护理科护理常规


护理常规目 录
第章 呼吸科护理常规
呼吸科疾病般护理常规
二肺炎护理常规
三慢性阻塞性肺疾病护理常规
四发热护理常规
五发性气胸护理常规
六支气扩张护理常规
七支气哮喘护理常规
八胸腔积液护理常规
九呼吸衰竭护理常规
十肺栓塞护理常规
十急性呼吸窘迫综合征护理常规
十二肺结核护理常规
十三原发性支气肺癌护理常规
十四慢性肺源性心脏病护理常规
十五肺脓肿护理常规
十六高血压护理常规
十七糖尿病护理常规
十八危重患者护理常规

第二章 消化科护理常规
胃炎护理常规
二胃食反流病护理常规
三消化性溃疡护理常规
四消化性溃疡急危重症观察处理
五肝硬化护理常规
六慢性肝炎护理常规
七原发性肝癌护理常规
八溃疡性结肠炎护理常规
九消化道出血护理常规
十肝性脑病护理常规
十机磷中毒护理常规
十二胰腺炎护理常规
十三胰腺炎急危重症观察护理
十四胃癌护理常规
十五食癌护理常规
十六三腔两囊止血护理常规
十七高血压护理常规
十八糖尿病护理常规
十九危重患者护理常规

第三章 心科护理常规
心科疾病般护理常规
二CCU护理常规
三高血压护理常规
四心绞痛护理常规
五心肌梗死护理常规
六心力衰竭护理常规
七心律失常护理常规
八心肌病护理常规
九病毒性心肌炎护理常规
十心脏介入护理常规
十糖尿病护理常规
十二危重患者护理常规

第四章 神科护理常规
神科疾病般护理常规
二 脑出血护理常规
三 蛛网膜腔出血护理常规
四 脑梗死护理常规
五 短暂性脑缺血发作护理常规
六 震颤麻痹护理常规
七 面神炎护理常规
八 癫痫护理常规
九 眩晕综合征护理常规
十 高血压护理常规
十糖尿病护理常规
十二危重患者护理常规

第五章 血液肾科护理常规
风湿免疫疾病般护理常规
二系统性红斑狼疮护理常规
三类风湿关节炎护理常规
四强直性脊柱炎护理常规
五痛风护理常规
六白塞氏病护理常规
七干燥综合征护理常规
八肾科疾病般护理常规
九肾病综合征护理常规
十急性肾功衰竭护理常规
十慢性肾功衰竭护理常规
十二急性肾球肾炎护理常规
十三慢性肾球肾炎护理常规
十四肾盂肾炎护理常规
十五血液科疾病般护理常规
十六缺铁性贫血护理常规
十七巨幼细胞贫血护理常规
十八生障碍性贫血护理常规
十九溶血性贫血护理常规
二十白血病护理常规
二十淋巴瘤护理常规
二十二敏性紫癜护理常规
二十三特发性血板减少综合征护理常规
二十四骨髓增生异常综合征护理常规
二十五血友病护理常规
二十六弥漫性血凝血护理常规
二十七高血压护理常规
二十八糖尿病护理常规
二十九危重患者护理常规

第六章 科护理常规
科般护理常规
二急性呼吸道感染（疱疹性咽峡炎）护理常规
三支气肺炎护理常规
四毛细支气炎护理常规
五支气哮喘护理常规
六高热惊厥护理常规
七腹泻护理常规
八敏性紫癜护理常规
九新生护理常规
十早产护理常规
十新生黄疸护理常规
十二危重患者护理常规

第七章 保健科护理常规
分泌代谢性疾病般护理常规
二糖尿病护理常规
三糖尿病酮症酸中毒护理常规
四甲亢护理常规
五高血压护理常规
六眩晕综合症护理常规
七脑梗死护理常规
八心绞痛护理常规
九心力衰竭护理常规
十肺炎护理常规
十危重患者护理常规

第八章 肿瘤科护理常规
肿瘤科疾病般护理常规
二原发性支气肺癌护理常规
三胃癌护理常规
四原发性肝癌护理常规
五乳腺癌护理常规
六直肠癌护理常规
七卵巢癌护理常规
八食癌护理常规
九疼痛护理常规
十恶心呕吐护理常规
十高血压护理常规
十二糖尿病护理常规
十三危重患者护理常规

第九章 普外科护理常规
普外科护理常规
二甲状腺次全切围手术期护理常规
三急性乳腺炎护理常规
四乳腺癌护理常规
五胃癌护理常规
六直肠癌护理常规
七阑尾炎护理常规
八腹股沟疝护理常规
九肠梗阻护理常规
十直肠肛疾病护理常规
十腹部损伤护理常规
十二肢静脉曲张护理常规
十三肢深静脉血栓护理常规
十四PICC护理常规
十五结肠镜检查前护理常规
十六高血压护理常规
十七糖尿病护理常规
十八危重患者护理常规

第十章 普外二科护理常规
普外科护理常规
二 甲状腺次全切围术期护理常规
三 乳腺癌护理常规
四 胰腺炎护理常规
五 胆囊结石护理常规
六 肝癌护理常规
七 阑尾炎护理常规
八 肠梗阻护理常规
九 腹股沟疝护理常规
十 腹部损伤护理常规
十肢静脉曲张护理常规
十二烧伤病护理常规
十三高血压护理常规
十四糖尿病护理常规
十五危重患者护理常规

第十章 骨科护理常规
骨科般护理常规
二皮牵引护理常规
三骨牵引护理常规
四石膏固定护理常规
五骨折护理常规
六关节脱位损伤护理常规
七骨盆骨折护理常规
八股骨颈骨折护理常规
九工髋关节置换手术护理常规
十脂肪栓塞综合征护理常规
十高血压护理常规
十二糖尿病护理常规
十三危重患者护理常规

第十二章 骨二科护理常规
骨科般护理常规
二皮牵引护理常规
三骨牵引护理常规
四石膏固定护理常规
五四肢骨折术护理常规
六手外伤护理常规
七断指植术护理常规
八皮瓣移植术护理常规
九腕综合征术护理常规
十截肢术护理常规
十麻醉苏醒期间护理常规
十二高血压护理常规
十三糖尿病护理常规
十四危重患者护理常规

第十三章 骨三科护理常规
骨科般护理常规
二皮牵引护理常规
三骨牵引护理常规
四石膏固定护理常规
五开放性骨折护理常规
六颈椎病低温等离子射频消融术护理常规
七四肢骨折固定护理常规
八脊柱骨折护理常规
九创伤性高位截瘫护理常规
十椎间孔镜术护理常规
十PVPPKP护理常规
十二高血压护理常规
十三糖尿病护理常规
十四危重患者护理常规

第十四章 神外科护理常规
神外科疾病般护理常规
二颅压增高护理常规
三颅底骨折护理常规
四颅血肿护理常规
五脑震荡护理常规
六蛛网膜腔出血护理常规
七脑出血术护理常规
八脑挫裂伤护理常规
九气切开护理常规
十脑疝护理常规
十高血压护理常规
十二糖尿病护理常规
十三危重患者护理常规

第十五章 胸泌外科护理常规
泌尿外科般护理常规
二良性前列腺增生症护理常规
三前列腺癌护理常规
四膀胱肿瘤护理常规
五肾肿瘤护理常规
六泌尿系结石护理常规
七精索静脉曲张护理常规
八睾丸鞘膜积液护理常规
九泌尿系统损伤护理常规
十胸外科般护理常规
十胸腔闭式引流护理常规
十二肋骨骨折护理常规
十三气胸护理常规
十四肺癌护理常规
十五食癌护理常规
十六高血压护理常规
十七糖尿病护理常规
十八危重患者护理常规

第十六章 妇科护理常规
妇科疾病般护理常规
二异位妊娠护理常规
三子宫肌瘤护理常规
四卵巢肿瘤护理常规
五宫颈癌护理常规
六子宫脱垂护理常规
七侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌护理常规
八前庭腺脓肿护理常规
九功失调性子宫出血护理常规
十急性盆腔炎护理常规
十化疗病护理常规
十二高血压护理常规
十三糖尿病护理常规
十四危重患者护理常规

第十七章 产前护理常规
产前般护理常规
二第产程护理常规
三第二产程护理常规
四第三产程护理常规
五妊娠期高血压护理常规
六胎膜早破护理常规
七妊娠期糖尿病护理常规
八子痫护理常规
九前置胎盘护理常规
十产出血护理常规
十胎盘早剥护理常规
十二早产护理常规
十三期妊娠护理常规
十四危重患者护理常规

第十八章 产护理常规
产褥期护理常规
二正常新生护理常规
三产褥感染护理常规
四产子宫出血护理常规
五妊娠期高血压护理常规
六妊娠合心脏病护理常规
七妊娠合糖尿病护理常规
八妊娠合病毒性肝炎护理常规
九危重患者护理常规

第十九章 口腔耳鼻喉科护理常规
突发性耳聋护理常规
二鼻窦炎护理常规
三鼻骨骨折护理常规
四扁桃体炎护理常规
五鼻出血护理常规
六急性喉炎护理常规
七鼻中隔偏曲护理常规
八气切开护理常规
九腮腺混合瘤护理常规
十颌骨骨折护理常规
十高血压护理常规
十二糖尿病护理常规
十三危重患者护理常规

第二十章 眼科护理常规
眼科疾病般护理常规
二白障摘+工晶体植入术护理常规
三青光眼护理常规
四翼状胬肉护理常规
五眼球破裂伤角膜穿通伤护理常规
六眼球化学烧伤护理常规
七斜视护理常规
八眼底荧光血造影术护理常规
九眼异物护理常规
十准分子激光治疗视护理常规
十高血压护理常规
十二糖尿病护理常规
十三危重患者护理常规

第二十章 急诊科护理常规
颅脑损伤护理常规
二发性创伤护理常规
三腹部创伤护理常规
四四肢脊柱创伤护理常规
五犬咬伤护理常规
六急性酒精中毒护理常规
七氧化碳中毒护理常规
八急性机磷中毒护理常规
九急性心肌梗死护理常规
十心前区疼痛护理常规
十心脏骤停护理常规
十二急性脑梗塞护理常规
十三脑出血护理常规
十四蛛网膜隙出血护理常规
十五呼吸困难护理常规
十六昏迷护理常规
十七腹痛护理常规
十八发热护理常规
十九淹溺护理常规
二十电击伤护理常规
二十危重患者护理常规

第二十二章ICU护理常规
ICU般护理常规
二休克护理常规
三压疮护理常规
四中心静脉导护理常规
五脑出血护理常规
六颅脑损伤护理常规
七急性心力衰竭护理常规
八急性肾衰竭护理常规
九呼吸衰竭护理常规
十创机械通气护理常规
十心肺复苏术护理常规
十二气切开护理常规
十三脑室硬膜外硬膜引流护理常规
十四急性肺损伤急性呼吸窘迫症护理常规
十五弥散性血凝血护理常规
十六高血压护理常规
十七糖尿病护理常规
十八危重患者护理常规

第二十三章 手术室护理常规
局麻病护理常规
二全麻病护理常规
三隐静脉高位结扎术护理常规
四甲状腺部切术护理常规
五腹股沟斜疝修补术护理常规
六张力疝修补术护理常规
七阑尾切术护理常规
八腹腔镜阑尾切术护理常规
九胆囊切胆总探查术护理常规
十腹腔镜胆囊切术护理常规
十右半结肠切术护理常规
十二半肝切术护理常规
十三胃切术护理常规
十四乳癌根治术护理常规
十五直肠癌根治术护理常规
十六四肢钢板固定术护理常规
十七股骨干骨折带锁髓钉固定术护理常规
十八椎弓根钉棒固定术护理常规
十九硬膜脑血肿清术护理常规
二十肺叶切术护理常规
二十腹腔镜精索静脉高位结扎术护理常规
二十二睾丸鞘膜切翻转术护理常规
二十三子宫段剖宫产术护理常规
二十四腹子宫切术护理常规
二十五腹腔镜全子宫切术护理常规
二十六腹腔镜子宫肌瘤剔术护理常规
二十七卵巢囊肿切术护理常规
二十八腹腔镜卵巢囊肿剔术护理常规
二十九腮腺摘术护理常规

第二十四章 注射室护理常规
发生输液反应护理常规
二输液程中患者发生低血糖护理常规
三敏性休克护理常规
四输液程中患者发生低血糖护理常规
五高热惊厥护理常规
六呼吸困难护理常规
七腹痛护理常规
八发热护理常规
九肺炎护理常规
十急性呼吸道感染（疱疹性咽唊炎）护理常规
十支气肺炎护理
十二腹泻护理
十三眩晕护理常规

第二十五章 血液净化科护理常规
血液透析病护理常规
二 腹膜透析病护理常规
三 股静脉置护理常规
四 动静脉瘘护理常规

第二十六章 危重患者护理常规





























第章 呼吸科护理常规








呼吸科疾病般护理常规
1环境：保持病室清洁安静空气新鲜温湿度适宜
2体位：根病情适休息呼吸困难者取半卧位高热期绝卧床休息
3掌握氧方法氧流量合理氧
4备种抢救物品药品配合抢救观察药物疗效副作
5慎镇静剂禁啡防止呼吸抑制
6时留取种标送检
7饮食：予高蛋白高热量高维生素易消化普通饮食高热昏迷病予流质半流质饮食
8致病菌感染病集中室金黄色葡萄球菌绿脓杆菌等感染性疾病应进行呼吸道隔离痰液应消毒处理倒掉
9做卫生宣教指导病戒烟预防感减少探视
健康指导
1促进效排痰
2合理功锻炼
3预防感染
4合理饮食

二肺炎护理常规
概念
指终末气道肺泡肺间质炎症种病引起感染理化素免疫损伤等
护理评估
1体温变化
2咳嗽咳痰情况痰颜色量性状胸痛程度
3呼吸困难程度
4精神症状神志模糊烦躁安等
护理措施
1保持病房空气新鲜温湿度适宜
2急性期绝卧床休息恢复期适活动
3饮食高热量易消化营养丰富流食半流食宜鼓励病饮水
4建立静脉通路遵医嘱予消炎镇咳支持等治疗
5症处理：呼吸困难紫绀明显时予吸氧胸痛剧咳者取患侧卧位遵医嘱镇咳药高热者予物理降温监测体温变化
6严密观察病情变化监测生命体征准确记录出入量
7指导患者正确留取痰标时观察痰颜色性状气味等
健康指导
1日常生活中注意锻炼身体增强抵抗力避免度劳累受凉
2避免种致病素防止交叉感染

三慢性阻塞性肺疾病护理常规
概念
指种具气流受限特征预防治疗疾病气流受限完全逆呈进行性发展
护理评估
1评估痰颜色性质粘稠度气味
2评估低氧血症高碳酸血症症状体征烦躁出汗血气分析值变化
护理措施
1保持室空气新鲜温度湿度适宜
2 卧床休息呼吸困难时抬高床头取半卧位坐位
3饮食高热量易消化流食半流食宜鼓励病饮水
4严格持续低流量吸氧
5观察病情变化监测生命体征尤血氧变化准确记录出入量
6指导患者正确留取痰标观察痰颜色性状气味等
7指导病进行效咳痰学会腹式呼吸
健康指导
1日常生活中注意避免烟雾粉尘刺激性气体戒烟
2加强锻炼身体增强抵抗力避免度劳累受凉
3指导病坚持呼吸锻炼
4保持心情舒畅树立战胜疾病信心

四发热护理常规
概念
指机体致热源作体温调节中枢调定点移引起调节性体温升高
护理评估
1评估患者发热时间程度诱伴症状等
2评估患者意识状态生命体征变化
3解患者相关检查结果
护理措施
1保持病房空气新鲜温湿度适宜
2高热时绝卧床休息出现谵妄患者加床档防止坠床
3 予高热量高蛋白高维生素流质半流质饮食鼓励病饮水日达3000ml必时静脉补充液体防止水电解质紊乱
4高热病予物理降温半时复测体温记录体温单发热患者4时测量体温次体温低375℃连测3次正常改日1次测量
（1）做基础护理：加强口腔护理预防口腔感染保证患者舒适加强皮肤护理时擦干汗液勤换服衣裤
（2）疑传染病者应先行隔离防止交叉感染早留取种标送检
（3）年老体弱心血病发热量出汗时极易出现血压降脉搏细速四肢冰冷等虚脱体克表现应密切观察旦出现述情况应立配合医生进行处理
健康指导
1告知患者穿透气棉质衣服
2告知患者家属限制探视重性

五发性气胸护理常规
概念
指肺组织脏层胸膜发破裂肺表面肺泡细气肿泡发破裂肺支气气体进入胸膜腔致气胸
护理评估
1评估呼吸频率深度
2评估疼痛部位性质程度持续时间加剧缓解素
护理措施
1绝卧床休息避免切增加胸腹腔压力活动屏气剧烈咳嗽等必时予镇咳药免加重气胸
2予高蛋白高维生素粗纤维食物喝水预防便秘
3遵医嘱予高流量吸氧
4严密观察生命体征尤呼吸频率幅度缺氧症状注意神志瞳孔胸腹部体征肢体活动情况等
5肺压缩〈20明显症状时需卧床休息气体23周行吸收
6胸腔闭式引流时备物品配合医师完成做术前术护理
健康指导
1做解释工作保持心情舒畅
2气胸痊愈1月避免剧烈活动避免抬重物

六支气扩张护理常规
概念
指急慢性呼吸道感染支气阻塞反复发生支气炎症致支气壁结构破坏引起支气异常持久性扩张
护理评估
1评估咳嗽方式痰颜色性质粘稠度咯血咯血量性状
2评估病焦虑恐惧程度
护理措施
1指导患者绝卧床休息 取患侧卧位避免搬动患者
2予高热量高蛋白高维生素食物鼓励病饮水日1500ml饭前饭漱口口臭减少呼吸道感染
3予氧气吸入低流量鼻导吸氧
4建立静脉通路遵医嘱合理药观察患者药疗效良反应
5指导患者饭前体位引流日3次次1520分钟
6咯血患者应床旁陪伴安慰病消恐惧心理密切观察病情胸闷发绀烦躁神色紧张 面色苍白出冷汗等窒息先兆者嘱病屏气指导病痰轻轻咳出保证气道通畅时报告医生配合抢救
健康指导
指导患者效咳嗽咳痰方法：病取舒适卧位先行56次深呼吸深吸气末保持张口状连续咳嗽数次痰咳咽喉部附力咳嗽痰咳出病取坐位两腿放枕头顶住腹部咳嗽时身体前倾头颈屈曲张口咳嗽痰排出

七支气哮喘护理常规
概念
种嗜酸性粒细胞肥细胞反应气道变应性炎症气道高反应性特征疾病导致易感者发生程度逆性广泛性气道阻塞症状
护理评估
1评估哮喘发作病诱夜间睡眠情况
2评估呼吸频率深度咳嗽咳痰痰液色质量情况
3评估病焦虑状况
护理措施
1保持病室适宜温湿度室宜放置花草宜羽毛枕头羊毛毯避免切疑变应原病取舒适卧位
2予病营养丰富高维生素饮食忌食易敏食物鱼虾蛋等避免进食硬冷油腻食物痰液粘稠病鼓励饮水
3予病鼻导面罩吸氧氧流量1～3ml∕min指导病做缓慢深呼吸指导病正确吸入剂方法吸药漱口防口咽部真菌感染
4建立静脉通路遵医嘱合理药注意观察药物疗效良反应
5密切观察病情变化观察病呼吸频率深度类型呼吸困难程度观察痰液量色粘稠度咳嗽力方法
6哮喘发作时应量陪病身边安慰病提供良心理支持
健康指导
1指导患者合理运动避免劳累
2指导病发作前期症状咳嗽加重胸闷呼吸困难等旦出现立医

八胸腔积液护理常规
概念
原胸膜腔液体形成吸收少时导致胸膜腔液体异常积聚均称胸腔积液
护理评估
1评估患者胸液引流量性质颜色
2评估患者呼吸困难程度
3评估患者伴症状恶心发热干咳等
护理措施
1鼓励患者卧床休息予半卧位患侧卧位利呼吸缓解疼痛
2予高蛋白高热量粗纤维饮食
3症处理：胸闷气急时予吸氧注意监测动脉血气分析胸痛剧烈时予止痛剂
4协助医生抽取胸水观察胸水颜色量做记录注意穿刺部位渗血渗液胸腔闭式引流应严密观察引流否通畅记录引流量日更换胸腔闭式引流瓶严格菌操作避免逆行感染
5密观察生命体征变化注意监测体温变化
6指导患者效咳嗽咳痰方法保持呼吸道通畅体温恢复正常胸水吸收鼓励患者逐渐床活动增加肺活量
7做心理护理消紧张心理
健康指导
1指导患者合理安排休息活动避免度劳累
2告知患者坚持药重性行停药

九呼吸衰竭护理常规
概念
指种原引起肺通气（）换气功严重障碍致静息状态维持足够气体交换导致低氧血症伴伴高碳酸血症进引起系列病理生理改变相应床表现综合征
护理评估
1评估患者生命体征神志尿量变化
2评估患者痰液颜色量变化
护理措施
1卧床休息般取半卧位坐位
2予高蛋白高热量种维生素易消化饮食宜少量餐
3遵医嘱予合理氧疗协助患者排痰保持呼吸道通畅
4建立静脉通路遵医嘱药抽动脉血做血气分析
5密切观察生命体征病情变化备吸痰器抢救物品
6严格限制探视防止交叉感染
7做皮肤口腔护理等基础护理预防压疮口腔炎尿路感染发生准确记录出入量烦躁安患者加床档防止坠床
8病呼吸机应做护理观察呼吸机通气量否合适观察呼吸机运转情况
健康指导
1保持心情舒畅
2缓解期适度活动
3房间温湿度适宜

十肺栓塞护理常规
概念
指种栓子阻塞肺动脉系统时引起组肺循环呼吸功障碍床病理生理特征床综合症
护理评估
1评估患者呼吸困难胸痛程度
2评估患者心理状况
护理措施
1保持病房安静避免探视员
2绝卧床休息取坐位半坐卧位
3予患者进易消化温凉饮食避免刺激食物予合适吸氧方法氧流量氧程中持续心电监测定时采集动脉血气分析时解缺氧状态氧效果
4密切观察患者呼吸困难程度类型呼吸频率节律咯血量颜色动脉血气分析结果观察胸痛发作时间部位性质程度诱监测血压变化防止血压高导致出血患者应抗凝治疗时应时正确药监测疗效良反应药期间密切观察出血征象：皮肤青紫血穿刺处出血血尿柏油样便严重头痛神志改变等颅出血表现发现异常时告知医师做心理护理患者烦躁时设法分散注意力指导患者做深慢呼吸
健康指导
1指导患者避免长期卧床避免跷二郎腿穿束膝长筒袜
2指导患者突然出现胸痛呼吸困难咳血痰时应时医

十急性呼吸窘迫综合征护理常规
概念
指心源性外种肺外致病素导致急性进行性呼吸衰竭
护理评估
1评估患者呼吸频率深度呼吸困难情况
2评估患者动脉血气分析结果
护理措施
1予中凹卧位保证重脏器血供
2予高浓度氧疗提高血氧分压记录吸氧方式吸氧浓度时间观察氧疗效果副反应
3保持呼吸道通畅：加强气道护理时清呼吸道分泌物妥善固定气道导防止误吸发生做口腔护理
4予心电监护监测生命体征观察意识口唇指趾端皮肤颜色发绀状态血氧饱度血气分析结果等变化准确记录出入量
5做工气道机械通气护理
6予患者心理疏导安慰缓解焦虑情绪
健康指导
1指导患者缓解期适度活动避免度劳累教会患者效排痰避免刺激性气体吸入
2告知患者出现气急紫绀加重等变化时时医
3予药指导

十二肺结核护理常规
概念
指结核分枝杆菌引起肺部慢性传染性疾病
护理评估
1评估患者全身中毒症状低热乏力食欲减退等症状
2评估患者咳嗽咯血情况咯血量
护理措施
1活动期咯血时应卧床休息恢复期病参加户外活动适体育锻炼
2进高蛋白高维生素高热量富含钙质食物鼓励病饮水日少1500～2000ml补充水分消耗
3症处理：高热时监测体温变化遵医嘱药胸痛患者取患侧卧位必时应止痛药
4解病服药情况询问病药良反应发现异常时医师联系
5予心理护理咳血时病会感紧张恐惧做解释工作病建立信心积极配合治疗
6宣传预防知识切断传播途径控制传染源
健康指导
1适进行隔离防交叉感染物品需进行消毒
2指导患者遵医嘱时药行停药

十三原发性支气肺癌护理常规
概念
指起源支气粘膜腺体恶性肿瘤
护理评估
1评估病疼痛部位性质程度
2评估患者咳嗽咳痰情况痰液颜色量性质
3评估患者心理状况
护理措施
1根病期安排病适休息胸痛骨骼肝区疼痛病指导采取舒适体位减轻身体适
2予高蛋白高热量 高维生素易消化饮食遵医嘱必时静脉补充营养予适量输血白蛋白等
3予鼻导吸氧氧流量1～3Lmin氧程中监测动脉血气
4指导病深呼吸效咳嗽必时予吸痰发现咯血征兆时应做抢救准备清口腔血块置头低足高位
5疼痛护理：解患者感受忍受程度指导患者深呼吸放松技巧分散注意力应非药物止痛包括局部摩冷敷针灸听音乐等患者应非药物止痛效应早效镇痛药物注意观察药效果副反应
6予患者心理疏导安慰患者沟通尊重体贴患者
健康指导
1合理安排休息适活动提高生命质量
2指导患者定期复诊

十四慢性肺源性心脏病护理常规
概念
指肺组织肺血胸廓慢性病变引起肺组织结构功异常产生肺血阻力增加肺动脉压力增高右心室扩张肥厚伴伴右心功衰竭心脏病
护理评估
1评估病呼吸形态频率紫绀精神状态神志尿量
2评估水肿部位程度评估增加心脏负荷原诱发素
护理措施
1肺心功失代偿期应卧床休息保证充足睡眠呼吸困难严重者取半卧位坐位
2予高热量高蛋白高维生素低盐清淡易消化饮食高糖食物易造成痰液粘稠宜少食
3合理氧予持续低流量吸氧
4保持呼吸道通畅清醒病应鼓励咳嗽排痰痰液粘稠者行雾化吸排痰
5正确记录计算静脉输液量滴速免加重心脏负担诱发心衰
6指导病戒烟控制慢性支气炎加重
7密切观察病情变化防止发症发生
健康指导
1告知患者肺心病加重时症状痰量突然增呼吸费力心悸嗜睡等应时医
2指导家氧疗患者低流量吸氧重性

十五肺脓肿护理常规
概念
指种病原菌引起肺组织坏死性病变形成包含坏死物液化坏死物脓腔
护理评估
1评估患者咳嗽咳痰情况痰液颜色量性质
2评估患者胸痛情况发脓胸
护理措施
1病室安静清洁舒适空气流通
2指导患者卧床休息感染控制毒血症状消退适活动　
3加强营养予高蛋白高维生素高热量饮食增强机体抵抗力
4指导患者效咳嗽咳痰方法促进排痰保持呼吸通畅
5严密观察病情变化准确记录痰量注意观察痰液颜色分层痰中带血等观察呼吸困难紫绀等应时做详细记录必时报告医生进行处理
6指导患者连续3日留取痰标做细菌培养药敏实验
健康指导
1鼓励患者加强体育锻炼提高免疫力
2告知患者家属出现高热咯血呼吸困难等表现时应警惕咯血窒息发生时医


十六高血压护理常规（详见第三章第三节）
十七糖尿病护理常规（详见第七章第二节）
十八危重患者护理常规（详见第二十六章）

























第二章 消化科护理常规




















胃炎护理常规
概念
胃炎指原引起胃黏膜炎症
护理评估
1生活惯：解病饮食方式行
2相关病史：口腔咽喉部慢性炎症慢性肝胆胰疾病手术胃切术急性胃炎病史
3消化道症状：疼痛反酸恶心呕吐等
4精神感情状况
护理措施
1缓解身心适：注意卧床休息解病心理负担注意腹部保暖
2饮食护理：饮食应富营养易消化少量餐纠正良饮食行
3协助药物治疗
（1）胃酸缺乏治疗：口服稀盐酸胃酶合剂
（2）高胃酸治疗：予制酸剂抗胆碱药6542等
（3）保护胃黏膜消胆胺服硫酸铝
（4）促进胃排空：甲胃复安叮啉应饭前服宜阿托品等解痛剂合
（5）抗生素：治疗幽门螺杆菌感染（维敏胶囊甲硝唑阿司匹林）
健康教育
1指导病加强饮食卫生规律进食病
2注意劳逸结合保持身心健康学会护理定期复诊

二胃食反流病护理常规
概念
胃食反流病指胃十二指肠容物反流入食引起烧心等症状引起反流性食炎咽喉气道等食外组织损伤
护理评估
注意观察疼痛发生时间部位疼痛规律全身症状精神感情状况
护理措施
1病情观察：观察病疼痛部位性质程度持续时间伴症状时发现处理异常情况
2避免诱发素
（1）避免应引起胃排空延迟药物
（2）避免饭剧烈运动避免睡前2时进食白天进餐宜立卧床睡眠时床头抬高1520cm改善卧位食排空功
（3）易消化饮食少食餐戒烟禁酒
（4）注意减少切引起腹压增高素肥胖便秘紧束腰带等
3指导协助病减轻疼痛
（1）保持环境安静减少病良刺激心理压力
（2）疼痛时深呼吸腹式呼吸减少胸部压力刺激
（3）舒适体位
（4）保持情绪稳定
（5）指导病放松转移注意力技巧
4药护理：遵医嘱促动力药抑酸药
健康宣教
1疾病知识指导：介绍关病避免诱发素保持良心理状态劳逸结合积极配合治疗
2饮食指导：加强饮食卫生饮食营养规律饮食
3药指导：根病具体情况进行指导

三消化性溃疡护理常规
概念
消化性溃疡发生胃十二指肠慢性溃疡溃疡形成胃酸胃蛋白酶消化作关称消化性溃疡
护理评估
注意观察疼痛发生时间部位疼痛规律消化道症状全身症状精神感情状况
护理措施
1缓解躯体适：观察腹痛部位性质服药关系呕吐物粪便颜色性质量做出相应处理时通知医师
2心理护理：病发生心理素关系溃疡病心理护理重护士患者介绍病规律治疗效果增强信心
3摄取合理营养：效饮食促进溃疡愈合
①选择营养丰富易消化食物
②忌刺激性食物温度适宜冷热食物会刺激胃粘膜
③进餐规律少量餐定时进餐充分咀嚼
④生活规律注意劳逸结合疾病活动期发症时需绝卧床休息
⑤观察预防处理发症：消化性溃疡发症消化道出血溃疡穿孔幽门梗阻癌变
健康教育
1疾病知识指导：病家属讲解引起加重消化性溃疡相关素
2建立合理饮食惯结构
3药指导病情监测

四消化性溃疡急危重症观察处理
1消化道出血
①观察：消化性溃疡消化道出血常见病约占病50床表现呕血黑便般出血量50100ml时出现黑便超1000ml引起循环障碍出现眩晕出汗血压降心跳加速半时超1500ml会发生休克
②处理：般科保守治疗效必时作急诊胃镜止血出血量科治疗控制病情者采取手术治疗
2穿孔
①观察：穿孔消化性溃疡严重发症溃疡累肌层穿透浆膜层发生急性穿孔胃十二指肠容物溢入腹腔时导致急性慢性腹膜炎床表现突发腹剧痛继出现腹膜炎症状体征部分患者发生休克溃疡深达浆膜层邻组织粘连时慢性穿孔
②处理：应密切观察床表现时发现手术指征立予禁食建立静脉通路输液备血胃肠减压等术前准备时手术治疗
3幽门梗阻
①观察：幽门梗阻十二指肠球部溃疡常见发症床体征：见胃蠕动波振水音伴恶心呕吐呕吐物酸酵性宿食量呕吐症状缓解严重者引起水电解质失衡常发生营养良体重减轻
②处理：轻者进流质饮食重者需禁食胃肠减压补液准确记录出入量定期复查电解质等胃肠减轻纠正水电解质紊乱抗溃疡治疗缓解应做手术准备
4癌变
① 观察：少数胃溃疡发生癌变长期胃溃疡年龄45岁科治疗效发现营养状态降出现贫血症状粪便隐血阳性者应怀疑癌变
② 处理：应加强观察警惕癌发生应立做胃镜检查活组织病理检查X线加确认

五肝硬化护理常规
概念
肝硬化种常见慢性肝病系种种病长期反复作肝脏导致弥漫性肝脏损害
护理评估
1准确记录出入量
2评估量放腹水引起反应
3观察血压心率呕血黑便注意利尿剂效果作
4注意血氨水评估感知改变
5评估患者饮食种类结构
护理措施
1心理护理：肝硬化病程长久治愈应予支持保持愉快心理安心休养
2休息合理营养：
（1）休息减少病体消耗减轻肝脏负担增加肝脏血流量助肝细胞修复充足睡眠增加糖原蛋白质合成代偿期作轻体力活动失代偿期应卧床休息
（2）宜高热量高蛋白高维生素适量脂肪饮食戒烟酒忌食粗糙刺激性食物肝性脑病患者宜低蛋白饮食腹水发生宜低盐饮食
3腹水护理：
（1）体位宜取半坐卧位横膈降增加肺活量
（2）限制水盐摄入般食盐2gd进水量1000ml左右显著低钠血症应限制500ml氯化钠06g～12g
（3）准确记录出入量定期测腹围体重观察腹水增长情况
（4）保持皮肤完整性保持清洁注意压疮等
（5）协助腹腔放液腹水浓缩回输
（6）利尿剂时须注意水电解质酸碱衡
健康教育
1创造安静舒适修养环境病保持良精神状态
2患者说明疾病基知识防治肝炎重性学会护理
3避免应肝脏损害药物时切忌盲目保肝
4指导患者正确合理饮食原避免诱发胃食静脉破裂素粗糙食物力排便剧烈咳嗽等
5合理安排休息时间失代偿期卧床休息
6定期复查肝功肝脾B超
7出现病情变化立医时诊治

六慢性肝炎护理常规
概念
肝发生炎症肝细胞坏死持续6月称慢性肝炎慢性肝炎原引起单疾病床病理学综合征
护理评估
1评估患者病情般状况
2患者疾病解
3患者精神心理状况
4评估饮食惯烟酒嗜
护理措施
1心理护理：慢性肝炎病程长病常消极悲观情绪应予支持保持愉快心理
2休息合理营养戒烟酒辛辣食物
3具传染性告知病日常隔离知识
4该病治疗周期长做坚持治疗疾病预重性解释
5进行抗病毒治疗病病解释注意事项
健康教育
1疾病知识指导
2活动休息指导指导病睡眠应充足生活起居规律
3药指导病情监测
4指导家属理解关心病做心理护理

七原发性肝癌护理常规
概念
原发性肝癌指肝细胞肝胆细胞发生癌国常见恶性肿瘤
护理评估
1疼痛部位性质全身症状
2肝转移症状肝血行转移常见
3精神心理状况
护理措施
（）疼痛护理
1转移注意力避免病专注疼痛
2安排舒适环境
3适予止痛药鼓励病控制
4预防感染引起疼痛
（二）心理护理
1建立良护患关系解病需求满足
2家属心理支持具体指导根病情况必时采取保护性医疗措施
3鼓励病病树立信心延长存活期提高生命质量
（三）饮食护理：予高蛋白适热量高维生素饮食
（四）参诊断治疗密切观察病情发展注意潜意识障碍消化道出血继发感染
健康教育
1宣传普肝癌预防知识
2指导病生活规律保持乐观情绪提高机体抗癌力
3指导病合理进食避免加重肝脏负担肝性脑病倾应减少蛋白质摄入
4指导病遵医嘱服药定期访

八溃疡性结肠炎护理常规
概念
溃疡性结肠炎称慢性非特异性溃疡性结肠炎种原明直肠结肠慢性炎性疾病
护理评估
1腹痛特点规律性关节痛
2评估排便次数颜色量性质否正常
3患者般状况出入量水电解质否衡
护理措施
（）缓解疼痛
1遵医嘱药
2舒适体位
3指导病放松术营养师协调调整合理饮食
（二）合理饮食
1予高热量高蛋白高维生素低渣饮食促进热量吸收
2急性期禁食予足够静脉营养
3保持室空气新鲜提供良进餐环境
4准备喜欢食物遵医嘱予止泻药
（三）心理辅导
1病解释情绪波动病起加重诱应保持乐观积极情绪配合治疗
2病情况许时参加适活动分散注意力控制情绪调节心理状态
健康教育
1合理饮食少食餐避免食生冷刺激性易产生敏反应食物
2重者应卧床休息轻者应鼓励病参加般轻工作注意劳逸结合
3 避免精神度紧张焦虑加重病情
4 腹痛腹泻食欲振等症状时复查
5 解痉剂时应掌握副作注意诱发结肠扩张意更改药物加减药量特激素类药物宜强烈止泻药免诱发病
6保持局部清洁长期卧床者特强调臀部护理

九消化道出血护理常规
概念
消化道出血指屈氏韧带消化道包括食胃十二脂肠胃空肠吻合术空肠胰胆病变出血
护理评估
1密切观察血压心率观察发生呕血黑便时间颜色性质 准确记录出入量
2注意脱水程度尿量尿色电解质水
3注意患者耐受力观察病出血性改变
4观察病精神感情状况
护理措施
1解恐惧心理做紧急处理绝卧床休息保持安静保证呼吸道通畅头偏侧防误吸活动期间应禁食
2遵医嘱时予止血药物治疗
3遵医嘱补液备血必时输血
4安慰陪伴病避免床边讨病情
5避免恶性刺激时清理血迹呕吐物胃肠引流物
6必时予镇静剂
健康教育
1介绍病：引起消化道出血原常见门脉高压引起食静脉破裂出血
2介绍治疗：发生出血时应立采取急救措施
3饮食出血活动期禁食出血停止根出血原确定饮食种类
4出血期活动期应卧床休息注意保暖治愈生活规律劳逸结合
5呕血黑便腹适应时诊

十肝性脑病护理常规
概念
肝性脑病指严重肝病引起肝功衰竭导致代谢紊乱中枢神系统功失调综合症
护理评估
1明显病
2肝性脑病诱发素高蛋白饮食摄入消化道出血便秘感染等
3观察病情出现床表现
护理措施
1消病时止血避免诱注意病安全防止发生意外
2遵医嘱慎镇静剂避免肝代谢药物时观察呼吸神反射
3训练病点时间定力安慰病提供情感支持
4减少肠道细菌量非肠道吸收抗生素
5遵医嘱调整肠道酸碱值刺激排泄减少氨吸收选3食醋保留灌肠胃注入硫酸镁口服镁剂
6合理饮食：足够热量维生素糖类补液中补足种维生素开始数日暂停蛋白质饮食病情转神志清醒逐渐恢复宜量开始
7注意水电解质衡般2000ml摄入量肾功障碍者应补足钾钠摄入应限制正确记录出入量监测电解质水
8严密观察病情早发现肝昏迷先兆时判断意识程度时发现发症
9特注意
①床禁止肥皂水肝性脑病患者灌肠
②降氨药物注意滴速快引起流涎呕吐面色潮红
③肝肾综合征尿少尿闭者慎谷氨酸钾
④谷氨酸钠：严重水肿腹水心力衰竭脑水肿者慎
⑤精氨酸宜碱性液配伍
⑥乳果糖：宜剂量开始
⑦禁镇静止疼麻醉药
健康教育
1解相关疾病知识防止种诱发素昏迷期间禁蛋白
2保持便通畅
3观察病情出现思维变化应时诊
4昏迷发生时注意病安全
5治愈避免种诱

十机磷中毒护理常规
概念
农药目前国农村广泛杀虫剂常敌百虫乐果硫磷等
护理评估
1患者引起中毒原
2评估毒物侵入体发病时间口快约520分钟皮肤吸收慢2h6h
3评估患者症状体征急性中毒分轻中重三级
4病衣服呼出气体排泄物分泌物具蒜样臭味特征血清胆碱酯酶活性降低
5尿中检出机磷农药代谢产物
护理措施
1迅速清毒物防止继续侵入体
①立病搬离中毒现场注意保暖
②脱污染衣服肥皂水量清水彻底清洗污染皮肤包括甲缝头皮等处
③眼部污染生理盐水２％碳酸氢钠（敌百虫忌）者005％高锰酸钾溶液（硫磷吸磷忌）反复洗胃直洗出液体清晰农药气味止
④立予特效解毒药般轻度中毒单独阿托品胆碱酯酶复解剂中度重度中毒两者阿托品量适减少
2症处理：
①保持呼吸道通畅予吸氧工呼吸器必时行气插气切开术
②循环衰竭血压降者应升压药
③惊厥者镇静剂安定苯巴妥禁啡
④脑水肿病脱水剂糖皮质激素
3病情观察：
①药程中严密观察病情变化注意中毒症状改变
②观察神志面色生命体征变化时发现肺水肿脑水肿呼吸衰竭等发症早期症状
③患者中毒症状已消失需观察少35天重度中毒者更应严密观察少周防病情反复加重突然死亡
健康教育
病情缓解予相关知识宣传特杀病更应重视帮助病战胜心理压力

十二胰腺炎护理常规
概念
急性胰腺炎胰腺消化酶器官身消化引起化学性炎症
护理评估
1评估腹痛部位性质
2评估诱发素
3生命体征变化水电解质衡情况
4评估病胰腺炎解程度
护理措施
1缓解解疼痛
2嘱患者禁食予胃肠减压遵医嘱予止痛药禁啡（啡引起奥狄氏括约肌痉挛加重疼痛）
3阿托品持续应应注意心力速加重肠麻痹等良反应高度腹胀时宜
4协助病改变体位增加舒适感注意安全
5关心指导病减轻疼痛方法松弛疗法
6说明禁水禁食重性顾病生活
7保持体液衡
①密切监测生命体征尿量
②遵医嘱予补液电解质
③准确记录出入量
④行胃肠减压术时应保持引流通畅观察引流液性质量颜色
8心理护理
①建立良护患关系
②保持环境安静减少感官刺激
③指导病放松技术
④必时遵医嘱抗焦虑药
健康教育
1病说明合理饮食重性戒烟酒
2禁食时静脉补充营养症状消失予少油易消化饮食
3重者卧床休息病情稳定轻微活动保持情绪稳定
4定期复查出现腹痛恶心呕吐等症状时诊
5积极预防导致胰腺炎发病

十三胰腺炎急危重症观察护理
1观察生命体征变化神志尿量等变化
2处理
①准备抢救物静切包血浆输液物氧气工呼吸器气切包等
②病取休克位卧位注意保暖保持呼吸道通畅予氧气吸入密切观察病情变化做记录
③配血备血建立通畅静脉通路纠正低血压升压药时应注意滴速必时需测中心静脉压
④协助药物治疗准确时遵医嘱药观察药效
⑤腹腔渗液严重时腹切开予橡胶双套引流
⑥发生呼吸困难急性呼吸窘迫症病应配合气切开工呼吸器

十四胃癌护理常规
概念
常见恶性肿瘤胃癌发病率年龄国家区种族间较差异日中国俄罗斯南美东欧高发区
护理评估
1腹痛腹痛性质规律性
2发症呕血黑便晚期出现全身症状
3评估患者精神心理状况
护理措施
1根医嘱进行抗癌止疼措施
2教病缓解疼痛方法潜抑转移等
3解病需求予支持提高病疼痛耐受力
4病 提供舒适环境保证病休息
5鼓励病进食易消化营养丰富流质半流质饮食
6吞咽困难者医嘱予静脉输注高营养物质幽门梗阻时性胃肠减压
健康教育
1积极治疗HP感染胃癌癌前疾病
2适活动注意劳逸结合
3定期复查

十五食癌护理常规
概念
食癌原发食恶性肿瘤鳞状皮癌见床进行性吞咽困难典型症状
护理评估
1评估患者疼痛性质床表现
2评估患者营养状况
3精神心理状况
护理措施
1根医嘱进行抗癌止疼等护理措施
2解病需求予支持提高病疼痛耐受力
3吞咽困难者医嘱予静脉输注高营养药物
健康教育
1指导患者疾病知识定期复查
2指导病生活规律增强机体抵抗力
3合理止痛药发挥身积极应力
4嘱患者定期复查时调整治疗方案

十六三腔两囊止血护理常规

三腔两囊压迫止血食胃底静脉曲张破裂出血熟练操作插密切观察细致护理达预期止血效果关键
1插前准备
①插前仔细检查确保通畅做标记
②检查气囊漏气抽气囊气体
③做心理疏导避免精神紧张
2插中护理
①协助病摆体位
②做鼻腔咽部麻醉
③插65厘米时抽取胃液检查否胃
④插成功胃囊注气约150200毫升封闭口外牵拉胃囊压迫胃底部曲张静脉继食囊注气约100毫升封闭口气囊压迫食端曲张静脉
⑤外段绷带连接05kg沙袋
⑥心理支持解释重性病树立战胜疾病信心
3插护理
①定期抽取观察出血否停止时做记录
②遵医嘱洗胃腔清积血减少氨吸收避免诱发肝性脑病
③出血停止放松牵引放出囊气体观察24时未出血考虑拔
④拔前口服液体石蜡2030ml缓慢拔气囊压迫般34天限继续出血者适延长
⑤昏迷病继续留置道注入流质食物药物继续严密观察防止病情反复

十七高血压护理常规（详见第三章第三节）
十八糖尿病护理常规（详见第七章第二节）
十九危重患者护理常规（详见第二十六章）


































第三章 心科护理常规















心科疾病般护理常规
1科疾病般护理常规
2饮食：予低盐低脂清淡易消化饮食宜少食餐忌暴饮暴食戒烟酒
3活动：遵医嘱根心功情况合理安排患者活动休息
4密切观察生命体征病情变化
5准确执行医嘱密切观察药物疗效良反应
6时准确做专科项检查治疗护理
7协助患者完成生活护理保持便通畅
8解患者心理状态加强心理护理健康宣教
9保证抢救器械药物物处完状态

二CCU护理常规
1科疾病般护理常规
2饮食：予低盐低脂清淡易消化饮食宜少食餐忌暴饮暴食戒烟酒
3遵医嘱予吸氧监护建立静脉通道12条
4密切观察生命体征病情变化
5时填写危重患者护理记录单
6保持病室安静做生活护理预防坠床压疮发生
7解患者心理状况适时进行心理护理健康宣教
8保证急救器械急救药品处完齐全状态时做抢救准备

三高血压护理常规
概念
原发性高血压血压升高床表现综合征国高血压定义收缩压≥140mmHg（）舒张压≥90mmHg
护理评估
1询问患者原发性高血压危险素
2评估患者生命体征血压波动范围
3询问患者头痛胸闷恶心等症状
4评估患者疾病认识药史药性
护理措施
1根患者血压合理安排休息活动保证充足睡眠药注意预防直立性低血压
2饮食：予低盐低脂清淡易消化饮食宜少食餐忌暴饮暴食戒烟酒
3密切观察生命体征病情变化严防高血压危象发生
4遵医嘱予降压治疗观察降压药疗效副作
5保持便通畅忌力便
6发心衰肾功全高血压脑病者相关疾病护理常规护理
7予心理护理保持情绪稳定
健康指导
1指导患者合理饮食适度运动保持情绪稳定戒烟酒等
2指导患者遵医嘱服药定期复查
3教会患者家属测量血压出现血压急剧升头痛胸闷恶心等适需立休息快医院诊

四心绞痛护理常规
概念
心绞痛指冠状动脉狭窄基础心肌负荷增加引起心肌急剧暂时缺血缺氧床综合征
护理评估
1评估诱发素疼痛部位性质持续时间观察抗心绞痛药物疗效良反应警惕心肌梗死发生
2监测生命体征
3监测心电图变化评估心肌缺血心律失常
4评估患者疾病认知程度心理状态
护理措施
1根患者病情合理安排休息活动保证足够睡眠
2饮食：予低盐低脂清淡易消化饮食宜少食餐忌暴饮暴食戒烟酒
3患者胸痛时予吸氧
4心绞痛严重时遵医嘱舌含服静脉滴注硝酸甘油等药时注意滴速血压变化
5保持便通畅避免力便必时缓泻剂开塞露塞肛
6予心理护理保持情绪稳定
健康指导
1指导患者避免诱发心绞痛素合理饮食适度运动保持情绪稳定戒烟酒饮浓茶咖啡避免寒冷刺激避免长时间洗澡沐浴等
2告诉患者疼痛发作时处理方法身携带保健盒学会正确服药疗效观察
3指导患者识心肌梗死先兆症状心绞痛发作频繁程度加重含服硝酸甘油效时应立护送医

五心肌梗死护理常规
概念
心肌梗死心肌长时间缺血导致心肌细胞死亡冠状动脉病变基础发生冠状动脉血供急剧减少中断相应心肌严重持久急性缺血导致心肌细胞死亡
护理评估
1评估诱发素疼痛部位性质程度持续时间疼痛发作时汗恶心呕吐等伴症状观察抗心绞痛药物疗效良反应
2严密监测生命体征病情变化
3监测心电图变化评估心肌缺血程度心律失常
4评估患者疾病认知程度心理状态
护理措施
1嘱患者绝卧床休息37天严格限制探视落实患者生活护理
2饮食：予低盐低脂清淡易消化饮食宜少食餐忌暴饮暴食戒烟酒
3遵医嘱予心电监护吸氧严密监测生命体征病情变化
4控制疼痛遵医嘱予镇痛药
5保持便通畅避免力便必时缓泻剂开塞露塞肛
6溶栓治疗时应观察出血倾
7行心血介入治疗者介入治疗术护理常规护理
8予心理护理保持情绪稳定
健康指导
1指导患者合理饮食适度运动保持情绪稳定戒烟酒饮浓茶咖啡避免寒冷刺激避免长时间洗澡沐浴等
2遵医嘱服药定期复查
3指导患者识心肌梗死先兆症状心绞痛发作频繁程度加重含服硝酸甘油效时应立医
4发症患者心肌梗死68周胸痛等适恢复性生活注意适度

六心力衰竭护理常规
概念
心力衰竭种心脏结构功异常导致心室充盈（）射血力低引起组床综合征床表现呼吸困难疲乏液体潴留
护理评估
1评估诱发素
2评估血压呼吸心率脉搏脉压变化
3评估恶心呕吐水肿尿少体重增加等症状
4评估患者疾病认知程度心理状态
护理措施
1根心功情况合理安排休息限制活动心功四级者绝卧床休息
2饮食：予低盐低脂清淡易消化饮食宜少食餐忌暴饮暴食戒烟酒严格控制液体摄入量
3予吸氧严密监测生命体征病情变化异常时报告医师时处理
4遵医嘱药注意观察药物疗效良反应静脉血扩张剂时应控制滴速监测血压变化洋黄时注意观察毒性反应出现心率<60次分钟恶心呕吐视力模糊黄绿视等应暂停药报告医师时处理
5准确记录出入量定期测量体重
6做水肿患者皮肤护理预防皮肤发症
7予心理护理保持情绪稳定
健康指导
1积极治疗原发病避免诱呼吸道感染情绪激动劳累饮食咸等
2合理安排休息恢复期活动引起心慌气促宜
3嘱患者严格医嘱服药定期复查
4教会患者观察药物副作预防发症

七心律失常护理常规
概念
心律失常指心脏动频率节律起源部位传导速度激动次序异常
护理评估
1询问患者器质性心脏病类似发作病史
2评估患者血压心率心律神志等评估心律失常发生时间频率类型解抗心律失常药物效果
3评估心律失常发作时伴症状注意严重心律失常引发心搏骤停
4评估患者疾病认知程度心理状态
护理措施
1根心律失常程度特点合理安排休息活动严重心律失常者应卧床休息
2饮食：予低盐低脂清淡易消化饮食宜少食餐忌暴饮暴食戒烟酒
3遵医嘱予吸氧
4监测血压心率呼吸神志等变化
5急性心律失常者予持续心电监护室颤等严重心律失常立配合医生进行抢救
6遵医嘱予抗心律失常药物治疗观察药物疗效副作
7予心理护理保持情绪稳定
健康指导
1指导患者避免易导致心律失常发生诱保持心情舒畅避免劳累戒烟酒控制体重保持便通畅
2严格遵医嘱服药定期复查
3教会患者家属观察脉搏变化发现异常时医

八心肌病护理常规
概念
心肌病遗传感染等原引起心肌结构功异常组心肌疾病
护理评估
1询问患者疾病
2评估患者心衰心律失常
3评估患者活动耐受程度
4评估患者疾病认知程度心理状态
护理措施
1注意休息限制体力活动发心力衰竭严重心律失常者应绝卧床休息
2饮食：予低盐低脂清淡易消化饮食宜少食餐忌暴饮暴食戒烟酒
3密切观察患者气促呼吸困难水肿肝等充血性心力衰竭症状严重心律失常等发症严防猝死发生
4遵医嘱药注意药物作良反应
5注意保暖预防呼吸道感染
6予心理护理保持情绪稳定
健康指导
1注意劳逸结合避免重体力劳动避免剧烈活动戒烟酒
2加强营养增强机体抵抗力预防呼吸道感染
3遵医嘱坚持服药定期复查

九病毒性心肌炎护理常规
概念
病毒性心肌炎指嗜心肌性病毒感染引起心肌非特异性间质性炎症病变心肌炎
护理评估
1询问患者13周否病毒感染病史
2评估患者心脏受累症状胸闷心悸呼吸困难心前区隐痛等评估心律失常心力衰竭等发症
3评估患者活动耐受情况日常生活理力否受限
4评估患者疾病认知程度心理状态
护理措施
1急性期患者应卧床休息限制探视病情恢复3～6月逐渐恢复轻体力劳动
2饮食：予高热量高蛋白丰富维生素饮食促进心肌细胞恢复
3严密监测心律心率急性期予心电监护时发现心律失常心力衰竭等发症
4协助做生活护理
5予心理护理保持情绪稳定
健康指导
1指导患者根病情合理安排活动休息免加重病情
2指导患者监测脉搏心率心律等发现异常时诊

十心脏介入护理常规
概念
皮冠状动脉介入治疗心导技术疏通狭窄甚闭塞冠状动脉腔改善心肌血流灌注组治疗技术
护理评估
1评估患者否做术前准备饮食休息睡眠情况
2评估术区皮肤情况
3解术前常规检查否完成解脏器功
4评估患者疾病认知程度心理状态
护理措施
术前护理
1术前简患者家属说明手术目操作程训练病深呼吸憋气咳嗽便术中配合
2配合医师完善术前常规检查必时遵医嘱药
3术前应备种抢救药品抢救器械
4左侧肢体留置针建立静脉通道
5术前禁食食少量流食排空尿液术前30分钟肌注10毫克安定
6予心理护理保持情绪稳定
术护理：
1术监测生命体征观察尿潴留出血冠脉急性闭塞心包填塞等发症
2注意穿刺部位血肿出血桡动脉穿刺应注意观察术侧手部皮温颜色股动脉穿刺应注意观察术侧肢体皮温颜色足背动脉搏动情况
3桡动脉穿刺者：需静腕12时避免发症便观察病情建议患者卧床休息
4股动脉穿刺者：动脉鞘撤术侧肢体制动12时绝卧床24时方活动避免承重力
5术进食勿饱鼓励病饮水术46时尿量达1000～2000毫升减轻造影剂肾脏损害
健康指导
1告知患者术注意事项
2告知患者感觉肢体疼痛难忍发现伤口渗血时通知医护员
3嘱术患者卧床休息饮水
4服抗血板药物者观察出血征象
5出院定期复查

十糖尿病护理常规（详见第七章第二节）
十二危重患者护理常规（详见第二十六章）


































第四章 神科护理常规





















神科疾病般护理常规
1科疾病般护理常规
2医嘱予饮食戒烟戒酒
3患者恢复期床活动病情危重时应绝卧床休息
4密切观察体温脉搏呼吸血压神志瞳孔变化评估患者头痛呕吐抽搐等症状特点脑疝形成
5时做专科项检查治疗护理做患者健康指导
6意识清定障碍精神症状癫痫病史者应加床栏防止坠床必时加约束带
7保持呼吸道通畅帮助协助患者翻身拍背排出痰液痰液粘稠宜咳出时予雾化吸入神志清反射减弱者应时吸痰报告医师必时气插气切开
8保持便通畅留置导尿者4时放尿次尿引流袋时更换便秘超三天者予缓泻剂
9腰椎穿刺枕卧46时
10高热昏迷压疮者高热昏迷压疮护理常规
11保持瘫痪肢体功位置根病情作适功锻炼防止足垂等种发症
12保持急救物品药品处完状态
健康指导
1环境：病室温湿度适宜室常通风保持空气新鲜
2饮食指导：予高蛋白低脂肪粗纤维饮食
3日常活动：卧床病保持肢体功位动活动
4心理指导：保持情绪稳定避免激动恐惧紧张等心理

二脑出血护理常规
概念
脑出血指原发性非外伤性脑实质出血称发性脑出血
护理评估
1评估病史否高血压动脉粥样硬化脑动静脉病变等疾病解起病前情绪激动度兴奋劳累力排便等
2评估头痛呕吐应激性溃疡肢体瘫痪失语吞咽困难等症状体征评估呕吐性状喷射性呕吐解头痛程度
3解实验室等检查结果血糖血脂CTMRI等
护理措施
1急性期绝卧床休息23周避免切患者血压颅压增高素包括移动头部力便情绪激动等精神症状躁动时加床栏
2予低盐低脂低胆固醇丰富维生素易消化饮食发生应激性溃疡者应禁食意识障碍吞咽障碍者予鼻饲流质
3根医嘱治疗观察药物疗效静脉滴注20甘露醇时应防止药物外渗保证脱水效果做次30分钟快速滴完观察尿量4时尿量<200ml应慎停
4严密观察病情变化预防出血消化道出血脑疝等发症时测量体温血压脉搏呼吸神志瞳孔变化检测尿量水电解质变化出现头痛呕吐视神乳头水肿血压升高神志障碍加深脉搏变慢呼吸规等应警惕脑疝形成患者出现呃逆腹部饱胀胃液呈咖啡色解黑色便提示消化道出血应立通知医师时予止血药物
5保持呼吸道通畅神志清者头偏侧勤吸痰防异物痰液堵塞定时翻身拍背预防吸入性肺炎肺张
6拟手术治疗者协助做手术准备
7保持瘫痪肢体功位置预防压疮护理早进行肢体功语言康复训练
8予心理安抚支持鼓励积极治疗
健康指导
1坚持低盐低脂饮食食新鲜蔬菜水果保持便通畅戒烟酒忌暴饮暴食避免度劳累情绪激动突然力度等良刺激预防出血
2遵医嘱服药控制血压血脂等高血压者应行增减停降压药
3指导肢体功瘫痪者早进行肢体功康复训练

三蛛网膜腔出血护理常规
概念
蛛网膜腔出血种病致脑底部脑表面血破裂血液流入蛛网膜腔引起种床综合征称原发性蛛网膜腔出血脑实质脑室出血硬膜外硬膜血破裂血液流入蛛网膜腔者称继发性蛛网膜腔出血
护理评估
1解患者先天性颅动脉瘤动静脉畸形高血压脑动脉粥样硬化血液疾病等引起病病解患者起病前情绪激动饮酒突然力等诱
2评估头痛恶心呕吐等颈项强直等脑膜刺激征评估头痛程度呕吐量性状否喷射性呕吐
3解实验室等检查结果脑脊液检查CTDSAMRI等
4评估患者家属疾病认识心理状态
护理措施
1急性期绝卧床休息46周避免切患者血压颅压增高素包括移动头部力咳嗽便情绪激动等精神症状躁动时加床栏
2予少渣饮食流质食蔬菜水果保持便通畅免发生出血发生应激性溃疡者应禁食
3根医嘱治疗观察药物疗效降低脑水肿甘露醇脑出血相
4严密观察病情变化预防复发时测量体温血压脉搏呼吸神志瞳孔变化出现剧烈头痛呕吐抽搐甚昏迷等应警惕出血出现神志障碍加深呼吸脉搏变慢瞳孔散等提示脑疝形成应立通知医师予时抢救处理
5保持呼吸道通畅神志清者头偏侧勤吸痰防异物痰液堵塞定时翻身拍背预防吸入性肺炎肺张
6协助做脑血造影介入手术等检查治疗准备
7保持瘫痪肢体功位置预防压疮护理早进行肢体功锻炼语言康复训练
8予心理安抚支持鼓励积极治疗
健康指导
1告知患者次出血危害性嘱咐患者保持情绪稳定避免剧烈活动重体力劳动度劳累情绪激动突然力度等良刺激预防出血
2女性患者12年避免妊娠分娩
3交患者定期复查出现剧烈头痛呕吐抽搐等适立医

四脑梗死护理常规
概念
脑梗死称缺血性脑卒中指种原引起脑部血液循环障碍缺血缺氧致局限性脑组织缺血性坏死软化床常见类型脑血栓形成脑栓塞
护理评估
1解否高血压冠心病糖尿病病史解患者生活方式饮食惯烟酒嗜家族史解起病前情绪激动长时间静坐等
2评估起病时间短暂性脑缺血发作头晕头痛呕吐失语偏瘫吞咽障碍呛咳等
3解实验室等检查结果血糖血脂CTMRI 等
4评估患者疾病认识心理状态
护理措施
1急性期卧床休息头偏侧
2予低盐低脂低胆固醇丰富维生素易消化饮食意识障碍吞咽困难者予鼻饲流质
3注意评估血压脉搏呼吸神志瞳孔变化观察吞咽障碍步态稳肌张力异常神志淡漠等表现
4遵医嘱药观察药物疗效副作溶栓抗凝治疗时注意出血倾观察皮肤黏膜出血点口服阿司匹林应注意黑便改善循环药物低分子右旋糖酐静脉滴入速度宜慢注意敏反应抗凝扩血溶栓治疗程中注意原症状加重出现新症状警惕梗死范围扩出血栓子脱落等
5做基础护理防止褥疮感染等发症发生
6予心理安抚支持鼓励积极治疗
7早进行肢体功语言康复训练
健康指导
1指导患者坚持低盐低脂饮食饮水食蔬菜水果少食含脂肪胆固醇肥肉猪油动物脏等戒烟酒积极防治高血压冠心病糖尿病相关疾病
2指导患者康复训练护理鼓励患者适活动避免长时间静坐
3遵医嘱服药定期复查出现头昏视物模糊言语障碍乏力等症状时时医

五短暂性脑缺血发作护理常规
概念
短暂性脑缺血发作颅动脉病变致脑动脉性供血足引起短暂性局灶性脑视网膜功障碍表现供血区神功缺失症状体征
护理评估
1评估病史否高血压动脉粥样硬化糖尿病高血脂心脏病等疾病高危素
2评估眩晕恶心呕吐衡失调病灶侧发作性肢体单瘫偏瘫面瘫单肢偏身麻木
3解实验室检查磁振血成彩色颅普勒血常规血流变血脂血糖等
护理措施
1指导病发作时卧床休息枕头15°～20°宜免影响头部血液供应仰头头部转动时应缓慢转动幅度宜太频繁发作者避免重体力劳动沐浴外出应家陪伴防发生跌倒外伤
2指导病遵医嘱正确服药行调整更换停药物告知病药物机制良反应
3频繁发作病应注意观察记录次发作持续时间间隔时间伴症状观察病肢体力麻木等症状减轻加重头痛头晕脑功受损表现警惕完全性缺血性脑卒中发生
健康指导
1选择低盐低脂足量蛋白质丰富维生素饮食限制钠盐摄入量天超6g注意劳逸结合保持心态衡情绪稳定培养兴趣爱参加社交活动
2积极治疗高血压高血脂糖尿病脑动脉硬化等
3告知病家属脑卒中先兆表现警示

六震颤麻痹护理常规
概念
震颤麻痹称帕金森病中老年常见神系统变性疾病静止性震颤运动减少肌强直体位稳床特征
护理评估
1解患者否长期接触工业毒物农业毒物脑动脉硬化脑外伤脑炎服吩噻嗪类药物史
2评估患者静止性震颤运动性迟缓肌强直姿势步态异常评估躯体衡功生活理力
3解患者家族史解辅助检查结果脑脊液中巴胺代谢产物高香草酸含量降低头颅CT脑萎缩
4评估患者家属疾病认识心理状态
护理措施
1轻者床活动严重震颤肌肉强直者应卧床休息
2协助生活护理：洗漱进食便翻身等长期卧床病应做防压疮护理
3予高热量高维生素适量优质蛋白容易咀嚼食物补充水分采少量餐吞咽困难患者予鼻饲饮食
4注意胃—食返流时吸出口腔返流物防止窒息肺炎量流诞者保持口腔清洁免发生口腔炎
5动态监测病情重点观察肌强直震颤发展情况吞咽困难程度肿胀压疮等发症
6根医嘱时准确药观察药效果副作
7加强安全护理行动便者应楼梯走廊卫生间设扶手必时配备助行器辅助设备
8肢体强直痉挛者予理疗针灸推体疗等辅助治疗
9予心理支持增强患者战胜疾病信心
健康指导
1指导患者保持情绪稳定避免情绪紧张激动注意保暖预防感感染坚持适量活动量保持程度关节活动防止继发关节僵硬保证充足睡眠休息助身体恢复便秘者指导患者合理膳食养成定时排便惯
2加强日常衡功语言功等康复训练增强理力
3注意外出安全身携带疾病信息求助卡
4医嘱正确药定期复查肝肾功监测血压变化发现异常时诊

七面神炎护理常规
概念
茎乳孔面神非特异性炎症致周围性面瘫称特发性面神麻痹贝尔麻痹
护理评估
1评估患者否受凉感染中耳炎茎乳孔周围水肿
2否面神面神出口处受压缺血水肿
护理措施
1急性期应早糖皮质激素泼尼松30mg口服1次天塞米松静滴10mg天疗程周左右剂量维生素B1B12肌肉注射
2急性期注意休息防风防寒尤患侧耳茎乳孔周围应予保护预防诱发外出时戴口罩系围巾改善身形象恰修饰
3进食清淡饮食避免粗糙干硬辛辣食物
4眼睑闭合闭合全者予眼罩眼镜防护眼药水预防感染保护角膜
5指导病早开始面肌动动运动着镜子做皱眉举额闭眼露齿鼓腮吹口哨动作天数次次515分钟辅助面肌摩
健康指导
1保持健康心态生活规律避免面部长时间吹冷风受凉感
2清淡软食保持口腔清洁预防口腔感染保护角膜防止角膜溃疡
3理疗针灸保护面部避免冷刺激掌握面肌功训练方法坚持天数次面部摩运动

八癫痫护理常规
概念
病导致脑部神元高度步化异常放电引起短暂性中枢性神系统功失常特征慢性脑部疾病发作性意识丧失常见原
护理评估
1解脑器质性病变代谢性疾病家族亲中相病史解患者生活惯爱职业等
2评估癫痫发作类型频率时间点前驱症状检查患者发作伴发舌咬伤跌伤尿失禁等
3解脑电图等检查结果
4评估患者家属疾病认识心理状态
护理措施
1保持环境安全避免强光刺激癫痫病发作时应专护理床护栏患者约束带免坠床碰伤备开口器压舌板床旁
2饮食清淡宜避免饱戒烟酒癫痫持续状态时留置胃鼻饲
3密切观察体温脉搏呼吸血压神志瞳孔等变化注意发作类型持续时间频率伴症状体征记录
4抽搐发作时应立患者卧取活动性义齿解松衣领衣扣裤带头偏侧保持呼吸道通畅吸氧压舌板置患者口腔侧臼齿间防咬伤舌颊部抽搐肢体切勿暴力压免骨折脱臼等
5严格遵医嘱抗癫痫药物注意观察药物作副作药期间协助做血药浓度检测苯妥英钠常牙龈增厚毛发增乳腺增生皮疹中性粒细胞减少眼球震颤脑济失调等毒性作轻者处理严重者应停药卡马西骨髓抑制副作种药物程度肝损害
6癫痫持续状态时保持呼吸道通畅防舌咬伤跌倒误吸等观察呛咳发绀呼吸困难必时吸氧吸痰气切开等
7予心理安抚支持鼓励积极治疗
健康指导
1告知患者宜事加重癫痫发作工作活动驾驶高空作业登山游泳等
2指导患者保持良生活规律饮食惯劳逸结合避免度劳累便秘睡眠足情绪激动烟酒等诱发素
3嘱咐患者严格遵医嘱坚持长期规律服药避免突然停药减药 漏服药行换药定期复查
4指导患者家属注意癫痫发作时安全包括：
（1）身携带姓名住址联系电话病史资料备发作时时联系处理
（2）抽搐发作出现先驱症状（头晕）时躺解松衣领衣扣裤带头偏侧筷子手帕布卷置患者口腔侧臼齿间防咬伤舌颊部抽搐肢体切勿暴力压免骨折脱臼等

九眩晕综合征护理常规
概念
眩晕机体空间定位障碍产生种动性位置性错觉分真性眩晕假性眩晕
护理评估
1评估患者眩晕性质持续时间诱伴症状体位进食相关治疗情况心理反应史史
2评估生命体征意识状况等
3解患者相关检查结果
护理措施
1保持病室安静操作轻柔
2卧床休息
3监测生命体征变化
4遵医嘱药物观察药物疗效副作
5保持周围环境中障碍物注意面防滑
6患者常物品放患者容易取方
健康指导
1指导患者改变体位时尤转动头部时应缓慢
2患者活动时需陪伴症状严重需卧床休息
3教会患者辅助设施扶手护栏等
4精神紧张焦虑安患者予心理安慰支持


十 高血压护理常规（详见第三章第三节）
十糖尿病护理常规（详见第七章第二节）
十二危重患者护理常规（详见第二十六章）























第五章 血液肾科护理常规




















风湿免疫疾病般护理常规
1科疾病般护理常规执行
2饮食护理予足量蛋白质高维生素营养丰富饮食宜清淡易消化忌辛辣刺激性食物
3基础护理：时巡视病房解满足病生活需做病口腔皮肤护理防止护理发症预防感染
4病情观察
（1）观察关节症状变化疼痛肿胀晨僵畸形功障碍程度发作时间
（2）出现关节外症状胸闷心前区疼痛腹痛消化道出血头痛发热咳嗽呼吸困难等提示病情严重应早予适处理
5康复护理：指导病病情改善逐步增加活动量恢复期加强关节功锻炼应注意保暖防寒防潮具体锻炼方法：医疗体操全身局部相结合动运动转颈握拳挺胸伸腰摆腿摇动关节等摩局部关节太极拳局部热敷全身热水浴电热毯蒸汽疗法教会病观察关节症状关节外症状异常应时医
6心理护理：应帮助病解思想顾虑树立信心配合治疗
健康指导
1疾病相关知识指导告诉病家属疾病性质病程治疗方案避免种诱精神刺激度疲劳寒冷潮湿感染等
2康复护理
3出院指导

二系统性红斑狼疮护理常规
概念
系统性红斑狼疮种具系统损害表现慢性身免疫病
护理评估
1病史
（1）询问病关病诱
（2）解起病时间病程病情变化情况
（3）评估病心理状态
2身体评估
病神志生命体征改变面部蝶形红斑皮疹口腔黏膜溃疡肾损害体征等等应进行全身系统器官详细评估早发现脏器损害
3实验室检查
（1）般检查：血象尿液成分改变便隐血阳性血沉否增快肝肾功异常
（2）抗核抗体抗Sm抗体抗dsDNA抗体身抗体否阳性
（3）皮肤狼疮带实验肾活组织检查结果估计预定意义
护理措施
1风湿科疾病般护理常规
2活动休息：活动期卧床休息缓解期应动静结合逐步恢复锻炼病情完全稳定参加文艺活动轻体力工作避免劳累诱发素
3饮食护理：病勿食增强光敏感作食物忌食磨菇香菇海鲜辛辣食品禁饮咖啡忌冷冻食品饮料戒烟酒食新鲜蔬菜水果肾脏损害时予低脂低盐优质低蛋白饮食牛奶鸡蛋瘦肉鱼类等食物限水钠摄入
4药物治疗护理：激素目前治疗系统性红斑狼疮药物常甲泼尼龙氢化泼尼松等严格注意药物剂量定期测量血压观察血糖尿糖变化定期复查血象肾功
5病情观察：注意观察病意识生命体征皮肤粘膜皮疹红斑恶心呕吐腹痛腹泻关节肿胀疼痛晨僵肌痛肌力咳嗽咳痰呼吸困难贫血出血倾水肿水肿病注意观察尿量体重变化
6皮肤粘膜护理：保持皮肤黏膜完整避免紫外线直接射避免阳光较强时间外出禁日光浴避免接触刺激性物质雷诺氏现象时冬季避免长时间呆寒冷空气中根气温变化调节手套袜子厚薄保持肢端温度避免接触冷水口腔溃疡者指导病漱口液漱口日少3次皮肤溃疡者伤口原处理
7疼痛护理：观察疼痛性质部位创造适宜环境予适药物非药物止痛措施疾病活动期肌肉关节疼痛十分突出应协助病维持正确体位姿势保护关节免受损伤减轻疼痛保持关节活动度
8基础护理：时巡视病房解满足病生活需做病口腔皮肤护理防止护理发症
健康指导
1指导病保持乐观情绪告诉病控制疾病基知识教育病切诱发病素
2皮肤护理指导：注意卫生切忌挤压皮肤斑丘疹预防皮损处感染
3生育指导：育龄期妇女病情稳定少半年心肾功正常者医生指导结婚生育哺乳期宜剂量激素选非甾体类抗炎药治疗
4饮食指导：指导病勿食增强光敏感作食物忌食海鲜辛辣食品禁饮咖啡忌冷冻食品饮料戒烟酒补充钙质防止骨质疏松食新鲜蔬菜水果肾脏损害时予低脂低盐优质低蛋白饮食限水钠摄入
5出院指导
（1）指导病提高生活质量缓解期应适锻炼增强体质参加轻活动避免度劳累童复学
（2）定期门诊访病需复查血尿常规生化免疫指标等

三类风湿关节炎护理常规
概念
类风湿性关节炎称类风湿(RA)种慢性称性周围性关节炎床表现异质性系统性身免疫性疾病
护理评估
1症状评估：关节疼痛(呈称性)晨僵畸形关节功障碍
2床体征评估：关节疼痛肿胀关节功障碍类风湿结节网状青斑类风湿血炎等
3辅助检查评估：贫血血沉增快C反应蛋白增高RF阳性血清中检出类型免疫复合物尤活动期急性期病
4发症评估：巩膜软化穿孔右心衰竭心包填塞等
护理措施
1风湿科疾病般护理常规
2休息活动急性发作期高热脏受累时应卧床休息制动关节病情改善2周逐步增加活动量恢复期加强关节功锻炼应注意保暖防寒防潮
3饮食护理予足量蛋白质高维生素营养丰富饮食宜清淡易消化忌辛辣刺激性食物
4药物治疗护理：非甾体类抗炎药指导病饭服慢作抗风湿药应定期监测血常规血沉肝肾功C反应蛋白等肾腺 皮质激素注意事项见系统性红斑狼疮病护理常规
5病情观察：
（1）观察关节症状变化疼痛肿胀晨僵畸形功障碍程度发作时间
（2）出现关节外症状胸闷心前区疼痛腹痛消化道出血头痛发热咳嗽呼吸困难等提示病情严重应早予适处理
6晨僵护理：出现晨僵时指导病早晨起床前先活动关节床活动晚睡觉时带弹性手套减轻手僵硬注意保持关节功位
健康指导
1疾病相关知识指导告诉病家属疾病性质病程治疗方案避免种诱精神刺激度疲劳寒冷潮湿感染等
2药指导病情监测：遵医嘱时服药意停药换药增减药量遵医嘱定期检查血常规肝肾功等旦发现严重良反应应立停药时处理

四强直性脊柱炎护理常规
概念
强直性脊柱炎骶髂关节脊柱中轴关节慢性炎症累脏组织慢性进展性风湿性疾病属血清阴性脊柱关节病种
护理评估
1症状评估：评估病发热盗汗乏力食欲减退消瘦贫血关节痛晨僵等
2床体征评估：脊柱胸廓活动受限骶髂关节疼痛急性葡萄膜
3辅助检查评估：评估指距枕壁距扩胸度4字试验血沉C反应蛋白HLAB27检测X线检查CTMRI检查
护理措施
1休息活动：休息缓解症状保护关节功促进康复措施早期进行适活动减少脊柱关节畸形程度
2饮食：宜食营养丰富高蛋白高维生素饮食贫血时适增加含铁食物
3病情观察：观察病发热乏力盗汗食欲减退消瘦贫血关节痛脊柱关节活动受限畸形
4姿态护理：行走站立时应量保持正常姿态进行颈胸腰椎方前屈仰左右转动等活动进行深呼吸扩胸运动蹲活动等
健康指导
1疾病相关知识指导：告知病家属疾病性质致病程采措施 预增强抗病信心耐心保持乐观情绪消紧张焦虑抑郁恐惧心理
2运动指导：注意日常生活中维持正常姿势活动力行走坐位站立时应挺胸收腹睡觉时枕薄枕睡硬木板床取仰卧位俯卧位天早晚俯卧半时做力劳动体育活动工作时注意姿势防止脊柱弯曲畸形等
3药指导遵医嘱药定期访便医生时解病情调整药出现症状加重药物严重良反应时立医

五痛风护理常规
概念
痛风慢性嘌呤代谢障碍致组异质性代谢性疾病
护理评估
1症状评估：评估病反复发作痛风性关节炎关节肿僵硬畸形功障碍痛风性肾病
2床体征评估评估病生命体征关节红肿热痛畸形痛风结节
3辅助检查评估血尿尿酸测定滑囊液痛风石容物检查X线检查
护理措施
1休息运动急性期应卧床休息抬高患肢制动休息关节疼痛缓解72时开始活动疼痛局部宜冷敷热敷缓解期适量活动中等运动宜
2饮食护理急性期应严格限制含嘌呤高食物缓解期予正常衡膳食禁烟酒浓茶酸奶鼓励病饮水
3药物护理指导病正确药观察药物疗效良反应时发现配合处理口服秋水仙碱引起恶心呕吐水样腹泻等胃肠道适反应
4病情观察
（1）观察关节疼痛部位性质间隔时间午夜剧痛惊醒等
（2）观察病受累关节红肿热功障碍痛风石体征
（3）观察病体温变化时监测血尿尿酸变化
（4）度疲劳寒冷潮湿紧张饮酒饱餐脚扭伤等诱发素
健康指导
1告知病疾病相关知识强调痛风发作饮食关系
2指导病严格控制饮食避免进食高蛋白高嘌呤食物忌饮酒
3遵医嘱药急性发作缓解立停药需剂量维持药数周甚数月

六白塞氏病护理常规
概念
白塞氏病白塞氏综合征种系统损害慢性疾病
护理评估
1症状评估：评估病视物模糊视力减退神白塞病脑膜脑炎病头痛发热颈项强直出现济失调精神症状意识障碍
2床体征评估：评估病口腔溃疡生殖器溃疡皮肤改变皮疹形红斑等眼球充血关节炎血炎
3辅助检查评估：评估血沉C反应蛋白HLAB51针刺反应试验脑脊液检查X线CT磁振检查
护理措施
1休息活动：急性活动期应卧床休息患肢垫高采取舒适体位减轻疼痛病情稳定疼痛减轻适增加活动
2饮食：饮食清淡宜予高热量高蛋白高维生素易消化饮食忌食辛辣刺激性食物戒烟酒口腔溃疡严重时应流食宜
3药物治疗护理：医嘱药药期间严密观察药物疗效副反应
4病情观察：白塞病累全身系统常出现种床表现观察神白塞病观察消化道溃疡腹膜炎腹痛黑便等症状
5皮肤粘膜护理：保持皮肤清洁局部皮肤外敷药物皮肤破溃时外科换药处理口腔溃疡者指导病日饭常规漱口忌食刺激性食物日食半流质外生殖器溃疡者采高锰酸钾溶液坐浴
健康指导
1保持口腔清洁避免进食刺激性食物
2饮食起居生活规律杜绝良生活卫生惯避免加班熬夜勿度劳累适进行身体锻炼增强体质注意保暖
3外阴溃疡者避免行走远路女性患者期更应注意保持外阴清洁眼部病变者避免光线刺激常清洁眼部清眼分泌物
七干燥综合征护理常规
概念
干燥综合征种侵犯外分泌腺体尤侵犯唾液腺泪腺慢性身免疫性疾病
护理评估
1症状评估：评估病口干眼干异物感泪少舌面干皲裂溃疡关节痛干咳吞咽困难雷诺现象
2床体征评估：龋齿唾液腺肿肺间质性病变淋巴结肿
3辅助检查评估：评估血常规肝功抗核抗体类风湿子腮腺造影泪腺检查唇腺活检等
护理措施
1饮食护理：干燥综合征病易合萎缩性胃炎忌食辛辣刺激性食物戒烟酒
2药物治疗护理：严格医嘱药药期间严密观察药物疗效副反应
3病情观察：
（1）密切观察眼部症状：注意眼部新生血瞳孔光反应否迟钝等患者突然眼痛伴剧烈头痛时提示病情加重穿孔立报告医师采取措施
（2）口干者注意观察口腔粘膜否完整舌面干燥皲裂
（3）观察关节炎结节红斑鼻窦炎腹胀便秘外阴干燥等症状改善
4皮肤粘膜护理：常更换衣裤褥保持皮肤清洁皮损病根皮损情况予清创换药感染遵医嘱应抗生素抗感染促进愈合应加强会阴部清洁防止泌尿系感染
健康指导
1防止口干加重应戒烟酒避免服含抗胆碱作药物
2指导病勿手揉眼睛日温软毛巾湿敷眼部睡前涂眼药膏
3保持皮肤清洁勤换衣裤皮肤干燥脱屑瘙痒忌碱性肥皂
4饮食干凉滋润佳宜食高蛋白高维生素高热量易消化半流质食物少食餐时进食含水分新鲜水果

八肾科疾病般护理常规
1科疾病般护理常规执行
2加强常见症状观察包括水肿高血压肾区疼痛尿量尿色尿性状神态营养状况
3高血压水肿心力衰竭者应限制水分摄入日记录液体出入量
4水肿者应予周测量体重2次水肿明显利尿剂者宜日测量体重1次
5腹水者根病情定期测量腹围
6根病情需医嘱测量血压予记录
7加强饮食理病情病应严格医嘱予治疗饮食
8检验项目求采方式正确留送种尿检验标留尿方法注意事项前1日告诉病
9避免病受凉受湿感接触感染性疾病者

九肾病综合征护理常规
概念
肾病综合征指肾球弥漫性损害引起组床症状体征床特点三高低高度蛋白尿（35克24时）高度水肿高脂血症低血浆蛋白（30克dl）
护理评估
1病情评估
（1）生命体征
（2）水肿范围程度体重增加尿量减少情况
（3）否高血压低血压
（4）营养状况
2心理状况
3理力
护理措施
1评估患者病情患者疾病解程度知识需求
2保持环境温度湿度适宜
3予高热量高蛋白高维生素低脂低盐饮食
4严重水肿伴胸腔积液腹水者应卧床休息日测量体重腹围脚围水肿消退室活动整治疗程应避免剧烈活动
5遵医嘱限制入量严格记录出入量
6严重水肿应常改变体位保持床单位皮肤清洁干燥褥衣裤应整柔软清洁注意皮肤护理防止皮肤损伤感染
7遵医嘱予利尿剂注意观察药效果电解质水
8应激素治疗期间注意观察药物副作出现予病关指导
9低蛋白血症病遵医嘱输血浆白蛋白注意应缓慢滴注
10病讲解关疾病药物治疗知识予心理支持
健康指导
1保持良休息劳逸结合合理饮食
2遵医嘱时量服药定期复查
3指导病预防时治疗种感染呼吸道尿路皮肤感染等适活动避免劳累
4出现少尿水肿尿液浑浊等症状时应时医治疗

十急性肾功衰竭护理常规
概念
急性肾功衰竭指数时数周发生肾功急剧恶化引起急性少尿尿氮质代谢产物体潴留产生水电解质酸碱衡紊乱引发循环呼吸消化分泌代谢等功变化床综合征常见病包括：岀血感染中毒性休克源性外源性肾毒性物质肾脏毒性作肾实质损害尿路梗阻等全病程分少尿期尿期恢复期
护理评估
1病情评估
（1）生命体征
（2）尿量变化
（3）发症
2心理状况
3理力
护理措施
1急性肾衰竭急危重病应做心理疏导病必心理支持疾病相关知识指导减轻病安情绪恐惧感
2急性肾功衰竭诊断确立应绝卧床减轻肾脏负担
3保持环境安静温度湿度适宜做病室清洁
4准确记录尿量监测体重变化
5急性肾功衰竭少尿期应严格控制入水量日进水量应约前1日排出量加500ml
6应予病高热量高维生素低盐低蛋白易消化饮食
7加强疾病观察：
（1）注意观察尿量色质少尿期应时测量尿量严格记录尿失禁昏迷者插尿接尿袋利标观察收集化验
（2）监测血钾血钾高正常值时应禁食含钾高食物橘子香蕉蘑菇山楂枣等密切注意患者心律心率变化
（3）监测生命体征尤注意血压变化出现高血压应时采取措施
（4）需透析治疗患者血液透析腹膜透析护理常规
8遵医嘱予利尿剂脱水剂注意剂量静脉注射利尿剂速尿时产生耳鸣面红等副作应注意注射速度宜快注意观察药效果
9积极预防控制感染满足病基生活需做晨间护理积极预防皮肤口腔粘膜感染
10尿期应防止出现电解质紊乱注意营养物质补充
11禁库存血需量输血时应新鲜血
健康指导
1注意适锻炼身体增加抵抗力减少感染性疾病发生
2原发病尚未痊愈应继续进行治疗
3避免肾脏损害药物药程中旦出现少尿时应时医早采取治疗措施促进利尿避免引发病

十慢性肾功衰竭护理常规
概念
慢性肾衰竭(chronic renal failureCRF）指种肾脏病导致肾脏功渐进性逆性减退直功丧失出现系列症状代谢紊乱组成床综合征简称慢性肾衰
护理评估
1病情评估
（1）生命体征
（2）尿量改变
（3）发症
2心理状况
3理力
护理措施
（）般护理
1休息活动：更保护残存肾功慢性肾衰竭患者参加剧烈运动休息绝卧床休息适量运动
2饮食护理：慢性肾功衰竭行透析治疗者原必限制蛋白质摄入未行透析者应采高热量低蛋白饮食优质动物蛋白含钾食物应根体血钾水调节应避免高血钾避免含磷高食物水肿少尿者应补充足够水分保证日尿量1500毫升高血压水肿者必严格限制钠盐补充足够维生素
3皮肤护理：体尿素氮毒素汗腺皮肤毛孔排出会皮肤瘙痒量脱屑患者会抓挠皮肤导致破溃时水肿易引发皮肤感染应常温水擦浴保持皮肤清爽时勤剪指甲防止抓伤皮肤尤应注意患者皮肤发生压疮
4口腔护理：量肌酐尿素氮聚积消化道部分唾液腺排出口腔细菌分解产生氨刺激口腔黏膜引起溃疡性口腔炎应指导患者正确漱口方法饭前饭漱口选软毛牙刷掌握正确刷牙方法
（二）症护理
1呕吐腹泻频繁病应注意水电解质紊乱出现关症状时应时通知医师呕吐服药困难者生姜片擦舌面
2水肿：正确记录出入液量严格控制入液量日控制进水量具体日进水量前天尿量+500ml腹水者日测记腹围日时间测体重次
3抽搐护理：抽搐瞻妄时应保护病必时加床挡
健康指导
1应避免感染劳累饮食规律损伤肾脏药物等积极治疗原发病延缓肾功全进展
2指导病根肾功采合理饮食
3注意保暖防止受凉预防继发感染
4注意劳逸结合增加机体免疫力
5定期门诊复查

十二急性肾球肾炎护理常规
概念
急性肾球肾炎种肾球急性弥漫性炎症肾脏抗原抗体免疫反应导致肾球毛细血炎症反应急性起病血尿蛋白尿高血压水肿少尿氮质血症常见表现病链球菌感染急性肾炎常见
护理评估
1病情评估
（1）生命体征
（2）水肿部位程度血尿情况尿量
（3）血压增高程度头痛头晕失眠等症状
（4）咽炎扁桃体炎皮肤脓疱疮等感染灶存
2心理状况
3理力
护理措施
1休息：急性期应卧床休息直水肿消退尿量增肉眼血尿明显镜血尿消失血压恢复正常起床逐步增加活动
2饮食入量：急性期蛋白水分应予定限制水肿高血压者应限制食盐摄入13克天宜水肿明显尿量减少者应限制水分摄入肾功减退氮质血症者应限制蛋白质摄入20克天宜应量摄入优质动物蛋白质补充种维生素
3控制感染：感染病灶时遵医嘱予抗生素指导协助患者注意保暖预防感注意卫生保持口腔皮肤清洁
4高血压治疗：轻度高血压般休息低盐饮食利尿等物治疗高血压脑病者应迅速降压降压药物静脉滴注者应床旁密切观察血压变化
5遵医嘱予利尿剂注意观察药疗效
6心衰肾衰者予相关处理
7准确记录出入量日测体重日评估水肿部位协助病控制入量
健康指导
1注意锻炼身体增强体质提高机体抗病力
2恢复期应避免受凉受湿劳勿损害肾脏药物防止病情反复
3加强口腔卫生注意保暖保持皮肤清洁预防呼吸道皮肤感染旦发生感染时应时医治疗慢性扁桃体炎必时应接受手术切
4出现血尿尿液混浊水肿血压升高等症状时应立诊防止转变慢性肾球肾炎

十三慢性肾球肾炎护理常规
概念
慢性肾球肾炎种病引起两侧肾脏弥漫性局限性炎症反应基发病机制种免疫反应床起病隐匿程度轻重病程长病情缓慢进展程度蛋白尿血尿水肿高血压肾功减退少数短期病情迅速发展进入尿毒症期
护理评估
1病情评估
（1）生命体征
（2）水肿部位程度血压升高程度肉眼血尿
（3）贫血面貌
2心理状况
3理力
护理措施
1评估病情况病介绍慢性肾衰基知识
2病明显水肿高血压血尿蛋白尿严重注意切忌劳累明显高血压水肿者短期肾功减退应卧床休息限制食盐摄入量23克天
3尿中丢失蛋白较肾功较者宜补充生物效价高动物蛋白鸡蛋牛奶鱼类瘦肉等已肾功减退者应适限制蛋白质摄入（30克天）必时加服必需氨基酸
4注意保暖保持房间空气新鲜防止呼吸道感染
5教会患者准确记录出入量水肿明显患者应利尿剂注意尿量水肿消退情况外应注意血钾变化情况防出现高血钾低血钾
6严格遵医嘱服降压药仔细记录血压变化血压控制相稳范围
7应肾腺皮质激素患者应严格遵医嘱服药行停药减药免引起反跳注意激素副作兴奋失眠脱发骨质疏松等注意预防感染
8应免疫抑制剂患者注意恶心呕吐骨髓抑制脱发岀血性膀胱炎肝脏损害等副作
9禁肾脏毒性药物四环素类氨基糖甙类肽类磺胺类止痛剂等防加重肾脏损害
健康指导
1预防感染避免劳累感染时（尤反复呼吸道感染）应时医治防止加重病情
2遵医嘱坚持长期药应避免肾脏损害药物擅药免加重肾功恶化
3病讲述病情变化点出现水肿水肿加重尿液泡沫增血压增高时应时医
4明显水肿严重高血压者事轻工作应避免剧烈体力活动

十四肾盂肾炎护理常规
概念
肾盂肾炎种病原微生物感染引起尿路急慢性炎症见育龄女性老年免疫功低者
护理评估
1病情评估
（1）生命体征
（2）尿频尿急尿痛等尿路刺激征腰部腹部疼痛等情况
（3）寒战畏寒头痛全身适乏力等症状
（4）尿液混浊肉眼血尿
2心理状况
3理力
护理措施
1肾脏科病般护理常规执行
2述评估中列项进行病情观察
3发热泌尿系统症状明显者应卧床休息做基础护理
4高热者高热病护理指南执行
5鼓励病饮水增加尿量促细菌炎症渗出物迅速排出减轻尿路刺激症状
6医嘱正确留取尿标送检
（1）留取中段尿做细菌培养药物敏感度试验者应留取清晨第次尿采集标前充分清洗会阴部消毒尿道外口间断排尿时菌操作方法留取尿标
（2）必时留取24时尿标送检蛋白定量测定
7医嘱予足够热量维生素易消化饮食
8医嘱予抗菌药物治疗
9深入解病情病产生焦虑紧张原针性进行心理疏导情绪稳定配合治疗
健康指导
1保持会阴部清洁尿道口附炎症时时诊治避免细菌通行途径感染病
2告诉病饮水尿意时应时排空膀胱尿液简便效预防病措施
3引起尿路流通畅疾病时应时医治防止局部尿液淤积致细菌生长繁殖引起感染慢性肾盂肾炎急性发作
4月期应加强会阴部卫生
5劳逸结合加强体育锻炼增强身体抵抗力

十五血液科疾病般护理常规
1科疾病般护理常规执行
2加强常见症状观察包括营养状况贫血程度乏力疲倦活动心悸气促头晕皮肤结膜粘膜色泽出血征象感染等
3解病血象骨髓象实验室关检查结果
4根病情指导病适休息适度活动充足睡眠时间
5医嘱做饮食护理改善病营养状况提高机体抵抗疾病力
6加强感染预防
（1）严格执行菌操作技术
（2）病室空气面物表面日均应进行消毒处理严防合呼吸道感染
（3）做口腔鼻腔皮肤清洁护理防止局部破损感染
（4）中性粒细胞缺乏者宜住隔离室层流室
（5）接受化疗者静脉注射时保护血药物溢皮鼓励饮水
（6）出血严重者应保持安静卧床休息穿刺注射部位须加压止血协助医生进行止血处理必时做输血准备

十六缺铁性贫血护理常规
概念
缺铁性贫血骨髓肝脾等器官造血红蛋白储存铁缺乏血红蛋白合成足红细胞生成受障碍引起种细胞低色素性贫血
评估
1病情评估
（1）生命体征
（2）贫血程度面色
（3）乏力头晕心悸体力活动气促等症状
2心理状况
3理力
护理措施
1血液科病般护理常规执行
2述评估中列项观察病情
3解血象骨髓象血清铁等检查结果
4严重贫血者应卧床休息做基础护理
5医嘱予高蛋白高维生素高铁饮食病介绍富含铁质食物影响铁吸收食物
6饭服减少胃刺激忌红茶服等
7病说明服药重性血红蛋白恢复正常须医嘱持续药36月积极配合治疗
健康指导
1积极配合医生寻找合病彻底治愈防止贫血复发
2病家属讲解衡膳食避免引发缺铁性贫血重性生活中应注意纠正偏食惯
3指导病遵医嘱继续服铁剂方法时间注意事项

十七巨幼细胞贫血护理常规
概念
巨幼细胞贫血叶酸（）维生素B12缺乏细胞脱氧核糖核酸合成障碍引起细胞性贫血外周血红细胞均体积正常骨髓中出现巨幼细胞包括红系粒系巨核细胞
评估点
1病情评估
（1）生命体征
（2）贫血程度乏力心悸气促头晕等症状
（3）消化道系统神系统症状入舌炎口腔粘膜溃疡肢麻木软弱力济失调等表现
2心理状况
3理力
护理措施
1血液科病般护理常规执行
2述评估中列项观察病情
3解血象骨髓象叶酸维生素B12等测定结果
4重度贫血者应卧床休息做基础护理
5舌炎口腔粘膜溃疡者应做口腔护理宜进温软食
6四肢麻木力者应注意肢体保暖避免受伤济失调者应加强安全护理
7医嘱予叶酸维生素B12等治疗
8病介绍病病治疗重性充满信心坚持治疗
健康指导
1合理安排膳食纠正偏食食物烹调方法适酗酒做病预防
2遵医嘱坚持服药物恶性贫血胃切术病需终身接受维持治疗

十八生障碍性贫血护理常规

概念
障化学物理生物素明原引起骨髓干细胞造血微环境损伤致骨髓造血功衰竭类贫血表现进行性贫血皮肤粘膜脏器出血反复感染
评估点
1病情评估
（1）生命体征
（2）贫血程度
（3）出血感染症状
2心理状况
3理力
护理措施
1血液病般护理常规执行
2述评估中列项观察病情
3解血象骨髓象检查结果
4中性粒细胞缺乏者宜住隔离病室层流病室做基础护理
5高热者应高热病护理点执行
6采取适护理措施预防减轻皮肤口腔粘膜牙龈鼻胃肠道脑等处出血
7预防感染
（1）严格执行菌操作技术
（2）预防皮肤粘膜感染保持皮肤口腔会阴肛周等部位清洁
（3）预防呼吸道感染保持病室环境清洁空气清新应探视数
（4）预防消化道感染注意饮食卫生白细胞数量极低时食物应消毒食
8根病情制订活动计划规定活动量
9医嘱予高蛋白高热量富含维生素饮食
10医嘱予抗生素止血输血刺激骨髓造血功药物免疫抑制剂等治疗行骨髓移植者骨髓移植病护理点执行
11病应进行心理疏导女病应正确应丙酸睾酮引起形象混乱克服悲观情绪坚持治疗
健康指导
1遵医嘱坚持治疗学会护理发现出血感染等症状时应时医
2加强营养预防感染
3长期接触引起病毒物员须严格执行劳动防护措施严格遵守操作规程定期检查血象
4避免滥骨髓损害药物停止接触应损害骨髓造血功切物品

十九溶血性贫血护理常规
概念
溶血性贫血指红细胞寿命缩短破坏增加骨髓造血功代偿增生足补偿红细胞耗损引起组贫血
评估点
1病情评估
（1）生命体征
（2）畏寒发热腰背四肢酸痛恶心呕吐腹痛等症状
（3）贫血黄疸程度尿色变化
2心理状况
3理力
护理措施
1血液科病般护理常规执行
2述评估中列项观察病情
3急性溶血者贫血症状严重应卧床休息充分饮水出现血红蛋白尿时应医嘱作碱化尿液处理做基础护理慢性溶血中度贫血者适活动休息
4高热者高热病护理常规执行
5严格执行输血血常规预防血型合致输血溶血发生
6输血速度宜慢输血程中应密切观察输血反应发现溶血征象时应立停止输入医生报告迅速处理
7医嘱予高蛋白高维生素饮食
8医嘱予糖皮质激素免疫抑制剂输血等治疗
9加强病交流帮助减轻焦虑程度保持良情绪积极配合治疗
健康指导
1病介绍病常见病做病预防红细胞6磷酸葡萄糖脱氢酶缺陷症者应禁止蚕豆服具氧化性药物
2指导病合理安排休息根病情进行适活动出现心悸气短乏力度
3觉适贫血症状加重时应时诊

二十白血病护理常规
概念
白血病造血系统类恶性疾病特点白血病细胞量控制增生出现骨髓许脏器组织进入外周血液细胞数未成熟形态异常白细胞
评估
1病情评估
（1）生命体征
（2）症状评估
急性白血病者：发热感染病灶头晕乏力皮肤结膜苍白等贫血症状皮肤瘀点瘀斑牙龈出血鼻出血骨骼关节疼痛头痛呕吐颈强直等中枢系统白血病症状
慢性白血病者：乏力低热汗体重减轻左腹适皮肤齿龈鼻出血等
2心理状况
3理力
护理点
1血液科病般护理常规执行
2述评估中列项观察病情
3解血象骨髓象检查结果
4发热明显贫血出血者须卧床休息做基础护理予心理支持
5高热者高热病护理指南执行
6观察出血倾皮肤瘀点口腔溃疡发现皮肤口腔鼻腔出血时应医嘱迅速止血
7中性粒细胞极少进行化疗时病宜住隔离病室
8医嘱予高蛋白高热量高维生素等营养丰富饮食化疗期间宜进食清淡低脂易消化饮食少量餐鼓励饮水利体尿酸排出
9保持口腔卫生饭漱口保持便通畅便坐浴医嘱予抗感染止血输血化疗a干扰素治疗协助医生行骨髓移植术
10骨髓移植者骨髓移植病护理点执行
11输注化疗药物静脉应保护药液外渗加强静脉炎防治化疗引起全身良反应医嘱予症处理
12必时记录24时出入量
13加强护患交流解病疾病化疗反应心理承受力帮助鼓励克服困难积极配合治疗完成治疗计划正确疾病树立战胜疾病信心
健康指导
1长期接触放射性核素毒化学物质者应严格遵守劳动保护制度定期检查血象
2病讲述病关基知识接受巩固治疗教育
3保持乐观心态注意休息加强营养适度锻炼身体提高抗病力
4避免公场防止发生呼吸道感染
5出血贫血出血加重发热时时诊防病复发

二十淋巴瘤护理常规
概念
淋巴瘤原发淋巴结淋巴组织恶性肿瘤淋巴细胞组织细胞量增生恶性程度床痛性进行性淋巴结肿典型发热肝脾常见晚期恶病质贫血等表现根病理组织学分霍奇金病非霍奇金病
评估点
1病情评估
（1）生命体征
（2）淋巴结肿部位程度压迫症状
（3）发热盗汗乏力消瘦皮肤瘙痒皮结节等症状
2心理状况
3理力
护理点
1血液科病般护理常规执行
2述评估中列项观察病情
3病放疗化疗期间应注意休息预防呼吸道感染
4高热者高热病护理指南执行
5受肿淋巴结压迫出现呼吸困难发绀者应予氧气吸入
6医嘱予高蛋白高热量高维生素易消化刺激饮食补充足量水分
7医嘱予化疗输注化疗药物静脉应予保护药液外渗加强静脉炎防治化疗引起全身良反应医嘱予症处理
8放疗者应做局部皮肤护理防止破损出现良反应时医嘱予症处理
9加强病沟通帮助减轻疾病治疗心理压力增强信心
10保持口腔皮肤清洁进食漱口定期洗澡更换衣保持便通畅日便坐浴
健康指导
1病介绍病基知识治疗原遵医嘱坚持治疗
2保持良心态注意休息睡眠加强营养提高机体免疫力

二十二敏性紫癜护理常规
概念
敏性紫癜种血变态出血性疾病病机体某物质发生变态反应引起广泛性血炎动脉毛细血通透性增高伴渗出出血水肿皮肤粘膜累见发生胃肠道关节肾脏
评估
1病情评估
（1）生命体征
（2）皮肤出血腹痛便血关节疼痛肿胀血尿等症状
2心理状况
3理力
护理措施
1血液科病般护理常规执行
2述评估中列项观察病情
3急性期病应卧床休息做基础护理根症状予相应处理
（1）出血腹痛时应禁食必时医嘱予解痉治疗胃肠减压疼痛缓解逐渐恢复进食便血者应时测量血压脉搏记录便血量
（2）关节疼痛肿胀时应肢体置合适位置减少关节活动时予冷敷减轻疼痛
（3）血尿者应时留取标作尿常规检查
4膳食中含致敏食物
5医嘱予抗组胺药物糖皮质激素免疫抑制剂等治疗
6根病情轻重时评估病心理反应做心理护理
健康指导
1指导病避免感染食引起敏食物药物致病素时治疗种感染防止次诱发病
2发生病症状时应时诊

二十三特发性血板减少性紫癜护理常规
概念
特发性血板减少性紫癜种常见血板减少性紫癜床出血血板减少特征病血循环中存血板抗体引起血板破坏增加引起巨核细胞血板生成减少称身免疫性血板减少性紫癜
评估
1病情观察
（1）生命体征
（2）畏寒发热皮肤粘膜出血等症状
（3）脏脑出血征象
2心理护理
3理力
护理点
1血液科病般护理常规执行
2述评估中列项观察病情
3解血象骨髓象检查结果
4急性期病应卧床休息做基础护理防止种外伤
5出现鼻牙龈口腔粘膜出血时医嘱予症处理防止引起颅压升高致脑出血
6剧烈咳嗽排便力者应医嘱予处理防止引起颅压升高致脑出血
7医嘱予少渣软食防止消化道出血
8医嘱予糖皮质激素免疫抑制剂输血板等治疗
9加强病交流情绪稳定积极配合治疗
健康指导
1病家属讲述预防出血措施童病需家长监护
2出现病症状时应时医

二十四骨髓异常增生综合征护理常规
概念
骨髓异常增生综合征组造血干细胞疾病床表现贫
评估点
1病情评估
（1）生命体征
（2）贫血程度面色
（3）乏力头晕心悸体力活动气促等症状
2心理状况
3理力
护理措施
1根病情评估病活动力适休息注意活动中体力变化加强保护避免意外病情危重绝卧床休息
2饮食应医嘱予营养丰富易消化饮食避免刺激性强硬带刺饮食
3予病家属心理支持需隐瞒病情病应遵守保护性医疗制度病危终末期家属应予特关切影响治疗情况安排探视
4保持病室清洁空气新鲜温度湿度适宜减少细菌附着严格消毒制度定时空气消毒细菌培养监测
5指导病注意卫生定期更换衣保持口腔清洁三餐漱口便坐浴保持肛周清洁
6观察药反应
7病常表现悲观焦虑甚绝恐惧护士应予病更情关怀帮助病建立积极情绪增强病战胜疾病信心
健康指导
1骨髓异常增生综合征称难治性贫血鼓励病积极配合治疗病舒适环境中保持乐观情绪
2安排适宜养病方式保证足够睡眠
3注意卫生少取群拥挤方减少感染机会

二十五血友病护理常规
概念
血友病常见组遗传性凝血子缺乏症属性染色体隐性遗传性出血性疾病分血友病甲血友病乙
评估
1病情评估
（1）生命体征
（2）四肢关节软组织肌肉等处出血症状
（3）鼻脏出血征象
2心理状况
3理力
护理措施
1血液科病般护理常规执行
2述评估中列项观察病情
3避免剧烈活动外伤防出血
4深部组织关节出血时应卧床休息局部采冰袋冷敷弹性绷带压迫止血肢体保持功位应做基础护理
5颈部喉部软组织出血时应观察呼吸道否通畅阻塞症状时应时医生报告协助处理
6医嘱予补充富含优质蛋白质饮食温度适宜避免食物粗糙消化道出血者应禁食予静脉补液
7医嘱予补充凝血子抗纤溶药物等治疗关节疼痛时予止痛剂
8病讲解病基知识遗传特点正确减轻焦虑程度保持情绪稳定
健康指导
1病家属介绍病遗传性疾病需坚持终身治疗
2避免外伤肌肉注射注意关节保护
3出血倾时应时医指导病家属掌握出血紧急处理措施
4遵医嘱药禁抑制血板功减少血板药物避免加重出血
5结婚前应血友病遗传咨询门诊接受指导减少病遗传

二十六弥漫性血凝血护理常规
概念
弥漫性血凝血指某诱发素作微循环中广泛散发生血板聚集纤维蛋白沉积血凝固导致血板凝血子量消耗继纤溶系统激活导致受损器官功障碍广泛严重出血
评估点
1病情评估
（1）生命体征
（2）出血部位
（3）低血压休克脏栓塞相应症状溶血致皮肤粘膜黄染表现
2心理状况
3理力
护理措施
1血液科病般护理常规执行
2述评估中列项观察病情
3卧床休息做基础护理
4严重出血低血压休克者应时测量血压脉搏呼吸密切观察瞳孔意识变化填写护理记录单记录24时出入液量病呕血便血咳血时准确记录出血量
5出现皮肤粘膜出血胃肠道肺泌尿系器官出血栓塞颅出血脑血栓塞等症状时应时医生报告协助处理
6医嘱予饮食护理胃肠道出血者应禁食予静脉输液
7医嘱予吸氧抗凝抗纤溶药物补充凝血子血板等治疗肝素抗凝程中应量减少肌肉注射种穿刺免引起局部血肿
8医嘱迅速效防止原发病注意维持水电解质酸碱衡防止微循环淤滞
9做心理护理病保持稳定情绪安心接受治疗
健康指导
1告诫病应减少诱发病素积极预防治疗感染性疾病
2病理产科病羊水栓塞胎盘早剥离等应时医院接受监护治疗警惕病发生

二十七高血压护理常规（详见第三章第三节）
二十八糖尿病护理常规（详见第七章第二节）
二十九危重患者护理常规（详见第二十六章）





















第六章 科护理常规
















科般护理常规
1病室应阳光充足空气新鲜定时通风室温1820℃宜湿度5060宜
2根患年龄病情诊断合理安排病室重症患安排监护室抢救间
3入院根病情做常规处理：测体温体重3岁患测脉搏呼吸血压发热者发热护理周测量次体重记录体温单
4责护士患家属进行入院宣教介绍危重病专护理
5根医嘱安排饮食指导活动休息
6协助留取检验标说明注意事项
7患家属做卫生宣教心理护理教育患养成良卫生惯
8严密观察病情变化发现问题时通知医生积极配合抢救
9患出院时家属做出院指导做床单元终末处理

二急性呼吸道感染（疱疹性咽唊炎）护理常规
概念
急性呼吸道感染简称感常见疾病指鼻鼻咽咽部急性感染90病毒引起
护理评估
1评估患舒适度
2评估病情测量生命体征体温变化
3潜发症：热性惊厥
护理措施
1执行科般护理常规
2休息：发热时应卧床休息集中护理保证患足够休息时间
3保持室空气清新温湿度适宜
4鼻塞护理：鼻塞严重时应清鼻腔分泌物然05麻黄碱液滴鼻鼻腔通畅
5咽部护理：咽部适予雾化吸入年长予润喉片做口腔护理避免进食刺激性食物免引起咽部疼痛
6高热护理：观察体温变化必时遵医嘱物理药物降温高热惊厥史者患体温38℃予降温措施必时遵医嘱予镇静剂免发生惊厥
7观察病情变化 观察患口腔粘膜斑皮疹注意咳嗽性质神系统症状免早期发现某急性传染病
8饮食：保证充足营养水分鼓励患饮水予清淡易消化高营养流质半流质饮食必时静脉补充营养水分
健康指导
家长时加强患营养做户外活动进行体育锻炼婴幼应少公场避免交叉感染根天气变化时增减衣服流行趋势应早隔离患

三支气肺炎护理常规
概念
支气肺炎病原菌素引起肺部炎症
护理评估
1测量生命体征观察体温变化
2评估病情呼吸情况
3咳嗽咳痰症状
4潜发症：心力衰竭中毒性脑病中毒性肠麻痹
护理措施
1保持病室清洁空气新鲜流通保持室相湿度18~22℃湿度60％宜
2量保持患安静休息调整适卧位利患休息
3予营养丰富易消化流质半流质饮食鼓励患饮水
4保持呼吸道通畅时清痰液缺氧时予低流量氧气吸入痰液粘稠雾化吸入稀释痰液
5体温升高者采物理降温医嘱予药物降温高热惊厥史者应早降温时镇静剂
6遵医嘱药严格掌握药物时剂量时间浓度严格控制输液速度药物
健康指导
1环境清洁：指导家长保持室空气流通减少员流动定时通风取配合
2饮食：高热期进食高蛋白高热量高维生素易消化流质半流质饮食缓解期普通饮食鼓励患饮水补充高热消耗水分
3活动：患病期间应患卧床休息
4教会家长拍背排痰方法交患效咳嗽讲解时排痰意义患勤换体位勤拍背雾化吸入目注意事项

四毛细支气炎护理常规
概念
毛细支气炎呼吸道合胞病毒感染致种婴幼常见呼吸道感染性疾病见16月婴喘憋三凹征气促床特点
护理评估
1病情精神状态
2呼吸功
3饮食睡眠情况
4发症：心衰
护理措施
1执行科般护理常规
2帮助患取合适体位抱起患减少肺部淤血治疗护理集中进行便患休息
3保持呼吸道通畅准确时予高渗盐水β2受体激动剂普米克令舒雾化吸入呼吸道分泌物时应时吸痰天工拍背机械振动排痰12次
4氧气疗法： 气促发绀者应予鼻导面罩氧呼吸衰竭者鼻导面罩吸氧纠正低氧血症应考虑予机械通气
5供足够营养液体 予易消化营养丰富流质半流质饮食少食餐避免饱影响呼吸哺喂时应耐心防止呛咳引起窒息重症进食者予静脉营养保证静脉输液通畅输液泵控制输液速度级输液量防止心衰肺水肿发生
6观察病情变化 注意呼吸喘憋缺氧情况 出现梗阻性肺气阻面色苍白发绀加重者应警惕发生呼吸衰竭
健康指导
指导家长加强患营养做户外活动少公场避免呼吸道感染教会家长般呼吸道感染处理方法患疾病早期控制

五支气哮喘护理常规
概念
支气哮喘嗜酸性粒细胞肥细胞T淋巴细胞等种细胞参气道慢性炎症性疾病
护理评估
1呼吸功
2全身情况精神状况
3饮食睡眠
护理措施
1执行科护理常规
2环境：环境应整洁安静空气流通保持室温湿度
3体位：哮喘发作时应卧床休息取半卧位坐位
4氧气疗法 发作时应氧气吸入氧浓度超40宜病监测氧饱度变化时调整氧流量
5保持呼吸道通畅 根医嘱准确吸入药物解支气痉挛呼吸道分泌物时应时吸痰
6注意观察发作前前驱症状 流涕鼻塞喷嚏鼻痒咽痒痛咳嗽发热等症状
7注意观察患全身状态呼吸变化 缺氧烦躁呼吸困难加重神志改变脱水症等防发生哮喘持续状态
8心理护理：关爱患患安慰鼓励减轻患痛苦安
健康指导
教会家属患掌握哮喘质发作机制诱发素哮喘发作时家庭治疗方法哮喘加剧时表现时诊

六高热惊厥护理常规
概念
高热惊厥指高热引起全身局部骨骼肌群突然发生收缩强直性阵挛性收缩表现常伴意识障碍
护理评估
1意识状态
2生命体征重点体温
3外伤
护理措施
1执行科般护理常规
2病室空气新鲜温湿度适宜保持安静避免声喧哗噪音等良刺激
3患侧卧位仰卧位头偏侧立松解患衣领扣清口腔分泌物保持呼吸道通畅
4抽搐时应专护理防坠床碰伤
5立建立静脉通道根医嘱药迅速镇静止惊控制惊厥
6根医嘱予氧气吸入
7根医嘱退热药物物理降温做相应护理
健康指导
家长说明惊厥原治疗预消恐惧紧张心理教会家长预防控制高热惊厥方法

七腹泻护理常规
概念
腹泻种原种病原引起便次数增便性状改变特点组床综合征
护理评估
1全身状况包括营养状况精神状态
2便次数颜色性质
3局部皮肤情况
4饮食评估
5评估酸碱失衡脱水
护理措施
1调整饮食引起腹泻相关素保证患营养感染性腹泻做消毒隔离
2预防矫正体液足保证热量摄入遵医嘱口服静脉补液掌握补液序原
3准确记录出入量密切观察生命体征
4做皮肤护理 防止肛周臀部皮肤粘膜损伤
5纠正体液足护理　医嘱静脉补液纠正脱水补液原：先快慢先浓淡见尿补钾补液中观察患皮肤弹性前囟眼窝尿量注意宜快慢口服ＯＲＳ液时防止高钠血症
6电解质紊乱护理 遵医嘱补液密切观察患肌张力腱反射精神状态注意低钾血症低钙血症补钾时浓度超03滴速宜快免引起心跳骤停
7病情观察：观察便性状颜色次数量患皮肤黏膜眼泪尿量烦躁嗜睡甚昏迷抽搐等症状
健康指导
1宣传母乳喂养优点指导合理喂养避免夏季断奶时逐步增加辅食防止食偏食饮食结构突然变动
2注意饮食卫生 注意食物食具清洁消毒教育童饭前便洗手勤剪指甲
3增强体质适户外活动防止受凉热免滥抗生素

八敏性紫癜护理常规
概念
敏性紫癜称亨－舒综合征全身血炎病变血炎综合征
护理评估
1期药进食情况
2评估皮肤关节等症状
3患家长心理情况
护理措施
1执行科护理常规
2急性期卧床休息利减轻皮肤紫癜缓解关节症状
3合理安排饮食
（1）消化道症状出血时予少渣易消化半流质饮食消化道出血者应暂禁饮食静脉补充热量止血根病情流质半流质逐步渡渣普通饮食
（2）根医嘱禁动物蛋白饮食引起敏食物鱼虾蟹蛋牛奶等食物暂停食病情恢复逐渐排敏原食
4严密观察病情变化时予相应处理
（1）观察皮肤紫癜形态分布消退情况痒感禁手抓做种穿刺注射压迫片刻防止出血
（2）注意观察腹痛部位性质排便次数性质注意消化道出血表现
（3）观察关节疼痛情况部分患出现关节症状应限制活动必时解热镇痛剂
5做心理护理：较患反复发作精神紧张恐惧悲观情绪应加强鼓励安慰患积极配合治疗早日康复
健康指导
1预防感：避免群集中公场防止受凉
2敏性紫癜反复发作发肾损害鼓励时积极治疗战胜疾病
3指导家长患学会观察病情合理调配饮食
4指导量避免接触种敏源定期医院复查

九新生护理常规
1办理入院手续安排新生房间温度2224℃相湿度5565
2入院处理监测体温呼吸心率体重填写腕带信息佩戴
3观察全身情况意识便勤巡视异常时告知家属医生
4预防感染：严格执行新生消毒隔离制度减少探视接触患前必须洗手保持患皮肤清洁
5遵医嘱时准确执行治疗护理协助完善辅助检查
6确保安全时修剪患医护员指甲避免划伤患皮肤暖箱蓝光箱治疗时避免新生处危险环境
7健康指导：饮食指导心理支持疾病特点育保健知识
8出院新生床单位终末消毒做房间消毒处理

十早产护理常规
概念
早产指胎龄37周出生活产婴称未成熟
护理评估
1评估患外表特征判断胎胎龄
2解患基础体温体重便饮食喂养情况
护理措施
1根胎龄体重安排新生室暖箱
2保暖
（1）室温保持2426℃相湿度保持5565晨间护理室温提高2728℃
（2）体重2500克者应放置暖箱根体重病情调节暖箱温度湿度早产体温保持3637℃间4时测体温次
（3）热水袋保暖中注意热安全防止烫伤
3喂养：出生68时开始喂葡糖糖水出生12时开始喂奶奶低脂牛奶次量般4毫升开始次增加2毫升23时喂奶次缺乏吸吮力早产滴鼻饲喂养
4缺氧护理：根医嘱予简短吸氧观察缺氧症状体征发现问题时通知医生
5预防感染：加强早产室具消毒隔离严格执行菌操作工作员定时间查体做鼻咽部分泌物细菌培养必时调离早产室
6般观察护理：
（1） 4时测体温次日测体重次
（2） 保持侧卧位减少必搬动
（3）观察记录早产饮食量便精神状态呕吐等发现异常时报告医生
健康指导
1指导家长运发展性顾模式促进患身心发展
2喂养保暖防感染等日常生活护理
3发生异常时诊

十新生黄疸护理常规
概念
血液中胆红素引起皮肤黏膜黄染
护理评估
1判断皮肤黏膜黄染程度
2评估饮食便情况
3评估患精神状态
护理措施
1执行新生般护理常规
2观察黄疸出现时间日皮测胆红素观察黄疸进展意识等伴症状便颜色性质量改变出血倾
3喂养：提早哺乳刺激肠蠕动利胎粪排出建立正常菌群减少胆红素肝肠循环
4做皮肤护理保持皮肤清洁干燥选柔软刺激棉布包裹患
5遵医嘱采取相应血液标时送检
6做蓝光疗法护理
7时根医嘱药治疗护理
健康指导
指导喂养家长解病情取家长配合

十二危重患者护理常规（详见第二十六章）








































第七章 保健科护理常规


















分泌代谢性疾病般护理常规
1执行科般护理常规
2轻病理危重病特殊检查时应卧床休息
3根病种选治疗饮食严格遵守治疗饮食理制度
4严密观察病情变化发现异常时通知医师备关抢救药品胰岛素葡萄糖碘化钾10葡萄糖酸钙等协助医师处理
5周测量身高体重做记录
6掌握分泌系统常种检查目方法注意事项正常数值做种化验检查准备工作时收集种化验标送检
7加强卫生宣教科普咨询病掌握防病常识做关技术指导定期复查

二糖尿病护理常规
概念
糖尿病原引起胰岛素分泌缺陷（）胰岛素作缺陷导致糖蛋白质脂肪代谢异常慢性高血糖突出表现疾病
护理评估
1解患者生活方式饮食惯糖尿病家族史等解病
2评估糖尿病床表现饮食尿体重减轻典型症状乏力头晕头痛视力障碍皮肤干燥瘙痒皮肤疖溃疡等感染灶等
3解患者实验室检查结果空腹血糖餐血糖糖耐量试验糖化血红蛋白等便解病情
4评估患者糖尿病知识解程度心理状态
护理措施
1分泌代谢性疾病护理常规护理
2严格控制饮食禁服含糖食物三餐饮食定时定量私添加患者宣传治疗饮食重性
3医嘱注射胰岛素严格遵守时间注射1530分钟出现低血糖反应时报告医生做出相应处理注射部位应该常更换防止吸收良局部肌肉萎缩
4口服降糖药注意观察敏严重良反应
5保持口腔皮肤清洁防止口腔炎症皮肤感染
6条件次餐前餐测指尖血糖周测体重次准确记录出入量
7发酮症酸中毒护理
健康指导
1患者家属讲解糖尿病知识提高遵医行
2引导患者生活规律戒烟酒避免劳累保持情绪稳定
3患者讲解运动疗法方法注意事项外出身携带识卡便发生紧急情况时时处理
4指导患者糖尿病顾包括口服降糖药服良反应观察胰岛素注射低血糖反应防治足部护理血糖监测等
5交患者赴医院定期复查体检告诉患者出现症状加重特殊适时医

三糖尿病酮症酸中毒护理常规
概念
糖尿病代谢紊乱加重脂肪分解加速 量脂肪酸肝脏β氧化产生酮体 量消耗体储备碱代谢进步加剧血酮继续升高超机体处理力时便发生代谢性酸中毒称糖尿病酮症酸中毒
护理评估
1解患者糖尿病类型糖尿病症状加重表现
2解患者感染胰岛素中断适增减饮食创伤手术妊娠分娩等诱发素
3评估生命体征意识面色末梢温度尿量特注意呼吸频率深度烂苹果味
4解血糖血酮等检测结果
5解患者家属疾病认识心理反应
护理措施
1予患者绝卧床休息注意保暖
2患者清醒予含脂肪低含糖低食物鼓励饮水
3迅速建立静脉通路遵医嘱快速补充血容量确保胰岛素时输入纠正水电解质紊乱酸碱衡失调输液时应根患者年龄心肺肾功情况酌情调整补液成分速度避免发生心力衰竭肺水肿等发症
4予氧气吸入
5密切观察病情变化条件者予心电监护观察生命体征神志瞳孔尿量等准确记录出入量
6根血压心率时尿量末梢循环情况必时根中心静脉压决定输液量速度般心力衰竭时应先快慢生理盐水改善血容量输胶体溶液纠正休克
7遵医嘱测量血糖血酮生化检查时报告医生调整医嘱
8昏迷患者昏迷护理常规
9高热患者高热护理常规
健康指导
1指导患者正确胰岛素避免意停突然减量
2避免受凉精神创伤度劳累积极治疗种感染
3交代患者口渴饮尿等症状加重伴恶心呕吐时立诊

四甲亢护理常规
概念
指血循环中甲状腺激素引起神循环消化等系统兴奋性增高代谢亢进表现组床综合征根甲状腺功状态分甲状腺功亢进型非甲状腺功亢进型甲状腺腺体身产生TH引起甲状腺毒症称甲亢
护理评估
1解患者基础体重饮食惯便规律等判断水电解质紊乱
2评估高代谢综合征症状消瘦乏力汗等评估甲亢危象表现体温升高心率增快意识改变等
3评估患者心理状态解突眼甲状腺肿等影响形象素认知程度
4评估药物疗效副作
护理措施
1嘱患者适休息保证充足睡眠
2予高蛋白丰富维生素高热量矿物质饮食保证摄入足够热量减少食物中纤维素含量避免增加腹泻机会避免吃生冷浓茶咖啡等刺激性食物
3遵医嘱抗甲状腺药物密切观察药物疗效副作行减量停药药期间应定期检测血常规肝功甲状腺激素水
4眼部护理
（1）保护眼睛戴色眼镜防止强光灰尘刺激睡眠时抗生素软膏纱布眼罩防止结膜炎角膜炎复视者戴单侧眼罩
（2）取高枕卧位限制食盐摄入05甲基纤维素05氢化松滴眼减轻水肿眼局部刺激症状
（3）眼睛异物感请勿手直接揉眼睛
5密切观察生命体征神智改变出现高热心率＞140次分恶心呕吐腹泻突眼等症状加重应警惕甲状腺危象发生立报告医师作抢救准备
6保持环境安静予心理支持促进遵医嘱治疗精神紧张安失眠者遵医嘱予镇静药物
7需手术者做术前准备
8高热者高热护理常规
9昏迷者昏迷护理常规
健康指导
1指导患者坚持长期服药时量服药意增减剂量停药药期间定期检测血象体重甲状腺激素水甲功等
2指导患者护理突眼
3交代患者保持身心愉快避免度劳累精神刺激等避免复发
4告诉患者出现高热恶心呕吐腹泻突眼症状加重等应警惕甲状腺危象发生应立诊


五高血压护理常规（详见第三章第三节）
六眩晕综合征护理常规（详见第四章第九节）
七脑梗死护理常规（详见第四章第四节）
八心绞痛护理常规（详见第三章第四节）
九心力衰竭护理常规（详见第三章第六节）
十肺炎护理常规（详见第章第二节）
十危重患者护理常规（详见第二十六章）













第八章 肿瘤科护理常规




















肿瘤科疾病般护理常规
1科般护理常规入院时测体重便体重计算化疗剂量
2般患者活动高热严重贫血出血倾病应卧床休息
3予高热量易消化食物化疗期间胃肠道严重反应者清淡饮食意饭饮水
4预防褥疮皮肤感染卧床病注意翻身擦背特注射部位痤疮处应保持局部皮肤清洁禁止手挤压搔抓
5注意口腔卫生常温盐水漱口鼻饲口腔溃疡出血等情况应做口腔护理
6高热者物理降温冰袋酒精温水擦浴退烧药剂量宜需密切观察防量出汗发生虚脱遇情况应时补液
7应化疗病需严密观察化疗反应敏恶心呕吐发热出血腹泻等输注化疗药时应注意巡视病观察化疗局部皮肤情况发现渗出应立普鲁卡局部封闭某药物柔红霉素阿霉素氮芥长春瑞宾草酸铂类等严禁漏注皮
8种穿刺应注意观察病伤口局部情况腰椎穿刺鞘药病应卧6时注意观察头疼呕吐发热等反应
9处骨髓抑制期病应严密观察病情变化
（1）注意皮肤口腔鼻腔呼吸道泌尿道等出血现象发现剧烈头痛抽搐视力模糊神志清等情况应警惕颅出血立报告医生
（2）白细胞低1000ul病需予保护性隔离隔离条件病室应日健素消毒液擦医护员家属应戴口罩帽子严格手消毒
（3）输血应严格遵守菌技术输血前应两仔细核发冷寒战先速度减慢时找夫检查处理
10冬季干燥预防出血湿纱布覆盖口腔保护粘膜告知病禁手挖鼻腔
11做心理护理卫生宣教

二原发性支气肺癌护理常规
概念
指起源支气粘膜腺体恶性肿瘤
护理评估
1评估病疼痛部位性质程度
2评估患者咳嗽咳痰情况痰液颜色量性质
3评估患者心理状况
护理措施
1根病期安排病适休息胸痛骨骼肝区疼痛病指导采取舒适体位减轻身体适
2予高蛋白高热量 高维生素易消化饮食遵医嘱必时静脉补充营养予适量输血白蛋白等
3予鼻导吸氧氧流量13Lmin氧程中监测动脉血气
4指导病深呼吸效咳嗽必时予吸痰发现咯血征兆时应做抢救准备清口腔血块置头低足高位
5疼痛护理：解患者感受忍受程度指导患者深呼吸放松技巧分散注意力应非药物止痛包括局部摩冷敷针灸听音乐等患者应非药物止痛效应早效镇痛药物注意观察药效果副反应
6予患者心理疏导安慰患者沟通尊重体贴患者
健康指导
1宣传戒烟预防肺癌重性
2长期接触致癌物质肺癌高发区工作者应定期体检
3注意休息加强饮食营养科学进餐食新鲜水果 蔬菜保证足够热量丰富蛋白质维生素保持便通畅日饮水少1500毫升积极锻炼身体保持乐观心态提高机体免疫力
4病讲解化疗放疗期间预防感染保护措施 

三胃癌护理常规
概念
常见恶性肿瘤胃癌发病率年龄国家区种族间较差异日中国俄罗斯南美东欧高发区
护理评估
1腹痛腹痛性质规律性
2发症呕血黑便晚期出现全身症状
3评估患者精神心理状况
护理措施
1根医嘱进行抗癌止疼措施
2教病缓解疼痛方法听音乐等转移注意力方法
3病提供舒适环境保证病休息
4鼓励病进食易消化营养丰富流质半流质饮食
5吞咽困难者医嘱予静脉输注高营养物质幽门梗阻时行胃肠减压
6予病家属心理支持
健康教育
1积极治疗HP感染胃癌癌前疾病
2适活动注意劳逸结合
3定期复查

四原发性肝癌护理常规
概念
原发性肝癌指肝细胞肝胆细胞发生癌国常见恶性肿瘤
护理评估
1疼痛部位性质全身症状
2肝转移症状肝血行转移常见
3精神心理状况
护理措施
（）疼痛护理
1根医嘱进行抗癌止疼措施
2教病缓解疼痛方法听音乐等转移注意力方法
3解病需求予支持提高病疼痛耐受力
4病提供舒适环境保证病休息
（二）心理护理
1建立良护患关系解病需求满足
2家属心理支持具体指导根病情况必时采取保护性医疗措施
3鼓励病病树立信心延长存活期提高生命质量
（三）饮食护理：予高蛋白适热量高维生素饮食
（四）参诊断治疗密切观察病情发展注意潜意识障碍消化道出血继发感染
健康教育
1宣传普肝癌预防知识
2指导病生活规律保持乐观情绪提高机体抗癌力
3指导病合理进食避免加重肝脏负担肝性脑病倾应减少蛋白质摄入
4指导病遵医嘱服药定期访

五乳腺癌护理常规
概念
乳腺癌女性常见恶性肿瘤见40岁妇女病尚常明确目前认分泌遗传饮食等素关
护理评估
1病情评估
（1）生命体征
（2）乳房肿块外形改变
（3）乳头凹陷湿疹样改变两侧乳头否称
（4）乳头溢血溢液现象 
（5）乳房疼痛程度
（6）营养状况
2乳腺癌认知程序心理承受力
3理力
4家庭支持力度
护理措施
1述评估中列项观察病情
2饮食注意：少化疗药物时会胃肠道反应食欲减退恶心呕吐者腹泻化疗期间患者进食宜适量口味清淡加重消化道负担
3需行手术治疗者应做转科工作
4配合注射：少化疗药物需静脉注射者滴注药中药物溢出血否会刺激正常组织引起局部炎症甚溃烂增加必痛苦
5加强营养
6予病家属心理支持快适应生活方式改变
健康指导
1宜患侧肢测量血压静脉穿刺避免皮肤破损减少感染肢体肿胀
2禁患侧肢搬动提重物品
3遵医嘱坚持放疗化疗

六直肠癌护理常规
概念
直肠癌常见恶性肿瘤病尚明确肠息肉炎症刺激饮食惯遗传素关
护理评估
1病情评估
（1） 生命体征
（2） 便意频繁腹泻里急重排便便前肛门坠等肠道刺激症状
（3） 便血混粪便粘液脓血便
（4） 腹胀阵发性腹痛肠鸣音亢进便困难便秘便变形便细等
（5） 尿频尿痛排尿困难等症状
（6） 黄疸腹水等肝转移症状
2直肠癌认知程度心理承受力
3理力
4家庭支持力度
护理措施
1加强营养纠正贫血增强机体抵抗力
2心理护理：建立良护患关系解病需求满足
3遵医嘱予营养支持维持水电解质衡
4需行手术治疗者应做转科工作
健康指导
1保持心情舒畅生活规律
2宜食低脂适蛋白纤维素食物避免便干稀保持排便通畅
3避免增加腹压动作
4终身复查全面治疗出现适时诊
5做工肛门护理

七卵巢癌护理常规
概念
卵巢癌妇科常见肿瘤特点扩散早通盆腔种植转移般早期症状数病发现时已属晚期
护理评估
1病情评估
（1）生命体征
（2）腹痛程度
（3）气急心悸尿频便秘等肿瘤压迫症状
2卵巢恶性肿瘤认知程度心理承受力
3理力
护理措施
1心理护理：卵巢癌病入院思想负担重情绪低落建立良护患关系解病需求满足增加病安全感信感积极配合治疗
2做皮肤护理：患者卧床时间长抵抗力差易造成皮肤压伤2时翻身1次摩骨隆突处保持床单位整洁预防压疮发生
3饮食护理：宜清淡易消化少食餐根病情需选择饮食
4肠梗阻病护理：肠梗阻卵巢癌晚期病常见发症症状恶心呕吐腹胀排气排便治疗方法保守治疗手术治疗
5卵巢癌患者化疗时严格遵医嘱药准确记录出入量控制输液速度注意观察药物副反应时发现问题积极处理
健康指导
1化疗期间免疫力低易发生感染量出入公场
2进食高蛋白高热量富含维生素饮食吃水果蔬菜
3适进行体育锻炼断增强机体抗病力
4注意卫生勤换裤洗淋浴禁坐浴免引起阴道伤口残端感染
5卵巢癌易复发遵医嘱时服药

八食癌护理常规
概念
食癌原发食恶性肿瘤鳞状皮癌见床进行性吞咽困难典型症状
护理评估
1评估患者疼痛性质床表现
2评估患者营养状况
3精神心理状况
护理措施
1根医嘱进行抗癌止疼等护理措施
2解病需求予支持提高病疼痛耐受力
3吞咽困难者医嘱予静脉输注高营养药物
健康教育
1指导患者疾病知识定期复查
2指导病生活规律增强机体抵抗力
3合理止痛药发挥身积极应力
4嘱患者定期复查时调整治疗方案

九疼痛护理常规
护理评估
1病情评估
（1）疼痛时生命体征变化体位床表现伴症状
（2）疼痛原部位性质程度
（3）疼痛起始时间持续时间停止时间
（4）疼痛发作规律性痛点转移放射
（5）疼痛缓解方式
2心理状况
3理力
护理措施
1述评估中列项观察病情变化
2适变换体位缓解疼痛
3医嘱予止痛治疗
4创造安静舒适环境增强药物镇痛作
5出现突发性剧痛应密切观察时医生报告协助处理
6时评价记录止痛效果
7观察止痛药物副作尤应注意长期应止痛药副作发生
8医嘱予适饮食
9做心理护理
健康指导
1病家属介绍原发疾病引起疼痛原相关知识
2帮助病选择效缓解疼痛方法训练控制疼痛力
3帮助掌握解疼痛思想顾虑应消极情绪正确方法
4告诉病发生突发性剧痛时应避免活动时医护员反映
5病家属介绍常止痛药副作避免滥止痛药

十恶心呕吐护理常规
护理评估
1病情评估
（1）生命体征
（2）呕吐发生时间次数
（3）呕吐物性状气味颜色量
（4）呕吐时床表现伴症状
2心理状况
3理力
护理措施
1述评估中列项观察病情变化
2病取半卧位坐位饭2时避免卧位
3卧位病呕吐时应头偏侧防呕吐物吸入气
4保持病室环境清洁空气清新
5加强口腔护理保持口腔清洁
6指导病进行缓慢深呼吸做吞咽动作抑制呕吐反射
7注意观察病水电解质失衡表现
8病剧烈呕吐时应暂停饮食口服药物呕吐减轻医嘱予流质半流质饮食宜少量餐鼓励饮水
9医嘱予止吐药物相应治疗注意观察疗效
10心时记录出入量
健康指导
1病讲解引起恶心呕吐原预防方法
2养成定时定量等良饮食惯
3充足睡眠避免精神紧张劳累

十高血压护理常规（详见第三章第三节）
十二糖尿病护理常规（详见第七章第二节）
十三危重患者护理常规（详见第二十六章）


































第九章 普外科护理常规



















普外科护理常规
护理评估
()术前评估
1病心理状态包括精神情绪应力手术心理准备顾虑思想负担
2社会情况环境影响家庭态度济承受力
3年龄性病史患者住院原床表现
4健康史患病史敏史家族史
5手术耐受力营养状况重脏器功种检查结果
(二)术评估
1手术名称方式程病变组织否切出血部位否妥善处理术中出血输液输血情况手术否利安置什引流
2病否苏醒麻醉程否稳术中生命体征否稳
3评估病术心理状况身体适
4术生命体征改变伤口情况引流物性状颜色量
5出院前心理反应
护理措施
()术前护理
常规措施
1心理护理：解病家属心理活动做解释工作量减轻良心理反应保持佳心理状态配合治疗护理保证手术利进行
2解病全身情况协助病做项术前检查准备工作异常时通知医生择期手术
3根疾病手术种类病情况进行卫生宣教术注意事项医护配合等方面指导
4做卫生处置工作(洗澡更衣理发剪指甲等)根手术部位做手术区皮肤准备根医嘱病做交叉配血准备
5根手术种类方式部位范围应予饮食术前12时禁食4～6时禁水
6肠道准备：未明确诊断病严禁灌肠外根手术情况予肥皂水灌肠清洁肠道肠道手术病术前2～3天予少渣流食口服肠道抑菌剂术前晚清洁灌肠必时予甘露醇进行全肠道灌洗
7术前晚根病情况酌情镇静剂保证充分休息
送病手术室前准备
1测量生命体征做记录异常报告医生决定否延期手术
2检查备皮情况戴腕带应术前药物
3胃肠道手术腹部手术应留置胃
4嘱病排尿腹部手术时间超4时者应留置导尿妥善固定
5病更换手术衣取假牙发夹贵重物品交家属护士长保
6准备手术室需物品病例X光片CT片药品等起带入手 术室
7病进入手术室根麻醉方式手术情况准备病床物品停止执行术前医嘱
（二）术护理
1解病术中情况病回房通解病手术方式术中病情变化做相应处理便制定相应术护理措施
2体位：根病情病种改变体位
3饮食输液：手术病营养水摄入非常重直接关系病代谢功术康复禁食期间应静脉补充水电解质营养
4生命体征监测：根麻醉方式手术病情定时监测体温血压脉搏呼吸血氧饱度做记录
5伤口引流物观察：术应观察伤口渗血渗液敷料脱落感染征象保持引流通畅
6疼痛护理：麻醉作消失病会感伤口疼痛24时较明显遵医嘱止疼药物观察止疼药应效果
7恶心呕吐腹胀护理：术恶心呕吐常麻醉反应麻醉作消失症状行消失持续止反复发作应根病情况综合分析症处理防止水电解质紊乱
8术6～8时未排尿者观察膀胱充盈程度先诱导排尿必时予留导尿
9基础护理：加强口腔尿道压疮护理防止发症发生
10活动：术禁忌应早期活动包括深呼吸咳嗽翻身活动非手术部位肢体休克极度衰弱手术身需限制活动者宜早期活动
11密切观察术病情变化患者家属交疾病转注意事项
附1 ：胃肠减压护理
目
胃肠减压利负压吸引原理通胃积聚胃肠道气体液体吸出降低胃肠道压力减轻胃肠道张力改善血液供应利局限炎症促进胃肠道蠕动功恢复种治疗措施
二胃肠减压应
1解缓解机械性肠梗阻致急性肠梗阻症状
2减轻肠麻痹引起腹胀
3术中减少胃肠胀气利手术操作
4术降低胃肠道压力减少缝线张力切口疼痛减轻腹胀利切口愈合
5利观察引流液量性状
三护理
1病解释操作目取合作
2检查胃否通畅减压装置否效道连接否正确
3清洁鼻腔病鼻咽部插入胃50～60cm妥善固定
4行胃肠减压时必须保持效负压负压维持－66kPa( 50mmHg)保持引流通畅防止扭曲堵塞堵塞现象生理盐水洗导
5减压期间应禁食禁水须口服药时需药物碾碎调水注入温水洗胃夹1时
6胃肠减压者日应予静脉补液维持水电解质衡密切观察病情变化记录引流液量性状时倾倒减压器
7做口腔护理雾化吸入减少咽喉部剌激鼓励病作深呼吸预防肺部发症
8拔指征：病情转腹胀消失肠鸣音恢复肛门排气
9拔时先减压装置胃分离捏紧胃末端嘱病屏气先缓慢外拉估计胃接咽喉部时迅速胃拔出然清洁鼻腔
附2：T型引流护理
目
病施行胆道手术手术创伤引起胆道水肿缝合口胆汁外瘘引起胆汁性腹膜炎膈脓肿等发症肿瘤外伤造成胆道狭窄需支持置溶石排石术常规放置T型引流
二护理
()妥善固定：T型端通肝端通十二指肠腹壁穿出缝线固定腹壁垫纱布胶布固定T型宜太短固定床严防翻身搬动起床活动时牵拉脱落
(二)引流通畅：鼓励病床活动活动时引流袋位置应低腹部切口高度 卧时高腋中线防止胆汁反流引起逆行感染应时检查T型否通畅避免受压折叠扭曲应常挤捏术5～7天禁止洗引流发生阻塞术周生理盐水低压洗
(三)严格菌操作日更换菌引流袋
(四)评估记录
1胆汁引流液颜色性质量鲜血混浊碎石蛔虫沉淀必时送检细菌培养
2术24时胆汁引流量300～500ml色清亮呈黄色黄绿色渐减天200ml左右
3黄疸逐渐消退加重应疑胆汁引流畅回流肝入血致胆红素升
4观察便颜色送检胆红素含量解胆汁否引流入十二指肠
5发热严重腹痛胆汁渗漏致胆汁性腹膜炎时通知医生处理
6拔：T型放置10～14天体温正常黄疸消失胆汁减少200～300ml 天残留结石考虑拔拔前应试行夹第天夹2时然4时8时次递增全日夹夹期间细心观察腹胀腹痛发热黄疸出现良反应行T型逆行胆道造影造影立开放引流24时减少造影反应继发感染造影1～2日拔
7拔嘱病卧观察伤口渗出情况观察发热恶心呕吐腹痛腹胀等状况T型拔出残余窦道24～48时行闭合
附3：腹腔引流护理
目
()充分引流吸出腹腔残余积血积液术渗液防止腹腔感染观察出血发症肠瘘胆瘘等
(二)观察术渗血出血术少量渗血引流量逐渐减少鲜红色出血应怀疑出血便早期诊断时处理
(三)观察治疗术发吻合口瘘胆瘘肠瘘
(四)减压
二护理
()病解释置目注意事项取合作
(二)引流应妥善固定防止扭曲受压折叠病做处置翻身时定注意保护引流避免导脱出
(三)注意观察记录种引流引流量性状做记录
(四)注意种引流正常时引流血性液应少浓变淡果引流液淡变浓突然增加应注意出血发生
(五)保持引流通畅日更换引流袋必时做细菌培养
(六)条引流应搞清条道腹腔放置部位写明标签贴壁便观察
(七)注意引流周围皮肤清洁干燥渗出时换药必时涂抹氧化锌软膏加保护
(八)置期间应观察患者腹部全身情况症状否减轻体温否正常等

二甲状腺次全切围手术期护理常规
概念
甲状腺位甲状软骨方气两侧外科膜固定气环状软骨吞咽移动甲状腺功合成贮存分泌甲状腺素T3T4
护理评估
1健康史
2心理状态
3术中情况解麻醉方式效果手术种类病灶处理情况术中出血补液情况
4术情况 ①评估病神志否清醒呼吸道否通畅生命体征否稳切口敷料否干燥剂引流情况病心理反应等 ②解病否出现术发症
护理措施
()术前护理
1甲亢病术前做相应心理准备药物准备体位准备减少术发症发生
2应做手术前物品准备气切开包急救物心电监护氧气等
(二)术护理
1体位：麻醉清醒取半做卧位利呼吸渗出物引流24时减少颈项活动减少出血变更体位时手扶持头部减轻疼痛
2饮食：术6时进温凉流质饮食逐渐改半流质饮食免刀口出血
3甲亢患者需服碘剂应严格医嘱服确保疗效
4发症观察
（1）呼吸困难窒息： 术危急发症发生手术48时
（2）喉返神损伤： 出现声音嘶哑失音应做解释安慰工作应促进神恢复药物配合理疗
（3）喉神损伤： 出现呛咳误咽协助病做起进食进半流质饮食
（4）手足抽搐：术中损伤甲状旁腺致静脉注射10葡萄糖酸钙10—20ml
（5）甲状腺危象： 发生术12—36时高热(>39度)脉快弱（120次分）汗烦躁谵妄甚昏迷常伴呕吐水样便
处理：降温吸氧静脉输入量葡萄糖溶液应碘剂皮质激素镇静剂
健康指导
1拆线练颈部活动防止切口粘连瘢痕收缩
2指导病正确服甲状腺素片定期复查

三急性乳腺炎护理常规
概念
急性乳腺炎乳腺急性化脓性感染见产哺乳期妇女尤初产妇见发生产34周
护理评估
1产般情况
2否乳汁郁积原
3乳头否损伤皲裂
护理措施
1患乳停止哺乳外力协助排空乳汁
2缓解疼痛：关心体贴病解释疼痛原遵医嘱予止痛药物
3控制感染：患处热敷药物外敷理疗促进炎症消散切开引流保持局部伤口清洁干燥引流通畅应时更换敷料衣根医嘱合理抗生素抗感染
健康指导
1保持乳头乳晕清洁
2纠正乳头陷：乳头陷常挤捏牵拉予校正
3养成良哺乳惯：定时哺乳次哺乳时乳汁吸净婴含乳头睡觉保持婴口腔卫生
4时处理乳头破损

四乳腺癌护理常规
概念
乳腺癌女性乳房常见恶性肿瘤40～60岁见发病原性激素改变紊乱关
护理评估
1乳房肿块部位活动度生长速度觉症状
2术伤口恢复情况引流液性状颜色量
3患肢功锻炼恢复程度
4正确疾病态度
护理措施
（）术前护理
1心理护理：乳腺女性重性器官手术切仅形体影响心灵受击告诉病美容乳罩弥补术足帮助病做心理准备
2乳头溢液局部破溃者应时换药保持局部清洁手术范围做皮肤准备
3妊娠哺乳期乳癌病应立终止妊娠断乳
（二）术护理
1体位伤口护理：
（1）术6时血压稳取半卧位利切口引流横隔降改善呼吸
（2）伤口胸带绷带加压包扎皮瓣植皮片胸壁贴紧利愈合应注意观察患肢远端血供情况出现皮肤紫绀皮温低脉搏扪清提示血受压应时调整绷带松紧度松防止皮积液皮瓣滑动影响伤口愈合
2引流护理：防止手术创腔积液皮瓣坏死引起感染术常放置胸壁负压吸引时吸出创面积血积液应日更换引流瓶保持效负压观察引流液颜色性状量术4—5天创腔积液创面皮肤贴紧拔
3患肢护理：术3日患肢制动患侧肩部垫软枕抬高外展位术35日鼓励病活动肘关节7日活动患侧肩部观察患肢血运温度肿胀
健康指导
1肢功锻炼：避免患侧肢体负重禁止患侧测血压输液注射抽血
2指导病进行乳房检查
3定期复查
4根治术5年避免妊娠

五胃癌护理常规
概念
胃癌源胃粘膜恶性肿瘤发幽门部次贲门胃底部见4060岁男性女性胃癌起病隐匿床表现缺乏特异性早期诊断较困难
护理评估
1病手术疾病心理反应
2病病史家族史生活惯饮食嗜
3关疾病症状体征发症
4术生命体征变化
5术恢复情况适
6术引流情况胃肠减压引流液色质量
7病否时关疾病健康指导
护理措施
（）术前护理
1心理护理：缓解病焦虑恐惧
2改善病营养状况根患者病情身体情况指导合理饮食必时予肠营养静脉营养支持
3胃肠道准备：
（1）洗胃：幽门梗阻病禁食基础术前3日温盐水洗胃减轻胃黏膜水肿
（2）肠道准备：术前3日病口服肠道吸收抗菌药必时清洁灌肠
（二）术护理
1体位：麻醉清醒血压稳取半卧位利呼吸循环减少切口缝合处张力减轻疼痛适
2严密监测患者生命体征观察病情变化
3禁食胃肠减压 妥善固定胃密切观察引流液颜色性质量病出现胃通畅应医师指导洗调整
4营养支持：
（1）肠外营养
（2）早期肠营养
（3）饮食护理：肠蠕动回复拔胃逐渐恢复饮食少量餐次饮食观察病腹部适
5术发症：术出血十二指肠残端破裂胃排空障碍术梗阻残胃癌碱性反流性胃炎倾倒综合征营养性合症
健康指导
术1月少吃产气刺激性粗纤维食物饮食规律少量餐感腹部适疼痛应时诊定期复查

六直肠癌护理常规
概念
直肠癌乙状结肠直肠交接处齿状线间癌消化道常见恶性肿瘤病饮食惯遗传素癌前病变关床表现便血排便惯改变腹痛腹胀粪便变形变细晚期出现贫血消瘦症状
护理评估
1患者饮食惯
2否腹痛便秘便带血
3工肛门接受力
护理措施
（）术前护理
1心理护理 数病术腹部带永久性工肛门顾虑重重应予患者健康指导减轻心理负担
2肠道护理：术前充分肠道准备效减少避免术中污染术感染利吻合口愈合增加手术成功率
①术前3日进少渣半流质饮食术前2日起进流质饮食术前12时禁食4时禁水②清洁灌肠
③口服20甘露醇聚乙二醇电解质散
(二)术护理
1密切监测生命体征观察病情变化
2造口护理：造口开放前造口周围士林生理盐水纱布保护造口术23日开放 时清洁造口分泌物渗液保护造口周围皮肤更换肛袋避免感染观察造口 肠粘膜色泽出血坏死造口水肿狭窄回缩
3留置导尿护理：预防术中误伤输尿膀胱术尿潴留麻醉手术刺激盆腔神引起反射性抑制导致致排尿困难术前留置尿维持膀胱处空虚状态术尿留置约12周期间保持会阴部清洁拔尿前先试行夹定时尿意时开放训练膀胱张力膀胱功恢复方拔
健康指导
1注意饮食规律卫生控制粗纤维稀致胀气食物
2排便：锻炼日定时排便逐渐养成规律排便惯预防便秘
3监测：指导病护理发现造口狭窄异常应时诊

七阑尾炎护理常规
概念
阑尾位右髂窝外形呈蚯蚓状长约5～10cm直径05～07cm急性阑尾炎常见急腹症
护理评估
1病疾病手术心理反应
2腹痛部位性质否呈持续性加重
3否存腹膜炎体征
4否伴恶心呕吐腹泻发热等
护理措施
（）非手术护理
1卧位：病取半卧位
2酌情禁食流质饮食做输液护理
3严密观察病情包括病精神状态生命体征腹部症状体征白细胞计数变化未明确诊断前禁止痛剂遵医嘱抗生素非手术治疗病情见转加重应时报告医生手术治疗
4症护理：物理降温止吐观察期间慎禁止痛剂禁服泻药灌肠
（二）术前护理
1术前禁饮食禁止灌肠禁止痛药禁泻药
2时症处理中毒症状严重者遵医嘱应抗生素
3术前排尿免尿潴留术中损伤膀胱
（三）术护理
1麻醉方式安置体位血压稳取半卧位
2饮食护理：术12日肠功恢复流食逐步渡软食普食忌牛奶豆制品免腹胀忌灌肠泻剂
3早期活动促进肠蠕动恢复防止肠粘连
4术发症观察
（1）腹腔出血：常发生术24时患者面色苍白脉速血压降等表现腹腔引流血液流出应立患者卧快速补液做手术止血准备
（2）切口感染：表现术4～5天体温升高切口疼痛局部红肿压痛波动感应予抗生素理疗等治疗
（3）腹腔脓肿：术5～7天体温升高降升腹痛腹胀腹部包块等应时医生联系进行处理
（4）粘连性肠梗阻：常慢性完全性肠梗阻阵发性腹痛呕吐肠鸣音亢进等表现护理见肠梗阻护理
（5）肠瘘少见发生原残端结扎线脱落盲肠原病变手术时盲肠组织水肿脆弱损伤等换药等非手术治疗行愈合
（6）阑尾残株炎阑尾切时残端保留长超1cm术残株易发生炎症表现阑尾炎症状症状较重者应手术切
健康指导
1非手术治疗转指导病注意饮食卫生避免腹部受凉
2阑尾周围脓肿患者出院时嘱3月做阑尾切术
3急慢性腹痛恶心呕吐等腹部适应时复诊

八腹股沟疝护理常规
概念
体某脏器组织离开正常解剖部位通先天天形成薄弱点缺损孔隙进入部位称疝腹股沟疝分斜疝直疝两种
护理评估
1询问患者发病时间发展情况觉症状嵌顿绞窄史
2询问患者慢性咳嗽便秘排尿困难腹水妊娠等诱发素
3解病肿物质增压痛否回纳入腹腔
4解病情绪反应反复发作影响工作学生活焦虑安
护理措施
（）术前护理
1解观察病咳嗽腹胀便秘排尿困难等引起腹压增高病症指导病积极接受治疗吸烟者术前两周开始戒烟注意保暖防止感
2术前阴囊会阴应做皮肤准备损伤皮肤防止感染
（二）术护理：
1体位：术卧双腿屈曲膝垫枕腹部松弛减少伤口张力张力疝术24时适床活动
2饮食：术中未触肠者局麻患者术进食腰麻患者术6时进易消化饮食涉肠应肠蠕动恢复进食
3血肿：术刀口沙袋加压6时阴囊托阴囊抬高防疝囊血肿形成
健康指导
术3—6月病事重体力劳动预防感便秘适锻炼身体加强肌肉功预防复发

九肠梗阻护理常规
概念
原引起肠容物正常运行利通发生障碍床特点腹痛腹胀呕吐停止排气排便
护理评估
1腹痛发生时间性质程度
2呕吐次数性质颜色量气味
3腹胀出现部位时间发展速度排气排便情况
4外伤手术史
护理措施
（）非手术治疗术前护理护理
1卧位：患者取半卧位减轻腹痛腹胀利呼吸
2禁食胃肠减压：保持胃肠减压通畅观察引流液性质引出胃液十二指肠液胆汁说明高位肠梗阻胃液带粪臭味说明低位梗阻绞窄性肠梗阻 棕褐色血性胃液
3准确记录出入量保证液体利滴入纠正水电酸碱衡紊乱
4根腹痛程度必时遵医嘱予解痉药物禁止啡类药物
5严密观察生命体征变化：观察病休克前期症状发生绞窄性肠梗阻应立予术前准备急诊手术
（二）术护理
1体位：血压稳取半卧位
2饮食：术禁饮食肠蠕动恢复予流质饮食半流质饮食肠吻合术进食时间应相应推迟
3早期床活动
4发症观察：①肠梗阻②腹腔感染肠瘘
健康指导
1合理膳食避免暴饮暴食少食产气牛奶甜食辛辣刺激性食物进食易消化吸收食物保持便通畅
2劳逸结合饭忌剧烈活动
3腹痛腹胀等适应时诊

十直肠肛疾病护理常规
概念
肛裂：齿状线肛皮肤层裂伤形成溃疡
肛瘘：指肛门周围肉芽肿性道口瘘外口三部分组成
痔：指直肠段粘膜肛皮肤静脉丛淤血扩张屈曲形成静脉团常见肛肠疾病
直肠脱垂：直肠壁部分全层移位
直肠息肉：泛指直肠粘膜突肠腔隆起性病变
直肠肛周围脓肿：指直肠肛周围软组织周围间隙发生急性化脓性感染形成脓肿
护理评估
（）肛裂：疼痛程度
（二）肛瘘：瘘口否时发时愈流脓情况包括流脓量性质(脓性血性干酷样)
（三）痔
1排便困难肛门疼痛便血性状
2脱垂痔嵌顿绞窄史
3解时排便惯
（四）直肠脱垂：脱垂程度肿块脱出排便关系肿块外形颜色伴症状
（五）直肠息肉：便血量性质
（六）直肠肛周围脓肿
1直肠肛周围疼痛发现肿块时间发热肛门坠感里急重等情况
2时排便惯
护理措施
1饮食排便：吃蔬菜水果等富含纤维素食物摄入足够水分戒烟酒少食辛辣刺激性食物3天未解便晚应口服液体石蜡等润肠药物帮助通便术7～10天灌肠禁止测量肛门温度减少肛门操作
2止痛：应适予止痛剂出血危险温水坐浴局部热敷涂消炎止痛软膏缓解括约肌痉挛
3处理尿潴留：应观察术排尿情况止痛剂热敷摩诱导排尿等方法处理必时留置导尿
4伤口护理：肛门部手术伤口敞开缝合需日换药次便温水002％高锰酸钾溶液坐浴然更换敷料
5病情观察：术出血常见发症应观察病面色苍白出冷汗心慌脉速肛门部坠痛感定期检测脉搏血压
健康指导
1吃蔬菜水果等富含纤维素食物饮水戒烟酒少食辛辣刺激性食物适运动养成良排便惯
2注意卫生保持肛门局部清洁

十腹部损伤护理常规
概念
腹部损伤分开放性闭合性两类数腹部损伤严重脏损伤果伴腹腔实质性脏器血损伤出血致死亡空腔脏器破裂时发生严重腹腔感染床常肝脾破裂肠破裂见
护理评估
1解伤情受伤病情发展受伤时间暴力程度方速度受伤部位受伤腹痛腹胀恶心呕吐等
2生命体征尿量变化腹膜剌激征程度范围注意休克表现
3病红白细胞计数B超CT等辅助检查结果
4病情绪反应烦躁表情淡漠紧张等
护理措施
() 非手术治疗术前护理
1严密监护 15～30分钟测量体温脉搏呼吸血压神志
2体位　观察期间病应绝卧床意搬动病(包括便应离床)
3病应绝禁食予胃肠减压保持胃肠减压通畅注意引流液性质色量
4建立通畅静脉通路记录24时液体出入量
5观察期间禁镇痛剂禁止灌肠
6根医嘱应抗生素预防治疗腹腔感染
7加强病沟通关心病积极配合治疗
8观察排腹腔脏器破裂全身情况恶化应立进行手术做术前准备
(三)术护理
1卧位：麻醉清醒取半卧位利呼吸引流
2严密观察生命体征尿量时准确记录
3饮食：术应禁食胃肠减压直肠蠕动恢复肛门排气拔胃然逐渐恢复流食半流食肠道手术者进食时间应酌情推迟
4腹腔引流必须妥善固定保持引流通畅密切观察引流液性质量性状引流出新鲜血时100ml应通知医生进行处理保持引流周围皮肤清洁干燥
5协助病咳嗽排痰早期床活动防止术肠粘连肺部感染等发症
健康指导
1加强急救意识旦发生腹部损伤早医
2出院适休息加强锻炼促进康复腹痛腹胀肛门停止排气排便等适时复诊

十二肢静脉曲张护理常规
概念
肢静脉曲张系肢浅静脉伸长迂曲呈曲张状态发生事持久站立工作体力活动强度高者久坐少动者
护理评估
1询问事工作否常站立腹压增高史
2病肢常酸胀疼痛乏力等适病腿色素沉着皮疹溃疡等改变
3腿静脉曲张程度弹力袜弹力绷带
护理措施
（）术前护理
1非手术疗法：患肢穿医弹力袜弹力绷带促进静脉回流穿弹力袜时应卧抬高患肢排空曲张静脉血液穿避免久站久坐间歇抬高患肢
2腿合症：术前需抬高患肢休息肿胀炎症消退实行手术术前应曲张静脉做标记
（二）术护理
1病情观察
2卧位：术卧6时改半卧位患肢垫软枕抬高30度误膝盖交叉促进血液回流预防患肢肿胀
3预防深静脉血栓：鼓励病早期床活动术12时肿胀腓肠肌张力增高腓肠肌疼痛霍曼征阳性确诊深静脉血栓
4功锻炼：指导患者术早进行足背伸屈活动早期床活动促进肢远端血液回流促进功恢复
5术弹力绷带弹力袜包扎应妨碍关节活动注意观察末梢血液循环情况改变应判断否包扎紧发症注意观察切口皮渗血应注意观察绷带包扎否牢松脱应重新包扎
6注意观察皮温肿胀情况足背搏动情况注意保暖
7观察发症出现腿慢性溃疡应时换药保持创面清洁溃疡恶变应作组织活检证实做溃疡广泛切
健康指导
1出院应注意休息抬高患肢穿尺码合适弹力袜避免久站久坐等
2时注意保护患肢避免外伤

十三肢深静脉血栓护理常规
概念
深静脉血栓形成(DVT)指血液深静脉正常凝结阻塞腔导致静脉血液回流障碍全身干静脉均发病左肢见急性阶段血栓脱落引发肺梗死床猝死常见原
护理评估
1患者外伤史
2否血栓病史
3否胸痛呼吸困难血压降等异常情况
护理措施
（）术前护理非手术治疗护理
1休息缓解疼痛：急性期绝卧床休息10—14天患肢制动高出心脏面20—30cm促进静脉回流降低静脉压减轻疼痛水肿床活动时避免动作注意保暖禁止热敷摩患肢免血栓脱落发生肺栓塞
2饮食护理：进食低脂富含维生素食物保持便通畅戒烟量避免排便困难引起腹压增高影响肢静脉回流
3病情观察：密切观察患肢疼痛时间部位程度动脉搏动皮肤温度皮温色泽感觉日测量记录患肢面周径
（二）术护理
1体位：患肢高出心脏面20—30cm膝关节微屈行背伸屈运动恢复期病逐渐增加活动量穿弹力袜促进肢深静脉通侧支循环建立
2预防感染防止出血减少穿刺次数穿刺静脉局部压迫5分钟动脉穿刺压迫10—15分钟
3药护理：遵医嘱应抗凝溶栓祛聚抗感染等药物症治疗药期间注意出血倾
4发症观察护理：
（1）出血：溶栓药物化学性质稳定应选新鲜溶液现现配
（2）肺栓塞：病出现胸痛呼吸困难血压降等异常情况提示发生肺栓塞立嘱病卧避免深呼吸咳嗽剧烈翻动时予高浓度吸氧报告医师配合抢救
健康指导
1保护患肢：指导病正确弹力袜减轻症状避免久坐长距离行走患肢肿胀疼痛适时时卧床休息抬高患肢高心脏水20～30cm
2饮食指导：进食低脂高纤维素饮食保持便通畅避免腹压升高影响肢静脉血液回流戒烟防止烟草中尼古丁刺激引起血收缩
3适运动：鼓励病加强日常锻炼促进静脉回流预防静脉血栓形成避免膝垫硬枕度屈髋紧腰带穿紧身衣物影响静脉回流
4定期复查：出院3～6月门诊复查告知病出现肢肿胀疼痛卧抬高患肢缓解时时诊

十四PICC护理常规
概念
PICC(parenterally inserted central catners)外周静脉深静脉中心导目前安全快捷静脉通道90年代床应美国1998年应北京协医院
护理评估
1患者全身穿刺点局部情况
2导位置导回血情况
3双侧臂臂围
护理措施
1置24时更换贴膜观察局部渗血臂围变化情况
2定期检查导位置导头部定位流通性贴膜皮肤变化固定情况
3防堵（保持导通畅）
（1）次输液前10ml注射器抽生理盐水脉方式进行特殊需时抽回血输液遵医嘱肝素盐水菌生理盐水正压封肝素盐水封浓度010uml封液量2倍导容积+延长容积成约12ml童约051ml
（2）输血抽血输脂肪乳等高粘滞性药物立20ml生理盐水脉式接液体防分子药物粘堵导
（3）常观察输液速度发现流速明显降低时应时查明原妥善处理
（4）导发生堵塞时尿激酶接三通边推边拉方式溶解导血凝块严禁血块推入血
4防感染
（1）酌情周更换贴膜正压接头1—2次护士应严格菌操作技术静脉输液前封前均应酒精棉签消毒正压接头三遍稍力檫次10秒钟换药时导方揭透明敷料防止拉出导
（2）告知患者保持局部清洁干燥擅撕贴膜贴膜卷曲松动贴膜汗液时时请护士更换避免置部位污染指导患者量更换贴膜前洗澡患者洗澡时保鲜膜34周缠绕两端扎皮筋保护
（3）更换贴膜时发现感染时时处理者拔
5防折
（1）禁止10ml注射器禁止高压注射泵推注造影剂导进行常规加压输液输液泵药
（2）避免带PICC侧手臂度活动测量血压防断
健康指导
1保持局部清洁干燥贴膜卷边松动贴膜汗液时请护士换药
2事般日常工作家务劳动体育锻炼需避免侧手臂提重物体做引体托举哑铃等持重锻炼睡眠时注意压迫穿刺侧手臂穿衣时先穿患侧衣袖穿健侧衣袖脱衣时先脱健侧衣袖脱患侧衣袖注意导勾出
3沐浴应避免盆浴泡浴沐浴前塑料保鲜膜弯处缠绕23圈边缘胶布贴紧沐浴检查进水应时换药避免游泳等会浸泡菌区活动嘱咐童玩弄导体外部分免损伤导导拉出体外
4治疗间歇期七天医院换药肝素盐水脉式封
5穿刺处红舯疼痛渗出导回血等异常情况时联络医生护士处理
异常情况处理
1导断裂破损 导受损方穿刺点处导折起胶布固定手臂果体外导长度够导拔出35cm折固定
2拔程中发生断慌张立止血带结扎左臂防止断血迹移动止血带松紧影响动脉血供
3PICC拔局部密封膜封住伤口3天血穿刺处穿刺孔防止反复拉伸运动致气体进入血发生气栓

十五结肠镜检查前护理常规
概念
结肠镜检查利条长约140cm弯曲末端装光源带微型电子摄影机电子镜肛门次进入直肠结肠达盲肠观察肠粘膜微变化需行病变部位活检病理学检查镜微创治疗
护理评估
1肛直肠部位狭窄结肠镜否插入肛直肠急性期感染疼痛性病灶肛裂肛周脓肿等患者肠瘘广泛腹腔粘连者患者腹膜刺激症状怀疑肠穿孔腹膜炎等
2妇女月期宜检查妊娠期应慎做
3年老体衰严重心脑血疾病者
4患者精神病配合检查素
护理措施
1肠镜检查须提前预约肠镜检查前须心电图报告乙肝表面抗原结果测血压
2肠道准备：
（1）检查前日晚餐进半流质少渣饮食（稀饭软面条）吃粗纤维食物带籽瓜果等检查天早餐禁食中午进食面包片馒头（备巧克力）防虚脱
（2）清洁肠道方法：
①口服复方聚乙二醇电解质1袋（13715克）
服方法：准备2000ML温水复方聚乙二醇电解质（复方聚乙二醇电解质需2000ML温水容器次溶开）
第次：500ml间隔15分钟
第二次：300ml间隔15分钟
第三次：300ml间隔15分钟
第四次：300ml间隔15分钟
第五次：300ml间隔15分钟
第六次：300ml间隔15分钟
②清洁灌肠见清水样便生理盐水500ml灌肠
3检查前肌肉注射6542丁溴东莨菪碱接受肠镜检查时注意放松避免情绪紧张
4体位：患者左侧卧位双膝屈曲检查程中通缓慢深呼吸腹部处放松状态
5肛门处涂抹局部麻醉润滑剂先进行肛门指检解肛门直肠末段情况然电子肠镜肛门插入消化镜医生通反复镜旋转取直短缩充气吸气等操作技巧电子肠镜逐渐送达盲肠争取进入肠末段然缓慢退镜程肠段进行细致观察
6结肠镜检查插镜程中患者出现腹胀牵拉疼痛等适数均耐受检查难度取决检者身体状况（肠腔弯曲松驰情况否腹部手术史否肠粘连）生理心理耐受力消化镜医生肠镜操作技术水
健康指导
1肠镜检查空气积聚肠腔患者会稍感腹胀蹲厕排气数时腹胀会逐渐消失
2检查特殊情况进食取活检息肉电切术三天进食粗硬食物灌肠剧烈活动
3持续性腹痛便血应时诊

十六高血压护理常规（详见第三章第三节）
十七糖尿病护理常规（详见第七章第二节）
十八危重患者护理常规（详见第二十六章）






























第十章 普外二科护理常规














普外科护理常规（详见第九章第节）
二甲状腺次全切围术期护理常规（详见第九章第二节）
三乳腺癌护理常规（详见第九章第四节）
四胰腺炎护理常规
概念
急性胰腺炎指胰压突然增高胰腺血液供应足胰阻塞等原引起消化酶异常激活器官产生身消化急性炎症
护理评估
1暴饮暴食酗酒胆道疾病等诱发素
2腹痛性质程度时间部位呕吐容物量次数
3监测生命体征注意休克征象腹胀腹膜炎体征
4评估营养状态胃肠外营养提供
5评估精神心理状态取理解配合
护理措施
()急性胰腺炎
1般护理：
（1）病绝卧床休息禁食胃肠减压
（2）遵医嘱予止痛药物：禁啡
（3）患者病情重恢复时间长关心体贴患者做心理护理
2术前护理：
（1）病情观察：严密观察患者生命体征
（2）禁食胃肠减压应抑制胰腺分泌药物
（3）抗休克治疗重症胰腺炎监测中心静脉压尿量补充血容量补充钾钙纠正酸碱衡紊乱
（4）抗感染遵医嘱应抗生素
3术护理：
（1）清醒予半卧位减轻刀口张力利引流
（2）禁食胃肠减压保持引流通畅保持水电解质衡(详见胃肠减压护理)
（3）病情观察时发现休克呼吸功全肾功全等征象
（4）保持种引流通畅减少发症发生
（5）T护理见T护理护理常规
健康指导
1病家属讲解忌饱食禁饮酒
2急性期病禁食禁水症状缓解低脂低糖流质开始逐渐恢复正常饮食应忌油腻饮食
3重症胰腺炎术康复时间较长观察预防发症

五胆囊结石护理常规
概念
胆石症包括发生胆囊胆结石胆道系统常见病
护理评估
1腹痛程度部位性质放射方持续时间腹部体征消化症状
2影响疼痛发作素
3询问史注意胆囊肿发热黄疸
4监测神志生命体征皮肤弹性黄染尿量改变等判断休克脱水
护理措施
()术前护理
1普外科术前护理常规
2予低脂饮食胆结石急性发作时患者应禁食休息补充液体电解质
3遵医嘱应抗生素控制感染肌注VK1纠正凝血机障碍
4密切观察患者病情变化出现寒战高热腹痛加重腹痛范围扩等应考虑化脓性坏疽性胆囊炎时报告医生积极处理
(二)术护理
1普外科术护理常规
2清醒予半卧位减轻刀口张力利引流
3肠蠕动恢复进低脂全流饮食逐步改普通饮食避免脂肪刺激性食物摄入
4T形护理保持引流通畅 记录性质量变化切口渗液情况黄绿色胆汁样引流物时5ml应怀疑胆漏应立医生联系进行处理时应观察出血征象
5严密观察术发症出血黄疸胆漏等
健康指导
1宜进营养丰富低脂饮食少进胆固醇高食物动物肝蛋黄等忌烟酒种刺激性食物
2保持心情舒畅避免情绪激动
3术般3月半年复查B超发现腹痛黄疸寒战等情况时复诊

六肝癌护理常规
概念
肝癌分原发性继发性两种
护理评估
1询问肝癌病相关素肝炎肝硬化肝肿致癌物质接触史酗酒史
2解家族中肝癌癌肿发病史
3时出现右腹适胀痛持续性疼痛否食欲减退消瘦乏力等症状体重减轻情况
4发病程中明原发热黄疸呕血便血史
5评估病情绪营养状况腹水肢水肿恶病质
护理措施
1普外科手术前护理常规
2环境安静舒适术第2天予半卧位避免剧烈咳嗽导致肝断面出血半肝切者需间断氧3～4天
3遵医嘱予止痛药物
4肝癌病宜食适量高蛋白高热量维生素饮食少食餐
5肝癌病常腹水水肿注意监测电解质血清蛋白水观察记录体重出入量腹围水肿程度
6心理护理：化疗放疗患者头发脱落引起心理适应做心理护理
健康指导
1指导患者治疗树立信心保持良情绪
2遵医嘱时服药治疗
3避免便秘适量缓泻剂保持便通畅
4出院嘱病家属注意水肿体重减轻出血倾黄疸疲倦等症状时诊
七阑尾炎护理常规（详见第九章第七节）
八肠梗阻护理常规（详见第九章第九节）
九腹股沟疝护理常规（详见第九章第八节）
十腹部损伤护理常规（详见第九章第十节）
十肢静脉曲张护理常规（详见第九章第十二节）

十二烧伤病护理常规
概念
烧伤泛指热力电流化学物质激光放射线等造成组织损伤
护理评估
1健康史：解烧伤原性质受伤时间现场情况吸入性损伤
2身体状况：生命体征否稳口渴尿量减少烦躁安意识障碍等表现评估烧伤面积深度程度
3 心理社会状况
护理措施
（）常规护理
1应迅速建立静脉通道
2补液公式补液：体重×面积×15+2000ml
3补液原般先晶胶先快慢晶胶溶液胶体输入
4观察指标：尿量般婴维持10mlh童20mlh成30mlh病神志脉搏血压呼吸中心静脉压等应维持基正常
（二） 创面护理
1包扎疗法护理：抬高包扎肢体观察包扎肢体末端血液循环情况保持敷料清洁干燥
2暴露疗法护理：病房设空气消毒装置温湿度适宜保持创面清洁干燥避免创面受压定时翻身
（三）感染护理
1严格消毒隔离：保持空气流通定期病房空气消毒床单单均消毒处理物表 面均进行消毒液擦拭
2严密观察病情遵医嘱应抗生素时更换敷料
3做口腔会阴部护理防止创面污染
4营养支持：予高蛋白高热量高维生素肠外营养补充
5心理护理
6康复护理：烧伤早期注意维持肢体功位鼓励患者逐渐进行肢体关节活动锻炼面部防止紫外线射
健康指导
1普防火灭火救知识
2制定早期康复计划鼓励功锻炼
3避免瘢痕组织机械性刺激


十三高血压护理常规（详见第三章第三节）
十四糖尿病护理常规（详见第七章第二节）
十五危重患者护理常规（详见第二十六章）




























第十章 骨科护理常规






















骨科般护理常规
床特点
1患者急性意外伤害均出现理障碍易造成心理障碍
2易合部位损伤疾病恢复需时间长
护理评估
1评估患者病情生命体征意识状态合脏器损伤
2评估患肢合神损伤患肢末梢血运感觉运动情况
3评估患者病史耐受力手术区域软组织损伤程度
4评估患者家属疾病意外创伤心理承受力济承受力理力
5术需评估患者麻醉复苏情况路通畅情况
6指（趾）端血运感觉运动肿胀情况患者疼痛耐受评估
7合症发生
护理措施
（）常规护理
1做心理护理指导患者积极态度配合治疗
2根病情选择饮食
3卧硬板床抬高患肢置功位减轻肿胀促进回流
4卧床患者做基础护理预防种发症
（二）术前护理
1协助患者完善项术前检查（化验X片等）
2遵医嘱完成项术前准备（备皮配血术前药等）
3床单位准备
（三）术护理
1根麻醉方式执行麻醉护理常规
2根手术部位方式摆放合适体位（原抬高患肢促进回流）
3患者疼痛剧烈时应仔细查找原予效止痛剂
（四）病情观察
1重病监测生命体征意识状态出入量根病情时评估报医生做出正确判断采取针性措施
2仔细观察患肢末梢血运伤口敷料渗血情况渗出时时更换保持种路通畅
3发现病情变化时评估报医生做出正确判断采取针性措施
健康宣教
1加强营养保证充足营养告知患者戒烟重性
2心理指导 鼓励病讲出身感受予针性处理
3功锻炼指导 做示范动作教会患者锻练方法
4发症预防 患者家属讲解预防发症重性方法

二皮牵引护理常规
概念
创牵引重量四肢牵引
护理评估
1患处血液循环包括肿胀皮肤温度感觉动脉搏动等情况
2解患者皮牵引认识心理反应
3评估牵引装置相关物否完
护理措施
1皮牵引前清洁患肢患者家属解释皮牵引目注意事项消患者顾虑取患者配合
2维持效牵引班检查牵引装置否恒定松脱时调整维持牵引体位意增减牵引重量
3仔细观察牵引部位皮肤感染患肢末梢血液循环活动感觉麻木等情况冬季注意牵引肢体保暖
4保持牵引皮肤完整性易受压部位置棉垫加保护保持患肢清洁
健康指导
1指导患者进行高蛋白高热量富含钙易消化食物鼓励病饮水食蔬菜水果
2鼓励患者肢体功锻炼

三骨牵引护理常规
概念
牵引力量持续时间长创牵引方式发生感染常应颈椎骨折脱位肢体开放性骨折肌肉丰富处骨折
护理评估
1患处血液循环包括肿胀皮肤温度感觉动脉搏动等情况
2解患者皮牵引认识心理反应
3评估牵引装置相关物否完
护理措施
1骨牵引前清洁患肢皮肤患者家属解释骨牵引目方法注意事项消患者心理顾虑取配合
2维持骨牵引效：
（1）班检查患者体位牵引装置否合适意改变体位
（2）保持牵引锤悬空牵引绳患肢长轴行
（3）牵引绳受压承受重物颅骨牵引时班检查牵引弓螺母松紧防止牵引弓脱落
（4）牵引时间般68周擅终止
3仔细观察牵引部位皮肤感染患肢末梢血液循环活动感觉麻木等情况冬季注意牵引肢体保暖
4预防骨牵引针眼感染保持针眼处周围皮肤清洁旦发现针眼处敷料血迹污染应时更换针眼处日滴75乙醇两次
5预防发症：
（1）预防坠积性肺炎：指导患者深呼吸力咳嗽定时拍背练起坐等改善呼吸功
（2）预防压疮：保持床单位整清洁干燥定时翻身气垫床减压贴等避免拖拉久压局部
（3）防止便秘：鼓励饮水食含丰富粗纤维食物摩腹部等
健康指导
1嘱患者牵引期间维持牵引体位切勿行增减牵引重量
2嘱患者出现牵引肢体局部疼痛麻木肿胀等时医护员反映

四石膏固定护理常规
概念
医石膏利加热脱水遇水分时便结晶硬化特性达固定骨折制动肢体目常骨折整复固定畸形纠正关节损伤关节脱位复位固定等
护理评估
1局部软组织受压情况
2石膏表面浸血边缘渗血擦伤
3患肢感觉运动肿胀血循环情况
4固定肢体肿胀消程度
护理措施
1搬动卧硬板床病时手掌托石膏忌手指捏石膏
2石膏未干前灯泡烤干风扇吹干防止石膏受潮污染
3抬高患肢保持功位置石膏软枕支托
4定时翻身预防压疮坠积性肺炎
5观察患肢感觉运动肿胀程度末梢血液循环敷料渗血情况
健康指导
指导患者未固定关节功锻炼固定部位肌肉等长收缩锻炼预防肌肉萎缩关节僵硬

五骨折护理常规
概念
骨连续性完全部分中断
护理评估
1骨折类型
2骨折稳定程度
3患肢感觉运动情况
4局部症状
5否合血神损伤
6X线片示骨折移位程度
护理措施
（）常规护理
1心理护理：耐心倾听病诉说安慰病减轻焦虑心理
2饮食：予骨质愈合需营养需
（二）病情观察
1密切观察患肢感觉运动皮温血运等情况
2疼痛查明原时予处理
3注意外固定处松紧异常时通知医生
4抬高患肢促进静脉回流预防肿胀
5外固定期间应注意未固定关节活动解外固定行整肢体活动
6预防卧床引起种发症
健康指导
（）环境：环境应安静舒适生活理患者提供方便
（二）心理指导：
1讲解疼痛原解决方法
2说明外固定意义抬高患肢目
3介绍功锻炼意义取配合教正确方法
（三）做饮食指导

六关节脱位损伤护理常规
概念
关节脱位指直接间接暴力作关节关节病理性改变骨骨间相关节面失正常合关系失部分正常合关系称半脱位
护理评估
1局部表现：疼痛肿胀畸形
2功障碍
3出现发症：神血肌肉肌腱损伤
护理措施
（）常规护理
1心理护理：予病生活顾精神安慰减轻紧张心理
2活动指导：
（1）抬高患肢利静脉回流减轻肿胀
（2）指导患者进行正确功锻炼
（3）协助医生时复位病讲述复位固定重性防止惯性脱位
（二）病情观察
1石膏固定者观察末梢血液循环情况肢端出现肿胀麻木皮肤青紫皮温降低疼痛说明血液循环障碍应报告医师时处理
2牵引病应观察否效牵引压迫神症状保持患肢功位
（三）疼痛护理
1疼痛时予止痛剂局部早期冷敷超24时局部热敷减轻肌肉痉挛引起疼痛
2抬高患肢保持功位利消肿胀
3指导患者早期进行功锻炼
（四）准备手术患者做术前准备术护理
健康指导
促进关节功早日恢复防止关节功障碍避免发生脱位关节脱位复位数日开始适进行关节周围肌肉收缩活动关节动活动

七骨盆骨折护理常规
概念
骨盆骨折直接暴力造成车辆碰撞倒塌重物挤压盆腔许重器官存骨折时极易受累
护理评估
1局部感觉运动情况
2髋关节运动情况
3耻骨联合腹股沟会阴部皮肤情况
4腹部耻骨联合压痛情况
5便情况
6骨盆挤压分离试验
7X线检查情况
护理措施
（）常规护理
1稳定患者情绪积极配合治疗
2合直肠损伤时严格禁食行直肠修补结肠造瘘术致便秘时鼓励病饮水进食纤维素食物
3合休克时应少搬病防止出血
（二）病情观察
1严密观察神志生命体征变化做记录
2判断合盆腔脏器损伤观察血尿血便急性腹膜炎刺激症状
3行膀胱造瘘术尿道修补术患者观察尿液性质颜色尿量时通知医生
4注意观察耻骨联合腹股沟会阴部肿胀皮淤血
（三）疾病护理
1行骨盆悬吊牵引时定时抬臀防止压疮
2病诉疼痛时查明原遵医嘱应止痛剂
3行直肠修补结肠造瘘术保持局部清洁干燥
4行膀胱造瘘术尿道修补术患者加强造瘘口尿道口导尿护理
5倾听患者诉解髋关节活动双肢感觉运动障碍情况
健康指导
（）心理护理：病家属介绍病情做心理疏导工作
（二）饮食指导：进食患者做饮食指导
（三）功锻炼
1早鼓励指导病做抗阻力肌肉锻炼摩肌肉方法
2病家属介绍功锻炼意义方法
3医生制订功锻炼计划
4解病家属掌握功锻炼方法情况
5做出院指导时告知病复诊时间调整功锻炼计划
（四）医疗护理配合措施
1病家属讲解留置导尿基知识
2讲解造瘘口周围保持清洁干燥重性

八股骨颈骨折护理常规
概念
原指股骨头股骨颈基底部间骨折绝数骨折线均关节囊称股骨颈囊骨折
护理评估
1评估骨折类型发生股骨头坏死性
2局部表现：疼痛畸形动体位
3牵引位置否效牵引
4患肢肌肉萎缩
5手术切口感染
护理措施
（）常规护理
1心理护理：病讲解关疾病转情况病配合治疗护理
2饮食：鼓励病饮水予高蛋白高热量高营养饮食食粗纤维食物防止便秘
3活动指导：术量早活动2—3周指导病负重恢复期盘腿坐矮凳预防髋关节脱位
（二）疾病护理
1病疼痛时遵医嘱止痛剂
2定时更换体位防止压疮
3注意保持牵引位置
4术保持患肢外展中立位
健康指导
（）心理指导：介绍利病情恢复条件保持轻松愉快心情
（二）相关知识介绍：
1讲解患者骨折类型治疗方法
2讲解发生股骨头坏死性
3告诉病家属保持正确体位重性
4根患者骨折类型指导患者合适体位
5指导患者做扩胸运动
6指导患者做肢体动活动

九工髋关节置换手术护理常规
概念
全髋关节工股骨头置换术采金属高分子聚乙烯材料模拟体髋关节股骨头代严重受损关节种功重建手术病恢复髋关节功适髋关节骨性关节炎类风湿性关节炎股骨头坏死股骨颈骨折等
护理评估
（）病情评估
1生命体征
2髋关节活动状况
3否存疼痛适等症状
（二）髋关节置换术认知程度心理承受力
（三）理力
护理措施
1骨科病般护理措施
2术前护理：
（1）髋关节置换术病创伤较针性做宣教术功锻炼创造良条件
（2）年龄较理力较差病时予生活协助
（3）遵医嘱手术求做术前常规准备
3术护理：
（1）全身麻醉病护理点
（2）定时监测血压心率脉搏呼吸变化发生异常时通知医生
（3）患肢保持外展中立位髋关节外旋收双腿间放置外展垫防髋关节脱位
（4）观察伤口引流液量颜色性状进行记录
（5）预防褥疮肺炎尿路感染等发症
（6）鼓励病进高蛋白高维生素易消化饮食
（7）鼓励病食蔬菜水果预防便秘
（8）病放置便盆时应防止患侧髋关节外旋收遵医嘱指导病进行活动患肢屈膝髋超45度术第1—2天进行踝关节股四头肌等长收缩防止血栓形成术第4—6天床边坐起脚踩凳屈髋90度第7天扶双拐床活动患肢负重
健康指导
1继续进行患肢肌肉功锻炼防止关节僵直肌肉萎缩
2遵医嘱进行患肢负重行走注意安全
3非骨水泥固定者2月负重
4术半年跷二郎腿蹲盘腿侧卧坐矮椅子


十脂肪栓塞综合征护理常规
概念
脂肪栓塞综合征外伤骨折等严重创伤发症见长骨干骨折骨髓脂肪入血流形成脏器组织脂肪栓塞床呼吸困难皮肤粘膜出血神系统症状重者肺部病变导致呼吸衰竭
护理评估
1发热
2意识障碍嗜睡昏迷谵妄
3呼吸困难
4皮肤出血点
护理措施
（）预防：骨折处进行外固定操作时手法轻柔预防脂肪栓塞重
（二）常规护理
1做家属心理护理配合治疗护理
2搬动病时注意观察病情变化
（三）病情观察
1严密观察生命体征变化做记录
2观察意识状态
3观察呼吸困难程度
4观察发热
5注意观察动脉血氧分压
（四）疾病护理
1注意保护头部头部降温脱水治疗治疗脑水肿
2遵医嘱保证药物治疗
3预防感染
4控制晶体液量避免加重脑水肿肺水肿
5轻症者予鼻导面罩吸氧重症者应建立通畅气道呼吸器辅助控制呼吸保证足够通气量
健康指导
脂肪栓塞综合征重预防骨折应进行正确固定操作手法轻柔预防脂肪栓塞十分重告诫骨折患者骨折处未固定时应绝禁止活动

十高血压护理常规（详见第三章第三节）
十二糖尿病护理常规（详见第七章第二节）
十三危重患者护理常规（详见第二十六章）







































第十二章 骨二科护理常规



















骨科般护理常规（详见第十章第节）
二皮牵引护理常规（详见第十章第二节）
三骨牵引护理常规（详见第十章第三节）
四石膏固定护理常规（详见第十章第四节）

五四肢骨折术护理常规
护理评估
1评估患者病情意识理力合作程度生命体征
2评估患肢感觉运动情况血神损伤
护理措施
1观察患者生命体征变化
2观察患肢感觉运动末梢血液循环情况
3抬高患肢稍高心脏水利静脉回流减轻肿胀
4观察敷料渗血情况
5观察引流液颜色性质量
6观察患肢肿胀情况发症发生时通知医生处理
健康指导
1饮食指导：高热量高蛋白 高纤维富含维生素饮食
2根病变部位指导患者功锻炼

六手外伤护理常规
概念
外伤致手腕部骨折脱位软组织损伤导致手部功障碍畸形称手外伤
护理评估
1评估患者病情意识理力合作程度生命体征
2评估患手感觉运动末梢血液循环情况
护理措施
1执行骨科护理常规
2术前妥善处理流血伤口严密观察患手感觉术观察敷料渗血情况
3术观察敷料渗血情况
4抬高患肢稍高心脏水利静脉回流减轻肿胀
5观察患手末梢血液循环情况
6观察患手感觉运动功恢复情况
健康指导
指导患手功锻炼寒冷季节注意保暖

七 断指植术护理常规
概念
断指植完全离断完全离断指体采显微外科技术进行清创血吻合骨骼固定修复肌腱神指体重新缝合原位完全存活恢复定功精细手术
护理评估
1评估患者病情意识理力合作程度生命体征
2评估植指体皮肤颜色温度肿胀程度毛细血充盈反应动脉搏动情况血危象
护理措施
1绝卧床10～14天
2室温保持20～25℃室绝禁烟限制员探视
3抬高患肢稍高心脏水利静脉回流减轻指体肿胀
4患肢保暖般40～60W明灯射植指体灯距30～ 40cm
5遵医嘱时准确应抗凝解痉止痛药物
6严密观察植指体末梢血液循环情况正常情况植指体颜色红润指腹饱满弹性毛细血反应良早发现血危象通知医师时处理
健康指导
1术3周左右：康复重点预防控制感染未制动关节做轻微伸屈活动免长期制动影响关节活动
2术4～6周：康复重点预防关节僵硬肌肉肌腱粘连肌肉萎缩动活动练患指伸屈握拳等动作动活动时动作轻柔植部位妥善保护
3术6～8周：康复重点促进神功恢复软化瘢痕减少粘连加强受累关节动活动患手做提抓挂练

八皮瓣移植术护理常规
概念
皮瓣移植术称带蒂植皮术皮瓣移植血运暂时完全蒂供应移植皮瓣植皮区建立新血运关系皮瓣植皮区获充分血运方蒂切断
护理评估
1评估患者病情意识理力合作程度生命体征
2评估皮瓣血液循环情况
护理措施
1卧床休息周
2姿势固定3～4周
3抬高患肢稍高心脏水利静脉回流减轻皮瓣肿胀
4观察皮瓣血液循环情况皮否扭转牵拉否紧蒂部否受压
5皮瓣观察部位：观察皮瓣远端单蒂皮瓣远端距离蒂部远边缘双蒂皮远端皮中段
6皮瓣皮训练肠钳阻断法（适扁皮瓣）：套乳胶肠钳夹紧蒂部训练时间首次15分钟开始1～2次日逐渐增加2时次阻断2时皮瓣发绀松开肠钳血供恢复显著反应性充血行断蒂术（橡皮筋阻断法适应皮）
健康指导
1保持患者情绪稳定防止激动愤怒等导致血痉挛
2提高患者保护意识直接间接吸烟饮含咖啡液体咖啡茶水乐等

九腕综合征术护理常规
概念
腕综合征称腕狭窄征指腕部外伤骨折脱位扭伤劳损等引起腕横韧带增厚肌腱肿胀淤血机化组织变性腕骨退变增生官腔周径缩压迫正中神引起手指麻木力种病症
护理评估
1评估患者病情意识理力合作程度生命体征
2评估患侧手指感觉运动功
护理措施
1观察患肢末梢血液循环感觉运动功恢复情况
2观察手术切口敷料渗血情况防止积血引起神粘连卡压
3抬高患肢稍高心脏水利静脉回流减轻肿胀
4术早行手指功锻炼快恢复手指功
5保守治疗患者应限制腕关节活动促进腕水肿消退
健康指导
注意休息避免手腕长时间剧烈活动

十截肢术护理常规
概念
截肢术种常肢体严重创伤感染（气性坏疽）恶性肿瘤神损伤周围血损伤先天畸形法矫正影响功等疾病手术
护理评估
1评估患者病情意识理力合作程度生命体征
2评估患肢残端出血疼痛
护理措施
1观察患者生命体征变化
2观察患肢残端敷料渗血情况
3床旁备2米长止血带止血钳（气压止血带）防止残端出血
4抬高患肢稍高心脏水利静脉回流减轻肿胀
5遵医嘱时处理患者切肢痛
健康指导
指导患者正确假肢做患者心理护理消患者悲观情绪

十麻醉苏醒期间护理常规
硬膜外麻醉护理常规
1备麻醉床监护仪吸氧装置
2病回病房取枕卧位6时
3予吸氧生命体征监护
4监测体温脉搏呼吸血压30分钟记录次少4次时记录次少两次
5禁饮食6时医嘱进食
6指导协助家属予摩双肢
二全麻护理常规
1备麻醉床监护仪吸氧面罩吸痰装置
2病回病房取枕卧位6时未清醒前头偏侧
3予面罩吸氧生命体征监护
4监测体温脉搏呼吸血压血氧饱度15～30分钟记录次少4次时记录次少两次
5时清呼吸道分泌物保持呼吸道通畅
6禁饮食6时医嘱进食
7指导协助家属予摩双肢

十二高血压护理常规（详见第三章第三节）
十三糖尿病护理常规（详见第七章第二节）
十四危重患者护理常规（详见第二十六章）



























第十三章 骨三科护理常规


















骨科般护理常规（详见第十章第节）
二皮牵引护理常规（详见第十章第二节）
三骨牵引护理常规（详见第十章第三节）
四石膏固定护理常规（详见第十章第四节）

五开放性骨折护理常规
概念
骨折时合覆盖骨折部位皮肤皮软组织损伤破裂骨折断端外界相通者称开放性骨折
护理评估
1评估患处血液循环包括肿胀皮肤温度感觉动脉搏动等情况
2评估生命体征严密观察面色神志尿量否失血性休克征象等
3评估患者心理状况
护理措施
1术前护理
（1）生命体征稳者首先抢救生命早建立静脉通路予高流量吸氧
（2）初步固定骨折部位保护创面开放性骨折骨折端外露者切勿意复位菌敷料保护创面夹板固定
（3）防止进步加重损伤量减少必搬动交患者少动避免加重损伤
（4）遵医嘱注射TAT抗生素
（5）止血带止血时1时更换缚扎部位密切观察血液循环情况更换部位时少原缚扎部位高23cm
（6）积极做术前准备
（7）发症观察
①骨筋膜室综合症观察5P（疼痛苍白感觉异常麻痹脉搏消失征象）立通知医生全层剪开石膏
②出血：血液渗出石膏外记号笔标记范围日期记录
2术护理
（1）解术中麻醉情况患肢适抬高固定功位
（2）麻醉方式指导饮食
（3）严密观察伤口渗血循环活动感觉麻木等情况
（4）保持引流通畅观察引流液颜色性质量
健康指导
1指导患者进食高蛋白高维生素高热量富含钙易消化食物鼓励病喝水食维生素水果
2鼓励患者进行患肢功锻炼

六颈椎病低温等离子射频消融术护理常规
概念
低温等离子射频量较低温度（40—70度）进行组织切减轻症状
护理评估
1评估四肢感觉运动肢体麻木疼痛便功障碍
2解患者疾病认识心理反应
护理措施
1术前护理：
（1）常规进食戒烟戒酒周
（2）心理护理关怀鼓励病消疾病恐惧产生安全感充满信心接受手术
2术护理：
（1）监测生命体征病情变化观察穿刺点出血皮血肿
（2）体位：枕卧位2时冷敷袋冷敷1时2时逐步进食床佩戴颈托
健康指导
1日常生活工作休息时注意保持颈部直避免外伤半年长时间玩电脑游戏网长时间牌等正良姿势颈托佩戴1月
2保持良睡眠体位睡眠时头颈部保持然仰伸位选择合适枕头高度头颈部压拳高宜

七四肢骨折固定护理常规
概念
骨折指骨完整性连续性中断
护理评估
1评估生命体征意识状态尿量等估计出血量（肱骨干骨折100800ml尺桡骨骨折50400ml骨盆骨折5005000ml股骨干骨折3002000ml 胫腓骨骨折1001000ml）评估伤肢末梢血运感觉运动情况
2解患者骨折治疗认识心理反应
护理措施
1术前护理
（1）拟急症手术者禁食遵医嘱完成术前准备
（2）行牵引者保持牵引正确方式效效
2术护理
（1）解术中麻醉情况监测生命体征等
（2）饮食：麻醉清醒恶心呕吐患者进食高蛋白高维生素高热量富含钙易消化食物鼓励病喝水食维生素水果
（3）术抬高患肢注意患肢血运
（4）观察伤口渗血渗液量颜色性质引流情况
健康指导
1指导患者进行功锻炼
2定期门诊复查解病情变化转

八脊柱骨折护理常规
概念
脊柱骨折分椎体附件两部分脊柱骨折发脊髓马尾神损伤
护理评估
1评估受伤部位搬运方式
2评估肢端血液循环情况剧烈疼痛肿胀麻木感皮肤温度降低肢感觉运动功否正常
3解患者骨折认识心理反应
护理措施
1术前护理
（1）饮食：进食高蛋白高维生素清淡食物忌烟酒
（2）拟手术治疗时积极做术前准备术前指导
（3）体位：需绝卧床睡硬板床防止脊柱骨折骨折移位根脊髓受压情况肢体功位放置防止肌肉萎缩关节畸形必须移动翻身均应轴线翻身法
（4）牵引患者牵引护理常规
（5）心理护理生活护理：针性患者进行心理疏导协助患者进行生活护理
2术护理
（1）解术中麻醉情况监测生命体征等
（2）观察引流四肢感觉运动反射括约肌功颈胸椎骨折患者密切观察呼吸情况
（3）肢体血液循环良时略抬高患肢高心脏水
（4）留置伤口引流患者引流护理常规
健康指导
1注意休息活动时注意安全防止次损伤
2根损伤部位指导患者术3～6月床活动时带颈围腰围支架半年避免事重体力劳动

九创伤性高位截瘫护理常规
概念
椎体移位碎骨片突出椎脊髓马尾神产生损伤导致瘫痪
护理评估
1评估受伤时间原部位搬运方式等
2评估高热便失禁便秘压疮坠积性肺炎等发症
3评估患者功残疾认识承受力心理状态
护理措施
1搬运患者时注意保护局部妥善固定防止加重损伤
2帮助患者卧硬板床条件者垫气垫床23时翻身1次防止压疮
3保持呼吸道通畅鼓励患者深呼吸力咳嗽助勤翻身轻叩胸背部促进肺膨胀排痰遵医嘱予雾化吸入必时吸痰
4严密观察呼吸情况出现呼吸闲难者备气切开包床旁必时行气切开
5截瘫早期留置尿持续引留尿液23周改46时开放1次训练膀胱反射律收缩功
6天做肌肉摩活动关节预防肌肉萎缩关节固定畸形发生足部软枕踝关节保持90°位置预防足垂畸形
7予心理支持注意患者交流鼓励患者树立战胜疾病信心
8做基础护理日常生活护理
健康指导
1指导患者生活理预防烫伤慎热水袋床擦浴洗脚等水温应低正常温度控制50℃
2鼓励患者进行四肢瘫痪者功训练助预防关节僵硬肌肉萎缩逐步训练翻身坐轮椅等功训练

十椎间孔镜术护理常规
概念
X线监控插入椎间盘镜特殊器械切吸出椎间盘达减轻椎间盘压力缓解症状效果
护理评估
1评估双肢感觉运动肢体麻木疼痛便功障碍
2解患者疾病认识心理反应
护理措施
1术前护理
（1）腰腿疼痛严重患者遵医嘱应止痛剂
（2）卧硬板床休息卧位时椎间盘承受压力站立降低50
（3）心理护理关怀鼓励病消疾病恐惧产生安全感充满信心接受手术
2术护理
（1）监测生命体征肢感觉运动肢体麻木疼痛便情况
（2）注意轴线翻身保持脊柱成直线避免脊柱扭曲
（3）观察穿刺处出血皮血肿脑脊液外漏
健康指导
1术3月喝酒劳吃发物羊肉海鲜避免感受凉
2半年事长期弯腰长时间蹲着工作活动开长会拔草等半年长时间玩电脑游戏网长时间牌等

十PVPPKP护理常规
概念
局麻全麻椎体前方（颈椎）侧方（胸椎）椎弓根（腰椎）定径套针刺入椎体注入混造影剂骨水泥骨梁分布整椎体达增强椎体强度目PVP指皮椎体成形术PKP指皮椎体凸成形术
护理评估
1评估受伤部位搬运方式
2评估肢端血液循环情况剧烈疼痛肿胀麻木感皮肤温度降低肢感觉运动功否正常
3解患者骨折认识心理反应
护理措施
1术前护理
（1）饮食：进食高蛋白高维生素清淡食物忌吸烟积极做术前准备术前指导
（2）体位：需绝卧床睡硬板床防止脊柱骨折骨折移位轴线翻身
（3）心理护理关怀鼓励病消疾病恐惧产生安全感充满信心接受手术
2术护理
（1）观察生命体征：性低血压意识障碍呼吸困难呛咳胸部适
（2）观察疼痛否加重胸背部肢放射痛双肢软瘫双肢感觉运动情况
（3）观察患者切口渗血渗液皮血肿脑脊液漏外漏
健康指导
1指导患者避免损伤避免弯腰长期站立举重物等动作保持正确坐姿佩带腰围3月
2避免长时间保持姿势保持正确姿势前提逐渐恢复般轻体力工作半年禁止重体力活动

十二高血压护理常规（详见第三章第三节）
十三糖尿病护理常规（详见第七章第二节）
十四危重患者护理常规（详见第二十六章）


















第十四章 神外科护理常规















神外科疾病般护理常规
1评估病受伤时间受伤部位病意识状态瞳孔变化
2饮食：指导患者进食高蛋白高维生素高热量易消化食物鼓励患者饮水食维生素水果
3体位：根病情正确安置患者体位保持患者呼吸道通畅呕吐时头偏侧保持身体关节功位
4病情观察：监测生命体征意识状态瞳孔变化出入量发现异常时报告医生采取适护理措施准确时做记录
5预防发症：活动受限长期卧床者注意预防压疮坠积性肺炎泌尿系感染深静脉栓塞等发症
6引流护理：种引流切勿扭曲折叠受压保持引流通畅
7心理护理：解患者心理状态做心理护理
健康指导
1加强营养
2保持良心情
3预防次脑损伤
4加强功锻炼

二颅压增高护理常规
概念
指安静状态侧卧位腰椎穿刺测脑脊液压力成>196kPa(200mmH2O)童>098kPa(100mmH2O)
护理评估
1病头痛呕吐程度休息状况
2引起颅压增高种诱否时解
3病生命体征瞳孔意识状态改变
护理措施
1心理护理消病疾病恐惧心理
2预防种引起颅压增高诱：保持便通畅避免力排便保持呼吸道通畅避免力咳嗽环境安静舒适减少良刺激
3抬高床头1530°利脑部血液回流减轻脑水肿
4持续低流量吸氧改善脑部缺氧症状
5严密观察头痛呕吐状况生命体征意识障碍变化异常时通知医生
6严格控制液体摄入量详细记录24时出入量
7未明确诊断前禁冬眠药物啡类止痛药免影响病情观察
健康指导
1指导病食水果蔬菜防止便秘
2减少病探视避免病情绪度激动
3告知病颅压增高种诱预防措施

三颅底骨折护理常规
概念
指颅骨受暴力作致颅骨结构改变
护理评估
1颅感染迹象
2颅出血颅压增高颅压低综合征
护理措施
1严密观察生命体征时发现病情变化
2病取卧位半坐卧位头偏患侧
3保持局部清洁日两次清洁消毒外耳道鼻腔口腔消毒棉球湿免液体逆流入颅劝告病勿挖鼻抠耳
4预防颅逆行感染：脑脊液漏者禁忌堵塞洗鼻腔耳道鼻腔耳道滴药禁忌做腰椎穿刺脑脊液漏严重者严禁鼻腔吸痰放置鼻胃
5注意颅感染迹象：头痛发热等
6避免颅压骤升：嘱病勿力屏气排便咳嗽擤鼻涕喷嚏
7遵医嘱时予抗生素破伤风抗毒素
健康指导
1指导病避免颅压骤然升动作
2指导病预防颅感染方法

四颅血肿护理常规
概念
颅脑损伤中见严重逆性继发性病变血肿直接压迫脑组织引起局部脑功障碍颅压增高时处理导致脑疝危生命
护理评估
1病意识状态
2病颅压增高脑疝等发症
3术血肿复发性
护理常规
1严密观察病情观察病意识状态生命体征瞳孔等变化时发现颅压增高迹象
2颅压增高者积极采取措施降低颅压时做术前准备
3术注意病情变化判断颅血肿清效果时发现术血肿复发迹象
4术放置引流应采取头低足高位保持引流通畅注意观察引流液性质量
5术强力脱水剂严格限制水分摄入免颅压低
健康指导
1加强营养进食高热量高蛋白富含维生素纤维素饮食
2指导患者勿牵拉扭曲折叠引流保持引流通畅

五脑震荡护理常规
概念
指头部受撞击立发生性脑功障碍较短时间行恢复
护理评估
1病头痛性质程度
2病恶心呕吐眩晕等症状
护理措施
1病讲解疾病关知识缓解紧张情绪加强心理护理
2疼痛明显者遵医嘱镇静镇痛药物
3少数合颅血肿病密切观察意识状态生命体征神系统体征
4嘱病保证充足睡眠适进行体锻炼
健康指导
1介绍疾病相关知识病思想消遗症紧张焦虑保持心情愉快
2指导病加强营养食健脑食品（动物脑栗子核桃等）
六蛛网膜腔出血护理常规
概念
种病致脑底部脑脊髓表面血破裂急性出血性脑血病血液直接流入蛛网膜腔称蛛网膜腔出血
护理评估
1病意识状态
2病头痛程度
3病対疾病认识心理反应
护理措施
1绝卧床休息46周遵医嘱予止痛镇静剂
2保持便通畅
3观察生命体征恶心呕吐等变化做抢救准备
4癫痫发作遵医嘱予抗痉剂
5遵医嘱脱水药时注意观察水电解质衡急性期量止血剂钙通道阻滞剂尼莫等
6做出院指导情绪激动度劳累女病12年分娩等
健康指导
1指导患者进行高蛋白高热量高维生素饮食食水果蔬菜饮水保持便通畅
2指导患者戒烟酒加强功锻炼

七脑出血术护理常规
概念
指原发性非外伤性脑实质出血
护理评估
1病意识状态
2病脑出血位置量
护理措施
1严密观察生命体征变化异常时报告医生
2血肿腔引流患者注意观察引流液颜色量引流袋24时更换次
3观察肢体活动情况
4注意血压情况遵医嘱予准确时处理
5进食者术35天开始鼻饲注意观察消化道出血
6保证种药物时输入
7做基础护理
健康指导
1指导患者养成正确排便惯吃富含纤维素水果蔬菜
2高血压患者遵医嘱时规律服药
3肢体偏瘫者加强肢体功锻炼

八脑挫裂伤护理常规
概念
常见原发性脑损伤发生着力部位部位包括脑挫伤脑裂伤前者指脑组织遭受破坏较轻软脑膜完整者指软脑膜血脑组织时破裂伴外伤性蛛网膜腔出血两者常时存合称脑挫裂伤
护理评估
1病意识障碍程度持续时间
2病生命体征瞳孔神系统体征变化颅压增高脑疝症状
护理措施
1严密观察病情变化瞳孔变化必时专监护
2采取侧卧位保持呼吸道通畅予间断吸氧
3病呈昏迷状态呼吸道分泌物较宜早行气切开时吸痰
4抬高床头1530利颅静脉回流降低颅压
5瘫痪病定时翻身更换体位摩受压部位改善血液循环
6进食者予鼻饲饮食满足机体营养需
7注意观察病癫痫发生
8失语病应病效沟通时满足病生活需帮助病语言功锻炼
9视野缺损病加强生活护理外出时应专陪伴防止摔伤
10注意观察病头痛性质程度头痛度转复加重提示颅血肿发生时报告医生处理
11严重脑挫裂伤病常躁动四肢强直高热抽搐病情加重应查明原予时效症处理
12注意观察病生命体征变化复合伤发生
13出现脑膜刺激征病应安置避光病室避免外界刺激病情绪稳定
14严重脑挫裂伤者采冬眠疗法亚低温治疗巴妥疗法
健康指导
1指导患者坚持服抗癫痫药物症状完全控制12年逐步减量停药
2指导患者进行语言运动等功训练

九气切开护理常规（详见第二十二章第十二节）
十脑疝护理常规
概念
颅占位病变导致颅压增高定程度时颅分腔间压力衡脑组织高压区低压区移位部分脑组织挤入颅生理孔隙中导致脑组织血颅神等重结构受压移位出现严重床症状体征称脑疝
护理评估
1密切观察脑疝前驱症状早发现颅压增高
2评估GLS意识障碍指数反应程度
3观察瞳孔变化
4观察生命体征变化
护理措施
（）急救护理
1立建立静脉通路时快速静脉滴注脱水药配激素应
2协助做手术准备：根医嘱立备皮备血行药物敏试验准备术前术中药等
3消引起颅压增高附加素
（1）迅速清呕吐物呼吸道分泌物保持呼吸道通畅昏迷患者必时行气切开
（2）保证氧气供防止窒息吸入性肺炎
（3）保持正常稳定血压保证颅血液灌注
（4）高体温水电解质紊乱酸碱失衡等素均进步颅压升高应予重视
（5）呼吸骤停者迅速降颅压基础脑复苏技术进行抢救
呼吸支持：气插气切开加压氧予呼吸气囊呼吸机支持呼吸
循环支持：心跳停止立行胸外心脏压保持心脏泵血功
药物支持：遵医嘱予呼吸兴奋剂升压药肾腺皮质激素等综合症处理
（6）严格记录出入液量注意电解质衡情况
（二）术护理
1手术室护士进行认真交接检查意识瞳孔生命体症变化查皮肤情况查手术记录解手术
2体位：术6h枕卧头偏健侧半侧卧位床头抬高15°30°2h更换体位次
3准确执行脱水治疗记录24时出入液量保持水电解质衡
4保持呼吸道通畅拍背协助排痰时清口鼻腔气道分泌物昏迷患者头偏侧免舌坠呕吐时误吸
5鼻饲者注射前抬高床头15°防食物返流入气引起肺部感染
健康指导
1介绍疾病相关知识消病家属紧张焦虑心理
2神系统遗症病调动心理躯体潜代偿力鼓励积极参功训练

十高血压护理常规（详见第三章第三节）
十二糖尿病护理常规（详见第七章第二节）
十三危重患者护理常规（详见第二十六章）
























第十五章 胸泌外科护理常规


















泌尿外科般护理常规
术前护理常规
1协助完成术前检查治疗
2做心理护理患者解释手术目注意事项解恐惧心理配合治疗护理
3协助病卫生处置备皮
4指导术前禁饮食做肠道准备
5术前晚酌情镇静药
6术前半时执行麻醉前药准备麻醉床
二术护理常规
1根麻醉求协助患者取合适卧位6时病情稳采取患侧卧位半卧 (绝卧床者外)
2饮食护理：般手术腔镜手术病听诊肠鸣音正常进水适指导患者进食饮水手术开放手术患者术应暂禁食水肠功恢复先试进水适指导患者进营养丰富半流质逐渐渡普通饮食
3引流护理常规
（1）观察引流液量性质异常报告医师
（2）固定引流：防止引流扭曲受压脱落
（3）防止感染：进行项操作应严格菌操作做会阴护理指导饮水
4病情观察：
（1）护士应解患者麻醉方式术中情况观察患者生命体征变化
（2）观察手术切口出血渗液
5发症预防：
（1）泌尿系感染：留置尿患者日会阴护理两次日周更换引流袋严格菌操作鼓励病饮水
（2）预防肢深静脉血栓压疮肺部感染：中手术患者做基础护理保持皮肤完整性鼓励病翻身咳痰早日床活动
（3）腹胀预防护理：患者讲解腹胀原摩腹部床勤翻身早日床活动必时予开塞露塞肛刺激排气

二良性前列腺增生症护理常规
概念
前列腺腺体滑肌纤维组织程度增生致患者出现系列床症状者称前列腺增生症
护理评估
1般状况辅助检查评估心肝肾功
2排尿困难尿频情况评估前列腺增生症
3评估尿潴留发生频率判断膀胱肌受损情况
4评估老年心理承受力判断焦虑素
5评估尿路梗阻时间程度判断肾功全程度
护理措施
（）术前护理
1泌尿外科术前护理常规
2术前戒烟酒注意适休息避免受凉辛辣食物防前列腺突然充血引起急性尿潴留
3指导行缩肛锻炼效咳嗽
（二）术护理
1泌尿外科术护理常规
2预防膀胱痉挛：指导行缩肛锻炼饮水
3防止术出血：指导进食易消化粗纤维食物保持便通畅预防便秘指导勿做增加腹压动作蹲便久坐等
4膀胱洗观察：注意否恶心呕吐烦躁等症状洗速度尿色调整
健康指导
1预防出血：注意休息三月避免剧烈运动久坐久走保持便通畅
2排尿功训练：溢尿现象应常做缩肛锻炼
3观察：尿线逐渐变细甚出现排尿困难应时复诊术会排尿异常现象应饮水
4术月禁止性生活

三前列腺癌护理常规
概念
发生前列腺恶性肿瘤称前列腺癌
护理评估
1保持排尿通畅
2出血减少停止出血倾时发现
3患者感染
4患者焦虑减轻
护理措施
1术前护理：泌尿外科术前般护理常规
2术护理
（1）密切观察生命体征全身情况
（2）体位：麻醉期半卧位术天床轻微活动
（3）饮食：肠蠕动恢复先试进水适进食流质饮食逐渐恢复普通饮食
（4）观察伤口出血水肿敷料浸湿脱落时处理
健康指导
1戒烟清淡饮食
2遵医嘱实行放化疗
3注意会阴部清洁干爽
4定期复诊适诊

四膀胱肿瘤护理常规
概念
膀胱肿瘤发生膀胱层组织泌尿系常见肿瘤
护理评估
1病表述尿路感染床表现动参配合做尿护理发现尿路感染时发现时处理
2病够表述出血床表现学会观察病情况变化病发生出血征象时发现时处理
3病诉焦虑减轻消动配合医护员进行相关检查治疗
护理措施
（）术前护理
1泌尿外科手术前常规护理
2观察血尿程度控制尿路感染鼓励患者饮水
3饮食护理：指导食高蛋白易消化食品改善般状态必时予输血补液
4行膀胱全切回肠代膀胱病术前3天渣饮食术前晚术晨清洁灌肠
（二）术护理
1泌尿外科手术护理常规
2泌尿外引流护理常规
3保持切口敷料清洁干燥固定
4注意尿色变化准确记录24时尿量
5代膀胱手术观察代膀胱乳头颜色解血运情况观察回缩现象回肠代膀胱导术23周拔改集尿袋观察渗漏局部保持清洁干燥指导患者熟悉学会集尿袋
健康指导
1加强营养增强体质
2戒烟避免密切接触致癌物质
3保留膀胱者定期行膀胱灌注预防复发定期复查膀胱镜
4指导佩戴集尿袋者学会护理

五肾肿瘤护理常规
概念
肾肿瘤发生肾脏肿瘤
护理评估
1切口期愈合感染
2尿液正常出血
3皮肤破损弹性完
4理解关疾病健康保健知识情绪乐观动配合术前准备术治疗护理
5解手术治疗程心理压力减轻愿意接受手术情绪稳定安全度手术治疗期
护理措施
（）术前护理：泌尿外科手术前常规护理
（二）术护理
1泌尿外科手术常规护理
2引流护理外科引流护理常规
3准确记录24时尿量
4全肾切者术24时鼓励床活动肾部分切者应绝卧床24周防出血肾垂
健康指导
1加强营养增加体质
2嘱药应避免应肾功损害药物
3肾癌术继续生物治疗12年
4定期复查

六泌尿系结石护理常规
概念
泌尿系结石肾结石输尿结石膀胱结石尿道结石病总称
护理评估
1评估疼痛程度种类
2评估血尿
3评估术感染发生
4评估病肾结石相关知识解程度
护理措施
1放置双J导行ESWL治疗泌尿系结石护理常规
（1）膀胱刺激征：抗感染解痉行调整体位等措施处理症状逐渐消失
（2）血尿：指导饮水起洗作行转
（3）疼痛：减少引起腹压增高素时排空膀胱必时遵医嘱应解痉止痛药
（4）活动：放置双J者应避免剧烈活动体外碎石应饮水活动促结石排
2肾盂切开取石术护理常规
（1）术前护理：泌尿外科手术前常规护理
（2）术护理：
①泌尿外科手术常规护理
②术中肾脏完全游离者术应卧床休息12周
③注意观察尿液颜色血尿发生
④注意切口渗出情况术漏尿应时更换敷料免切口感染
⑤引流护理泌尿外科引流护理常规
3输尿镜钬激光碎石手术
（1）术前护理：泌尿外科术前护理常规
（2）术护理：
①泌尿外科术护理常规
②饮水日20003000ml起洗作
健康指导
1量饮水日2000ml
2根结石成分调节饮食
3遵医嘱化石药物
4定期复诊

七精索静脉曲张护理常规
概念
精索蔓状静脉丛扩张伸长弯曲称精索静脉曲张
护理评估
1阴囊酸胀坠感坠痛
2疼痛站立加重卧休息减轻腹部腹股沟腰部放射
护理措施
1术前护理：泌尿外科术前护理常规
2术护理
（1）泌尿外科术护理常规
（2）预防出血术卧床24 h避免剧烈运动观察切口渗血渗液
健康指导
1注意休息生活规律保持心情舒畅 避免疲劳术半年避免度活动禁止性生活
2注意会阴部清洁卫生防止逆行感染
3时拆线复查

八睾丸鞘膜积液护理常规
概念
鞘膜积液围绕睾丸鞘膜腔液体积聚超正常量形成囊状病变
护理评估
般适积液较时钝痛牵扯感
护理措施
1术前护理：泌尿外科术前护理常规
2术护理：
（1）泌尿外科术护理常规
（2）观察切口情况注意否阴囊水肿瘀血
健康指导
1注意休息生活规律保持心情舒畅 避免疲劳术半年避免度活动禁止性生活
2注意会阴部清洁卫生防止逆行感染
3时拆线复查

九泌尿系统损伤护理常规
概念
泌尿系统损伤系高空坠落撞击交通事刀刺伤击伤等导致肾输尿膀胱尿阴囊睾丸等处损伤
护理评估
询问病受伤史观察病目前身体状况进行护检参考辅助检查资料作出护理评估
护理措施
1严重损伤者应严密监测生命体征
2绝卧床休息保暖注意皮肤色泽肢体温度必时予休克卧位
3观察血尿变化
4建立静脉通路医嘱补充血容
5休克患者病情稳定应卧床休息34周宜
6密切观察出血尿外渗情况
7留置导尿膀胱造瘘者常规护理
健康指导
1指导患者定期行尿道扩张术避免尿道狭窄
2观察：发现排尿畅尿线变细等现象尿道狭窄应时医院诊治

十胸外科般护理常规
（）术前护理常规
1外科般住院病护理常规护理
2术前遵医嘱做肠道准备
3术前天晚测量体温次超373℃应报告医生
4术前做病心理护理注意病情绪
5术前晚观察睡眠情况必时医嘱药
6术般外科术准备外准备吸痰器吸痰等抢救物
（二）术护理常规
1外科般住院病护理常规护理
2详细解手术程情况尤胸腔引流液量胸腔引流瓶底水量标记
3观察神志生命体征变化
4吸氧保持呼吸道通畅
5麻醉清醒休克者采半卧位
6注意保持胸腔引流通畅定时挤压引流观察引流液颜色量时引流量超100ml连续46时突然流出100ml提示活动性出血应立报告医生
7观察患者疼痛情况必时遵医嘱止痛药
8遵医嘱予雾化吸入
9胸腔引流拔应鼓励患者床活动适做患侧肩肘关节活动
10消化道手术外术6时恶心呕吐腹胀等胃肠道情况喝水术第天流质半流质饮食病进食量足报告医生

十胸腔闭式引流护理常规
概念
胸腔闭式引流引流端放入胸腔端接入位置更低水封瓶便排出气体收集胸腔液体肺组织重新张开恢复功
护理措施
1妥善固定保持道密闭
（1）时检查引流装置否密闭引流脱落
（2）水封瓶长玻璃没入水中34cm始终保持直立
（3）搬动病更换引流瓶时需双重夹闭引流防空气进入
（4）引流连接处脱落引流瓶损坏应立双钳夹闭胸壁引流导更换引流装置
（5）引流胸腔滑脱立手捏闭伤口处皮肤消毒处理士林纱布封闭伤口协助医师做进步处理
2严格菌操作防止逆行感染
（1）引流装置应保持菌
（2）保持胸壁引流口处敷料清洁干燥旦渗湿时更换
（3）引流瓶应低胸壁引流口面60100cm防瓶液体逆流入胸膜腔
（4）规定时间更换引流瓶菌生理盐水更换时严格遵守菌操作规程
3维持引流通畅
（1）病取半坐卧位
（2）定时挤压引流防止引流阻塞扭曲受压
（3）鼓励病做咳嗽深呼吸运动变换体位利胸腔液体气体引出促进肺膨胀
4胸腔引流观察记录
（1）注意观察长玻璃水柱波动般情况水柱波动约46cm水柱波动提示引流通畅肺已完全扩张
（2）观察引流液体量性质颜色准确记录
5体位活动常采体位半坐卧位病情稳定时病床床活动
6引流拔注意事项
（1）拔指证：引流4872时24时引流量50ml脓液10ml气体溢出病呼吸困难听诊呼吸音恢复X线检查肺膨胀良拔胸
（2）拔方法：拔胸时先嘱病深吸口气吸气末迅速拔立士林纱布厚敷料封闭胸壁伤口外加包扎固定
（3）拔注意观察病胸闷呼吸困难引流口处渗液漏气口周围皮气肿等予处理
健康指导
1指导病效咳嗽咳痰
2床活动时引流瓶保持直立位始终保持引流瓶液面低胸腔60厘米
3防止引流脱落

十二肋骨骨折护理常规
概念
肋骨骨实质连续性完整性中断称肋骨骨折
护理评估
1评估病疼痛性质程度
2评估止痛药物作
3评估胸廓反常运动
护理措施
1现场急救
2维持呼吸功
3病情观察预防感染
4补充血容量维持正常心输出量
5减轻疼痛适予心理护理
健康指导
1注意休息勿做剧烈活动
2饮食指导：进食高蛋白食物增加抵抗力促进康复进食粗纤维食物保持便通畅
3加强呼吸功锻炼
4遵医嘱时药
5出院定期复查出现突然咳嗽咯血呼吸困难等适应时诊

十三气胸护理常规
概念
胸外伤时肺组织支气破裂胸壁伤口胸膜腔相通者肺泡发破裂导致空气进入胸膜腔形成气胸
护理评估
1评估病呼吸道否通畅
2评估呼吸困难症状体征
3评估气位置气偏移张力性气胸表现
4评估检查胸壁明显开放性损伤否导致气体进入胸腔
5评估胸片情况判断胸腔引流放置位置否正确气胸情况改善
6评估皮气肿
护理措施
1保持呼吸道通畅
2保持胸腔闭式引流通畅
3遵医嘱予吸氧观察病血氧饱度面色呼吸困难
4病血压稳取半卧位
5保持室空气湿润定时予雾化吸入利痰液排出
6鼓励病咳嗽咳痰深呼吸
7剧烈疼痛病遵医嘱予止痛剂密切观察病呼吸抑制
8提供安静环境病解释治疗程治疗计划减轻病焦虑程度
健康指导
1指导劝告病戒烟
2指导鼓励病深呼吸效咳嗽促进肺复张
3采取半卧位必时吸氧
4预防呼吸道感染避免剧烈咳嗽
5介绍胸腔闭式引流必性重性告知注意事项
6饮食宣教 鼓励进食高蛋白高纤维素食物
7保持便通畅两天未解便需采取措施
8痊愈月应避免剧烈活动避免抬举重物避免长时间屏气
9出院定期复查突然胸闷憋喘等应时诊

十四肺癌护理常规
概念
肺癌数起源支气粘膜皮称支气肺癌
护理评估
1营养状况：贫血低蛋白血症
2重器官功：伴性疾病糖尿病冠心病高血压慢性支气炎等
3生命体征否稳麻醉否清醒呼吸状况否良动脉血氧饱度否满意呼吸音否清晰胸腔闭式引流通畅否伤口渗血皮气肿
4动咳嗽力效果胸闷气紧呼吸浅快肺部湿啰音等
5食欲否改善睡眠感觉否良
6康复训练早期活动否配合出院继续治疗否清楚
护理措施
1术前护理
（1）心理护理
（2）咯血咳痰时吐入规定容器便观察量性状
（3）剧烈咳嗽痰伴发烧说明合肺部感染需控制感染进行手术
（4）呼吸道准备 戒烟意识进行深呼吸效咳嗽训练
（5）保持口腔清洁时处理口腔慢性感染溃疡
（6）加强营养进食高热量高蛋白丰富维生素易消化食物提高机体抵抗力
2术护理
（1）胸外科般术护理
（2）胸腔闭式引流护理常规
健康指导
1鼓励病戒烟
2指导病注意口腔卫生
3指导病进行康复锻炼练深呼吸效咳嗽
4告诉病术24时会醒做种动作长时间休息应量利机会做短暂休息
5病说明引流目注意事项引起适
6出院指导：
（1）告诉病回家数周应坚持进行呼吸运动效咳嗽
（2）注意保持口腔卫生避免呼吸道感染鼓励戒烟
（3）保持良营养状况天充足休息活动
（4）定期复查适时诊
（5）化疗病定期复查白细胞肝功等

十五食癌护理常规
概念
食癌发生食粘膜皮恶性肿瘤
护理评估
1术前
（1）营养状况体重降情况贫血脱水衰竭
（2）饮食情况吞咽困难呕吐目前进饮食种类
（3）疼痛部位性质改善程度
2术
（1）胸腔闭式引流胃肠减引流量性质
（2）康复训练否配合出院继续治疗否清楚否掌握饮食调理原
护理措施
1术前护理
（1）心理护理
（2）营养支持：根病情况应方式保证病营养
（3）保持口腔卫生
（4）呼吸道准备：吸烟者术前应劝戒烟指导训练病腹式深呼吸效咳嗽
（5）胃肠道准备
①术前周遵医嘱予病分次口服抗生素溶液起局部消炎抗感染作
②术前三日改流质饮食术前日禁食
③结肠代食手术病术前35日口服抗生素术前2日进食渣流质术前晚行清洁灌肠禁饮食
④手术日晨常规留置胃备十二指肠营养
2术护理
（1）监测记录生命体征
（2）呼吸道理：观察呼吸频率节律听诊双肺呼吸音否清晰缺氧征兆12时鼓励病深呼吸吹气球痰咳嗽力病必时予吸痰行纤维支气镜吸痰气切开吸痰气切开气切开常规护理
（3）胸腔闭式引流护理常规保持引流通畅观察引流液颜色性状记录观察活动性出血食吻合口瘘乳糜胸发现异常时报告医生协助处理
（4）饮食护理
①术禁食期间咽唾液免感染造成吻合口瘘
②术持续胃肠减压禁饮食十二指肠营养肠营养
③根吻合口情况周酌情指导患者先试饮少量水适指导患者开始进食全流质饮食逐渐渡普通饮食应注意少量餐细嚼慢咽防止进食量速度快
④避免进食生冷硬食物（包括硬药片带骨刺肉类花生豆类等）免导致期吻合口瘘
⑤应嘱病饭2时勿卧睡眠时枕头垫高
（5）胃肠减压护理
保持胃通畅妥善固定防止脱出严密观察引流量性质气味准确记录
（6）发症护理
①吻合口瘘：发生术510日表现呼吸困难胸腔积液全身中毒症状包括高热血白细胞计数升高休克甚脓毒血症术应严密观察诉症状诊断成立应迅速处理
②乳糜胸：发生术210日少数23周出现病表现胸闷气急心悸甚血压降术应严密观察诉症状诊断成立应迅速处理
健康指导
1病说明手术治疗必性明确必术前检查准备手术成功重保证
2饮食指导
3指导病取半卧位
4指导病深呼吸效咳嗽告知意义
5保持口腔卫生
6劳逸结合保证充分睡眠术宜早期蹲便免引起体位性低血压发生意外
7康复指导 清醒开始做肩部动运动术日动运动
8定期门诊复查坚持续治疗

十六高血压护理常规（详见第三章第三节）
十七糖尿病护理常规（详见第七章第二节）
十八危重患者护理常规（详见第二十六章）

















第十六章 妇科护理常规




















妇科疾病般护理常规
1热情接患者安置病床做入院指导通知医师
2测量生命体征建立病历
3般病普通饮食特殊病应遵医嘱
4阴道出血者应观察出血量排出物
5白带异常者应观察性质气味颜色量
6注意外阴清洁行坐浴阴道洗阴道出血者禁
7危重病备急救物品
腹部手术前护理常规
（）术前护理
1做心理护理解释疾病知识注意事项消顾虑配合治疗
2做术前准备：备皮配血等
3术前日晚流食术日晨禁饮食
4术前日晚术日晨遵医嘱分灌肠
5术前日晚遵医嘱予镇静剂
6手术日测量生命体征术前30分钟留置导尿排空膀胱遵医嘱予肌肉注射术前药
7备麻醉床需物品
（二）术护理
1护士床头交接病测量生命体征解术中情况观察腹部伤口渗血渗液
2体位：硬膜外麻醉腰麻者枕卧6时全麻者枕卧头偏侧防呕吐物吸入呼吸道保持呼吸道通畅
3留置尿日擦洗会阴12次保持尿通畅观察尿量颜色
4饮食：术日禁食禁糖奶13天
5术伤口疼痛者遵医嘱止痛剂
6鼓励病早期床活动

二异位妊娠护理常规
概念
受精卵子宫体腔外着床称异位妊娠称宫外孕
护理评估
1仔细询问病史关发病高危素予高度重视
2评估患者感染迹象
护理措施
（）手术治疗护理
1枕卧保暖禁食吸氧
2建立静脉通路备血做术前准备包括腹阴部备皮留置尿
3严密监测体温脉搏呼吸血压注意腹痛阴道出血情况
（二）非手术治疗护理
1禁食医嘱饮食忌生冷油腻
2绝卧床休息注意腹痛阴道出血情况保持外阴清洁
3定时测血压脉搏呼吸发现出血征象时立通知医生
4备血做手术准备
5减少突然改变体位增加腹压禁灌肠禁镇痛剂保持便通畅
6遵医嘱予药物治疗
（三）做宣传教育工作保持良卫生惯
（四）预防感染 遵医嘱应抗生素
健康指导
1注意卫生减少盆腔炎发生发生急性盆腔炎时应彻底治疗
2次妊娠术半年年

三子宫肌瘤护理常规
概念
子宫肌瘤女性生殖器常见良性肿瘤见3050岁妇女
护理评估
1评估阴道出血情况白带异味腹痛
2评估贫血程度
护理措施
1高热量高蛋白高维生素饮食纠正贫血
2执行腹部手术前护理常规
健康指导
1术1月返院复查3月禁止性生活半年避免体力劳动
2肌瘤摘术避孕两年

四卵巢肿瘤护理常规
概念
卵巢肿瘤女性生殖器常见肿瘤卵巢恶性肿瘤女性生殖器三恶性肿瘤死亡率高居妇科恶性肿瘤首位
护理评估
1评估肿块发现时间生长速度发症
2评估疼痛程度性质部位
护理措施
1提供高营养易消化饮食
2腹部手术护理常规
健康指导
1做访预防保健知识
2治疗性生活指导康复卵巢良性肿瘤术月复查未全切子宫月恢复性生活卵巢癌术三月阴道残端愈性生活

五宫颈癌护理常规
概念
宫颈癌常见妇科恶性肿瘤发生4060岁
护理评估
1评估病疼痛程度性质
2评估病接触性出血
护理措施
1做心理护理病积极配合治疗
2做术前术护理术严密观察生命体征阴道出血情况保持引流通畅观察引流液量性状尿长期开放57天日更换引流袋洗会阴日两次拔尿前三天应定时开放训练膀胱功拔2436时测残余尿残余尿100ml继续观察100ml需继续留置导尿
健康指导
1加强宣传教育普宫颈癌知识适龄妇女积极防癌普查做早期发现早期诊断早期治疗
2解患者恐惧心理树立战胜疾病信心
3针关发病素进行健康知识教育采取预防措施减少宫颈癌发生

六子宫脱垂护理常规
概念
子宫正常位置阴道降宫颈外口达坐骨棘水甚子宫全部脱出阴道口外称子宫脱垂
护理评估
1评估脱出物表面溃疡糜烂
2评估病子宫膀胱脱出程度诱发加重子宫脱垂素
3评估排尿量次数性状
护理措施
1嘱病卧床休息合理安排日常活动
2勤洗会阴保持会阴清洁
3需手术者做术前准备 术前5天开始进行阴道准备Ⅰ度子宫脱垂病应天坐浴2次般采取15000高锰酸钾Ⅱ度子宫脱垂病特溃疡者行阴道洗局部涂40紫草油含抗生素软膏勤洗裤注意洗液温度般4143℃宜洗带菌手套脱垂子宫纳阴道病卧床半时积极治疗局部炎症医嘱抗生素局部涂含碘激素软膏
4术护理 术应卧710天留置尿1014天避免增加负压动作蹲咳嗽等日行外阴擦洗应抗生素预防感染
健康指导
术般休息3月半年避免重体力劳动禁止盆浴性生活术2月3月分医院复查

七侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌护理常规
概念
葡萄胎组织侵入子宫肌层转移子宫外侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌种高度恶性肿瘤绝数绒癌继发葡萄胎流产足月分娩
护理评估
1评估阴道出血量
2评估腹痛部位性质程度
护理措施
1严密观察阴道出血量定时测量生命体征记录必时做手术准备
2做心理护理减轻病恐惧心理
3做治疗配合 化疗者化疗护理手术治疗者腹部手术前护理
健康指导
1注意保持外阴清洁防感染节制性生活落实避孕措施
2检测血尿HGG值第年月访次1年三月访次持续3年年1次5年

八前庭腺脓肿护理常规
概念
前庭腺脓肿指前庭腺急性化脓性炎症时腺开口肿胀渗出物凝聚阻塞脓液外流积存形成脓肿
护理评估
评估外阴发热等感染征象
护理措施
1急性期卧床休息
2疼痛剧烈时医嘱予镇痛剂
3脓肿切开术观察局部引流条填塞情况日外阴温开水洗两次保持清洁干燥
4日更换伤口引流条次伤口愈合日坐浴两次
健康指导
1注意卫生保持局部清洁
2脓肿治愈恢复性生活期禁坐浴

九功失调性子宫出血护理常规
概念
神分泌功失调引起异常子宫出血称功性子宫出血（简称功血）分排卵型功血排卵型功血两类
护理评估
1否度劳累贫血貌
2身心状况
护理措施
1做心理护理保持良情绪积极配合治疗
2出血期护理
（1）贫血患者必须卧床休息注意观察生命体征
（2）估计出血量时记录
（3）需施行刮宫术者应做刮宫物病准备
（4）遵医嘱予消炎药物防感染
3药物治疗护理：嘱患者坚持药般需3月周期
健康指导
1注意保持外阴清洁
2加强营养纠正良饮食惯
3性激素治疗时必须严格遵医嘱准时量坚持服药

十急性盆腔炎护理常规
概念
女性生殖器周围结缔组织盆腔腹膜发生炎症时称盆腔炎
护理评估
1评估引起急性盆腔炎诱
2评估腹疼痛程度性质
护理措施
1卧床休息取半卧位利脓液积聚子宫直肠陷凹炎症局限
2遵医嘱予抗生素中药治疗
3体温超38℃予物理降温
健康教育
讲解疾病知识期卫生知识

十化疗病护理常规
概念
化疗指药物血液直接进入肠道吸收间接进入全身循环达手术治疗放射治疗法彻底消灭残留细胞转移性癌症目
护理措施
1做心理护理减轻恐惧焦虑
2严格控制探视避免交叉感染
3观察口腔牙龈出血口腔溃疡发生出血倾
4观察便性状次数记出入量
5观察肝肾损害症状发生
6联合药应根药物性质排出先序注意保护静脉
7防止外渗发生药物外渗应立停止遵医嘱局部封闭
8根药物性质合理安排药时间
健康指导
1注意卫生加强营养
2告知患者药出现毒副反应
3定期复查体检化验血象肝肾功利次治疗利进行

十二高血压护理常规（详见第三章第三节）
十三糖尿病护理常规（详见第七章第二节）
十四危重患者护理常规（详见第二十六章）

























第十七章 产前护理常规


















产前般护理常规
1日测体温脉搏次胎膜早破放水囊体温375℃者q4h测体温高热者高热护理常规
2嘱孕妇左侧卧位计数胎动早中晚次次1时遵医嘱予孕妇吸氧日2次次30分钟2时听胎心1次遵医嘱次1分钟
3收集血尿标送常规检查
4周体重次
5记录便次数3日便者缓泻剂
6严密观察病情变化治疗反应发现阴道流液出血腹部疼痛等异常情况时通知夫阴道出血流液者保留排出物会阴垫留观察
7生活理者阴道出血 流液发烧重度贫血腹部术长期保留导尿时日清洁外阴2次
8危重昏迷者重病昏迷护理常规
9产时送产室早破膜胎先露未入盆臀位胎膜已破者车送产室宫口开3cm者应禁止灌肠

二第产程护理常规
概念
称宫颈扩张期指产开始直宫口完全扩张开全止
护理评估
1预产期孕产史等
2生命体征二便情况
3胎宫情况
4宫缩宫口扩张胎先露降胎膜破裂等产程进展情况
5心理状况疼痛耐受性
护理措施
1潜伏期12时活跃期1530分钟听胎心次次数分钟听胎心宫缩停止15秒开始120次分160次分均提示胎窘迫应立予吸氧变换体位(左侧位)通知医生
2潜伏期12时活跃期1530分钟摸次宫缩注意宫缩强度持续时间间隔时间
3监测记录生命体征4时测体温脉搏呼吸血压次异常酌情增加测量次数
4潜伏期4时查阴道次活跃期间隔2时查次时画产程图异常时检查通知医生
5破膜立听胎心注意羊水性质色量记录
6鼓励产妇少量餐易消化高热量食物保持液体量
7鼓励产妇24时排尿次避免膀胱充盈影响宫缩胎先露降
8初产妇宫口扩张4cm产妇2cm行温肥皂水灌肠
9做心理护理

三第二产程护理常规
概念
称胎娩出期宫口开全胎娩出全程
护理评估
1胎先露降胎宫情况
2会阴局部条件
3心理状态
护理措施
1密切监测胎心510分钟听次胎心必时持续胎监护发现异常时吸氧通知医生
2指导产妇力做心理护理产妇建立分娩信心
3做接产准备初产妇宫口开全产妇宫口扩张4cm送分娩室注意菌操作
4建立条静脉通道
5接产（接产操作常规）

四第三产程护理常规
概念
称胎盘娩出期胎娩出胎盘胎膜娩出胎盘剥离娩出全程
护理评估
1新生评分体重等
2胎盘胎膜否完整
3软产道否裂伤
4宫缩阴道流血情况
5产妇身心状态
护理措施
1做新生护理清理呼吸道保暖断脐肌注维生素K1脚印系腕带母亲手印
2协助胎盘胎膜娩出检查胎盘胎膜否完整
3检查软产道否裂伤发现裂伤立缝合异常时汇报医生
4摩子宫预防产出血
5产母婴观察2时隔15分钟30分钟1时2时观察记录产妇血压脉搏子宫收缩宫底阴道流血量否膀胱充盈会阴阴道血肿等情况新生生命活力脐带否渗血便情况
6时更换会阴垫协助产妇进饮食
7协助产妇新生进行皮肤接触早吸吮
8填写种表格护送产妇新生回病房

五妊娠期高血压护理常规
概念
妊娠期特疾病包括妊娠期高血压子痫前期子痫慢性高血压发子痫前期妊娠合慢性高血压
护理评估
1妊娠20周高血压水肿蛋白尿
2头疼视力改变腹适等症状
3抽搐昏迷
护理措施
1卧床休息取左侧卧位保持病室安静必时置暗室避免切刺激
2予高蛋白高维生素饮食
3密切监护母状态头疼视力改变腹适等症状日测体重
4医嘱准确记录出入量测血压胎监护等
5间断吸氧
6应硫酸镁严格控制滴速备10葡萄糖酸钙注意镁离子中毒症状腱反射减弱消失呼吸<16次分尿量<600ml日三项中出现项症状导致胎动减弱消失应停止药通知医生
7严密观察宫缩胎心情况产兆时送产室警惕胎盘早剥胎宫窒息发生
健康指导
1低盐高蛋白饮食
2注意休息左侧卧位
3加强胎监护数胎动定期产检

六胎膜早破护理常规
概念
产前发生胎膜破裂称胎膜早破
护理评估
1妊娠周数
2胎膜破裂时间
3否宫缩感染征象
4胎宫情况羊水状况
护理措施
1产前般护理常规
2胎先露未衔接孕妇绝卧床抬高臀部保持外阴清洁车移动病
3监测胎心胎动做孕妇心理护理
4q4h测体温脉搏
5密切观察产妇宫缩阴道流液性状血白细胞计数
6破膜12时者予抗生素预防感染足月妊娠胎膜早破12时未产予药物引产
7注意孕妇尿潴留发生
健康指导
1重视妊娠期卫生保健积极参产前保健指导活动
2妊娠期禁止性交避免负重腹部碰撞
3宫颈口松弛者卧床休息1416周行宫颈环扎术
4补充足量维生素钙锌铜等微量元素

七妊娠期糖尿病护理常规
概念
妊娠期首次发病发现糖尿病包含部分妊娠前已患糖尿病孕期首期诊断病
护理评估
1糖尿病史糖尿病家族史
2糖代谢紊乱综合征
3孕期血糖控制情况
4霉菌性阴道炎
5肾脏心血系统视网膜病变等合症情况
6估计胎
护理措施
1加强围产期保健早发现实行饮食控制胰岛素治疗控制血糖水教会产产妇注射胰岛素觉控制饮食
2加强产妇胎监测防止胎死宫教会产妇测胎动方法
3分娩时行胎心监测注意巨难产警惕产出血出血发生定时观察产妇子宫收缩出血情况
4产时产需根血糖水时调整胰岛素量胰岛素应严格核查制度防止低血糖发生
5根需塞米松促进胎肺成熟做新生抢救准备工作
6糖尿病患抵抗力差易受细菌真菌感染保持良修养环境产时产予抗生素预防感染注意口腔皮肤清洁卫生
7加强新生观察护理注意呼吸情况保暖加强哺乳预防低血糖发生
8鼓励产妇母乳喂养降低产血糖水
健康指导
妊娠期糖尿病患者易发生糖尿病建议产妇产科诊便早发现早治疗

八子痫护理常规
概念
子痫前期基础出现抽搐发作伴昏迷
护理评估
1发作状态频率持续时间间隔时间神智情况
2唇舌咬伤摔伤甚骨折窒息吸入性肺炎
护理措施
1取卧位头偏侧取出活动假牙时吸净呼吸道分泌物口腔呕吐物保持呼吸道通畅备抢救物品置床旁卓备
2专护理密切观察病情变化做病情记录种护理治疗集中次做完操作时动作轻柔减少病刺激
3昏迷时暂禁饮食做口腔护理备床挡防止发生意外
4严密病情变化体温脉搏呼吸血压观察抽搐次数持续时间间隔时间严格记录出入量
5应硫酸镁治疗时应注意中毒症状
6观察宫缩胎心阴道流血情况慎防发生胎盘早剥
7终止妊娠做准备做母子抢救准备
健康指导
1掌握识适症状药适反应
2做家属健康教育

九前置胎盘护理常规
概念
孕28周胎盘附着子宫段甚胎盘缘达覆盖宫颈口处位置低胎先露部时称前置胎盘
护理评估
1孕期痛性诱反复阴道流血症状
2患者般情况出血量关系面色脉搏血压
护理措施
1产科般护理常规
2保证休息减少刺激绝卧床间断吸氧禁做阴道检查肛诊
3纠正贫血食高蛋白含铁丰富饮食
4监测生命体征时发现病情变化
5监测胎宫情况
6医嘱时完成实验室检查项目交叉配血备
7预防产出血感染
健康指导
1指导围孕期妇女避免吸烟酗酒等良惯
2避免次刮宫引产宫感染
3减少子宫膜损伤子宫膜炎

十产出血护理常规
概念
指胎娩出24时阴道出血量超500ml者常见子宫收缩乏力软产道裂伤胎盘素凝血功障碍
护理评估
1产出血相关健康史孕产史等
2正确评估产出血量（常称重法容积法面积法）
3生命体征中心静脉压
护理措施
1产出血应保持镇静积极配合医师抢救
2立建立两条两条效静脉通道套针备抢救物品 遵医嘱予宫缩止血剂摩子宫监测血压脉搏寻找出血原预防休克
3必时配血备血
4积极预防产出血
（1）胎娩出产妇静脉滴注缩宫素20u
（2）检查胎盘胎膜完整性
（3）宫颈软产道裂伤应积极配合医师缝合
（4）产前做凝血功检查
（5）产加强巡视发现阴道出血报告医师时处理
5预防感染应抗生素保持外阴清洁
6加强营养纠正贫血增强抵抗力
7加强生活护理预防晕倒摔伤
健康指导
1观察子宫复旧恶露情况明确产复查时间目意义
2提供避孕指导产褥期禁止盆浴禁止性生活
十胎盘早剥护理常规
概念
妊娠20周分娩期正常位置胎盘胎娩出前部分全部子宫壁剥离
护理评估
1阴道流血情况
2腹痛程度性质孕妇生命体征般情况
护理措施
1产科般护理常规
2协助产妇取卧位开放静脉通道配血吸氧测血压脉搏听胎心检查凝血功肾功
3注意腹痛出血情况观察腹痛性质程度色笔腹部标出宫底位置指示宫底高度变化解出血情况保留会阴垫查阴道出血量凝血功
4监测生命体征注意休克早期症状应密切观察全身出血倾准备充足抢救物品药品警惕DIC发生
5密切观察产程进展胎心情况做急诊手术准备新生抢救准备工作
6预防感染保持外阴清洁合理抗生素
7关心体贴产妇予心理支持消恐惧紧张心理配合治疗护理
健康指导
1加强营养纠正贫血
2保持外阴清洁预防感染
3根产妇情况予母乳喂养指导

十二早产护理常规
概念
指妊娠满28周满37足周间分娩者
护理评估
1评估致早产高危素
2宫缩频率强度持续时间宫颈长度
护理措施
1加强孕期检查避免重体力劳动积极治疗妊娠发症宫颈口松弛者应妊娠1416周做宫颈口环扎术妊娠晚期避免性生活
2卧床休息般取左侧卧位已破水先露未定应抬高床尾破膜12时应抗生素预防感染
3避免刺激干扰量做少做阴道肛门腹部检查必时动作轻柔
4应抑制宫缩药物
5避免早产发生非透明膜病分娩前塞米松6mgq12h连2日
6加强饮食调理予高营养高热量易消化饮食
7产通知科医师准备辐射床气插抢救品
8分娩时应做会阴侧切缩短第二产程预防早产颅出血胎娩出立肌肉注射维生素K1
9做产妇心理护理健康宣教
10婴早产护理常规
健康指导
丈夫家予提供心理支持保持良心态

十三期妊娠护理常规
概念
时月周期规妊娠达超42周尚未产称期妊娠
护理评估
1解病史
2解胎动胎监护情况
护理措施
1立住院取左侧卧位吸氧
2仔细核预产期判断胎盘功根胎盘功胎情况决定终止妊娠方法做引产剖宫产准备
3做抢救新生准备工作
4产严密监护胎宫安危注意宫缩强弱频率注意催产素量滴速预防性吸氧羊水胎变化时快结束分娩
健康指导
加强产科关知识宣传教育
十四危重患者护理常规（详见第二十六章）













第十八章 产护理常规


















产褥期护理常规
1产妇入母婴室立测体温脉搏呼吸血压摩子宫观察恶露会阴伤口等情况发现异常时报告医师
2产妇提供空气清新舒适安静环境病房温度2024℃相湿度5565午通风30分钟保持床单元干净整齐
3回病房进半流质进普食剖宫产禁食6时进米汤等汤类食物肠蠕动恢复逐渐进普食进食高蛋白高热量高维生素易消化饮食饮汤类适补充维生素铁剂
4产4时鼓励产妇排尿剖宫产保持尿引流通畅吃蔬菜含纤维素食物保持便通畅
5鼓励产612时轻微活动产第二日室意走动剖宫产12时取半卧位24时床活动长时间站立蹲位活动
6会阴05碘伏棉球日2次擦洗水肿50硫酸镁湿热敷遵医嘱予理疗
7乳房护理：
（1）乳房保持清洁干燥常擦洗
（2）次哺乳前洗手清水乳头洗净柔摩乳房刺激泌乳反射
（3）坦凹陷乳头做乳头伸展乳头牵拉练
（4）配戴合适棉质乳罩
（5）产妇疾病原哺乳时应早停止哺乳退奶少进汤汁必时遵医嘱药
8指导母乳喂养：
（1）母婴室需哺乳
（2）开始次吸吮时间35分钟逐渐延长超1520分钟
（3）先吸空侧乳房吸侧
（4）次哺乳应婴抱起轻拍背部12分钟排出胃空气防吐奶
（5）乳汁确实足时应时补充例稀释牛奶
9做心理护理
10做健康教育出院指导
健康指导
1般指导
2适活动
3喂养指导坚持母乳喂养46月
4产保健操
5计划生育指导产3月放环剖宫产半年
6产42天院检查

二正常新生护理常规
概念
足月新生指孕龄满37周足42周体重≧2500g新生
护理评估
1出生时评估
2入母婴室时评估健康史身体评估
3日常评估
护理措施
1接新入新生核腕带身份识严格三查十严密观察生命体征面色哭声四肢脐部等情况
2空气流通室温2426℃相湿度5060
3观察生命体征定时测体温保持呼吸道通畅取侧卧位次哺乳抱起轻轻拍背12分钟避免呕吐窒息
4帮助母乳混合工喂养
5接触新生前洗手
6天75酒精擦净脐轮残端周围
7时更换衣尿布便温水洗净臀部
8求新生进行沐浴抚触游泳听力筛查疾病筛查预防接种
9做护理记录

三产褥感染护理常规
概念
产褥感染指产褥期生殖道受病原体侵袭引起局部全身炎性变化
护理评估
1健康史
2身心状况
3相关检查
护理措施
1室安静空气清新日通风2次保持床单元干净整齐注意保暖
2保证产妇充足休息高热阶段病嘱卧床休息
3密切观察生命体征尤观察体温观察子宫收缩恶露颜色性状气味伤口情况
4予高蛋白高热量高维生素易消化饮食增强免疫力
5根医嘱进行支持治疗
6鼓励饮水保证足够液体摄入
7高热者行物理降温
8做心理护理
9余遵产褥期护理常规
10做健康教育出院指导
健康指导
1加强孕期卫生宣教保持清洁加强营养增强体质妊娠晚期避免盆浴
2产注意休息
3教会观察
4积极治疗外阴阴道宫颈炎症
5注意产卫生

四产子宫出血护理常规
概念
胎娩出24时出血量超500ml
护理评估
1健康史
2身心状况
3相关检查
护理措施
发生产出血时应迅速启动应急预案汇报医生争分夺秒进行抢救工作
1迅速建立两条良效静脉通路做输血前准备工作加快输液速度遵医嘱输液输血
2密切观察产妇体温呼吸脉搏血压神志变化观察皮肤粘膜口唇指甲颜色四肢温湿度尿量
3摩子宫密切观察子宫收缩情况准确收集测量出血量观察颜色凝血块等
4密切配合医生积极查找出血原时准确抽取送取标
5遵医嘱时准确药
6保持呼吸道通畅吸氧监测血氧饱度
7遵医嘱导尿记录尿量
8卧床休息注意保暖
9做心理护理
10遵医嘱应抗生素预防感染
11余遵产褥期护理常规
12做急救护理记录
健康指导
1做心理护理
2血色素恢复正常鼓励床活动
3指导进行子宫摩
4禁止盆浴性生活卫生

五妊娠期高血压护理常规
概念
妊娠期特疾病包括妊娠期高血压子痫前期子痫慢性高血压发子痫前期妊娠合慢性高血压
护理评估
1健康史
2身心状况：初测血压高者需休息1时测留取24时尿进行尿蛋白检查查找水肿原孕妇出现头痛眼花胸闷恶心呕吐等觉症状高度警惕抽搐昏迷严重表现
3相关检查
护理措施
妊娠期高血压疾病预防指导
1般护理：
（1）保证休息
（2）调整饮食需摄入足够蛋白质蔬菜补充维生素铁钙
（3）密切观察
2药护理硫酸镁治疗子痫前期子痫首选解痉药物
硫酸镁注意事项：
（1）药前应监测血压
（2）膝反射必须存
（3）呼吸少16次分
（4）尿量24时少600ml时少25ml
旦中毒10葡萄糖酸钙解毒
3子痫病护理
（1）绝卧床休息住单间避免声光刺激专护理
（2）备急救物品 准备舌钳压舌板开口器
（3）严密监测体温脉搏呼吸血压观察皮肤粘膜口唇指甲颜色四肢温湿度尿量
（4）摩子宫密切观察子宫收缩情况观察血颜色凝血块等
（5）禁食补液遵医嘱药记出入量
（6）保持呼吸道通畅必时吸氧
（7）遵医嘱迅速予解痉降压镇静药等治疗（硫酸镁治疗浓度中毒浓度相注意检测指标 4注意事项）
（8）病衣带耳环假牙松解衣服加床档免坠床
（9）余遵产褥期护理常规
健康指导
1饮食指导注意休息
2母乳喂养指导
3严格避孕

六妊娠合心脏病护理常规
概念
妊娠合心脏病（包括妊娠前已患妊娠发现发生心脏病）妇女围生期患 种严重妊娠合症
护理评估
1病史
2身心状况
3辅助检查
护理措施
1量住单间卧床休息注意保暖备氧气
2密切观察体温脉搏呼吸血压变化
3观察子宫收缩情况
4遵医嘱药
5做会阴护理
6进低盐清淡易消化饮食少量餐保持便通畅
7指导母乳喂养心功Ⅲ级宜哺乳予退奶
8余遵产褥期护理常规
9做心理护理健康宣教
健康指导
1保证足够休息减少体力劳动
2情绪稳定
3避免公场

七妊娠合糖尿病护理常规
概念
糖尿病种全身性慢性代谢性疾病胰岛素足引起糖脂肪蛋白质代谢紊乱表现三少
护理评估
1病史
2身心状况
3辅助检查
护理措施
1密切观察生命体征变化
2观察子宫收缩情况
3遵医嘱监测血糖药
4做会阴护理
5预防感染病房温度2024℃相湿度5565空气流通午通风30分钟勤擦浴勤换衣裤
6重症糖尿病宜哺乳应退奶
7余遵产褥期护理常规
8指导母乳喂养
9做心理护理健康宣教
健康指导
1饮食指导
2做卫生

八妊娠合病毒性肝炎护理常规
概念
种病毒引起肝脏传染性疾病
护理评估
1病史
2身心状况：恶心呕吐腹胀全身乏力发热皮肤粘膜黄染
3辅助检查：血清谷丙转氨酶升高血清胆红素﹥17umolL尿胆红素阳性等
护理措施
1观察生命体征变化观察子宫收缩情况预防出血
2做会阴护理
3加强营养
4防止交叉感染
5必时药物治疗
6指导母乳喂养目前张新生接受免疫注射母亲仅HbsAg阳性者母乳喂养宜哺乳者教会工喂养知识技巧
7余遵产褥期护理常规
8做心理护理
健康指导
1加强卫生
2新生16月次注射乙肝疫苗
3母婴定时访

九危重患者护理常规（详见第二十六章）









































第十九章 口腔耳鼻喉科护理常规
















突发性耳聋护理常规
概念
突发性耳聋简称突聋突聋指突然发生发病时间发病症状明确原明感音神性耳聋迷路病毒感染血供障碍
护理评估
1患者听力降程度否伴耳鸣症状
2解患者病治疗认识心理反应
护理措施
1安慰患者尊重情患者患者解病致情况治疗方法说明病具治愈性耳聋法完全恢复配戴助听器加矫正减轻病思想顾虑消焦虑情绪充分休息动配合治疗护理
2时药观察药反应
3禁烟酒禁耳毒性药物
4观察病情变化检测血压听力恢复情况
健康指导
1讲解预防突聋发生相关知识避免引发突聋种素
2积极治疗种耳部疾病远离噪音环境

二鼻窦炎护理常规
概念
系鼻窦粘膜般性炎症改变床颌窦炎常见次筛窦炎额窦炎蝶窦炎分急慢性两种
护理评估
1患者否头痛鼻塞流脓涕否嗅觉功减退消失视功障碍
2解患者病治疗认识心理反应
护理措施
1遵医嘱正确抗生素滴鼻剂
2术前护理：心理护理鼻部准备
3术护理：
（1）全麻护理常规病清醒改半卧位进流质饮食
（2）24时冰袋冷敷鼻部减少出血量嘱病吐出口渗血便观察出血量出血较时遵医嘱止血药
（3）遵医嘱应抗生素防止感染
（4）嘱病力咳嗽喷嚏勿拽出鼻腔填塞物减少术出血
（5）鼻塞者口呼吸做口腔护理防止感染促进食欲
（6）术2448时取出填塞物取出前嘱病适进食免恐惧疼痛引起低血糖晕厥
健康指导
1指导病正确滴鼻鼻腔洗鼻腔引流正确擤鼻方法
2出院嘱病遵医嘱坚持药洗鼻腔定期访月避免重体力劳动
3加强锻炼增强机体抵抗力防止感
4生活规律劳逸结合忌烟酒辛辣刺激性食物

三鼻骨骨折护理常规
概念
鼻骨骨折指鼻骨完整性连续性中断
护理评估
1评估鼻部局部肿胀疼痛鼻出血鼻部周围畸形等症状体征
2解患者鼻骨骨折治疗认识心理反应
护理措施
1配合医生进行鼻骨复位
2遵医嘱正确抗生素
3鼓励病饮水注意口腔卫生
健康指导
1指导病术注意防护勿碰触鼻部免引起复位失败
2鼻腔填塞纱布取出短期避免力擤鼻喷嚏
3鼻腔通气畅者指导病正确滴鼻剂

四扁桃体炎护理常规
概念
腭扁桃体炎非特异性炎症床分急性慢性两种
护理评估
1咽痛发热吞咽困难血象否偏高全身症状
2解患者疾病认识心理反应
护理措施
1指导病遵医嘱正确药注意观察药物疗效副作
2密切观察病发热关节酸痛尿液变化等警惕风湿热急性肾炎等发症发生
3手术护理：
（1）病解释手术目注意事项减轻病紧张心理
（2）保持口腔清洁协助医生完善术前准备
（3）术患者取卧位头偏侧保持呼吸道通畅专护理
（4）术第天食清凉流质饮食雪糕冰块颌冰块冷敷减少出血观察否频繁吞咽动作出血时报告医生术天嘱说话卧床休息
（5）术第二天开始鼓励病说话进饮食注意食漱口保持口腔清洁
健康指导
1注意休息适量锻炼劳逸结合生活规律增强体质抗病力
2进食前漱口保持口腔清洁
3扁桃体切术1月避免进食粗硬刺激性强食物

五鼻出血护理常规
概念
鼻出血称鼻衄出血发生鼻腔部位鼻中隔前方黎氏区见
护理评估
1评估鼻出血病史鼻出血部位出血量生命体征变化
2解患者疾病认识心理反应
护理措施
1安慰患者家属镇静必时镇静剂
2测量生命体征
3般取半坐位血液吐入容器疑休克时取侧卧位时补液输血
4鼻部头部予冷敷建立静脉通路遵医嘱时应止血药
5初诊患者采取初步简易止血措施：指压法等
6做鼻腔填塞鼻孔填塞准备协助医师进行种止血措施
7予温凉半流质软食
8保持便通畅
9防止患者低头喷嚏力咳嗽擤鼻禁食热烫食物防止次出血
10做口腔护理
健康指导
1出血时勿血液吞咽免刺激胃部引起呕吐
2鼻腔堵塞嘱病卧床休息抽出鼻腔填塞物2时宜卧床休息
3日常生活规律合理饮食高血压者应坚持时服降压药
4出院46周避免力擤鼻重体力劳动剧烈运动

六急性喉炎护理常规
概念
急性喉炎指声门区喉粘膜急性炎症成呼吸道常见急性感染性疾病
护理评估
1声嘶发热咳嗽缺氧急性喉梗阻等情况
2解患者疾病认识心理反应
护理措施
1卧床休息少声
2禁烟酒刺激性食物
3时准确遵医嘱予抗生素激素密切观察副作
4观察病情变化必时氧超声雾化吸入作气切开准备
5患者安静减少哭闹免加重呼吸困难
健康指导
1冬季避免拥挤方注意气温变化预防感
2感意服镇咳镇静药物免引起排痰困难加重呼吸道阻塞
3患出现犬吠样咳嗽呼吸困难时时医免延误病情

七鼻中隔偏曲护理常规
概念
鼻中隔偏曲指鼻中隔偏侧两侧局部形成突起引起鼻腔功障碍
护理评估
1鼻塞鼻出血头痛鼻窦炎呼吸道感染等
2解患者疾病认识心理反应
护理措施
1术前护理：做心理护理减轻患者顾虑积极配合治疗时完善术前准备
2术护理：
（1）术取半卧位利患者呼吸
（2）术予温凉流食半流食
（3）予局部冷敷减少出血疼痛
（4）预防出血嘱患者勿力喷嚏喷嚏时手捏住鼻翼勿纱条脱出
（5）术4872时逐步取出鼻腔填塞纱条时滴药勿力擤鼻
健康指导
1术注意保护鼻部勿受外力碰撞防出血影响手术效果
2生活规律劳逸结合短期避免剧烈运动忌烟酒辛辣刺激性食物

八气切开护理常规（详见第二十二章第十二节）
九腮腺混合瘤护理常规
概念
发生腮腺浅层良性形性腺瘤
护理评估
1评估病面部肿块面瘫症状
2解患者疾病认识心理反应
护理措施
1做心理护理病情观察
2术观察伤口包扎松紧度意松动包扎敷料发现敷料浸湿污染立更换
3术第天观察创口渗血呼吸情况引流液较鲜红色出现呼吸困难应立剪开绷带妥善处理
4术常规饭前30分钟服阿托品减少唾液腺分泌
5饮食软食禁食刺激腺体分泌物食物药物
6饭漱口保持口腔清洁预防感染
健康指导
患者讲解手术部位需加压包扎57天拆缝线需包扎37天注意保护手术部位避免敷料松脱定时换药拆敷料

十颌骨骨折护理常规
概念
颌面部受外力作发生颌骨骨折见面部复合性骨折
护理评估
1张口受限运动失调出血疼痛麻木骨折移位等情况
2颅脑损伤脑脊液漏情况
3解患者疾病认识心理反应
护理措施
1严格观察生命体征病情变化异常立通知医师予处置
2取半卧位减少局部肿胀重症患者注意变换体位鼓励咳嗽排痰防止发生坠积性肺炎压疮
3引流者观察引流液性质颜色量伤口局部异常波动防止发症发生
4脑脊液耳鼻漏患者禁止洗鼻腔耳道禁棉球填塞力擤鼻予头高位保持引流通畅
5予高蛋白高热量高维生素流质饮食保证足够营养摄入
6注意口腔清洁做口腔护理
健康指导
1颌骨骨折固定张口受限咀嚼食物指导患者磨牙区吸进流食营养丰富少量餐
2语言表达通手势表情笔写字进行交流
3颌间固定者拆结扎丝需指导患者进行张口练36月
十高血压护理常规（详见第三章第三节）
十二糖尿病护理常规（详见第七章第二节）
十三危重患者护理常规（详见第二十六章）





















第二十章 眼科护理常规













眼科疾病般护理常规
1应护理程序患者实施整体护理
2保持病室清洁整齐安静安全舒适
3根病情遵医嘱予分级护理饮食护理
4准确执行医嘱观察药物疗效副作
5做基础护理保持床单位清洁整齐协助视力障碍生活理者做生活护理
6密切观察患者病情变化发现异常时报告医师
7做消毒隔离防止交叉感染
8认真时准确写种护理记录
9做健康指导

二白障摘+工晶体植入术护理常规
概念
晶状体混浊称白障种原引起房水成分晶状体囊通透性改变代谢紊乱时晶状体蛋白变性纤维间出现水隙空泡细胞皮增殖等改变透明晶状体变混浊形成白障
护理评估
1评估健康史手术耐受性解发病年龄职业药史外伤史家族史
2评估患者项检查结果解患者视觉功否合眼压增高视神萎缩等
3评估心理状况社会支持情况
护理措施
1术前护理
（1）眼手术前护理常规
（2）年老体弱者观察患者生命体征全身情况异常时报告医师糖尿病者控制血糖
（3）配合医师准备合适工晶体术前l时遵医嘱术眼滴散瞳眼药水
（4）予心理护理减轻患者焦虑恐惧增强手术信心
2术护理
（1）眼手术护理常规
（2）取仰卧位休息限制头颈部活动避免低头头部震动
（3）术眼遮盖眼垫防止碰撞眼球遵医嘱滴抗生素眼药水
（4）解麻醉方式手术情况密切观察病情变化出现术眼疼痛剧烈等异常时通知医师时处理
（5）协助做患者生活护理健康教育
健康指导
1术3～6月避免重体力劳动避免剧烈运动低头时间久定期门诊复查
2掌握正确滴眼药水方法保持便通畅

三青光眼护理常规
概念
眼球压力超越眼球部组织特视神承受限度引起视神损害视野缺损时称青光眼
护理评估
1询问患者健康史史家族史远视眼暴饮暴食气候突变等诱发青光眼素
2评估头痛眼胀视物模糊等眼压高症状解视功眼压视野检查等结果
3评估心理状况社会支持情况
护理措施
1术前护理
（1）眼手术前护理常规
（2）睡眠时抬高枕部衣服宽松衣领宜紧
（3）禁烟酒浓茶1次饮水量超300ml
（4）密切观察患者头痛眼胀虹视雾视等高眼压先兆协助完善项专科检查视功眼压视野检查等
（5）遵医嘱予降眼压类药物观察药反应闭角型青光眼者禁散瞳药血扩张类药免瞳孔散引起眼压升高
（6）患者讲解手术方式程配合点术前注意事项做心理疏导保持精神愉快防止情绪分紧张免诱发青光眼急性发作
（7）术前需药控制病情者密切观察药反应静脉输入甘露醇必须快速滴入年老体弱者注意脉搏呼吸变化防发生意外滴入缩瞳剂压迫泪囊2～3分钟减少药物全身吸收防止中毒出现眩晕气喘心率增快汗毛果芸香碱中毒表现时应立通知医生处理眼压高时禁止擅服止痛药免掩盖病情
2术护理
（1）术适卧床休息保持头部固定取仰卧健侧卧位避免度低头弯腰咳嗽喷嚏等防眼出血
（2）宜进食清淡易消化营养均衡饮食保持便通畅防止便秘
（3）严密观察病情变化原发性青光眼术须注意非手术眼青光眼发作症状立报告医生
（4）遵医嘱手术眼滴扩瞳药非手术眼滴缩瞳药防青光眼急性发作滴药时严格执行查制度分清手术眼非手术眼免滴错眼药
健康指导
1嘱咐患者遵医嘱药告知药注意事项
2保持便通畅保证充足睡眠避免长时间暗处工作生活
3定期复查保持愉悦心情

四翼状胬肉护理常规
概念
睑裂部出现三角形肥厚球结膜结膜组织尖端角膜呈三角形侵入形似翼状称翼状胬肉
护理评估
1年龄职业长期受阳光风沙烟尘高度刺激翼状胬肉复发情况
2视力胬肉否遮挡瞳孔散光眼球运动受限
护理措施
1讲解疾病关知识指导护理
2解心理鼓励患者接受手术
3严格菌技术操作
4术7天拆结膜缝线
健康指导
1做疾病宣教工作
2做疾病预防野外外出工作时戴防护眼镜
3讲解手术出现合症术复发占3040例注意事项取医患配合
4做出院指导定期复查

五眼球破裂伤角膜穿通伤护理常规
概念
眼球破裂伤角膜穿通伤指受暴力作锐利物刺入切割造成眼球壁组织损伤破裂种严重眼外伤
护理评估
1详细解受伤时间程度致伤物性质污染程度
2评估患者健康史解目前眼部疼痛视物模糊头痛等症状体征
3评估患者心理状态
护理措施
1术前护理
（1）治疗原缝合伤口恢复眼球完整性防止感染发症眼手术术前护理常规做急诊手术准备
（2）遵医嘱全身局部应抗生素糖皮质激素破伤风抗毒素止血药物等
（3）感染性眼炎者行玻璃体注射抗生素糖皮质激素行玻璃体切割术
（4）视功眼球外形恢复需行眼球摘术者做心理护理
（5）遵医嘱予镇静剂菌眼垫遮盖患眼
2术护理
（1）眼手术术护理常规
（2）进营养丰富易消化饮食
（3）观察眼痛等适伤口疼痛予止痛药头痛术眼疼痛剧烈者评估感染便时处理预防交感性眼炎发生
（4）保持便通畅术2天便者予通便处理
（5）全身局部应抗生素预防感染
（6）术14天根伤口愈合情况拆线
健康指导
1指导患者遵医嘱药告药注意事项
2定期门诊复查

六眼球化学烧伤护理常规
概念
化学物品溶液粉尘气体进入接触眼部造成眼部损伤称眼部化学伤
护理评估
1详细解眼部受伤时间致伤物名称性质浓度量眼部组织接触时间长短
2评估症状体征解角膜结膜烧伤程度全身情况观察结膜囊残存固体化学物质
3解心理社会素
护理措施
1急救处理：争分夺秒彻底洗结膜囊选择具中性质洗液持续洗结膜囊30分钟清存留结膜囊固体化学物质酸性眼化学伤者球结膜注射1～2m15％磺胺嘧啶钠溶液碱性眼化学伤者注射1～2ml维生素C严重碱化学伤者行前房穿刺术
2遵医嘱应抗生素预防继发感染
3日换药时玻璃棒分离结膜囊涂量抗生素眼膏防睑球粘连
4伤眼滴055％酸二钠半胱氨酸中烧伤产生胶原酶预防角膜穿孔
5晚期发症进行治疗手术矫正眼睑畸形治疗继发性青光眼发性白障角膜白斑等
6做患者心理疏导患者更配合治疗
健康指导
1指导患者家属正确滴药方法
2告知晚期发症预防处理方法嘱定期复查

七斜视护理常规
概念
斜视指两眼时注视目标属眼外肌疾病
护理评估
1评估患者弱视屈光正程度项床检查结果
2评估患者年龄配合程度心理社会支持情况
护理措施
1术前护理
（1）外眼手术术前护理常规
（2）术前滴抗生素眼药水清洁结膜囊
（3）牵拉眼肌术中常感觉适指导患者控制配合方法利手术利进行
（4）全麻患者术前禁饮食局麻患者术晨进清淡软食饱免加重术中术恶心呕吐症状
（5）做心理护理患者讲解手术方式程术中配合注意事项消患者紧张焦虑情绪
2术护理
（1）术双眼包扎闭目休息量少转动眼球免加重术眼疼痛影响伤口愈合解包扎注意眼卫生度眼保证充足睡眠
（2）观察病情变化疼痛剧烈者遵医嘱予止痛药恶心呕吐严重者行症处理遵医嘱予口服肌注射维生素B6氯丙嗪
（3）天清洁术眼遵医嘱抗生素激素眼药水眼膏
健康指导
1遵医嘱药告药注意事项
2弱视者医师指导行弱视训练屈光正者视力稳定时配镜治疗
3定期门诊复查

八眼底荧光血造影术护理常规
概念
散发出荧光物质快速注入静脉蓝光射眼血液循环中激发出荧光眼组织显影高速相机拍摄录数字摄影
护理评估
1询问患者视力降解病情排肝肾疾病
2询问患者敏史注射前先行荧光素钠皮试结果呈阴性时方行该项检查
3解患者心理反应紧张焦虑等情绪
4检查行眼底荧光血造影术需物否齐全：包括皮肤消毒剂菌注射器20％～25％荧光素钠注射液消毒棉签等外常敏性休克抢救药品物完备包括肾腺素塞米松等
护理措施
1行眼底荧光血造影术前患者家属解释造影术目操作步骤注意事项解患者顾虑取合作
2予患者充分扩瞳
3协助患者取坐位卧位
4实施眼底荧光血造影术
（1）静脉注射操作求肘静脉缓慢注射20％～25％荧光素钠3ml行眼底血造影注射时进行眼底相
（2）注意药程中注射反应注射荧光素钠2030分钟患者常恶心呕吐伴眩晕症状般快消失极少数患者荨麻疹瘙痒敏反应必时遵医嘱药治疗
健康指导
告知患者注射荧光素钠皮肤便均会出现非病理性颜色改变紧张般皮肤黄染6～12时方消退24～36时便会呈明显黄色逐渐变淡恢复正常

九眼异物护理常规
概念
眼异物伤常见眼外伤异物磁性金属物非磁性铜铅玻璃碎石竹木刺等
护理评估
1健康史受伤时间方式致伤物性质污染程度
2详细解床症状体征评估患者手术耐受性
3解患者心理状态紧张害怕等
护理措施
1术前护理
（1）眼手术术前护理常规
（2）观察眼球创口部位解眼压变化观察虹膜脱出嵌顿瞳孔变形偏位检查视力变化发现异常时报告医生处理
（3）眼球铁质铜质等异物眼组织严重损害者早取出异物
（4）遵医嘱予抗生素等药物预防感染
（5）作心理护理减轻焦虑紧张情绪
2术护理
（1）眼手术术护理常规
（2）观察病情观察眼痛等适伤口疼痛予止疼药头痛术眼疼痛剧烈者评估感染便时处理
（3）遵医嘱全身局部应抗生素预防交感性眼炎发生
（4）球壁极部异物视网膜脱离者视网膜脱离术护理
健康指导
1遵医嘱药告药注意事项
2定期门诊复查

十准分子激光治疗视护理常规
概念
准分子激光通角膜瓣基质层进行屈光性切削降低瞳孔区角膜曲率达矫正视目
护理评估
1评估患者眼部专科检查结果屈光度数等判断否适应证范围
2评估患者手术认识心理状况
护理措施
1术前护理
（1）适休息进食清淡易消化营养均衡食物忌烟酒少吃刺激性食物
（2）术前3天滴抗生素眼药水日3次
（3）术前l天洗头沐浴更衣手术日化妆香水
（4）患者讲解手术方式术中配合点注意事项做心理护理消患者紧张焦虑情绪
2术护理
（1）术眼戴保护眼罩24时防止碰撞术眼切勿揉眼避免剧烈活动
（2）饮食清淡勿食辛辣刺激性食物
（3）滴抗生素眼药水3天激素眼药水1月
（4）保持便通畅避免便时力
健康指导
1遵医嘱药告药注意事项
2交患者术1周电视书报1月游泳
3定期门诊复查


十高血压护理常规（详见第三章第三节）
十二糖尿病护理常规（详见第七章第二节）
十三危重患者护理常规（详见第二十六章）



































第二十章 急诊科护理常规























颅脑损伤护理常规
分类
病变部位分类
1头皮损伤 分头皮裂伤头皮血肿头皮面积撕脱伤等
2颅脑损伤 分颅顶部骨折颅底部骨折
3脑损伤 分脑震荡颅血肿脑挫裂伤脑干损伤等
伤情分类
1轻型颅脑伤 2中型颅脑伤 3 重型颅脑伤 4 特重型颅脑伤
护理评估
1脑震荡 意识丧失时间常半时事遗忘现象
2脑挫裂伤 器质性改变损伤常伴头痛呕吐蛛网膜腔出血瘫痪失语神定位征血压波动较
3颅血肿 损伤导致颅骨板障出血者硬脑膜脑动脉静脉静脉窦毛细血等出血
护理措施
1控制伤口出血
2防止伤口感染消毒敷料包扎伤口切忌现场拔出致伤物免引起量出血
3休克者立进行扩容性休克
4昏迷患者保持呼吸道通畅防止发生窒息

二发性创伤护理常规
概念
指致伤子引起体两处两处解剖部位脏器受损伤少处危生命称发伤
护理评估
1死亡率高
（1）第死亡高峰：伤数分钟时死亡
（2）第二死亡高峰：伤6时8时
（3）第三死亡高峰：伤数日数周
2休克发生率高
3低氧血症发生率高：90发伤患者发生低氧血症
4漏诊率高：占12～15
5发症
6出现治疗矛盾：常见颅脑损伤合休克患者
护理措施
原：先救命救伤
1握生命体征
2生命体征变化作出迅速反应
3详细询问病史仔细进行体格检查
4施行种辅助检查明确诊断
5施行确定性治疗手术等

三腹部创伤护理常规
分类
腹部创伤分闭合性损伤开放性损伤两类
护理评估
伤员处精神紧张状态面色苍白出冷汗呼吸困难脉搏加快血压降出现休克
1腹痛
2恶心持续性呕吐吐出物胃容物胆汁
3持续性腹胀伤晚期出现
4胃肠道出血
护理措施
1严密观察生命体征变化
2输液输血维持水电解质衡
3早应效足量抗生素控制感染
4胃肠减压禁食
5止痛镇静诊断未明者禁止痛药物
6预防治疗呼吸道泌尿系等发症
7注意体位引流胃肠功恢复促进炎症早日局限吸收
8手术患者配合医生做术前准备配血备皮心电图等

四四肢脊柱创伤护理常规
分类
分闭合性创伤开放性创伤
护理评估
1疼痛压痛传导痛般伤员明确指出骨折疼痛部位骨折部位局限性压痛
2畸形
3异常活动骨擦音
4局部肿胀瘀斑
5功障碍
护理措施
1伤口处予包扎止血
2时固定伤肢便搬运
3骨盆骨折病首先必须纠正休克
4脊髓骨折病注意正确搬运方法硬板求动作致抬放绝颈部躯干弯曲扭转

五犬咬伤护理常规
概念
犬咬伤唾液中治病病毒引发狂犬病狂犬病称恐水症狂犬病病毒引起种畜患中枢神系统急性传染病
护理评估
1症状：伤口周围麻木疼痛恐水怕风咽喉痉挛导致昏迷循环衰竭甚死亡
2体征：利齿造成深窄伤口出血伤口周围组织水肿
护理措施
1预防控制痉挛保持呼吸道通畅
2补液营养支持
3预防感染
4健康教育
（1）宣传狂犬病预防措施加强犬理
（2）教育童接抚摸挑逗猫犬等动物防发生意外
（3）犬动物咬伤早彻底进行伤口处理注射狂犬病疫苗

六急性酒精中毒护理常规
概念
急性酒精中毒次饮入量酒精酒类饮料引起中枢神系统兴奋转抑制状态
护理评估
1饮酒病史
2症状轻重饮酒量分三期：兴奋期济失调期昏睡期
3患者呼出气呕吐物均酒味
4血尿中测乙醇
护理措施
1轻者般需治疗行康复
2重症患者应迅速催吐
3呼吸浅表患者高流量吸氧
4静脉注射50葡萄糖100ml
5烦躁安度兴奋者剂量安定肌注避免啡
6严重者予透析治疗
7严密观察病生命体征瞳孔神志变化做病情出入量记录
健康指导
量饮酒

七氧化碳中毒护理常规
护理评估
1接触氧化碳病史
2根中毒程度床分轻中重度
（1）轻度中毒：头痛头昏恶心呕吐心悸乏力神志般清醒碳氧血红蛋白10～20
（2）中毒中毒：面色发红脉速表情冷漠行动灵便碳氧血红蛋白30～40
（3）中毒中毒：昏迷四肢张力增高腱反射亢进出现病理反射 发生惊厥碳氧血红蛋白50
护理措施
1立病搬离中毒现场新鲜空气中注意保暖
2纠正缺氧鼻导吸氧严重中毒者面罩高浓度吸氧者高压氧舱治疗
3密切观察病生命体征神志瞳孔变化准备急救器材
4预防发症
（1）预防脑水肿
（2）预防坠积性肺炎
（3）预防褥疮发生
（4）绝卧床休息做心理准备

八急性机磷中毒护理常规
分类
机磷农药常见敌百虫乐果硫磷吸磷
护理评估
1患者违反操作规程防护周引起中毒误服服污染食物引起中毒
2急性中毒12时发病
3进行中毒分三级
4病衣服呼出气体排泄物分泌物具蒜样臭味特征
5血胆碱酯酶活力降低中毒正常值50～70
6尿中见出机磷农药代谢产物
护理措施
1迅速清毒物防止继续侵入体
2立足量特效解毒药
3症处理
4病情观察
5加强心理护理
健康指导
1加强劳动保护定期体检
2严格遵守操作规程

九急性心肌梗死护理常规
概念
心肌梗死指冠状动脉基础发生冠状动脉供血急剧减少中断相应心肌持久严重缺血致
护理评估
1心前区疼痛剧烈程度
2血清心肌酶观察峰提前
3心电图演变程 观察抬高ST段移
护理措施
1常规护理
（1）休息：保持病室安静
（2）氧：持续吸氧3—7天
（3）饮食：低盐低脂肪易消化饮食少量餐忌烟酒
（4）建立静脉通路
2专科护理
（1）疼痛护理：积极采取止痛措施
（2）活动指导：根病情分三阶段第阶段绝卧床休息第二阶段床活动阶段第三阶段离床活动
（3）防止便秘
（4）病情观察
健康指导
1环境适宜
2饮食选择：选择低胆固醇低动物脂肪低热量低糖饮食吃蔬菜水果保持便通畅
3合理安排日常活动：逐步增加活动量
4心理卫生 保持良情绪树立战胜疾病信心
5医疗护理配合：指导病正确药方

十心前区疼痛护理常规
概念
心前区疼痛指种化学素物理刺激支配心脏动脉肋间神感觉纤维引起心前区胸骨疼痛
护理评估
1心前区适感
2病活动反应活动异常
3休息体力否容易恢复疼痛消失
护理指导
1心理护理 调整情绪病消疾病恐惧感
2减轻疼痛预防复发创造良休息环境医嘱予镇定剂止痛药

十心脏骤停护理常规
概念
心脏骤停指心脏突然停止跳动效泵血功消失引起全身严重缺氧缺血
护理评估
1心音消失
2脉搏摸血压测出
3意识突然丧失伴短阵抽搐
4呼吸断续呈叹息样停止发生心脏停博30秒
5瞳孔散
6面色苍白兼青紫
护理措施
1急救措施
（1）立胸外压进行口口工呼吸建立效呼吸通道开放静脉通道
（2）进行心电监测
（3）维护呼吸功时予气插工呼吸机
2复苏处理
（1）复苏血压低予升压药
（2）心脏骤停预防发生脑水肿
（3）早预防肾功衰竭
（4）时纠正酸中毒免影响呼吸功
（5）防治继发感染病防止次发生心脏停跳

十二急性脑梗塞护理常规
概念
脑梗塞脑供血障碍脑组织缺血缺氧引起脑组织坏死软化
护理评估
1言语否清楚否进行效交流
2观疾病反应焦虑悲观静
3日常活动否受限
护理措施
1常规护理
（1）心理护理
（2）卧位：卧位
（3）定时翻身防止压疮发生
（4）饮食：低脂低盐高蛋白高维生素饮食
2瘫痪肢体护理
（1）避免患肢受压
（2）摩患肢
（3）施相应康复锻炼
3病情观察：血压病情变化
4危重期处理
（1）绝卧床休息卧位
（2）头置冰袋降低脑代谢保护脑细胞
（3）持续低流量吸氧
（4）保持呼吸道通畅防止窒息头偏侧
（5）消化道出血者应予止血药胃黏膜保护药注意血压变化
（6）留置尿注意尿量尿色性质变化
（7）中枢性高热病身置冰毯酒精擦浴物理降温
（8）时快速输入脱水剂降低颅压防止脑疝

十三脑出血护理常规
概念
指非外伤性脑实质出血约占全部脑卒中20—30死亡率高常见原高血压合动脉硬化先天性脑血畸形动脉瘤血液病等
护理评估1意识障碍2语言沟通障碍3偏瘫
护理措施
（）常规护理
1活动 忌行走头部剧烈运动应卧床2—4周
2饮食 低盐低脂食
3心理护理
（二）特殊护理
1颅高压护理
（1）体位：颅压增高者床头抬高15度—30度头偏侧
（2）降温：体温高予头置冰袋冰帽等物理降温措施
（3）保护脑细胞
2便护理
（1）尿潴留者禁止膀胱区加压压防止血压升高
（2）尿失禁者注意更换尿布床单防止发生压疮
（3）瘫痪护理 注意肢体摆放功锻炼
（4）病情观察：瞳孔意识生命体征保持呼吸道通畅
健康指导
1环境：创造安静舒适环境
2饮食：清淡易消化低盐低脂食物
3日常活动
4心理护理

十四蛛网膜隙出血护理常规
概念
颅血破裂血液流入蛛网膜腔统称蛛网膜腔出血分发性损伤性
护理评估
1头痛：头痛部位性质病表示疼痛行
2焦虑：病少说话烦躁法控制休息入睡困难
3便秘：病排便规律否常便秘否泻药
护理措施
1头痛护理 剧烈头痛忍受者应止痛剂绝卧床4～6周
2血压增高护理 避免切引起血压增高素
3心理护理
健康指导
1环境：创造安静避光通风病室环境利患者休息限制陪探视员
2饮食：食物予易消化高纤维素低盐低脂食物
3日常活动：避免剧烈活动
4医疗护理措施配合

十五呼吸困难护理常规
概念
呼吸困难呼吸异常舒适感病观感空气足呼吸费力客观呼吸频率节律改变辅助呼吸肌参呼吸运动等体征
护理评估
1病史：（1）起病缓急（2）诱（3）伴症状（4）严重程度（5）心理反应
2身体评估：（1）神志（2）面容表情（3）呼吸频率深度节奏
护理措施
1气体交换受损
（1）病情观察
（2）环境休息：保持病室环境安静舒适空气洁净温湿度适宜
（3）保持呼吸道通畅
（4）氧疗机械通气护理
（5）药护理：遵医嘱应支气舒张剂呼吸兴奋剂等
（6）心理护理
2活动耐力
（1）保证充分休息
（2）呼吸训练
（3）逐步提高活动耐力
健康指导
1卧床休息避免活动造成呼吸困难等良果
2配合氧疗解氧疗疾病治疗中作时注意行调整氧流量（12升分）
3饮食高蛋白高维生素易消化饮食宜呼吸困难严重时宜少食餐
4痰液咳出护士指导进行效咳嗽掌握咳痰技巧
5预防感戒烟戒酒

十六昏迷护理常规
概念
指意识完全消失施刺激唤醒昏迷分浅昏迷深昏迷常某反射存消失作判断昏迷深度指标
护理评估
1严密观察生命体征瞳孔光反应
2评估意识障碍指数反应程度解昏迷程度发现变化立报告医生
3观察患者水电解质衡记录24时出入量指导补液提供
4注意检查患者粪便观察潜血反应
护理措施
1建立保持呼吸道通畅
2保持静脉输液通畅：严格记录药物量
3 保持肢体功位
4促进脑功恢复
5维持正常排泄功
6维持清洁舒适：取出义齿发卡日进行口腔护理
7注意安全：躁动者应加床档
8预防肺部感染压疮
健康教育
1取家属配合指导家属患者进行相应意识恢复训练帮助患者肢体动活动摩
2心理护理：关心鼓励患者患者认识家庭社会中存价值增加战胜疾病信心

十七腹痛护理常规
概念
床般腹痛起病缓急病程长短分急性慢性腹痛急性腹痛腹腔脏器急性炎症扭转破裂空腔脏器梗阻扩张腹腔血阻塞等引起慢性腹痛原常腹腔脏器慢性炎症脏器包膜张力增加消化性溃疡胃肠神功紊乱肿瘤压迫浸润等
护理评估
1病史：腹痛发生原诱
2身体评估
（1）全身情况生命体征神志神态体位营养状况
（2）腹部检查
3实验室检查
护理措施
1疼痛：腹痛
（1）腹痛监测
（2）非药物性缓解疼痛方法
（3）药护理
（4）生活护理
2焦虑：针性病进行心理疏导稳定情绪利增强病疼痛耐受性

健康指导
1生活规律避免精神度紧张情绪波动度劳累睡眠充足保暖防外感
2腹痛饮食关系极饮食失调进食定时饥饱均进食冷热刺激性食物常诱发加重疼痛
①饮食软烂细少食餐原粗糙硬固酸咸生冷油腻等食物损伤胃气宜食 
②土豆红薯等易致肠道胀气应慎
3腹痛发生时时救医诊治拖延


十八发热护理常规
概念
体温雕节中枢受致热原作身功紊乱时体体温升高超正常范围高限时称发热腋温度超385
℃口腔温度超39℃直肠温度超395℃时高热
护理评估
1病史 注意病发病区季节接触史等流行病学特点
2身体评估 评估病生命体征
3实验室检查 血常规检查粪便常规检查病原学检查尤重
护理措施
1严密监测病情变化
2采取效降温措施：通常应物理降温方法高热惊厥病遵医嘱采冬眠疗法亚
冬眠疗法药程中避免搬动病观察生命体征特血压变化保持呼吸道通畅
3加强基础护理 休息卧床休息减少耗氧量
4补充营养水分
5口腔皮肤护理
健康宣教
1卧床休息保持室清洁通风
2饮水应吃清淡易消化流质半流质吃油腻刺激性食物
3出汗时时更换衣裤床单等注意保暖
4您体温超385摄氏度时温水全身擦拭酒精擦拭血处进行物理降温遵医生护士指导吃药年老体弱者次降温太低出汗太防虚脱
5您体温未超385摄氏度时需药物降温需物理降温
6定时监测体温变化
7高热病注意保持口腔清洁

十九淹溺护理常规
概念
淹溺淹没水中水充满呼吸道肺泡引起窒息病发生血液渗透压改变电解质紊乱组织损伤等终导致呼吸心跳停止死亡
护理评估
1患者常出现昏迷呼吸心跳微弱甚停止
2鼻腔口腔充血性泡沫污泥肢体冰冷寒颤
3肺水肿发生
护理措施
1现场急救
（1）立清口鼻中污泥杂草保持呼吸道通畅
（2）心肺复苏
2医院进步救治
（1）迅速脱浸湿衣服擦干身体注意保暖
（2）继续胸外压电击颤
（3）保持呼吸道通畅吸氧必时行气插
（4）建立静脉通路应抗生素预防肺部感染
3严密观察生命体征变化控制液体滴速做抢救治疗护理记录
4做心理护理工作

二十电击伤护理常规
概念
电击伤称触电定量电流电量通体引起组织损伤功障碍
护理评估
1触电病史
2轻者头晕心悸四肢力惊慌呆滞面色苍白
护理措施
1立患者脱离电源
2心肺复苏建立心脏监护
3建立静脉通道药物治疗
4严密观察病生命体征神志变化做急救工作
5局部创面予清创包扎处理预防破伤风感染
6心理护理
健康指导
1做预防知识宣教
2力宣传电击切断电源方法免加重电击伤

二十危重患者护理常规（详见第二十六章）










































第二十二章 ICU护理常规















ICU般护理常规
ICU危重病进行集中加强监护场ICU护理均属特级护理ICU专门训练护理员利较先进医疗设施技术患者进行24时持续监护
1执行相关专科疾病护理常规
2高热昏迷休克等病执行相关症状护理常规
3密切观察病生命体征意识瞳孔SPO2等时记录特护记录次病情变化时记录
4常规采氧气驱动雾化吸氧医嘱调节氧流量（吸氧浓度）低流量吸氧病采鼻导吸氧保持面罩鼻导清洁周更换面罩鼻导湿化瓶雾化罐
5病情需协助医生进行深静脉置术（股静脉颈静脉锁骨静脉）做导护理保持穿刺局部清洁菌状态日05碘伏溶液消毒局部更换透明敷贴旦污染时更换记录护理时间怀疑导相关性感染堵穿刺侧肢体肿胀等情况时立拔导怀疑导相关性感染时取导前段5cm进行细菌培养
6做基础护理预防护理发症：
（1）病情特殊求病床头抬高3045°
（2）口腔护理日2~3次口进食病进餐前协助漱口保持口腔清洁异味
（3）外阴护理：日2次女病会阴擦洗（女病便行会阴擦洗）男病尿道口擦洗
（4）留置尿病做外阴护理必时遵医嘱膀胱洗半月更换尿次
（5）2时翻身叩背次鼓励病深吸气咳嗽咳痰行皮肤护理预防褥疮发生日2次病进行动肢体活动功锻炼
（6）日病床擦浴两次保证病皮肤清洁异味血迹药迹胶布痕迹等指（趾）甲短男病胡须短
7做工气道理：
（1）气插：日更换胶布寸带牙垫妥善固定气插班检测气囊压力保持适压力水气囊压力≤18mmHg保证效插刻度
（2）气切开：班05碘伏溶液消毒局部皮肤更换菌敷料金属套班更换套1次
（3）需吸痰严格菌操作技术选择合适吸引压力吸痰吸引接头保护套日更换保持清洁果痰液宜吸出遵医嘱雾化吸入
8机械通气病执行机械通气护理常规遵医嘱时检测动脉血气分析密切观察病呼吸改善情况呼吸机工作状况做工气道理
9保持种引流通畅观察种引流物量形状准确记录执行种引流护理常规
10保证病合理营养医嘱予饮食协助病进食口进食病遵医嘱置鼻饲医嘱时行鼻饲流质鼻饲中严密观察病反应注意返流呛咳等胃2周（说明书求）更换次妥善固定防止脱出
11昏迷躁动拔倾意识清病必时予适约束防止伤意外拔加强病家属沟通时解感受需求做心理护理
12病转科出院时整理登记病物品交病家属清点签字病转科途中保留路静脉通路输入常规液体（禁止输入高浓度钾血活性药物等）名医生护士全程护送途中持续吸氧监测SPO2心率必时备抢救箱

二休克护理常规
概念
休克机体受强烈致病素侵袭导致效循环血量锐减组织血液灌流足引起微循环障碍代谢障碍细胞受损特理性病理性综合症严重全身性应激反应
护理评估
1严密观察患者生命体征变化
2评估患者精神状态皮肤色泽温度否出血点瘀斑口唇甲床发绀四肢否厥冷解微循环灌注情况
3评估水电解质酸碱衡口渴恶心呕吐皮肤弹性改变呼吸气味节律改变等
4创伤性休克着评估伤口出血感染性休克者重点观察体温心源性休息者观察心率心律变化
护理措施
1绝卧床休息避免必搬动患者取中凹卧位抬高头胸部约1020°抬高肢约2030°利气道通畅改善缺氧症状利肢静脉血回流增加回心血量
2保暖防止寒冷加重微循环衰竭
3吸氧保持呼吸道通畅义齿者取出义齿抽搐频繁着牙垫防止咬伤舌头必时行气插气切开时吸痰拍背防止吸入性肺炎
4保持静脉输液通畅建立两条通路利血容量补充药纠正水电解质紊乱酸中毒心源性休克患者控制输液速度减轻防止肺水肿发生
5应血活性药期间密切观察疗效防止液体外渗
6留置导尿评估时尿量时15ml应时报告医生处理必时记录时出入量
7躁动患者床档约束带防止坠床
8做基础预防发症发生
9予高热量高维生素流质饮食进食者予鼻饲
健康指导
1安抚鼓励患者树立战胜疾病信心
2家属沟通取理解配合

三压疮护理常规
概念
压疮指身体局部长期受压血液循环障碍局部组织持续缺血缺氧营养缺乏致皮肤失正常功引起组织破损坏死
护理评估
1解患者营养状态
2解局部皮肤状态
3解压疮危险素
护理措施
1压疮预防
（1）根病情压疮危险素评估表评估患者
（2）活动力受限长期卧床患者定时变换体位充气床垫者采取局部减压措施
（3）保持患者皮肤清洁汗液衣服床单位清洁干燥皱褶
（4）便失禁患者时清洁局部皮肤肛周涂皮肤保护剂
（5）高危群骨突处皮肤半透膜敷料者水胶体敷料保护皮肤脆薄者慎
（6）病情需限制体位患者采取行压疮预防措施
（7）班严密观察严格交接患者皮肤状况
2压疮护理
（1）避免压疮局部受压
（2）长期卧床患者充气床垫者采取局部减压措施定期变换体位避免压疮加重出现新压疮
（3）压疮Ⅰ期患者局部半透膜敷料者水胶体敷料加保护
（4）压疮Ⅱ～Ⅳ期患者采取针性治疗护理措施定时换药清坏死组织选择合适敷料皮肤脆薄者禁半透膜敷料者水胶体敷料
（5）法判断压疮怀疑深层组织损伤压疮需进步全面评估采取必清创措施根组织损伤程度选择相应护理方法
（6）根患者情况加强营养
健康指导
1患者疾病疼痛原活动长时间保持姿势难免造成压疮护士应患者交谈告知活动重性鼓励患者适变换体位必时遵医嘱止痛药
2旦发生压疮患者长期卧床失生活理力易产生抑郁忧虑恐惧心理害怕家属嫌烦嫌脏放弃治疗患者耐心周关心体贴时患者交谈帮助患者树立战胜疾病信心

四中心静脉导护理常规
概念
中心静脉指心脏较静脉指双侧颈静脉锁骨静脉中心静脉压（CVP）指右心房胸段腔静脉压力变化反映血容量右心功床观察血液动力学指标指导床液体输入治疗作
护理评估
1评估患者中心静脉导固定情况导否通畅
2评估穿刺点局部敷料情况查贴膜更换时间置时间
护理措施
1中心静脉导维护应培训医护员进行
2出现液体流速畅10ml注射器抽吸回血应正压推送液体
3输入化疗药物氨基酸脂肪乳等高渗强刺激性药物输血前应时
4菌透明敷料3天更换1次纱布敷料常规日更换1次出现渗血出汗等导致敷料潮湿卷曲松脱破损时应立更换
5注意观察中心静脉导体外长度变化防止导脱出
健康指导
1告知患者保持穿刺部位清洁干燥贴膜卷曲松动贴膜汗液渗血时通知护士
2告知患者妥善保护体外导部分

五脑出血护理常规（详见第四章第二节）
六颅脑损伤护理常规
概念
颅脑损伤常见外科疾病分头皮损伤颅骨损伤脑损伤三者单独合存根脑损伤发生时间机制分：原发性脑损伤继发性脑损伤前者脑震荡脑挫裂伤者脑水肿颅出血
护理评估
1评估患者生命体征包括体温脉搏呼吸血压瞳孔神志尿量
2观察头痛呕吐等注意呕吐物性状
3观察否脑疝形成出现两侧瞳孔等脉搏缓慢意 识模糊剧烈头痛喷射状呕吐等
护理措施
1绝卧床休息宜抬高床头15°30°头偏侧利颅静脉回流减轻脑水肿
2予氧气吸入改善脑缺氧脑血收缩降低脑血流量
3饮食补液  控制液体摄入量进食者成日补液量超2000ml保持日尿量少600ml神志清醒者予普通饮食需适限盐注意防止水电解质紊乱
4遵医嘱应脱水利尿剂控制液体总摄入量应脱水剂时静脉输注速度应求执行防止液体外渗外漏
5严密观察病情通观察病意识状态生命体征瞳孔形状光反射解治疗效果早发现脑疝
6预防发症避免压疮关节僵硬肌肉挛缩呼吸道泌尿系感染等发症
7术护理：
（1）做述护理
（2）引流护理：正确标识保持引流装置连接位置正确密闭菌通畅妥善固定防止脱出观察记录液颜色性质量异常时通知医生
（3）观察颅出血感染癫痫应激性溃疡等发症
8防止颅压骤然升高护理
（1）劝慰患者安心休养避免情绪激动意识清躁动患者遵医嘱镇静免血压骤然升高增加颅压
（2）保持呼吸道通畅  时清呼吸道分泌物口腔呕吐物舌根坠者放置口咽通气道防止颈部曲伸扭曲咳痰困难痰液易吸出者应报告医师配合医师早行气切开术定时患者翻身拍背
（3）避免剧烈咳嗽便秘  颅压增高患者限制水分摄入脱水治疗出现便干结遵医嘱缓泻剂防止便秘已便秘者遵医嘱予开塞露低压剂量灌肠必时戴手套掏出粪块
健康指导
1患者讲解诱发病相关素避免复发
2合理安排作息时间保证充足休息
3吃水果保持便通畅
4保持良情绪
5预防感

七急性心力衰竭护理常规
概念
急性心力衰竭指心衰症状体征急性发作急性加重种床综合症床急性左心衰竭较常见表现急性肺水肿心源性休克严重急危重症
护理评估
1评估引起患者急性心衰原解病史
2监测患者血压心率呼吸频率深度气促等
3观察患者否咳粉红色泡沫痰评估患者出入量否衡
4评估患者缺氧程度烦躁安等意识障碍皮肤黏膜颜色发绀等
5评估患者疾病认知程度心理状态紧张恐惧害怕等情绪
护理措施
1协助患者取端坐位双腿垂利呼吸减少静脉回心血量
2急性心衰期暂禁食病情转稳定宜低盐（日摄入量＜5g1勺）清
淡饮食
3予高流量氧气吸入68Lmin病情严重者应机械通气
4迅速建立静脉通路遵医嘱药
（1）啡：静脉缓推皮注射患者镇静减少躁动带额外心脏负担时扩张血减轻心脏负担肺水肿伴颅出血神志障碍慢性肺部疾病时禁
（2）快速利尿剂：呋塞米2040mg静脉注射药观察尿量血钾变化
（3）血扩张剂选硝普钠硝酸甘油酚妥拉明严密监测血压根血压调整剂量
（4）洋黄制剂：西兰静脉药适合心房颤动伴快速心室率已知心室扩伴左心室收缩功全者急性心梗患者急性期24时宜洋黄类药物
5持续心电监测准确记录出入量必时监测中心静脉压
6予心理支持安慰患者避免精神度紧张
健康指导
1针患者发生心力衰竭诱予针性预防指导
2指导患者药物治疗程中出现头痛恶心出汗等应时报告医护员
3指导患者遵医嘱服药定期复查

八急性肾衰竭护理常规
概念
急性肾衰竭种原引起短时间（数时数周）肾功急剧降出现床综合症表现含氮代谢废物蓄积水电解质酸碱衡紊乱全身系统发症
护理评估
1评估患者健康史解病史治疗出血休克等素感染史
2评估患者排尿情况
3评估患者呼吸意识血压心律体重变化观察水肿情况变化贫血程度
4解辅助检查结果尿常规血液肌酐尿素氮血钾检查结果等
护理措施
1绝卧床减轻肾脏负担
2应予高热量高维生素低盐低蛋白易消化饮食
3准确记录日液体出入量日检查水肿加重
4做皮肤口腔护理
5留置导尿记录出入量
6血钾高正常值时停含钾药物高钾饮食
7透析患者执行血液净化护理常规
健康指导
1患者讲解饮食方案患者家属懂合理营养
2患者加强保健稳定情绪
3感染创伤时效医
4预防感劳逸结合

九呼吸衰竭护理常规
概念
呼吸衰竭简称呼衰指种原引起肺通气（）换气功严重障碍致静息状态维持足够气体交换导致低氧血症伴（伴）高碳酸血症进引起系列病理生理改变相应床表现综合症海面静息状态呼吸空气条件动脉血氧分压（PaO2）〈60mmHg伴伴二氧化碳分压（PaCO2）〉50mmHg排心解剖分流原发心排血量降低等素致低血氧症诊断呼吸衰竭
护理评估
1评估呼吸衰竭程度类型神志血压呼吸脉搏尿量等
2评估患者原发病情况病史
3评估患者血气分析情况
4患者心理状态
护理措施
1应卧床休息取半坐卧位
2纠正患者缺氧状态合理氧Ⅰ型吸衰竭者高浓度吸氧般流量46L分Ⅱ型吸衰竭者持续低浓度低流量吸氧氧方式鼻导面罩等严密观察氧效果呼吸困难缓解心率降发绀减轻表示氧效面色潮红意识障碍加重烦躁提示二氧化碳潴留加重应报告医生遵医嘱应呼吸兴奋剂创创通气
3呼吸道理
（1）观察呼吸型态听诊双肺呼吸音痰液颜色性质量
（2）保持呼吸道通畅需吸痰
（3）促进排痰：体位引流翻身叩背雾化吸入
（4）工气道：合理湿化气道保证气囊压力
4病情观察：意识生命体征测CVP记出入量监测电解质血气分析
5般疗法效者需做气插气切开辅助呼吸时护士应做术前准备术中配合工作
6呼吸机者执行机械通气护理常规
7病情危重长期卧床应做基础护理预防发症
8予高热量高蛋白高维生素易消化流质半流质饮食
健康教育
1指导患者家属学会家庭氧疗方法注意事项
2预防呼吸道感染根季节更换衣服
3戒烟减少呼吸道粘膜刺激
4饮食采取少量餐进高蛋白高维生素易消化软食
5坚持适室外活动增强免疫力

十创机械通气护理常规
概念
创机械通气指通建立工气道（鼻口气插气切开）进行机械通气方式助呼吸机建立气道口肺泡间压力差形成肺泡通气动力提供氧浓度增加通气量改善换气改善纠正缺氧二氧化碳潴留酸碱失衡防止脏器功损害
护理评估
1评估患者目前病情生命体征意识精神状态缺氧表现程度原评估局部情况包括口唇鼻尖耳廓甲床等皮肤粘膜颜色发绀程度评估呼吸时张口抬肩鼻翼扇动三凹征评估呼吸频率节律深浅度变化
2评估呼吸机性前模拟肺检测呼吸机性否良评估供氧负压装置抢救车抢救药物否齐全
3评估环境否清洁烟火易燃品等
护理措施
1患者说明呼吸机必性取合作
2呼吸机患者连接根病情调节呼吸机参数模式锁定操作钮做记录
3严密观察病情变化时掌握呼吸机监测项指标血气分析结果解缺氧改善情况合理调整呼吸机参数
4评估呼吸机运行状态解常见报警原时报告处理
（1）分钟通气量报警
①限报警：常表现病情变化呼吸频率增加患者躁动度换气致
②限报警：常见呼吸机患者间路松脱湿化器加水松动漏气气套气囊破裂囊充气足导致气套气壁间漏气见患者憋气辅助呼吸模式时患者呼吸量足等原
（2）气道压力报警
①限报警：见呼吸道分泌物阻塞呼吸道痉挛气插位置螺纹扭曲患者咳嗽体位改变气肺塌陷气胸等
②限报警：见螺纹患者断开螺纹漏气等
③氧浓度报警：常见氧气供应障氧电池足
④电源报警：断电迅速接工呼吸气囊辅助呼吸专守护迅速配电室联系产找断电原便迅速恢复电源
5做患者脱机护理
（1）遵医嘱试脱机连接氧气吸入
（2）询问患者感觉气促憋气呼吸困难观察口唇发绀记录
（3）密切观察呼吸心率心律血压皮动脉血氧饱度变化专守护
（4）拔前注意保护气插防止脱备患者病情变化时接呼吸机
（5）脱机宜日间脱机困难者晚间继续带机白天首先试脱机半时逐渐增加脱机时间完全脱离呼吸机
（6）注意观察患者脱机病情变化保持呼吸道通畅旦发现患者气促呼吸困难口唇发绀等立通知医师时处理
6呼吸机理
（1）呼吸机道次性周更换1次污染时更换
（2）湿化器液体天更换1次
（3）终末消毒：道弃掉湿化装置500mgl含氯消毒剂浸泡擦拭呼吸机外体电源线出入气阀连接部规范消毒灭菌程序处理
健康指导
1患者家属讲解机械通气原理目意义
2患者家属说明呼吸机工作时会规送气声安全设置报警声必惊慌
3应面罩呼吸机进行辅助呼吸时会影响语言交流交流力患者指导应口型手势书写等表达适需
4意识清醒患者告诉担心呼吸机会突然停止法呼吸医务员会守护床旁时发现处理
5交患者脱机程序配合求

十心肺复苏术护理常规
概念
心跳呼吸骤停意识丧失床紧急危险情况针情况采系列工急救措施患者迅速建立效循环呼吸恢复全身血氧供应促进脑功恢复称心肺复苏
心肺复苏分：初级心肺复苏高级心肺复苏初级心肺复苏基础生命支持包括胸外压开放气道工呼吸颤前三者简称CAB三部曲
护理评估
1严密监测生命体征意识状态瞳孔等变化
2准确评估尿量尤时尿量
3评估患者皮肤否完
4评估患者心理反应恐惧害怕等
护理措施
1予心电监护严密观察生命体征意识瞳孔等变化判断昏迷程度出现异常立刻通知医生
2持续吸氧机械通气者执行机械通气护理常规
3抬高床头15°～30°促进脑部血液回流减轻脑水肿
4保持呼吸道通畅气切开插者气切开气插护理常规护理
5亚低温治疗控制肛温33℃～35℃间早冰帽保护脑组织遵医嘱予脱水剂激素促进脑细胞代谢等药物减轻脑缺氧降低颅压防止脑水肿
6留置导尿记录24时出入量注意时尿量变化
7做基础护理防止压疮皮肤冻伤
8保持肢体功位预防肢体畸形足垂
9做时抢救准备
健康指导
1安抚鼓励患者树立战胜疾病信心
2家属沟通取理解配合

十二气切开护理常规
概念
气切开术病气前臂切开通切口放入适套病通套呼吸
护理评估
1评估患者目前病情生命体征意识精神状态特注意听诊双肺呼吸音痰鸣音评估患者身疾病气切开认识紧张焦虑恐惧等
2评估气切开物否齐全包括气切开包型号合适导急救车负压吸引装置否完备镇静剂肌松剂局部麻醉剂等抢救物否齐全
3评估环境否清洁明亮
护理措施
1患者说明气切开必性配合事项
2患者取仰卧位两肩部间垫沙袋服等便气切开
3配合医师进行气切开解患者耐受情况时吸痰保持呼吸道通畅
4气切开检查系带否合适日更换套周围敷料23次保持清洁干燥时更换潮湿污染敷料
5外套固定带应死结松紧度通指宜金属套班更换套1次必时予保护性约束防止患者行拔
6鼓励指导患者效咳嗽排痰注意菌操作做气道湿化痰液粘稠易咳出时做雾化吸入做肺部听诊
7注意伤口出血切口周围皮气肿隔气肿气胸等发症
8做拔前病情观察拔前先试行堵痰液减少呼吸咳嗽功明显恢复病情稳定试行堵塞套12天呼吸困难缺氧征象行完全堵塞套24天果患者发音良呼吸排痰功正常觉呼吸通畅考虑拔拔继续观察呼吸情况旦出现呼吸困难时报告医师
9气切开定时做痰培养药物敏感试验
健康指导
1家属说明气切开咳嗽吞咽动作进行机械通气时套前端极易擦伤气前壁粘膜致气渗血甚磨破气前壁附名动脉引起出血危患者生命
2意识清躁动患者家属说明医护员会采取适保护性约束防患者行套拔出危险
3患者交拔前注意事项
4患者解释插语言交流指导应口型手势书写等表达适需

十三脑室硬膜外硬膜引流护理
概念
脑室引流指颅骨钻孔侧脑室穿刺放置引流超正常容量脑脊液血液引流体外硬膜（外）引流指硬膜（外）血肿积液引流体外
护理评估
1评估患者意识瞳孔生命体征头痛呕吐等情况
2观察引流液面波动引流液颜色性状量
3观察伤口敷料渗出
护理措施
1保持引流通畅观察脑室引流波动情况标识清楚防止引流装置受压折扭曲
2脑室引流瓶（袋）入口处应高外耳道10～15cm 硬膜外硬膜引流根颅压情况置床面遵医嘱调整
3留置脑室引流期间保持患者卧位摇高床头需遵医嘱应调整引流高度
4适限制患者头部活动范围患者躁动时酌情予约束
5记录24h引流量
6定时更换引流装置
7脑室引流拔前遵医嘱先夹闭引流24～48h观察患者头痛呕吐等颅高压症状
8引流液量颜色突然改变时时通知医生予处理
9引流早期（1～2h）特注意引流速度切忌引流快
健康指导
1告知患者家属置脑室硬膜外硬膜引流意义
2告知患者家属留置脑室硬膜外硬膜引流期间安全防范措施：意移动引流袋位置保持伤口敷料清洁抓挠伤口等
3翻身时避免引流牵拉滑脱扭曲受压搬运患者时引流夹闭妥善固定

十四急性肺损伤急性呼吸窘迫征护理常规
概念
急性呼吸窘迫综合症急性肺损伤严重阶段两者疾病程两阶段ALLARDS心源性外种肺外致病素导致急性进行性呼吸衰竭床呼吸窘迫顽固性低氧血症特征肺部影学表现非均性渗出性病变
护理评估
1评估引起ALLARDS原高危素：中毒重症肺炎严重休克急性胰腺炎严重非胸部创伤
2评估患者否存呼吸窘迫：呼吸频率改变呼吸困难伴明显口唇指端发绀汗进行性加重常规氧疗方法改善
3评估患者动脉血气变化
4评估患者氧合指数：ALL时动脉血氧分压吸入氧分数值（PO2FiO2）≤300ARDS≤200
5评估患者心理状况
护理措施
1卧位半卧位根医嘱予俯卧位
2保持气道通畅改善通气功时清气道分泌物加强气道湿化严重低氧者予密闭式吸痰
3必时予气插气切开予机械通气执行相应护理常规
4心电监测必时测中心静脉压血流动力学监测
5记录出入量记录时出入量合理安排静脉输液避免引起肺水肿
6应血活性药物严密监测血液动力学变化时调整量
7加强营养代谢支持
8加强患者心理护理解患者需求适提供必帮助
健康指导
1积极治疗原发病预防呼吸道感染避免受凉
2保持生活规律增强机体抵抗力
3指导患者合理膳食
4咳嗽加重痰液增变黄气急加重等早医

十五弥散性血凝血护理常规
概念
弥漫性血凝血种致病素激活机体凝血系统导致机体弥漫性微血栓形成凝血子量消耗继发纤溶亢进引起全身性出血微循环障碍单器官功衰竭种床综合症
护理评估
1评估否存易引起弥散性血凝血基础疾病：感染性疾病恶性肿瘤妊娠发症创伤手术休克重症胰腺炎等
2评估出血倾患者出现发性发性部位遍全身皮肤黏膜伤口穿刺部位出现脏出血颅出血等
3评估休克微循环衰竭表现血压降四肢厥冷少尿呼吸困难发绀神志改变
护理措施
1患者绝卧床休息
2预防病早抗休克抗感染纠酸解微动脉痉挛等
3病情允许快予肠营养早恢复胃肠黏膜功防止肠道菌群移位胃肠功紊乱
4加强基础护理：做口腔皮肤护理
5广泛性出血倾时症处理
6密切观察患者疼痛部位密度性质予适措施进行缓解
7严密监测脏器功时发现预防MODS发生
8应抗凝剂期间密切观察出血症状否转加重关注实验室检查结果出血加重凝血时间等指标明显延长应立停药观察46时必时应药物(鱼精蛋白)抗肝素视病情决定否补充血板凝血子观察发症出现：颅出血消化道出血
9评估患者家属疾病反应缓解患者家属压力焦虑情绪
健康指导
1指导患者积极治疗相关疾病
2做心理护理缓解病良情绪提高战胜疾病信心动配合治疗保证充足休息睡眠
3根病饮食惯提供口易吸收富含营养食物少量餐
4循序渐进增加运动促进身体康复

十六高血压护理常规（详见第三章第三节）
十七糖尿病护理常规（详见第七章第二节）
十八危重患者护理常规（详见第二十六章）


















第二十三章 手术室护理常规















局麻病护理常规
适手术
眼耳鼻部手术囊肿切伤口缝合
物准备
2利卡 次性注射器
手术配合
1病进入手术间立予心电监护首次测血压脉搏记录手术巡回记录单
2根手术需安置体位约束病
3持病病历手术医生核病信息手术名称部位
4开启局麻药安瓿标签配合术者抽吸局麻药术者道次查药名误方
5提醒术者次注药前回抽防局麻药注入血
6掌握局麻药极量：2利卡量＜400mg次
7高血压冠心病肝肾功全休克恶病质甲亢病局麻药加入肾腺素
8观察病局麻药中毒症状常询问病适利早期发现症处理
9严格遵守保护性医疗制度避免声谈笑
二全麻病护理常规
物准备
负压吸引器 抢救器械药品
手术配合
1药前持病病历麻醉医生手术医生核病信息手术名称部位昏迷意识清患者核腕带
2约束带固定患者四肢防坠床注意束缚紧免阻断血流甚造成骨折
3建立两条静脉通道连接三通利静脉药
4连接负压吸引器准备急救药品器材
5提醒麻醉医生检查患者口腔活动义齿取出
6麻醉诱导插时床旁护密切注视插情况时准备抢救直气导固定接呼吸机
7麻醉诱导苏醒时关闭手术间门停止必交流保持室安静
8麻醉诱导苏醒时床旁护避免病烦躁引发坠床道脱出
9全麻程中注意保护患者权益舒适避免难堪受伤
10全麻插仅1名医生协助麻醉医生备齐物品气导喉镜牙垫插钳润滑剂等剪固定胶布
三隐静脉高位结扎术护理常规
麻醉方式
腰硬联合
手术器械
阑尾器械＋剥脱器
手术体位
仰卧位
手术切口
腹股沟韧带腿侧卵圆孔直切口斜切口
手术配合
1洗手护士提前20分钟手整理手术器械台
2消毒手术皮肤铺单消毒范围包括腹部腿腿必时全肢均需消毒
3递22号刀切开皮肤皮组织电凝止血
4切开股筋膜弯钳分离隐静脉分支4号丝线结扎
5高位结扎隐静脉剥离器剥脱隐静脉腹股沟处结扎端隐静脉远端静脉口蚊式钳牵引剥离器放入血血走行送通处刀切开皮肤寻找血切开露出剥离器长7号线血剥离器结扎抽取静脉直全部剥离
6逐层缝合伤口：中圆针1号线间断缝合皮组织中皮针1号线缝合皮肤纱布覆盖伤口术弹性绷带棉垫加压包扎患肢

四甲状腺部切术护理常规
麻醉方式
全身麻醉
手术器械
甲状腺器械
手术体位
肩垫枕 颈部伸位
手术切口
颈部皮纹作弧形切口
手术配合
1消毒手术皮肤铺单：洗手护士提前20分钟刷手整理手术器械台协助铺菌单
2递22号刀切开皮肤皮组织颈阔肌弯钳钳夹电刀止血
3游离皮瓣艾力斯钳提起皮瓣边缘10号刀电刀游离
4保护切口：暴露术野两块单皮针4号线布巾钳固定保护切口暴露术野
5切开筋膜颈前肌群弯钳钳夹剪断4号线结扎
6分离甲状腺极：圆针7号丝线做腺体贯穿缝合牵引瘤体米氏钳分离4号线结扎血处花生米钝性分离弯钳钳夹 10号刀电刀切断
7处理甲状腺动脉 中静脉：弯钳钳夹 10号刀切断4线结扎必时圆针1号线缝扎双重结扎
8分离切断峡部两长弯钳钳夹峡部：7号线结扎切断
9次全切甲状腺组织：中弯钳夹腺体10号刀切腺体蚊式钳止血 1号线结扎
10圆针 1号线间断缝合甲状腺包膜
11洗伤口中圆针4号线间断缝合颈前肌筋膜视手术情况置橡皮片负压引流
12缝合皮组织皮肤覆盖伤口：圆针1号线缝皮组织皮针1号丝线间断缝皮30 prolene线行皮缝合
五腹股沟斜疝修补术护理常规
麻醉方式
腰硬联合
手术器械
阑尾器械
手术体位
仰卧位
手术切口
腹股沟韧带中点方2cm处耻骨结节 斜切口
手术配合
1消毒皮肤铺单：递卵圆钳夹碘伏棉球消毒皮肤递球状单置阴囊协助术者铺单
2切开皮肤皮组织：切口两侧置块干纱布递22号刀齿镊切开皮肤电刀切开皮组织
3显露腹股沟疝：递中弯钳提起腹外斜肌腱膜组织剪剪开显露腹股沟韧带面联合腱
4游离精索：递橡皮提拉游离精索精索游离环口
5游离疝囊：递中弯提起睾提肌电刀行切开显露疝囊
6处理疝囊：递中弯钳提起疝囊壁组织剪剪开容物纳腹腔湿纱布剥离疝囊颈部递8*20圆针7号丝线疝囊颈处做荷包缝合递组织剪剪余疝囊
6修补环：递甲钩拉开腹斜肌显露环裂孔递6*14圆针4号丝线修补
7修补腹股沟 （Bassini法）：递8*20圆针7号丝线加固腹股沟壁精索前缝合腹外斜肌腱膜
8缝合伤口：清点器械纱布缝针次缝合腹外斜肌腱膜皮组织皮肤伤口贴覆盖伤口
六张力疝修补术护理常规
麻醉方式
局麻腰硬联合麻醉
手术器械
剖宫产器械 疝补片
手术体位
仰卧位
手术切口
腹股沟韧带中点方2cm处耻骨结节 斜切口
手术配合
1消毒皮肤铺单：递卵圆钳夹碘伏棉球消毒皮肤递球状单置阴囊协助术者铺单
2切开皮肤皮组织：切口两侧置块干纱布递22号刀齿镊切开皮肤电刀切开皮组织
3显露腹股沟疝：递中弯钳提起腹外斜肌腱膜组织剪剪开显露腹股沟韧带面联合腱范围补片置入宜
4游离精索：递橡皮提拉游离精索精索游离环口
5游离疝囊：递中弯钳提起睾提肌电刀行切开显露疝囊
6处理疝囊：递中弯钳提起疝囊壁游离疝囊送回腹膜前间隙
7张力疝修补：递疝托置入环30吸收线固定递补片铺腹股沟壁30吸收线固定
8缝合伤口：清点器械纱布缝针次缝合腹外斜肌腱膜皮组织皮肤纱布覆盖伤口

七阑尾切术护理常规
麻醉方式
连续硬膜外
手术体位
卧位
手术切口
麦氏切口
手术器械
阑尾器械 棉签3根 2碘酊
手术配合
1消毒手术区皮肤铺菌单：洗手护士提前20分钟洗手整理器械台传递菌单
2常规进腹：22号刀切开皮肤电刀切开皮脂肪筋膜肌肉腹膜弯钳夹1号4号线结扎止血甲状腺拉钩逐层牵开切 口两弯钳提起腹膜10号刀切开长镊子夹盐水纱布放腹膜开口处保护腹腔脏器手术员洗手
3游离阑尾：递长镊寻找阑尾系膜组织钳提起阑尾两钳剪分离阑尾系膜根部 4号钳线结扎
4切阑尾：圆针4号阑尾根部做荷包缝合递直钳夹住根部阑尾7号线结扎端干纱布块保护周围组织22号刀片切断分蘸取碘酊酒精 盐水棉签消毒阑尾根部残端残端埋入盲肠扎紧荷包线 接触残端物均放入弯盘
5逐层关闭切口：洗手护士巡护护士清点物递弯钳提起腹膜圆针4号线缝合腹膜次清点物中圆针4号线间断缝合肌肉筋膜酒精棉球消毒切口周围递中圆针1号线缝合皮中皮针1号线间断缝合皮肤次消毒 覆盖伤口贴
八腹腔镜阑尾切术护理常规
麻醉方式
全身麻醉
手术器械
腹腔镜器械
手术体位
仰卧位
手术切口
A孔：脐缘方 B孔：脐水右侧腹直肌外缘方12cm处 C孔：脐耻骨联合联合中点左侧1cm处
手术配合
1消毒皮肤铺单：递卵圆钳夹碘伏棉球消毒皮肤协助术者铺单
2腹腔镜器械序排列菌器械台：递气腹吸引器光源线双极线套摄镜头
3建立工气腹：脐缘切口递两布巾钳提起腹壁递气腹针插入递5ml注射器抽生理盐水证实气腹针进入腹腔连接气腹注入CO
2 气体气腹腹压达1214mmhg
4置入Trocar：取回气腹针递10mmTrocar置入插入腹腔镜头镜直视做BC孔置入相应Trocar
5探查腹腔提夹阑尾：递分离钳探查腹腔确定阑尾位置提起
6分离阑尾系膜动脉：递双极电凝剪刀剪断直阑尾根部
7切阑尾：递结扎线阑尾根部结扎阑尾递双极距结扎远端约05cm处电凝剪断阑尾10mmTrocar取出
8缝合伤口：检查手术区阑尾残端出血清点纱布缝针排空腹腔CO2 气体 撤器械Trocar缝合皮组织皮肤递敷料覆盖伤口
九胆囊切胆总探查术护理常规
麻醉方式
全身麻醉
手术体位
卧位
手术切口
腹正中旁正中切口
手术器械
胆囊器械胆道探条T形引流腹腔引流
手术配合
1消毒手术区皮肤铺菌单：洗手护士提前20分钟洗手整理器械台传递菌单
2常规进腹：22号刀切开皮肤电刀切开皮脂肪筋膜肌肉腹膜弯钳夹1号4号线结扎止血甲状腺拉钩逐层牵开切口两弯钳提起腹膜10号刀切开手术员洗手探查腹腔生理盐水纱布垫保护切口动拉钩S拉钩暴露腹腔备深部器械
3游离切胆囊：艾力斯钳牵引胆囊弯剪游离胆囊系膜两钳剪分离组织胆囊4号钳线结扎直角胸腔止血钳分离胆囊动静脉结扎必时缝扎10号刀切开胆囊底浆膜电刀剥胆囊浆膜圆针间断缝合
4探查胆总：圆针4号线胆总做牵引蚊式钳钳夹5ml注射器穿刺胆总11号刀行切开探条前端涂石蜡油细粗次探查胆道结石取石钳夹出刮匙刮
5洗关闭胆总：红尿生理盐水反复洗胆道直清亮选择合适T形做胆道引流圆针1号线间断缝合胆总
6洗腹腔放置引流逐层关腹：洗手护士巡护护士清点物递弯钳提起腹膜0号吸收线圆针7号线缝合腹膜生理盐水洗切口次清点物圆针7号线间断缝合肌肉筋膜酒精棉球消毒切口周围递圆针1号线缝合皮皮针1号线间断缝合皮肤覆盖伤口贴
十腹腔镜胆囊切术护理常规
麻醉方式
全身麻醉
手术器械
腹腔镜器械
手术体位
卧位 头高脚低 左侧倾斜1530°
手术切口
A孔：脐缘 B孔：腹正中线剑突3cm处 C孔：右锁骨中线右肋缘3cm处
手术配合
1消毒皮肤铺单：递卵圆钳夹碘伏棉球消毒皮肤协助术者铺单
2腹腔镜器械序排列菌器械台：递气腹吸引器光源线单极线套摄镜头
3建立工气腹：脐缘方切口递两布巾钳提起腹壁递气腹针插入递5ml注射器抽生理盐水证实气腹针进入腹腔连接气腹注入CO2 气体气腹腹压达1214mmhg
4置入Trocar：取回气腹针递10mmTrocar置入插入腹腔镜头镜直视做BC孔置入相应Trocar
5处理胆囊胆囊动脉：递分离钳提夹胆囊底部递电凝钩游离胆囊胆囊动脉递钛夹钳分胆囊端远端施夹1枚钛夹胆囊动脉端施夹2枚钛夹递电凝钩切断
6切胆囊处理肝床面：递分离钳电凝钩分离胆囊床洗检查肝床出血胆漏
7取出胆囊：胆囊装入标袋连Trocar取出
8缝合伤口：检查腹腔积血清点纱布缝针排空腹腔CO2 气体 撤器械Trocar缝合皮组织皮肤递敷料覆盖伤口
十右半结肠切术护理常规
麻醉方式
全身麻醉
手术器械
剖腹器械深部组织器械 胃肠吻合器
手术体位
仰卧位
手术切口
右侧腹直肌切口右侧旁正中切口
手术配合
1消毒皮肤铺单：递卵圆钳夹碘伏棉球消毒皮肤协助术者铺单
2切开皮肤皮组织：切口两侧置块干纱布递22号刀齿镊切开皮肤递电刀切开皮组织
3常规进腹：递中弯钳2次钳夹提起腹直肌前鞘腹膜递10号刀切口组织剪剪开
4探查腹腔：递腹部拉钩牵开生理盐水洗手探查递盐水纱垫长镊推开肠更换深部手术器械放置腹腔动拉钩
5显露右侧结肠切断右侧结肠系膜血：递中弯钳2钳夹组织剪剪断4号丝线结扎血端双重结扎加缝扎
6切右半结肠：递扣扣钳肠钳钳夹肠10号刀切断切断肠手术刀放弯盘递碘伏棉球消毒残端
7吻合回肠横结肠：递6*14圆针1号丝线中号镊吻合肠胃肠吻合器行端侧端端吻合
8关闭肠系膜间隙：递6*14圆针1号丝线缝合回肠结肠系膜间隙
9缝合伤口：递温盐水洗腹腔清点器械纱布纱垫缝针逐层缝合切口皮肤纱布覆盖伤口
十二半肝切术护理常规
麻醉方式
全身麻醉
手术器械
剖腹器械 肝拉钩肝针
手术体位
仰卧位右肋缘垫高30°
手术切口
右肋缘切口
手术配合
1消毒手术区皮肤铺菌单：洗手护士提前20分钟洗手整理器械台传递菌单
2常规进腹：22号刀切开皮肤电刀切开皮脂肪筋膜肌肉腹膜弯钳夹1号4号线结扎止血甲状腺拉钩逐层牵开切口两弯钳提起腹膜10号刀切开手术员洗手探查腹腔生理盐水纱布垫保护切口肝拉钩S拉钩暴露腹腔备深部器械
3游离肝脏切开肝周韧带 递长弯血钳分离组织剪剪开递中圆针4号丝线缝扎7号线结扎
4解剖肝门切开肝十二韧带：递长弯血钳分离组织剪剪开端中圆针4号线贯穿缝扎
5分离肝左韧带：切断结扎递花生米钝性分离肝左韧带递圆针4号线缝扎
6开肝纤维囊：分离出左肝左支门静脉递10号刀切开
7切肝左叶：电刀切开肝包膜10号刀切开肝实质蚊式钳钳夹肝血4号线圆针缝扎标置弯盘
8检查出血点网膜覆盖缝合肝创面：递圆针 4号线缝合网膜创面周围肝针缝合创面
9置引流逐层关腹：洗手护士巡护护士清点物递弯钳提起腹膜0号吸收线圆针7号线缝合腹膜生理盐水洗切口次清点物圆针7号线间断缝合肌肉筋膜酒精棉球消毒切口周围递圆针1号线缝合皮皮针1号线间断缝合皮肤覆盖伤口贴
十三胃切术护理常规
麻醉方式
全身麻醉
手术器械
剖腹器械深部组织器械 闭合器
手术体位
仰卧位
手术切口
腹部正中切口
手术配合
1消毒手术区皮肤铺菌单：洗手护士提前20分钟洗手整理器械台传递菌单
2常规进腹：22号刀切开皮肤电刀切开皮脂肪腹白线肌肉腹膜弯钳夹1号4号线结扎止血甲状腺拉钩逐层牵开切口两弯钳提起腹膜10号刀切开手术员洗手探查腹腔生理盐水纱布垫保护切口置动拉钩S拉钩暴露腹腔
3游离胃：切断胃结肠韧带结扎胃网膜左右血切断肝胃韧带肝十二指肠韧带结扎胃左右血直十二指肠球部递中弯血钳钳夹组织剪剪开４号线结扎缝扎
4切断十二指肠部：递肠钳直扣克分夹十二指肠球部胃幽门部22号刀切开递碘伏棉球消毒十二指肠端干纱布包裹胃幽门端注意污染手术隔离圆针4号线全层连续缝合十二指肠残端递1号线圆针翻缝合
5切断胃弯部：递肠钳 胃钳夹闭胃弯侧闭合器弯侧夹闭切断胃体收回闭合器1号线圆针翻缝合弯侧递干纱布保护递22号刀肠钳胃钳间切断标放污染盘碘伏棉球消毒胃残端
6胃肠吻合：递两长镊提起空肠递弯肠钳夹闭合残端胃空肠行肠端侧吻合
（1）圆针1号线间断缝合胃肠浆肌层
（2）10号刀切开肠壁吸净容物碘伏棉球消毒胃肠腔
（3）吻合胃空肠递3|0吸收线连续缝合胃肠吻合口粘膜层肌层术者更换手套铺菌巾污染区1号线圆针间断缝合吻合口前壁浆肌层
7逐层关腹：洗手护士巡护护士清点物递弯钳提起腹膜0号吸收线圆针7号线缝合腹膜生理盐水洗切口次清点物圆针7号线间断缝合肌肉筋膜酒精棉球消毒切口周围递圆针1号线缝合皮皮针1号线间断缝合皮肤覆盖伤口贴

十四乳癌根治术护理常规
麻醉方式
全身麻醉
手术器械
剖腹器械
手术体位
仰卧位 患侧肢体位肩部垫高
手术切口
距肿瘤切缘45cm长形切口
手术配合
1洗手护士提前20分钟刷手整理手术器械台
2消毒手术野皮肤铺单：消毒范围包括前侧锁骨中线
腋线锁骨臂脐行线患侧肢消毒菌单包裹
3递22号刀切开皮肤 皮组织弯钳钳夹电刀止血
4游离皮瓣 ：艾力斯钳夹皮组织提起干纱布垫填塞止血
5清扫腋窝淋巴结肢外展90°弯剪10号刀分离遇血淋巴结时蚊式钳钳夹切断 1 号线结扎
6整块切乳腺胸肌胸肌：弯钳钳夹血4号线结扎电凝止血
7洗切口放置引流关闭切口：40℃灭菌注射水洗伤口置引流皮针１号线缝合皮肤缝合时引流持续负压吸引伤口纱布棉垫加压包扎
十五直肠癌根治术护理常规
麻醉方式
全身麻醉
手术器械
剖腹器械 深部组织器械 动拉钩 油纱 布带
手术体位
截石位
手术切口
左腹直肌旁正中切口
手术配合
1消毒手术区皮肤铺菌单：洗手护士提前20分钟洗手整理器械台传递菌单4号线角针缝合肛门
2常规进腹：22号刀切开皮肤电刀切开皮脂肪筋膜肌肉腹膜弯钳夹1号4号线结扎止血甲状腺拉钩逐层牵开切口两弯钳提起腹膜10号刀切开手术员洗手探查腹腔置S拉钩动拉钩暴露腹腔
3切开乙状肠系膜侧腹膜分离直肠游离乙状结肠布带扎紧癌瘤端结扎切断痔动脉静脉 游离乙状肠系膜钝性分离直肠前壁切断直肠侧韧带结扎切断痔中动脉长弯钳钳夹止血4号7号钳线结扎电凝止血
4切断乙状结肠处理残端肠钳直扣克钳分夹乙状结肠端远端22号刀切开中间部分注意做隔离干纱布包裹7号丝线扎紧远端
5乙状结肠造口
（1）更换新22号刀切开皮肤干纱布拭血电刀切开皮止血中弯钳钳夹肌肉组织剪断开4号线结扎切开腹膜组织剪扩
（2）拉出乙状结肠端封闭乙状结肠侧腹膜间隙固定乙状结肠粘膜消毒棉球消毒肠腔1号线圆针间断缝合油沙填充结侧腹膜乙状结肠缝合固定
6会阴部手术
（1）次消毒会阴 22号刀切开皮肤干纱布拭血电刀切开皮筋膜弯血钳止血1号线结扎电凝止血
（2）切断肛门尾骨韧带游离直肠组织剪剪断手指分离直肠
（3）切断肛提肌游离肛直肠拖出远端：弯血钳止血 组织剪剪开4号线结扎手指钝性分离卵圆钳钳夹拖出乙状结肠标置标盘
（4）洗创面放引流缝合会阴伤口：蒸馏水生理盐水腹腔肛门洗放引流皮针1号线间断缝合皮肤纱布覆盖切口
7检查盆底出血修复盆底腹膜长弯血钳止血4号钳线结扎中圆针4号线间断盆底腹膜
8置引流逐层关腹：洗手护士巡护护士清点物递弯钳提起腹膜0号吸收线圆针7号线缝合腹膜生理盐水洗切口次清点物圆针7号线间断缝合肌肉筋膜酒精棉球消毒切口周围递圆针1号线缝合皮皮针1号线间断缝合皮肤覆盖伤口贴油纱布覆盖假肛套工肛袋
十六四肢钢板固定术护理常规
麻醉方式
根部位采取麻醉麻醉方式
手术器械
阑尾器械 骨科特殊器械 固定材料
手术体位
卧位必时患侧垫高
手术切口
根骨折部位选择切口
手术配合
1常规消毒手术区皮肤铺菌单：洗手护士提前20分钟洗手整理器械台传递菌单
2切开皮肤皮组织深筋膜：递22刀切开弯钳电凝止血
3显露相应肌肉神：肌缘作肌膜切口甲状腺拉钩牵开术野橡皮片牵引保护神递10号刀切开肌膜
4暴露骨折端：递四爪拉钩拉开肌肉骨膜剥离子剥离骨膜两胫骨牵开器周围软组织压方骨折端完全显露
5清髓腔断端处血凝块：递刮匙刮血凝块断端骨蜡止血
6复位钢板固定：鹅头钳等器械固定骨折端选合适钻头电钻孔测深器测量深度选合适螺钉改锥拧入
7确认固定效果洗伤口逐层关闭伤口：C型臂显示骨折合完彻底洗伤口止血洗手护士巡护护士清点物肌肉筋膜0号吸收线圆针7号线缝合酒精棉球消毒切口周围皮肤圆针1号线缝合皮组织皮针1号线缝合皮肤次消毒切口皮肤纱布伤口贴覆盖
十七股骨干骨折带锁髓钉固定术护理常规
麻醉方式
腰硬联合麻醉
手术器械
阑尾器械 髓钉固定器械 电钻
手术体位
仰卧位
手术切口
粗隆顶点方行切口58cm
手术配合
1消毒皮肤铺单：患肢牵引复位递卵圆钳夹碘酒乙醇纱布块消毒皮肤协助术者铺单粘贴手术膜
2切开皮肤皮组织：切口两侧置块干纱布递22号刀中弯钳切开皮肤皮组织电凝止血
3显露转子顶端外侧：递中弯钳分离臀肌递肌肉拉钩牵开肌肉显露转子顶端外侧
4插入导针：递骨锥钻孔进入髓腔递弧形球头导针插入远端骨折部髁部
5扩髓腔置入髓钉：递电钻安装髓腔扩器逐级扩髓腔递髓钉导针置入髓腔C臂透视检查髓钉位置拔出导针
6安装端锁钉瞄准器：递骨钻装45mm钻头侧孔钻孔递测深尺测深拔出套递锁钉改锥拧入
7安装远端锁钉瞄准器股骨远端锁钉处做1cm切口法拧入2枚锁钉 C臂透视确定锁钉位置长度
8缝合伤口：递生理盐水洗检查伤口清点纱布器械缝针次缝合肌肉筋膜皮组织皮肤纱布覆盖包扎伤口
十八椎弓根钉棒固定术护理常规
麻醉方式
全身麻醉
手术器械
骨科器械 椎弓根固定器械 固定材料
手术体位
俯卧位
手术切口
病变脊椎中心做背部正中切口
手术配合
1消毒皮肤铺单：递卵圆钳夹碘酒乙醇纱布块消毒皮肤协助术者铺单粘贴手术膜
2切开皮肤皮组织：切口两侧置块干纱布递22号刀中弯钳切开皮肤皮组织电凝止血
3显露椎板横突关节突：递电刀中弯钳切开深筋膜骨膜电凝止血递甲钩牵开切口
4显露患椎脊椎椎板 ：递Cobb剥离器剥离两侧 骶棘肌时递骨膜剥离器纱布填塞止血递椎板牵开器牵开
5显露两侧横突关节突：递3mm5mm咬骨钳交咬横突关节突处软组织
6确定椎弓根螺钉进钉点方：递3mm咬骨钳咬进钉点处部分骨皮质递开口器钻孔递定位针插入孔定递中单遮盖手术野C形臂机透视确认
7植入椎弓根螺钉：取出定位针测量进针长度递T型套筒扳手连接椎弓根螺钉递术者置入需时递攻丝扩钻入孔法置入余螺钉次透视确认螺钉位置
8安放固定装置复位：递螺母棒扳手套筒扳手安装固定复位拧紧螺母固定钉棒透视检查复位情况
9植骨融合（必时）：取髂骨修剪骨块植骨工骨
10缝合伤口：递生理盐水洗检查伤口清点纱布器械缝针次缝合腰背筋膜皮组织皮肤纱布覆盖伤口
十九硬膜脑血肿清术护理常规
麻醉方式
全身麻醉
手术器械
开颅器械骨蜡 脑棉片头皮夹明胶海绵
手术体位
仰卧位
手术切口
血肿部位设计相应切口
手术配合
1常规消毒手术区皮肤铺菌单：洗手护士提前20分钟洗手整理器械台传递菌单粘贴切口保护膜
2切开头皮：递22刀切开头皮全层达帽状腱膜层头皮夹夹住头皮帽状腱膜游离缘
3游离皮瓣：分离头皮帽状腱膜瓣电凝止血弹簧钩悬吊皮瓣
4开骨瓣：递骨膜剥离子分离骨膜颅骨钻孔45时菌盐水洗钻头降低摩擦产生热量相邻两骨孔间穿入线锯导板带入线锯锯开锯缝中插入骨撬撬起骨瓣骨缘涂骨蜡止血盐水纱布包骨瓣
5切开硬脑膜：递脑膜钩挑起硬脑膜11号刀切口递脑膜剪剪开硬脑膜双极电凝硬膜血止血翻开硬脑膜脑棉片保护
6暴露血肿清：硬膜血肿开硬膜见血肿清双极电凝出血点脑血肿根影脑穿针穿刺定位双极电凝脑皮层脑压板脑皮层深处分离逐层深入找血肿脑棉片保护周围脑组织细头吸引器吸血凝块双极电凝止血菌生理盐水反复洗确认新鲜出血
7放置游离缝合切口：置引流递中皮针4号线固定清点脑棉片手术物硬脑膜隔5cm骨缘处圆针1号线悬吊骨缘垫长条明胶海绵圆针1号线连续缝合硬脑膜次清点脑棉片中圆针7号线20吸收线缝合肌肉帽状腱膜中圆针4号线30吸收线缝合皮组织酒精棉球消毒切口头皮中皮针1号线缝合皮肤纱布覆盖切口弹力戴头套固定
二十肺叶切术护理常规
麻醉方式
全身麻醉
手术器械
开胸器械 肺钳胸腔止血钳
手术体位
侧卧位
手术切口
外前外侧切口
手术配合
1常规消毒手术区皮肤铺菌单：洗手护士提前20分钟洗手整理器械台传递菌单粘贴切口保护膜
2切开皮肤皮组织肌肉：递术者22刀切开皮肤电刀切开皮组织肌肉纱布拭血中弯钳夹电凝止血
3剥离肋骨骨膜：甲状腺拉钩牵开肌肉肋骨剥离器剥离肋骨肋间血4号7号线结扎放置开胸器
4切开胸膜：递剪刀电刀血钳
5探查胸腔：递肺叶钳长镊子剪刀游离肺叶周围粘连4号钳带线结扎出血点
6处理肺静脉：递米氏钳游离静脉助手胸腔止血钳夹双4号线穿游离血两端分结扎中间夹胸腔止血钳弯剪剪断端圆针4号线贯穿缝合远端4号线结扎
7处理肺动脉：处理肺静脉
8切断结扎肺韧带：弯钳夹住韧带组织剪剪断4号钳带线结扎
9分离支气：递胸腔止血钳剪刀分离支气需长度弯钳夹住两钳间切断支气移走肺组织碘伏棉球消毒残端30 prolene线缝合支气残端
10彻底检查支气：胸腔倒入温盐水检查气残端否漏气
11检查胸腔胸壁出血：电凝止血
12放置胸腔闭式引流：角针7号线固定胸腔引流
13关胸：洗手护士巡护护士清点物递肋骨合拢器1号吸收线圆针7号线缝合肋间肌次清点物中圆针7号线缝合胸壁层肌肉酒精棉球消毒切口周围中圆针1号线缝合皮组织皮针1号线缝合皮肤次消毒切口皮肤覆盖伤口贴
二十腹腔镜精索静脉高位结扎术护理常规
麻醉方式
全身麻醉
手术器械
腹腔镜器械
手术体位
仰卧位
手术切口
A孔 脐缘方 B孔 右侧麦氏点 C孔 左侧反麦氏点
手术配合
1消毒皮肤铺单：递卵圆钳夹碘伏棉球消毒皮肤协助术者铺单
2腹腔镜器械序排列菌器械台：递气腹吸引器光源线双极线套摄镜头
3建立工气腹：脐缘方切口递两布巾钳提起腹壁递气腹针插入递5ml注射器抽生理盐水证实气腹针进入腹腔连接气腹注入CO2 气体气腹腹压达1214mmhg
4置入Trocar：取回气腹针递10mmTrocar置入插入腹腔镜头镜直视次做BC孔置入相应Trocar
5剪开腹膜分离显露精索静脉：递分离钳组织剪分离
6结扎精索静脉：较粗精索静脉端远端4号丝线结扎两结间剪断
7缝合伤口：检查手术区出血清点纱布缝针排空腹腔CO2 气体 撤器械Trocar缝合皮组织皮肤纱布覆盖伤口
二十二睾丸鞘膜切翻转术护理常规
麻醉方式
连续硬膜外腰硬联合麻醉
手术器械
甲状腺器械
手术体位
卧位两腿略外展
手术切口
阴囊切口
手术配合
1消毒手术区皮肤铺菌单：洗手护士提前20分钟洗手整理器械台传递菌单
2递10号刀切开皮肤皮组织筋膜干纱布拭血蚊氏钳止血0号线结扎电凝止血
3分离睾丸鞘膜壁层：弯组织剪分离
4行切开睾丸鞘膜壁层吸引器吸净积液剪余鞘膜蚊式钳钳夹0号线结扎电凝止血
5鞘膜翻转缝合：圆针1号线剪断缝合
6检查出血放置橡皮引流条
7缝合筋膜皮组织：圆针1号线间断缝合
8酒精消毒切口皮肤1号线角针缝合皮肤伤口贴覆盖伤口
二十三子宫段剖宫产手术护理常规
麻醉方式
腰硬联合麻醉
手术器械
剖宫产器械
手术体位
卧位
手术切口
耻骨联合横切口
手术配合
1消毒手术区皮肤铺菌单：洗手护士提前20分钟洗手整理器械台传递菌单粘贴手术膜
2常规进腹：22号刀切开皮肤皮脂肪腹直肌前鞘干纱布拭血两中弯提起腹直肌前鞘甲状腺拉钩暴露弯剪两侧剪开剥离前鞘肌层拉开肌肉显露腹膜递中弯分离腹膜弯剪剪开切口
3探查腹腔子宫：置腹壁拉钩显露子宫段
4子宫段膀胱反折腹膜约1cm处先刀切开子宫弯钳刺破羊膜吸引器吸羊水手指两侧弧形撕开取出腹壁拉钩
5术者手伸入胎头子宫切口缘间助手推压子宫底胎头手掌娩出
6娩出胎时挤压鼻部面部粘液吸痰球清胎口腔羊水递助手两弯钳组织剪夹脐带剪断胎交台助产士
7组织钳夹子宫切口左右缘提起吸净羊水血液缩宫素20u行宫体注射
8胎盘娩出置弯盘时检查胎盘否完整海绵钳夹干纱布块擦拭宫腔清残留胎盘组织胎膜
91号吸收线连续缝合子宫肌层浆膜层出血检查双侧附件异常
10逐层关腹：洗手护士巡护护士清点物递组织钳提起腹膜0号吸收线连续缝合腹膜次清点物0号吸收线缝合肌肉腹直肌前鞘生理盐水洗伤口干纱布擦拭酒精棉球消毒切口周围皮肤 30 prolene线行皮缝合次消毒伤口皮肤覆盖伤口贴
二十四腹子宫切术护理常规
麻醉方式
腰硬联合
手术器械
剖腹器械 子宫切器械 宫颈缝线
手术体位
卧位
手术切口
耻骨联合横切口
手术配合
1消毒手术区皮肤铺菌单：洗手护士提前20分钟洗手整理器械台传递菌单粘贴手术膜
2常规进腹：22号刀切开皮肤皮脂肪筋膜肌肉腹膜弯钳夹4号线结扎止血甲状腺拉钩逐层牵开切口两弯钳提起腹膜10号刀切开长镊子夹盐水纱布放腹膜开口处保护腹腔脏器放置腹腔拉钩手术员洗手探查腹腔
3递两弯钳提起双侧子宫角
4递两中弯钳夹住圆韧带切断：中圆针7号线缝扎
5切断双侧骨盆漏斗韧带：两弯钳夹住骨盆漏斗韧带切断中圆针7号线缝扎7号钳带线结扎
6中弯钳钳夹膀胱反折腹膜剪开湿纱布垫手指推开膀胱
7弯扣克弯钳夹住双侧子宫动静脉子宫骶韧带韧带切断：中圆针7号线双重缝扎
8递干纱布块围住宫颈10号刀阴道穹窿切横口艾力斯钳提夹切口边缘剪开阴道塞入酒精纱布半块子宫断端碘伏棉球消毒两遍0号宫颈线缝合断端
9圆针4号线连续缝合漏斗韧带圆韧带等断端包埋腹膜
10逐层关腹：洗手护士巡护护士清点物递弯钳提起腹膜0号吸收线缝合腹膜次清点物圆针7号线间断缝合肌肉筋膜生理盐水洗伤口酒精棉球消毒切口周围皮肤递圆针1号线缝合皮 30 prolene线行皮缝合次消毒伤口皮肤覆盖伤口贴
二十五腹腔镜全子宫切术护理常规
麻醉方式
全身麻醉
手术器械
腹腔镜器械
手术体位
仰卧位
手术切口
A孔 脐缘方 B孔 右侧麦氏点 C孔 左侧反麦氏点
手术配合
1消毒皮肤铺单：递卵圆钳夹碘伏棉球消毒皮肤协助术者铺单
2腹腔镜器械序排列菌器械台：递气腹吸引器光源线双极线套摄镜头
3建立工气腹：脐缘方切口递两布巾钳提起腹壁递气腹针插入递5ml注射器抽生理盐水证实气腹针进入腹腔连接气腹注入CO2 气体气腹腹压达1214mmhg
4置入Trocar：取回气腹针递10mmTrocar置入插入腹腔镜头镜直视次做BC孔置入相应Trocar
5举宫：递阴道拉钩撑开阴道消毒宫颈递宫颈探条测子宫深度置入举宫杯
6辨认分离输尿：递腔镜分离钳分离
7切断圆韧带开阔韧带：递双极电凝剪刀切断子宫圆韧带剪开阔韧带前叶膀胱反折腹膜
8切断卵巢固韧带输卵：递双极电凝输卵卵巢固韧带剪刀剪断
9分离膀胱：递分离钳提起膀胱方腹膜分离膀胱子宫颈间隙递双极电凝剪断膀胱子宫颈韧带
10离断子宫血：递双极电凝子宫血剪刀带电凝剪断
11离断子宫骶韧带：递双极电凝弯剪剪断韧带骶韧带阴道穹窿法处理侧
12游离子宫：递电钩举宫杯缘环切阴道穹窿
13关闭气腹取处子宫：取出阴道填塞纱布块递组织钳钳夹子宫颈取出子宫
14开气腹缝合阴道残端：递腔镜针持0号吸收线缝合
15缝合伤口：检查盆腹腔清点纱布缝针排空腹腔CO2 气体撤器械Trocar缝合皮组织皮肤纱布覆盖伤口
二十六腹腔镜子宫肌瘤剔术护理常规
麻醉方式
全身麻醉
手术器械
腹腔镜器械
手术体位
仰卧位
手术切口
A孔 脐缘方B孔 右侧麦氏点C孔 左侧反麦氏点
手术配合
1消毒皮肤铺单：递卵圆钳夹碘伏棉球消毒皮肤协助术者铺单
2腹腔镜器械序排列菌器械台：递气腹吸引器光源线双极线摄镜头
3建立工气腹：脐缘方切口递两布巾钳提起腹壁递气腹针插入递5ml注射器抽生理盐水证实气腹针进入腹腔连接气腹注入CO2 气体气腹腹压达1214mmhg
4置入Trocar：取回气腹针递10mmTrocar置入插入腹腔镜头镜直视次做BC孔置入相应Trocar
5举宫：递阴道拉钩撑开阴道消毒宫颈递宫颈探条测子宫深度置入举宫杯
6注射垂体叶素：垂体叶素6单位稀释20ml连接长针头递术者
7剥离肌瘤：递单极电钩切开子宫肌层暴露瘤体递抓钳提夹分离钳剥离瘤体
8修复子宫创面：递腔镜持针器0号宫颈缝线缝合子宫创面
9取出瘤体：递11号刀C孔扩置入20mmTrocar递碎瘤器旋切取出瘤体
10缝合伤口：检查盆腹腔清点纱布缝针排空腹腔CO2 气体撤器械Trocar缝合皮组织皮肤纱布覆盖伤口
二十七卵巢囊肿切术护理常规
麻醉方式
腰硬联合
手术器械
剖腹器械
手术体位
卧位
手术切口
耻骨联合横切口
手术配合
1消毒手术区皮肤铺菌单：洗手护士提前20分钟洗手整理器械台传递菌单粘贴手术膜
2常规进腹：22号刀切开皮肤皮脂肪筋膜肌肉腹膜弯钳夹4号线结扎止血甲状腺拉钩逐层牵开切口两弯钳提起腹膜10号刀切开长镊子夹盐水纱布放腹膜开口处保护腹腔脏器放置腹腔拉钩手术员洗手探查腹腔
3切卵巢肿瘤：递两弯钳夹住骨盆漏斗韧带血切断中圆针7号线缝扎双重缝扎
4包埋残端：输卵卵巢固韧带残端骨盆漏斗韧带残端圆针4号线连续包埋缝合
5逐层关腹：洗手护士巡护护士清点物递弯钳提起腹膜0号吸收线缝合腹膜次清点物圆针7号线间断缝合肌肉筋膜生理盐水洗伤口酒精棉球消毒切口周围皮肤递圆针1号线缝合皮 30 prolene线行皮缝合次消毒伤口皮肤覆盖伤口贴
二十八腹腔镜卵巢肿瘤剥术护理常规
麻醉方式
全身麻醉
手术器械
腹腔镜器械
手术体位
卧位
手术切口
脐缘1cm横口左右腹部麦氏点作051cm横口
手术配合
1消毒手术区皮肤铺菌单：洗手护士提前20分钟洗手整理器械台传递菌单连接镜头双极电凝钳气腹道
2建立CO2气腹：术者布巾钳抓提腹壁气腹针垂直穿刺入腹腔验证气腹针确定腹腔中连接气腹机调节设备压力12mmHg流速1Lmin
3置入穿刺器：收回气腹针递10mm穿刺器置入 连接气腹插入腹腔镜头镜直视次做两孔置入相应穿刺器
4暴露肿瘤：递两分离钳显露卵巢肿瘤
5剥肿瘤：剪刀剪开瘤壁两分离钳剥离肿瘤
6止血缝合卵巢：双极电凝止血0号吸收线缝合修复卵巢
7洗创面腹腔观察创面出血情况
8取出瘤体：瘤体放入标袋穿刺孔取出
9缝合伤口：排腹腔CO2酒精棉球消毒切口周围皮肤圆针4号线做皮缝合酒精消毒切口皮肤覆盖伤口贴
二十九腮腺摘术护理常规
麻醉方式
全身麻醉
手术器械
甲状腺器械
手术体位
仰卧位头偏健侧
手术切口
耳屏耳垂越乳突咀嚼肌附着处前缘
手术配合
1常规消毒手术区皮肤铺菌单：洗手护士提前20分钟洗手整理器械台传递菌单
2切开皮肤皮组织颈阔肌：递10号刀切开弯钳电凝止血1号线结扎
3游离腮腺：组织钳提夹皮瓣边缘刀剥离腮腺前缘
4切开咀嚼肌筋膜游离面神等神支结扎腮腺导：递10号刀切开弯钳止血1号线结扎甲状腺拉钩牵开剥离器分离直角钳夹住腮腺导两端1号线双重结扎切断
5切腮腺：递橡皮条拉开神剥离器剥离切腮腺
6放置橡皮引流条缝合伤口：生理盐水洗伤口30吸收线间断缝合肌肉1号线缝合皮组织酒精棉球消毒切口周围皮肤角针1号线30美容线缝合皮肤次消毒伤口皮肤纱布覆盖绷带加压包扎














第二十四章 注射室护理常规




















发生输液反应护理常规
概念
输液反应床采输液疗法时出现种非治疗效应引起输液反应素复杂单药品质量问题种素综合表现
输液反应包括： 发热反应心力衰竭肺水肿静脉炎空气栓塞
护理评估
1病史
（1）起病缓急
（2）诱
（3）伴症状
（4）严重程度
（5）心理反应
2身体
（1）神志
（2）面容表情
（3）生命体征
护理措施
1病发生输液反应时应立撤前液体保留静脉通路改换输液器液体（暂抢救车补充）
2报告医师遵医嘱药时做心理护理避免患者恐慌
3病情严重者根需做心肺复苏准备
4处理完毕患者门诊病历记录患者生命特征般情况抢救程
5患者病情稳半时完成药物良反应报告青岛市护理药良事件案例调查表填写
6必时保留输液器药夜分送消毒供应中心药剂科时取相批号液体输液药分送检
健康指导
1发热病根病情予物理药物降温
2保持皮肤清洁干燥高热病退热程中应时擦干汗液更换衣防受凉
3超高热病应预防发生惊厥做安全防护
4急性肺水肿病绝卧床休息必时予镇静剂时缓解病痛苦
5急性期禁食免增加心脏负担缓解期进食低盐低脂清淡易消化饮食
6指导病家属意调节滴速
 
二输液程中患者发生低血糖护理常规
概念
低血糖指血葡萄糖（简称血糖）浓度低正常出现饥饿感软弱出汗焦虑心慌肢体震颤等交感神兴奋症状（）精神失常恐惧慌乱幻觉健忘木僵等
脑部症状种床现象病种发病机制复杂成年血糖低28mmolL(50mgdl) 时认血糖低否出现床症状体差异较
护理评估
1病史：
（1）起病缓急
（2）诱
（3）伴症状
（4）心理反应
2身体评估：
（1）全身情况生命体征神志神态体位营养状况
（2）腹部检查
护理措施
1立卧床果患者座椅输液立座椅放量处卧位
2检测血糖生命体征通知急诊医师
3立静脉推注5葡萄糖20—40ml者直接口服5葡萄糖20—40ml维持静脉通畅
4患者稳采集患者详细资料否糖尿病史交代注意事项门诊病历做相关记录
健康指导
1常测血糖
2胰岛素口服降糖应时量
3定时定量进餐果您时进餐应正常进餐时间吃点水果果汁饼干等
4运动前测血糖运动血糖较低时加餐
5时间身携带含糖食品尤胰岛素治疗病友空腹饮酒

三敏性休克护理常规
概念
敏性休克外界某抗原性物质进入已致敏机体通免疫机制短时间发生种强烈脏器累症群
护理评估
1药史
2身体评估：全身状况：神志呼吸脉搏血压瞳孔等
护理措施
1立停药（保留静脉通畅）病卧氧气吸入注意保暖（加盖热水袋）
2立皮注射01盐酸肾腺素05—1ml患酌减症状缓解隔30分钟皮静脉注射该药05ml直脱离危险
3根医嘱药
4发生心跳骤停立行胸外心脏压时实行工呼吸
5抢救时密切观察体温 脉搏 呼吸 血压 尿量 病情变化做动态记录病未脱离危险宜搬动
健康指导
1昆虫刺伤服某药品（特含青霉素药品）常引发敏性休克原敏体质应避免接触
2某食物（例：花生贝类蛋牛奶）会引起敏性反应某特定物质敏感接触物质数分钟会出现反应
3做病心理护理病先出现恐惧感烦躁安头晕
4量减少注射药采口服制剂
5药前请告知敏史

四输液程中患者发生空气栓塞护理常规
概念
空气栓塞种起源肺气体栓子阻塞脑血引起疾病通常周围压力降低时（深水潜水升时）膨胀肺部气体导致肺度膨胀致常见特征疼痛（）神系统症状
护理评估
1体温变化
2咳嗽咳痰情况痰颜色量性状胸痛程度
3呼吸困难程度
4精神症状神志模糊烦躁安等
护理措施
1立置病左侧头低足高位
2停止输液通知医师配合抢救
3氧气吸入
4安慰病减轻恐惧感
健康指导
1绝卧床休息医生允许方改变体位注意动作快猛卧床期间便均需床完成度屈曲肢
2养成良饮食惯进食蛋白质维生素纤维素含量高食品少食油腻高胆固醇食物禁食辛辣食物保证日饮水量饮水降低血液粘稠度增加血流速度
3请您严格遵医嘱服药行停药减药免影响疾病治疗

五高热惊厥护理常规（详见第六章第六节）
六呼吸困难护理常规（详见第二十章第十五节）
七腹痛护理常规（详见第二十章第十七节）
八发热护理常规（详见第二十章第十八节）
九肺炎护理常规（详见第章第二节）
十急性呼吸道感染护理常规（疱疹性咽唊炎）
（详见第六章第二节）
十支气肺炎护理常规（详见第六章第三节）
十二腹泻护理常规（详见第六章第七节）
十三眩晕综合征护理常规（详见第四章第九节）















第二十五章 血液净化科护理常规









血液透析病护理常规
概念
血透病血液含定化学成分透析液分引入透析器半透膜两侧根膜衡原理弥散流等作达清代谢产物毒性物质纠正水电解质酸碱衡
护理评估
1评估病般情况包括生命体征水肿全身健康状况出血倾
2解病透析方法透析次数透析时间抗凝剂应情况
3检查病血通路否通畅局部感染渗血
护理措施
1透析前病介绍透析关知识消病恐惧心理取配合取血标送验2透析程观察常见发症处理
3透析结束透析间期护理
①穿刺部位压迫止血
②询问病头晕出冷汗等适
③测量记录体重血压
④透析间期加强病理指导
健康指导
1 遵尿毒症患者饮食原
2 血透知识指导
3 血通路护理指导

二腹膜透析病护理常规
概念
腹透指利腹膜半透膜特性适量透析液引入腹腔停留段时间助腹膜毛细血血液腹腔透析液中溶质浓度梯度渗透梯度进行水溶质交换清蓄积代谢废物纠正水电解质酸碱衡紊乱
护理评估
1评估病般情况包括生命体征水肿全身健康状况
2观察透析皮肤出口处渗血漏液红肿
护理措施
1分离连接种道时严格菌操作
2透析液输入腹腔前干加热37℃
3天测量记录体重血压尿量饮水量准确记录透析液次进出腹腔时间液量
4保持导出口处清洁干燥
健康指导
1 遵尿毒症患者饮食原
2 腹透知识指导
3 腹透护理指导

三中心静脉置护理常规
概念
常导两腔静脉腔开口导前端动脉腔开口数侧孔构成紧急透析长期维持性透析瘘未形成时
护理评估
1评估病般情况包括生命体征水肿全身健康状况
2观察导皮肤出口处渗血漏液红肿
护理措施
1透析前充分消毒双腔回抽动静脉通畅方机
2果出现置侧肢体肿胀发热股静脉血栓形成感染应时医生联系
3封：生理盐水洗动静脉10ml动脉注入肝素原液09ml静脉11ml夹夹子拧紧肝素帽菌纱布腔包固定
健康指导
1沐浴时避免导出口处皮肤淋湿
2血供透析专输液抽血等
3避免剧烈活动牵拉等致导折脱出

四动静脉瘘护理常规
概念
指外科手术表浅毗邻动静脉作直接吻合静脉血血流量增加壁动脉化形成皮动静脉瘘
护理评估
1观察瘘否通畅手触摸吻合口静脉端扪震颤提示通畅
2观察瘘侧肢体皮肤颜色血运否正常
护理措施
1瘘成形术抬高术侧肢30°促进静脉回流减轻肢体肿胀
2术72时密切观察瘘血否通畅手术部位出血血肿
3术第三天开始功锻炼促进瘘早日成熟
4穿刺失败形成血肿时时75酒精湿敷
5透析结束压穿刺部位10分钟彻底止血
健康指导
1教会病天判断瘘否通畅
2透析天保持穿刺部位清洁干燥避免弄湿
3避免瘘侧肢体受压负重戴手表注意睡姿


































第二十六章 危重患者护理常规















第二十六章 危重患者护理常规
概念
危重患者指病情危重复杂伴脏器功全病情变化快时发生生命危险患者
护理评估
1评估患者意识状态生命体征皮肤尿量病情变化
2评估患者辅助检查结果
护理措施
1危重患者需持续24时心电血氧监测时测量生命体征记录时记录病情变化
2保持呼吸道通畅清醒病应鼓励患者咳嗽拍背促进效排痰昏迷病头偏侧时吸出呼吸道分泌物保持呼吸道通畅
3药物必须遵医嘱执行口头医嘱（紧急抢救时口头医嘱制度执行）药物时必须三查十注意药物配伍禁忌注意药效果药物副作观察
4加强床基础护理注意眼部护理保持口腔卫生清洁做皮肤护理减少发症发生
5协助肢体活动病情稳时应早协助患者进行动肢体运动时摩促进血液循环防止发症发生
6补充营养水分协助理缺陷患者进食进食者采鼻饲完全肠外营养量引流体液丢失者应注意补充足够水分
7维持排泄功协助患者便必时予工通便菌操作行导尿术留置尿者执行尿护理常规
8保持种导通畅应妥善固定安全放置种引流防止扭曲受压堵塞脱落保持通畅时注意严格执行菌操作防止逆行感染
9确保患者安全谵妄躁动意识障碍患者合理保护具防止发生意外牙关紧闭抽搐患者牙垫开口器防止舌咬伤
10心理护理表现出患者顾关心情尊敬接受操作前均患
者做效沟通鼓励家属亲友探视患者患者传递爱心支持
健康指导
重视患者种情况变化满足患者种合理需求保证患者接受治疗时佳生理心理状态
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