
药物名称2




法量
日 次
次 mg
日 次
次 mg
日 次
次 mg
日 次
次 mg
药物名称3




法量
日 次
次 mg
日 次
次 mg
日 次
次 mg
日 次
次 mg
胰岛素
种类：
法量：
种类：
法量：
种类：
法量：
种类：
法量：
转
诊
原




机构科




次访日期




访医生签名




填表说明
1．表2型糖尿病患者接受访服务时医生填写年健康体检填写居民健康档案健康体检表
2．体征：体质指数体重（kg）身高方（m2）体重体质指数斜线前填写目前情况斜线填写次访时应调整目标果超重肥胖患者求次访时测量体重指导患者控制体重正常体重群年测量次体重体质指数阳性体征请填写栏
3．生活方式指导：询问患者生活方式时时患者进行生活方式指导患者制定次访目标
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量吸烟填0吸烟者写出天吸烟量××支斜线填写吸烟者次访目标吸烟量××支
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量饮酒填0饮酒者写出天饮酒量相白酒××两斜线填写饮酒者次访目标饮酒量相白酒××两白酒1两相葡萄酒4两黄酒半斤啤酒1瓶果酒4两
运动：填写周次次少分钟××次／周××分钟／次横线填写目前情况横线填写次访时应达目标
食：根患者实际情况估算食（米饭面食饼干等淀粉类食物）摄入量天餐合计量
心理调整：根医生印象选择应选项
遵医行：指患者否遵医生指导改善生活方式
4．辅助检查：患者进行空腹血糖机血糖检查记录检查结果患者次访次访间医疗机构进行糖化血红蛋白辅助检查应实记录
5．服药性：规律医嘱服药间断未医嘱服药频次数量足服药医生开处方患者未药
6．药物良反应：果患者服降糖药物明显药物良反应具体描述种药物种良反应
7．低血糖反应：根次访次访间患者出现低血糖反应情况
8．次访分类：根次访时分类结果责医生4种分类结果中选择项□中填相应数字控制满意意血糖控制满意异常控制满意意血糖控制满意异常良反应意存药物良反应发症意出现新发症发症出现异常果患者时存种情况填写严重种情况时结合次访情况确定患者次访时间告知患者
9．药情况：根患者整体情况患者开具处方填写表格中写明法量
10．转诊：果转诊写明转诊医疗机构科室类××市民医院心科原栏写明转诊原
11次访日期：根患者次访分类确定次访日期告知患者
12．访医生签名：访完毕核查误访医生签署姓名
























重性精神疾病患者理服务规范

服务象
辖区诊断明确家居住重性精神疾病患者重性精神疾病指床表现幻觉妄想严重思维障碍行紊乱等精神病性症状患者社会生活力严重受损组精神疾病包括精神分裂症分裂情感性障碍偏执性精神病双相障碍癫痫致精神障碍精神发育迟滞伴发精神障碍
二服务容
（）患者信息理
重性精神疾病患者纳入理时需家属提供直接转原承担治疗务专业医疗卫生机构疾病诊疗相关信息时患者进行次全面评估建立般居民健康档案求填写重性精神疾病患者信息补充表
（二）访评估
应理重性精神疾病患者年少访4次次访应患者进行危险性评估检查患者精神状况包括感觉知觉思维情感意志行知力等询问患者躯体疾病社会功情况服药情况项实验室检查结果等中危险性评估分6级（0级：符合1～5级中行1级：口头威胁喊没砸行2级：砸行局限家里针财物劝说制止3级：明显砸行分场合针财物接受劝说停止4级：持续砸行分场合针财物接受劝说停止包括伤杀5级：持制性危险武器针暴力行者火爆炸等行家里公场合
（三）分类干预
根患者危险性分级精神症状否消失知力否完全恢复工作社会功否恢复患者否存药物良反应躯体疾病情况患者进行分类干预
1．病情稳定患者危险性3～5级精神病症状明显知力缺乏急性药物良反应严重躯体疾病症处理立转诊级医院必时报告公安部门协助送院治疗未住院患者精神专科医师居委会员民警协助2周访
2．病情基稳定患者危险性1～2级精神症状知力社会功状况少方面较差首先应判断病情波动药物疗效佳伴药物良反应躯体症状恶化分采取规定剂量范围调整现药物剂量查找原症治疗措施必时患者原医生取联系精神专科医师指导治疗初步处理观察2周情况趋稳定维持目前治疗方案3月时访初步处理效建议转诊级医院2周访转诊情况
3．病情稳定患者危险性0级精神症状基消失知力基恢复社会功处般良严重药物良反应躯体疾病稳定异常继续执行级医院制定治疗方案3月时访
4．次访根患者病情控制情况患者家属进行针性健康教育生活技训练等方面康复指导家属提供心理支持帮助
（四）健康体检
患者病情许情况征监护患者意年进行1次健康检查访相结合容包括般体格检查血压体重血常规(含白细胞分类)转氨酶血糖心电图条件区建议增加血脂X线Ｂ超等检查病情稳定基稳定服氯氮等药物者少3月检查血常规次
三服务流程


四服务求
（）配备接受重性精神疾病理相关培训专（兼）职员开展相关健康理工作
（二）相关部门加强联系时辖区新发现重性精神疾病患者建立健康档案时更新
（三）访包括预约患者门诊诊电话追踪家庭访视等方式
（四）加强宣传鼓励帮助病进行生活功康复训练指导患者参社会活动接受职业训练
五考核指标
（）重性精神疾病患者理率登记册确诊重性精神病患者数（辖区15岁口总数×患病数）×100
（二）重性精神疾病患者规范理率年规范求进行理确诊重性精神疾病患者数登记册确诊重性精神疾病患者数×100％
（三）重性精神疾病患者稳定率次访时分类病情稳定患者数登记册确诊重性精神疾病患者数×100％
（四）重性精神疾病患者治疗率＝接受治疗确诊重性精神疾病患者数登记册确诊重性精神疾病患者数×100
六附件
1．重性精神疾病患者信息补充表
2．重性精神疾病患者访服务记录表

附件1
重性精神疾病患者信息补充表

姓名： 编号□□□－□□□□□
监护姓名

患者关系

监护住址

监护电话

辖区村（居）委会联系电话

知情意
1意参加理 0意参加理
签字：
签字时间 年　 月 　日
□
初次发病时间
年　 月 　日
症状
1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒常 5行怪异 6兴奋话7伤毁物 8悲观厌世 9外走 10语笑 11孤僻懒散 12
□□□□□□□□□□□□
治疗情况
门诊
1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗 　　　　 　□
首次抗精神病药治疗时间 年　 月 　日
住院
住精神专科医院综合医院精神专科 次
目前诊断情况
诊断 确诊医院 确诊日期
次
治疗效果
1痊愈 2转 3变化 4 加重 □
患病家庭
社会影响
1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次
4伤 次 5杀未遂 次 6
关锁情况
1关锁 2关锁 3关锁已解 □
济状况
1贫困贫困线标准 2非贫困 3详 □
专科医生意见(果请记录)


填表日期
年 月 日
医 生 签 字

填表说明
1．重性精神疾病患者建立居民健康档案时填写基信息表外应填写表访中发现信息变更时时变更
2．监护姓名：法律规定目前行监护职责
3．监护住址监护电话：填写患者监护目前居住址时联系电话
4．初次发病时间：患者首次出现精神症状时间精确填写年份
5．症状：根患者第次发病填写表时情况填写患者出现症状
6．治疗情况：根患者接受门诊住院治疗情况填写首次抗精神病药治疗时间精确填写年份未住精神专科医院综合医院精神科填写0住院填写次数
7．目前诊断情况：填写患者目前患精神疾病诊断名称填写确诊医院名称日期
8．患病家庭社会影响：根患者第次发病填写表时情况未发生填写0发生填写相应次数
轻度滋事：指公安机关出警仅作般教育等处理案情例患者骂者扰乱秩序没造成生命财产损害属类
肇事：指患者行触犯国治安理处罚法未触犯刑法例患者行凶伤毁物等未导致害轻重伤
肇祸：指患者行触犯刑法属犯罪行
9．关锁情况：关锁指出非医疗目某种工具（绳索铁链铁笼等）限制患者行动
10．济状况：指患者济状况贫困指低保户
11．专科医生意见：指建档时家属提供患者原治疗医疗机构提供精神专科医生意见没相关信息填写
附件2
重性精神疾病患者访服务记录表

姓名： 编号□□□－□□□□□
访日期
年 月 日
危险性
0 （0级） 1（1级） 2(2级) 3(3级) 4(4级) 5（5级）
□
目前症状
1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒常 5行怪异 6兴奋话 7伤毁物
8悲观厌世 9外走 10语笑 11孤僻懒散 12
□□□□□□□□□□□□
知力
1知力完全 2知力全 3知力缺失
□
睡眠情况
1良 2般 3较差
□
饮食情况
1良 2般 3较差
□
社会
功
情况
生活料理
1良 2般 3较差
□
家务劳动
1良 2般 3较差
□
生产劳动工作
1良 2般 3较差 9项适
□
学力
1良 2般 3较差
□
社会际交
1良 2般 3较差
□
患病家庭
社会影响
1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次
4伤 次 5杀未遂 次 6
关锁情况
1关锁 2关锁 3关锁已解
□
住院情况
0未住院 1目前正住院 2住院现未住院
末次出院时间 年 月 日
□
实验室检查
1 2
□
服药性
1规律 2间断 3服药
□
药物良反应
1 2
□
治疗效果
1痊愈 2 转 3 变化 4 加重
□
否转诊
1否 2
转诊原：
转诊机构科室：
□
药情况
药物1：
法：日(月) 次 　
次剂量 mg
药物2：
法：日(月) 次 　
次剂量 mg
药物3：
法：日(月) 次 　
次剂量 mg
康复措施
1生活劳动力2职业训练3学力4社会交5
□□□□
次访分类
1稳定 2基稳定 3稳定 0未访
□
次访日期
年 月 日
访医生签名

填表说明
1．目前症状：填写次访次访期间发生情况
2．知力：患者身精神状态认识力
知力完全：患者精神症状消失真正认识病透彻认识病态表现认需治疗
知力全：患者承认病缺乏正确认识分析病态表现力
知力缺失：患者否认病
3．患病家庭社会影响：填写次访次访期间发生情况未发生填写0发生填写相应次数
4．实验室检查：记录次访次访期间实验室检查结果包括级医院医院检查
5．服药性：规律医嘱服药间断未医嘱服药服药频次数量足服药医生开处方患者未药
6．药物良反应：果患者服药物明显药物良反应应具体描述种药物种良反应
7．次访分类：根次访次访期间患者总体情况进行选择未访指次访阶段种情况未直接间接访问患者
8．否转诊：根患者次访情况确定否转诊出患者转诊建议填写转诊医院具体名称
9．药情况：根患者总体情况填写患者服抗精神病药物名称写明法
10．康复措施：根患者次访情况出应采取康复措施选
11．次访日期：根患者情况确定次访时间告知患者家属














传染病突发公卫生事件报告处理规范

服务象
辖区服务口
二服务容
（）传染病疫情突发公卫生事件风险理
疾病预防控制机构专业机构指导乡镇卫生院村卫生室社区卫生服务中心（站）协助开展传染病疫情突发公卫生事件风险排查收集提供风险信息参风险评估应急预案制（修）订
（二）传染病疫情突发公卫生事件相关信息发现登记
规范填写门诊日志入出院登记影科室（含放射科B超室等）检验科室检测结果登记首诊医生诊疗程中发现传染病病疑似病时做记录求填写中华民国传染病报告卡乡镇卫生院社区卫生服务中心指定专（兼）职防保员负责收集报保发现怀疑突发公卫生事件相关信息时求填写突发公卫生事件相关信息报告卡
（三）传染病疫情突发公卫生事件相关信息报告
1报告程序方式传染病信息报告理规范国家突发公卫生事件相关信息报告理工作规范（试行）求具备网络直报条件机构规定时间进行传染病突发公卫生事件相关信息网络直报具备网络直报条件相关求通电话传真等方式进行报告时辖区社区服务机构报送传染病报告卡突发公卫生事件相关信息报告卡
2报告时限发现甲类传染病乙类传染病中肺炭疽传染性非典型肺炎脊髓灰质炎感染高致病性禽流感病疑似病发现传染病明原疾病暴发突发公卫生事件相关信息时应关求2时报告发现乙丙类传染病病疑似病规定报告传染病病原携带者应24时报告
3订正报告补报发现报告错误报告病例转诊断情况发生变化时应时传染病报告卡突发公卫生事件相关信息报告卡等进行订正漏报传染病病例突发公卫生事件应时进行补报
（四）传染病突发公卫生事件处理
1病医疗救治理传染病病疑似病根传染病防控工作求患传染病传染性危害性传播途径采取隔离医学观察救治等措施具备隔离医学观察条件相应救治力单位应转诊求病病历记录复印件转移具备相应救治力医疗机构病历记录原件妥善保存
突发公卫生事件病伤者进行急救根病伤情严重程度分期分批具备收治条件病时转诊书写医学记录关资料妥善保
2流行病学调查访协助辖区传染病病疑似病突发公卫生事件相关信息开展流行病学调查收集提供病密切接触者健康危害暴露员相关信息居家理重点传染病病开展访工作
3传染病密切接触者健康危害暴露员理协助开展传染病接触者健康危害暴露员追踪查找集中居家医学观察者提供必基医疗预防服务做工作记录关情况时报辖区县级疾病预防控制机构卫生监督机构
4疫点疫区处理做医疗机构现场控制消毒隔离防护等工作单位传染病病原体污染场物品医疗垃圾污水实施消毒害化处理协助确定疫点疫区范围配合专业机构开展动监测辖区病疑似病密切接触者家庭成员造册登记协助污染场进行卫生处理开展杀虫灭鼠等工作
出现突发公卫生事件相关信息时应根事件控制需开展应急监测容包括收集病例信息事件进展措施落实情况等
5应急接种预防性服药协助开展应急接种预防性服药应急药品防护品分发等工作指导辖区居民正确
6宣传教育根辖区传染病突发公卫生事件性质特点开展相关知识技法律法规宣传教育
（五）协助级专业防治机构做结核病艾滋病患者宣传指导服务非住院病治疗理工作相关技术求参关规定
处理
三服务流程
1病例医疗救治理
2 流行病学调查
3传染病接触者健康危害暴露员理
4疫点疫区处理应急监测
5应急接种预防性服药
6健康宣教
7落实防控措施
报告
1报告程序方式
具备网络直报条件责报告单位规定时间进行传染病突发公卫生事件相关信息网络直报具备网络报告条件机构相关求通电话传真等方式进行传染病突发公卫生事件相关信息报告时辖区社区服务机构报送传染病报告卡突发公卫生事件相关信息报告卡
2报告时限
甲类甲类理传染病病疑似病突发公卫生事件相关信息应相关求2时报告发现乙丙类传染病病疑似病规定报告传染病病原携带者应24时报告
3订正报告补报
发现报告错误报告病例转诊断情况发生变化时应时传染病报告卡突发公卫生事件相关信息报告卡等进行订正漏报传染病病例突发公卫生事件应时进行补报
4涉10员伤亡事件良医疗救援信息专业技术机构（通常急救中心医疗机构）直接报告收治伤员初步确认应立卫生行政部门级卫生行政部门报告时续报
1首诊医生诊疗程中发现传染病病例（实验室诊断床诊断疑似病例病原携带者）求填写中华民国传染病报告卡
2发现怀疑突发公卫生事件相关信息时时求填写突发公卫生事件相关信息报告卡
发现登记
1协助进行风险排查
2收集提供风险信息
3参风险评估
4参应急预案制订
风险理














四服务求
（）乡镇卫生院村卫生室社区卫生服务中心（站）应中华民国传染病防治法突发公卫生事件应急条例国家突发公卫生事件应急预案等法律法规求建立健全传染病突发公卫生事件报告理制度开展传染病突发公卫生事件报告处置
（二）乡镇卫生院村卫生室社区卫生服务中心（站）配备专（兼）职员负责传染病疫情突发公卫生报告理工作定期工作员进行相关知识技培训
（三）乡镇卫生院村卫生室社区卫生服务中心（站）做相关服务记录传染病报告卡突发公卫生事件相关信息报告卡应少保留3年传染病报告报告卡填写等工作国家法律法规关理规范执行
五考核指标
（）传染病疫情报告率报告卡片数登记传染病病例数×100
（二）传染病疫情报告时率报告时病例数报告传染病病例数×100
（二）突发公卫生事件相关信息报告率时报告突发公卫生事件相关信息数应报告突发公卫生事件相关信息数×100








卫生监督协服务规范

服务象
辖区居民
二服务容
（）食品安全信息报告
发现怀疑食物中毒食源性疾病食品污染等体健康造成危害造成危害线索事件时报告疾病预防控制中心
（二）职业卫生咨询指导
医疗服务程中发现事接触接触职业危害素服务象开展针性职业病防治咨询指导发现疑职业病患者建议患者职业病诊断机构进步检查卫生行政部门报告积极开展职业病防治法等相关法律法规宣传咨询
（三）饮水卫生安全巡查
协助卫生监督机构季度农村集中式供水城市二次供水学校供水进行巡查协助开展饮水水质抽检服务发现异常情况时报告协助关专业机构供水单位业员开展业务培训
（四）学校卫生服务
协助卫生监督机构学期开学时校期间定期辖区学校传染病防控饮水卫生托幼机构保健教学设施学生生活设施开展巡访发现问题隐患时报告卫生监督部门指导学校设立卫生宣传栏协助开展学生健康教育协助关专业机构校医（保健教师）开展业务培训
（五）非法行医非法采供血信息报告
建立辖区体诊村卫生室设置员等基情况览表定期辖区非法行医非法采供血开展巡访发现相关信息时卫生监督机构报告
三服务流程


四服务求
（）县（区）级卫生行政部门建立健全项协工作制度理规定确定基层医疗机构卫生监督协员明确职权范围提供必办公场办公设施基层医疗卫生机构开展卫生监督协工作创造良条件
（二）县（区）卫生监督机构采乡镇社区设派出机构派出员等种方式加强基层医疗卫生机构开展卫生监督协指导培训参考核评估
（三）乡镇卫生院社区卫生服务中心建立健全卫生监督协服务关工作制度配备专（兼）员负责卫生监督协服务工作明确责分工条件区实行零报告制度
（四）国家法律法规关理规范求提供卫生监督协服务时做相关工作记录记录容应齐全完整真实准确书写规范
五考核指标
（）卫生监督协信息报告率报告事件线索次数发现事件线索次数×100
注：报告事件线索包括食品安全饮水卫生安全学校卫生非法行医非法采供血
（二）协助开展饮水卫生安全学校卫生非法行医非法采供血实巡查次数季度少次
六附件
1．卫生监督协信息登记报告表
2．卫生监督协巡查登记表

附件1
卫生监督协信息报告登记表

机构名称：
序号
发现时间
信息类
信息容
报告时间
报告































注：1信息类：食品安全饮水卫生职业病危害学校卫生非法行医（采供血）
2信息容：注明发现问题（隐患）点容等关情况简单描述


附表2
卫生监督协巡查登记表

机构名称 年度
序号
巡查点容
发现问题
巡查日期
巡查
备注































注：饮水卫生安全学校卫生非法行医（采供血）开展巡查填写表备注栏填写发现问题处置方式（报告卫生监督机构帮助整改等容）




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