根医疗机构理法律法规标准规范省卫生厅关开展两满意活动求省卫生监督执法检查组6月18日沂市中医医院进行执法检查现检查情况反馈：
问卷调查情况
6月18日调查组机抽查门诊患者住院患者136名患者候诊时间满意率618％基满意率360％诊治时间满意率556％基满意率444％等候手术时间满意率625％基满意率375％取药时间满意率667％基满意率289％医务员服务态度满意率559％基满意率426％医流程满意率537％基满意率446％便民服务设施满意率522％基满意率449％医环境满意率566％基满意率426％院务公开满意率507％基满意率471％医院行风建设满意率515％基满意率449％医院医疗服务总体评价满意率559％基满意率426％医院开展两满意活动活动知晓率515％时通调查发现574％患者感费高551％患者认农村低收入群医疗负担重265％患者认病流程繁琐213％患者感诊时间长132％患者认医疗服务设施位
二 法律法规执行情况
该院较执行法律法规规章诊疗护理规范常规健全医疗卫生相关法律知识培训制度广医务员增强法律意识基做法执业严格基础医疗质量理强化三基三严训练合理检查合理药努力患者创造良诊疗环境简化环节增加服务窗口缩短病等候时间通导医服务微笑服务突出病中心服务理念较卫生服务赢群众信
（） 法执业方面
1．未批准擅颈肩腰腿痛治疗中心检验中心注射输液中心影中心腔镜治疗中心名称符合医疗机构理条例山东省卫生厅关进步做医疗机构许审批校验工作通知（鲁卫医发〔2006〕21号）关医疗机构实际设置床专业科室名称科室字样外中心等字样作科室通名称规定
（二）病历处方毒麻药品方面
1．病历号200804301200803899200806511200805503200806541病历修改规范存涂刮现象符合病历书写基规范（试行）第六条关病历书写程中出现错字时应双线划错字采刮粘涂等方法掩盖原字迹
2．病历号200806353病历6月10日6月12日超声检查报告单追溯医嘱符合病历书写基规范（试行）第三条关病历书写应客观真实准确时完整规定
3．住院号200805503病历5月29日6月11日级医师查房记录违反病历书写基规范（试行）第二十三条第三项关级医师查房记录规定
4．病历号200805790病历2008年5月27日完成首次病程记录日常病程记录符合病历书写基规范（试行）第二十二条第二十三条第二项关病程记录日常病程记录规定
5．病历号200806541200804301病历手术记录书写者未参手术符合执业医师法第二十三条关医师实施医疗预防保健措施签署关医学证明文件必须亲诊查调查规定时填写医学文书规定
6．病历号200806241病历6月7日入院6月11日动出院入院期间副职称员查房记录动出院治医师职称员审核签字符合病历书写基规范（试行）第二十三条第三项第二十六条关级医师查房记录出院记录规定
7．部分手术病历术前结符合病历书写基规范第二十三条第十项关术前结规定
8．部分中型手术病历术前讨记录符合病历书写基规范第二十三条第十项关术前讨记录规定
9．部分中型手术麻醉医师未手术前手术病进行访视未书写访视病程记录符合山东省医疗护理文书书写规范求
10．抽查病历中部分病历开具医嘱药物代码符合处方理办法第六条第四项关药品名称应规范中文名称书写没中文名称规范英文名称书写医疗机构者医师行编制药品缩写名称者代码规定
11．部分处方未书写床诊断名称诊断名称潦草辨认符合处方理办法第七条第十项关特殊情况外应注明床诊断规定
12．抽查部分处方剂量未标明量违反处方理办法第六条第（四）项关书写药品名称剂量规格法量准确规范规定
13．部分处方开具结束未划斜线示处方完毕符合处方理办法第六条关开具处方应空白处画斜线示处方完毕规定
14．部分处方超7日量符合处方理办法第十九条关处方般超7日量规定
15．部分处方填写项目全符合处方理办法第六条第项关患者般情况床诊断填写清晰完整病历记载相致规定
16．门诊药房固定发放麻醉精神药品窗口符合医疗机构麻醉药品第类精神药品理规定第十六条关门诊药房应固定发药窗口明显标识专负责麻醉药品第类精神药品调配规定
17．药库2008年5月12日购入磷酸片枸橼酸舒芬太尼针注射盐酸哌甲酯枸橼酸芬太尼针注射盐酸芬太尼6月4日购入芬太尼头皮贴剂入库登记医院印鉴卡医药公司印鉴卡登记相符符合医疗机构麻醉药品第类精神药品理规定第十二条关储存麻醉药品第类精神药品实行专负责专库（柜）加锁进出专库（柜）麻醉药品第类精神药品建立专帐册进出逐笔记录规定
18．住院药房麻醉药品第类精神药品空安瓿贴剂回收记录登记全符合医疗机构麻醉药品第类精神药品理规定第二十九条关回收麻醉药品第类精神药品注射剂空安瓿废贴专负责计数监督销毁作记录规定
19．未求长期麻醉药品第类精神药品患者建立相应病历符合处方理办法第二十条关门（急）诊癌症疼痛患者中重度慢性疼痛患者需长期麻醉药品第类精神药品首诊医师应亲诊查患者建立相应病历求签署知情意书规定
（三）专项技术理方面
1．妇科终止妊娠手术室墙未装15米高瓷砖油漆粉刷缓间符合母婴保健专项技术服务基标准相关求
2．终止妊娠手术协议书医师未签名符合执业医师法第二十三条关医师实施医疗预防保健措施签署关医学证明文件必须亲诊查调查规定时填写医学文书规定
3．性病诊疗业务房治疗设备符合山东省性病诊疗执业基标准中关业务房诊疗设备相关求
4．医疗美容科仅设美容外科符合美容医疗机构医疗美容科（室）基标准（试行）关医疗美容科美容外科美容皮肤科美容牙科美容中医科4科目中应少设2科目规定
5．医疗美容科基设备齐全缺少影灯电凝器吸引器等符合美容医疗机构医疗美容科（室）基标准（试行）相关求
6．医疗美容科规章制度健全符合医疗美容服务理办法第十八条关美容医疗机构执业员严格执行关法律法规规章遵守医疗美容技术操作规程规定
7．医疗美容手术知情意书填写项目全符合医疗机构病历理规定第三条关病历书写应客观真实准确时完整规定
8．病理科诊断员技术员例符合山东省医院病理科设置基标准求应增加技术员2名
9．病理科工作房足分室合理缺少必备头显微镜动脱水机通风设施标存放橱专组织蜡块存放橱符合山东省医院病理科设置基标准相关求
（四）床实验室理方面
1．未批准擅开展床基扩增检验项目违反床基扩增检验实验室理暂行办法第九条关未专家组验收合格报省级卫生行政部门备案医疗机构擅开展床基扩增检验项目规定第十八条根应责令停止开展床基扩增检验医疗机构予公告
2．实验室缺少细菌鉴定仪1台血细胞计数仪未时更新生化室纯水机记录表明蒸馏水符合质量求尚未采取维修措施符合医疗机构床实验室理办法第十条关医疗机构应保证床实验室具备床检验工作相适应专业技术员场设备等条件规定
3．专业检验报告单格式致部分报告单没注明标采集时间符合医疗机构床实验室理办法第十七条关床检验报告容填写规定建议增加LIS系统统规范检验报告单
（五）床血理方面
输血科输血反应调查表符合床输血基规范第三十五条关输血完毕医护员输血反应应逐项填写患者反应回报单返输血科（血库）保存输血科（血库）月统计报医务处(科)规定
(六)传染病理方面
1宁波蓝野医疗器械限公司生产WIND（海风）压力蒸汽灭菌器重庆麒隆医疗设备限公司生产带灭菌指示卡医灭菌袋污水处理站山东沂睦通环保设备公司生产二氧化氯发生器没索取生产企业卫生许证卫生许批件违反消毒理办法第七条关医疗机构购进消毒产品必须建立执行进货检查验收制度医院感染理办法第八条关消毒器械次性医疗器械具相关证明进行审核规定消毒理办法第四十五条应责令整改处5000罚款
2．医疗废物暂存点洗衣房晒衣处交通干道相邻防蝇防鼠设施违反医疗废物理条例第十七条关医疗废物暂时储存设施设备应远离医疗区食品加工区员活动区生活垃圾存放场设置明显警示标示防渗漏防蝇防蚊蝇防蟑螂防盗预防童接触等安全措施规定第四十六条应责令限期改正予警告处5000元罚款
3．检验科血标未进行消毒处理直接感染性废弃物处理符合医疗废物理条例第十九条第二款关医疗废物中病原体培养基标菌种毒种保存液等高危险废物交医疗废物集中处置单位处置前应消毒求
4．镜诊疗清洗消毒未分开未程序进行水洗酶洗镜消毒记录消毒镜未做季度进行生物学监测记录灭菌镜未做月进行生物学监测记录符合镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）第七条关 分设单独清洗消毒室镜诊疗室规定符合第十五条规定软式镜清洗步骤方法第三十四条关消毒镜应季度进行生物学监测做记录灭菌镜应月进行生物学监测做记录 规定
5．口腔科完三枪头未灭菌符合医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范第七条第项关进入病口腔诊疗器械必须达消毒者灭菌求
6．口腔科121℃预真空压力蒸汽灭菌柜时132℃指示卡未做BD试验符合消毒技术规范关规定
7．供应室未通双窗发放菌物品
（七）放射卫生理方面
1．未放射工作员进行剂量监测违反放射诊疗理规定第四十条第四项规定应予警告处10000元罚款
2．未诊疗设备定期进行稳定性检测违反放射诊疗理规定第二十条第二项关定期进行稳定性检测省级卫生行政部门资质认证检测机构年少进行次状态检测规定放射诊疗理规定第四十条第三项应予警告处10000元罚款
3．未规定安全防护装置防护品符合放射诊疗理规定第四十条第三项应予警告处10000元罚款
（八）食堂卫生理方面
采供食品原材料索证验收登记记录全未签署废弃油脂处理协议
做法符合食品卫生法餐饮业集体餐配送单位卫生规范关规定
根卫生法律法规规章关规定决定达卫生监督意见书4份请沂市中医医院针次检查提出问题认真制定整改措施抓落实2008年8月18日前整改情况书面报省卫生厅省卫生监督
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问卷调查情况
6月18日调查组机抽查门诊患者住院患者136名患者候诊时间满意率618％基满意率360％诊治时间满意率556％基满意率444％等候手术时间满意率625％基满意率375％取药时间满意率667％基满意率289％医务员服务态度满意率559％基满意率426％医流程满意率537％基满意率446％便民服务设施满意率522％基满意率449％医环境满意率566％基满意率426％院务公开满意率507％基满意率471％医院行风建设满意率515％基满意率449％医院医疗服务总体评价满意率559％基满意率426％医院开展两满意活动活动知晓率515％时通调查发现574％患者感费高551％患者认农村低收入群医疗负担重265％患者认病流程繁琐213％患者感诊时间长132％患者认医疗服务设施位
二 法律法规执行情况
该院较执行法律法规规章诊疗护理规范常规健全医疗卫生相关法律知识培训制度广医务员增强法律意识基做法执业严格基础医疗质量理强化三基三严训练合理检查合理药努力患者创造良诊疗环境简化环节增加服务窗口缩短病等候时间通导医服务微笑服务突出病中心服务理念较卫生服务赢群众信
（） 法执业方面
1．未批准擅颈肩腰腿痛治疗中心检验中心注射输液中心影中心腔镜治疗中心名称符合医疗机构理条例山东省卫生厅关进步做医疗机构许审批校验工作通知（鲁卫医发〔2006〕21号）关医疗机构实际设置床专业科室名称科室字样外中心等字样作科室通名称规定
（二）病历处方毒麻药品方面
1．病历号200804301200803899200806511200805503200806541病历修改规范存涂刮现象符合病历书写基规范（试行）第六条关病历书写程中出现错字时应双线划错字采刮粘涂等方法掩盖原字迹
2．病历号200806353病历6月10日6月12日超声检查报告单追溯医嘱符合病历书写基规范（试行）第三条关病历书写应客观真实准确时完整规定
3．住院号200805503病历5月29日6月11日级医师查房记录违反病历书写基规范（试行）第二十三条第三项关级医师查房记录规定
4．病历号200805790病历2008年5月27日完成首次病程记录日常病程记录符合病历书写基规范（试行）第二十二条第二十三条第二项关病程记录日常病程记录规定
5．病历号200806541200804301病历手术记录书写者未参手术符合执业医师法第二十三条关医师实施医疗预防保健措施签署关医学证明文件必须亲诊查调查规定时填写医学文书规定
6．病历号200806241病历6月7日入院6月11日动出院入院期间副职称员查房记录动出院治医师职称员审核签字符合病历书写基规范（试行）第二十三条第三项第二十六条关级医师查房记录出院记录规定
7．部分手术病历术前结符合病历书写基规范第二十三条第十项关术前结规定
8．部分中型手术病历术前讨记录符合病历书写基规范第二十三条第十项关术前讨记录规定
9．部分中型手术麻醉医师未手术前手术病进行访视未书写访视病程记录符合山东省医疗护理文书书写规范求
10．抽查病历中部分病历开具医嘱药物代码符合处方理办法第六条第四项关药品名称应规范中文名称书写没中文名称规范英文名称书写医疗机构者医师行编制药品缩写名称者代码规定
11．部分处方未书写床诊断名称诊断名称潦草辨认符合处方理办法第七条第十项关特殊情况外应注明床诊断规定
12．抽查部分处方剂量未标明量违反处方理办法第六条第（四）项关书写药品名称剂量规格法量准确规范规定
13．部分处方开具结束未划斜线示处方完毕符合处方理办法第六条关开具处方应空白处画斜线示处方完毕规定
14．部分处方超7日量符合处方理办法第十九条关处方般超7日量规定
15．部分处方填写项目全符合处方理办法第六条第项关患者般情况床诊断填写清晰完整病历记载相致规定
16．门诊药房固定发放麻醉精神药品窗口符合医疗机构麻醉药品第类精神药品理规定第十六条关门诊药房应固定发药窗口明显标识专负责麻醉药品第类精神药品调配规定
17．药库2008年5月12日购入磷酸片枸橼酸舒芬太尼针注射盐酸哌甲酯枸橼酸芬太尼针注射盐酸芬太尼6月4日购入芬太尼头皮贴剂入库登记医院印鉴卡医药公司印鉴卡登记相符符合医疗机构麻醉药品第类精神药品理规定第十二条关储存麻醉药品第类精神药品实行专负责专库（柜）加锁进出专库（柜）麻醉药品第类精神药品建立专帐册进出逐笔记录规定
18．住院药房麻醉药品第类精神药品空安瓿贴剂回收记录登记全符合医疗机构麻醉药品第类精神药品理规定第二十九条关回收麻醉药品第类精神药品注射剂空安瓿废贴专负责计数监督销毁作记录规定
19．未求长期麻醉药品第类精神药品患者建立相应病历符合处方理办法第二十条关门（急）诊癌症疼痛患者中重度慢性疼痛患者需长期麻醉药品第类精神药品首诊医师应亲诊查患者建立相应病历求签署知情意书规定
（三）专项技术理方面
1．妇科终止妊娠手术室墙未装15米高瓷砖油漆粉刷缓间符合母婴保健专项技术服务基标准相关求
2．终止妊娠手术协议书医师未签名符合执业医师法第二十三条关医师实施医疗预防保健措施签署关医学证明文件必须亲诊查调查规定时填写医学文书规定
3．性病诊疗业务房治疗设备符合山东省性病诊疗执业基标准中关业务房诊疗设备相关求
4．医疗美容科仅设美容外科符合美容医疗机构医疗美容科（室）基标准（试行）关医疗美容科美容外科美容皮肤科美容牙科美容中医科4科目中应少设2科目规定
5．医疗美容科基设备齐全缺少影灯电凝器吸引器等符合美容医疗机构医疗美容科（室）基标准（试行）相关求
6．医疗美容科规章制度健全符合医疗美容服务理办法第十八条关美容医疗机构执业员严格执行关法律法规规章遵守医疗美容技术操作规程规定
7．医疗美容手术知情意书填写项目全符合医疗机构病历理规定第三条关病历书写应客观真实准确时完整规定
8．病理科诊断员技术员例符合山东省医院病理科设置基标准求应增加技术员2名
9．病理科工作房足分室合理缺少必备头显微镜动脱水机通风设施标存放橱专组织蜡块存放橱符合山东省医院病理科设置基标准相关求
（四）床实验室理方面
1．未批准擅开展床基扩增检验项目违反床基扩增检验实验室理暂行办法第九条关未专家组验收合格报省级卫生行政部门备案医疗机构擅开展床基扩增检验项目规定第十八条根应责令停止开展床基扩增检验医疗机构予公告
2．实验室缺少细菌鉴定仪1台血细胞计数仪未时更新生化室纯水机记录表明蒸馏水符合质量求尚未采取维修措施符合医疗机构床实验室理办法第十条关医疗机构应保证床实验室具备床检验工作相适应专业技术员场设备等条件规定
3．专业检验报告单格式致部分报告单没注明标采集时间符合医疗机构床实验室理办法第十七条关床检验报告容填写规定建议增加LIS系统统规范检验报告单
（五）床血理方面
输血科输血反应调查表符合床输血基规范第三十五条关输血完毕医护员输血反应应逐项填写患者反应回报单返输血科（血库）保存输血科（血库）月统计报医务处(科)规定
(六)传染病理方面
1宁波蓝野医疗器械限公司生产WIND（海风）压力蒸汽灭菌器重庆麒隆医疗设备限公司生产带灭菌指示卡医灭菌袋污水处理站山东沂睦通环保设备公司生产二氧化氯发生器没索取生产企业卫生许证卫生许批件违反消毒理办法第七条关医疗机构购进消毒产品必须建立执行进货检查验收制度医院感染理办法第八条关消毒器械次性医疗器械具相关证明进行审核规定消毒理办法第四十五条应责令整改处5000罚款
2．医疗废物暂存点洗衣房晒衣处交通干道相邻防蝇防鼠设施违反医疗废物理条例第十七条关医疗废物暂时储存设施设备应远离医疗区食品加工区员活动区生活垃圾存放场设置明显警示标示防渗漏防蝇防蚊蝇防蟑螂防盗预防童接触等安全措施规定第四十六条应责令限期改正予警告处5000元罚款
3．检验科血标未进行消毒处理直接感染性废弃物处理符合医疗废物理条例第十九条第二款关医疗废物中病原体培养基标菌种毒种保存液等高危险废物交医疗废物集中处置单位处置前应消毒求
4．镜诊疗清洗消毒未分开未程序进行水洗酶洗镜消毒记录消毒镜未做季度进行生物学监测记录灭菌镜未做月进行生物学监测记录符合镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）第七条关 分设单独清洗消毒室镜诊疗室规定符合第十五条规定软式镜清洗步骤方法第三十四条关消毒镜应季度进行生物学监测做记录灭菌镜应月进行生物学监测做记录 规定
5．口腔科完三枪头未灭菌符合医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范第七条第项关进入病口腔诊疗器械必须达消毒者灭菌求
6．口腔科121℃预真空压力蒸汽灭菌柜时132℃指示卡未做BD试验符合消毒技术规范关规定
7．供应室未通双窗发放菌物品
（七）放射卫生理方面
1．未放射工作员进行剂量监测违反放射诊疗理规定第四十条第四项规定应予警告处10000元罚款
2．未诊疗设备定期进行稳定性检测违反放射诊疗理规定第二十条第二项关定期进行稳定性检测省级卫生行政部门资质认证检测机构年少进行次状态检测规定放射诊疗理规定第四十条第三项应予警告处10000元罚款
3．未规定安全防护装置防护品符合放射诊疗理规定第四十条第三项应予警告处10000元罚款
（八）食堂卫生理方面
采供食品原材料索证验收登记记录全未签署废弃油脂处理协议
做法符合食品卫生法餐饮业集体餐配送单位卫生规范关规定
根卫生法律法规规章关规定决定达卫生监督意见书4份请沂市中医医院针次检查提出问题认真制定整改措施抓落实2008年8月18日前整改情况书面报省卫生厅省卫生监督
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